病史采集万能模板

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病史采集万能公式病例分析指导模板

病史采集万能公式病例分析指导模板病史采集万能公式一、现病史1.根据主诉及相关鉴别询问：（1）病因和诱因：有无受凉、饮食不洁、服用药物、外伤、受刺激、劳累等。

（2）主症的特点：程度、性状、次数、颜色、缓急、量、性质、部位、时间等。

若有附症，亦应加以特点描述。

（3）伴随症状（4）全身症状：病后的一般状态，即饮食、睡眠、二便、体重、精神状态。

2.诊疗经过：（1）是否到医院就诊？做过何种检查？（2）是否做过治疗？服用何种药物？疗效如何？二、既往史1、药物过敏史、手术史、传染病接触史。

2、相关病史：本系统相关疾病和并发症（说明：黑体部分是直接摘录部分，适当增减。

蓝体部分为发挥部分，病史采集的主体部分。

）病例分析指导模板:本例初步诊断：（要写全）1.xxx2.xxx诊断依据：1、病史2、体检3、辅助检查鉴别诊断1、xxx2、xxx3、xxx进一步检查1、进一步确诊该病所应完善的检查2、排除该病所做的检查3、该病病情发展变化所做检查（实在不会就写血常规、肝肾功等）治疗原则1、一般治疗2、病因治疗3、对症治疗4、外科治疗或放化疗、中医中药治疗、免疫治疗。

附：呼吸系统诊断公式：1、急性上呼吸道感染=咽痛+咳嗽+发热2、肺炎（1）大叶性肺炎=成人+受凉+高热+铁锈色痰（2）克雷伯杆菌肺炎=砖红色痰+x线空洞（3）支原体肺炎=儿童+刺激性干咳+关节疼+抗生素无效（4）支气管肺炎=婴幼儿+发热+呼吸困难（鼻翼扇动、三凹症）（5）金黄色葡萄球菌=高热+胸痛+脓血痰+x线片状影3、结核病（1）肺结核=青壮年+咳血+午后低热+夜间盗汗+抗生素治疗无明显疗效（2）结合性胸膜炎=结核+胸膜积液体征（胸语颤消失+叩诊实音）（3）结合性心包炎=结核+心包积液体征（心前区痛+呼吸困难+上腹部闷胀+下肢浮肿）（4）肠结核=结核+腹部症状（腹痛、腹泻、右下腹部肿块）（5）结合性腹膜炎=结核+腹部炎症（腹痛、腹泻、腹部柔韧感）（6）肾结石=结核+膀胱刺激症+肾实质变薄并有破坏（严重的膀胱刺激症应想到结核病变）4、支气管扩张=童年有麻疹百日咳后支气管肺炎迁延不愈病史+咳嗽+脓痰+咯血5、COPD=老年人（吸烟史）+咳、痰、喘+桶装胸+肺功能检查一秒率FEV1/FVC%<70%6、肺脓肿=脓臭痰+高热+x线/CT示液平面7、肺癌=中老年+痰中带血+刺激性咳嗽+消瘦+X线毛刺8、肺心病=慢性肺部疾病病史+心脏扩大演变顺序：慢支-肺气肿-肺心病9、支气管哮喘=阵发性或周期性喘息+听诊哮鸣音+过敏史10、呼吸衰竭=慢性肺部疾病病史+发绀+血气分析指标I型：PaO2<60mgHg PaCO2正常---重症肺炎诱发II型：PaO2<60mgHgPaCO2>50mgHg---慢阻肺诱发11、胸部闭合性损伤（1）张力性气胸=胸外史+广泛皮下气肿+气管偏移+叩诊鼓音+呼吸音消失（2）血胸=胸外伤史+气管偏移+叩诊浊音+呼吸音减弱+X线肋膈角消失，弧形高密度影（3）肋骨骨折=胸外伤史+骨擦音呼吸系统检查项目：1、胸片、胸部CT2、PPD、血沉3、痰培养+药敏试验、痰找结核杆菌4、肺功能5、肝肾功能6、血气分析7、纤维支气管镜8、痰液脱落细胞检测9、淋巴结活检10、血常规、电解质呼吸系统疾病治疗原则：1、一般治疗：休息、加强营养、预防感染/吸氧2、对症治疗/药物治疗（1）看感染治疗：广谱抗生素或联合用药（2）抗结核治疗：早恋适当规劝（早期、适量、联合、规律、全程）（3）抗休克：扩容（4）控制咯血：垂体后叶素（5）解热、止咳、平喘、祛痰（6）纠正酸碱平衡失调3、肿瘤（1）手术治疗（2）放疗+化疗+免疫治疗+中医中药治疗心血管系统诊断公式：1、冠心病=胸骨后压窄性疼痛（1）心绞痛=胸骨后压窄性疼痛<30分钟、3-5分钟/次+舌下含服硝酸甘油或休息后缓解+大汗淋漓+濒死感+ECG:ST段水平下移（2）心梗=胸骨后压窄性疼痛>30分钟，舌下含服硝酸甘油或休息后不能缓解+大汗淋漓+濒死感+ECG:ST段弓背向上抬高V1-V6广泛前壁性V1-V3前间壁V3-V5局限前壁V5-V6前侧壁II、III、aVF、下壁I、aVL高侧壁心功能Killip分级：评估急性心肌梗死患者心功能I级：无明显心衰，无肺部罗音II级：左心衰，肺部罗音小于50%肺野III级：急性肺水肿，肺部罗音大于50%肺野IV级：心源性休克2、高血压=不同日三次以上测血压>140/90分级：1级140-159/90-992级160-179/100-1093级180/110以上单纯收缩期高血压>140 <903、左心衰=粉红色泡沫痰+呼吸困难（夜不能平卧、端坐呼吸、活动后）右心衰=颈静脉怒张+双下肢水肿+肝大心功能分级：I级日常活动不受限II级活动后轻度受限III级活动后明显受限IV级休息时出现症状4、心律失常（1）心房心律绝对不等+脉短绌+心电图f波+第一心音强弱不等（2）阵发性室上性心动过速=阵发性心慌+突发停止+ECG示无P 波、心率160-250次/分（3）阵发性室性心动过速=突发性心慌+既往发作史+ECG示3次以上快的宽大畸形QRS波群+心室夺获/室性融合波（4）其他。

执业医师考试病史采集模板

执业医师考试病史采集模板
病史采集是执业医师考试中的一个重要环节，下面是一个可能的病史采集模板，供您参考：
患者信息
姓名：[请填写]
年龄：[请填写]
性别：[请填写]
联系电话：[请填写]
就诊时间：[请填写]
现病史
简要描述患者的主要症状、体征和病程。

询问是否有发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等其他症状。

询问是否伴有胸痛、腹痛、关节痛等其他疼痛。

询问患者的生活习惯、饮食、运动等方面的情况。

既往史
询问患者是否有慢性疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。

询问患者是否有过敏史，包括药物过敏和食物过敏。

询问患者是否有传染病接触史，如肝炎、结核等。

询问患者是否有手术史、输血史等。

家族史
询问患者家族成员中是否有遗传性疾病或罕见疾病。

询问患者家族成员中是否有恶性肿瘤病史。

体格检查
描述患者的生命体征，如体温、脉搏、呼吸、血压等。

描述患者的皮肤、淋巴结等其他体征。

描述患者的肺部听诊、心脏听诊等其他听诊情况。

实验室检查
询问患者是否进行过实验室检查，如血常规、尿常规、生化检查等。

询问实验室检查结果是否异常。

初步诊断
根据病史和体格检查，初步诊断患者可能的疾病或问题。

列出可能需要的进一步检查或治疗。

病史采集问诊模板

病史采集问诊模板800字一、基本信息1. 姓名：XXX2. 年龄：XX岁3. 性别：男/女4. 身高：XXcm5. 体重：XXkg6. 职业：XX（请提供具体职业）7. 居住地：XX二、家族史1. 家族中是否有人患有心脏病、高血压、糖尿病等慢性疾病？2. 您的家族中是否有人出现过心脏不适、胸闷、胸痛等不适症状？3. 您的父母或兄弟姐妹是否患有心脏病、高血压、糖尿病等慢性疾病？三、现病史1. 请描述您目前的主要症状：有无心悸、胸闷、胸痛、头晕、乏力、气短等症状？症状的频率和持续时间如何？2. 这些症状是在什么情况下发生的？比如运动、情绪激动、睡眠中、饥饿时等。

3. 您的症状是否有规律性，比如在特定的季节或时间出现？4. 您的症状是否影响您的日常生活和工作？如果有，请详细描述。

5. 您是否曾就医并接受过治疗？如有，请提供医生的诊断和治疗方案。

6. 您的饮食和运动习惯如何？是否有不良的饮食习惯或缺乏运动？7. 您是否曾有过其他疾病，如高血压、糖尿病等，并已得到控制？8. 您是否经常感到焦虑、紧张、失眠等情绪问题？9. 您是否吸烟或吸二手烟？是否有酗酒或滥用药物的习惯？四、既往史1. 您过去是否曾患有其他疾病，如感冒、咳嗽、胃炎等？2. 您过去是否曾因其他疾病就医并接受过治疗？如有，请提供医生的诊断和治疗方案。

3. 您是否曾经进行过体检，包括心电图、血压、血糖等检查？如有，结果如何？4. 您是否有过晕厥或短暂性意识丧失的情况？如有，请描述发生的情况及就医情况。

5. 您是否曾有外伤史，包括车祸、跌倒等，并接受过相关治疗？6. 您是否曾有过心脏手术或介入手术史？如有，请提供手术详情。

7. 您是否有家族遗传性疾病史，如家族性高胆固醇血症（familial hypercholesterolemia）等。

五、个人史和环境史1. 您出生和成长的家庭环境如何？有无特殊的家庭氛围或事件对您的健康产生影响？2. 您的工作环境如何？有无特殊的工作压力或职业病的风险因素？3. 您是否经常接触二手烟或其他有害物质的环境？4. 您在饮食方面是否有特殊的偏好或习惯？是否有不健康的饮食习惯？5. 您的生活方式如何？是否有规律的运动习惯或保持健康的生活习惯？6. 您是否经常感到疲劳或乏力？如有，是否通过休息和睡眠得到缓解。

病史采集范文

病史采集范文患者姓名，张三性别，男年龄，45岁职业，教师。

主诉，咳嗽、咳痰伴有发热一个星期。

现病史，患者张三，男，45岁，教师。

患者于一周前开始出现咳嗽、咳痰伴有发热的症状，咳嗽时痰液为黄色，伴有胸闷、气促。

患者平时有轻微的咳嗽，但未曾就医治疗。

症状加重后，患者前往当地医院就诊，经过检查后被诊断为急性支气管炎。

患者在医生的建议下服用了抗生素和祛痰药，症状稍有缓解，但并未完全消失。

既往史，患者无特殊疾病史，无手术史，无过敏史。

平时体健，工作生活规律。

家族史，患者父母健在，无遗传病史。

个人史，患者不吸烟，不饮酒，饮食习惯正常，无不良嗜好。

体格检查，患者查体体温37.8℃，心率80次/分，呼吸频率20次/分，血压120/80mmHg。

头颈部无肿大，心肺听诊未见异常，肺部可闻及双肺底可闻及湿啰音。

腹部平坦，无压痛，肝脾未及，双下肢无水肿。

辅助检查，患者进行了血常规、血生化、胸部X光片检查。

血常规白细胞计数11.5×10^9/L，中性粒细胞比例75%，淋巴细胞比例20%。

血生化无异常。

胸部X光片示，双肺底见散在斑片状浸润影。

诊断，急性支气管炎，肺部感染。

治疗方案，患者继续口服抗生素，加强祛痰药物治疗。

注意休息，避免劳累。

密切观察病情变化。

随访计划，患者需每日测量体温，观察痰液情况。

一周后复查胸部X光片，观察病情变化。

如症状未见明显好转，需及时就诊。

患者教育，患者需遵医嘱按时服药，避免劳累，保持室内空气清新，多饮水，注意休息。

如有发热、胸闷、气促等不适症状加重，需及时就医。

以上为患者张三的病史采集范文，患者目前病情稳定，需继续密切观察病情变化，配合治疗，遵医嘱进行治疗。

执业医师病史采集案例范文

执业医师病史采集案例范文# 发热、咳嗽、咳痰3天。

一、现病史。

1. 起病情况。

大夫，我这病啊，是三天前开始的。

那天我就跟平常一样出门上班呢，啥特别的事儿都没干，突然就感觉身上有点不得劲儿，就像是被人悄悄放了个小火炉在身体里似的，开始发热了。

2. 发热情况。

我这发热啊，体温最高的时候我量了一下，好家伙，都到38.5℃了。

这热度就像是坐过山车似的，忽高忽低的。

有时候感觉稍微降了点，还没等我高兴呢，又蹭地上去了。

我就拿湿毛巾敷额头，可是效果不咋地。

3. 咳嗽特点。

然后啊，就开始咳嗽了。

这咳嗽可烦人了，一开始是偶尔咳一下，我还没当回事儿呢。

后来啊，就越来越频繁，就像个小闹钟似的，隔一会儿就响一下。

嗓子里感觉痒痒的，就像有只小蚂蚁在里面爬来爬去，老想把它咳出来。

4. 咳痰情况。

再后来呢，就开始咳痰了。

刚开始的时候痰不多，而且比较黏稠，就像那种黏糊糊的胶水一样，颜色有点白。

这两天啊，痰变得更多了，颜色也有点发黄了，感觉就像里面混了点泥巴似的。

5. 伴随症状。

伴随着发热、咳嗽、咳痰，我还觉得浑身没力气，就像被人抽走了筋骨一样。

脑袋也晕乎乎的，走路都有点打飘。

食欲也不好，平常能吃两大碗饭，现在看到饭就没胃口，就像那些饭菜都突然变成了木头渣子似的，一点都不想往嘴里塞。

6. 诊疗经过。

我自己在家先吃了点退烧药，就是那种常见的退烧药，名字我就不说了，吃了以后呢，体温能稍微降一点，但是过不了多久又升上去了。

咳嗽咳痰呢，一点都没见好。

我这才想着得来医院看看了，还没去别的地方看过呢，就直接来这儿找您了，大夫，您可得好好给我瞅瞅啊。

7. 一般情况。

这三天啊，我晚上都睡不好觉，老是被咳嗽给弄醒。

白天也没精神，本来还想做点工作呢，结果啥都干不了。

大小便倒是还正常，没有啥特别的变化。

二、既往史。

1. 既往疾病史。

2. 预防接种史。

预防接种啊，我都按规定打的。

什么乙肝疫苗啊，麻疹疫苗之类的，该打的都打了，我还是比较听话的，嘿嘿。

3. 过敏史。

病史采集（精选5篇）

病史采集（精选5篇）第一篇：病史采集病史采集要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以下简要病史，请将如何询问患者现病史及相关的内容写在答题纸上。

1、男性，30岁。

恶心呕吐、腹痛、停止排气排便3天。

一、初步诊断:急性肠梗阻二、问诊内容（一）现病史1、根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因、发病急缓；（2）恶心呕吐情况：呕吐次数、呕吐的量、呕吐开始时间、呕吐物性状；（3）腹痛情况：疼痛部位、性质、程度、持续时间、有无放射痛、阵发性还是持续性；（4）有无腹胀、有无发热、寒战、有无皮肤湿冷、神志状况；（5）排尿、饮食、睡眠情况2、诊疗经过（1）是否到医院就诊？作过哪些检查？（2）治疗用药情况。

（二）相关病史1、是否有药物过敏史？2、与该病有关的其他病史：有无类似发作、有无手术史？2、男性，32岁。

低热，间断咯血一个月。

一、初步诊断：浸润型肺结核二、问诊内容（一）现病史1、根据主诉及相关鉴别询问（1）起病情况；起病缓急、诱因；（2）主要症状的特点：咯血的颜色和咯血量、咯血次数/日、是痰中带血还是整口鲜血？是否伴有恶心、呕吐及腹痛？发热时间及热型。

（3）伴随症状：有无胸痛、咳嗽咳痰、气短、杵状指、皮肤粘膜出血；（4）二便、饮食、睡眠、体重变化。

2、诊疗经过（1）是否到医院就诊？作过哪些检查？如痰查结核菌、痰查瘤细胞、痰细菌培养、胸片、肺CT、PPD皮试；（2）治疗用药情况？抗生素使用情况。

（二）相关病史1、有无药物过敏史？2、与该病有关的其他病史：有无结核病史、吸烟史、职业粉尘接触史、生食海鲜史、下肢外伤史、有无糖尿病、心血管疾病史等。

3、男性，40岁。

腹部外伤后神情淡漠、皮肤苍白9小时。

初步诊断：失血性休克、腹部脏器损伤4、男性，60岁。

消瘦、乏力，食欲不振3个月，肝区疼痛1个月。

初步诊断：原发性肝癌5、男性，40岁。

突发胸痛3天。

初步诊断：急性肺梗塞6、女性，24岁。

反复咳嗽、咳痰3年，加重1周。

病史采集万能模板

执业医师实践技能考试病史采集模板一、发热1、病因诱因：有无受凉、创伤？2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：7、药物过敏史、手术史二、头痛1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：7、药物过敏史、手术史****************************************************************************三、胸痛1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？胸痛部位？范围？性质？（有无放射痛？）程度？持续时间？影响疼痛的因素（体力活动？精神紧张？）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？3、伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？口服硝酸甘油能否缓解？6、相关疾病史：既往有无类似发作史？有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好？7、药物过敏史、手术史****************************************************************************四、腹痛1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？部位？性质？范围？发生时间（餐前？餐后？）和进食的关系？和体位关系？3、伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿？皮肤、巩膜有无黄染？有无月经来潮？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似发作史？有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史？7、药物过敏史、手术史****************************************************************************五、关节痛1、病因诱因：2、主要症状特点：起病急缓？病程（演变？）性质（是否游走性？有无红肿热痛、关节畸形？）程度？和天气、活动的关系？3、伴随症状：有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似发作史？有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史？7、药物过敏史、有无关节手术史？****************************************************************************六、水肿1、病因诱因：2、主要症状特点：水肿部位？发展快慢？进展速度？程度？性质（凹陷性？非凹陷性？）有无颜面水肿？何时加重？水肿与月经期的关系？3、伴随症状：有无高血压、血尿、蛋白尿？有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难？有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀？有无长期腹泻、消瘦、体重减轻？近期有无服药史？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似发作史？有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史？7、药物过敏史、手术史****************************************************************************七、呼吸困难1、病因诱因：2、主要症状特点：起病急缓（是突发性还是渐进性？）程度？性质？（是吸气性？呼气性？还是呼吸都感到困难？）缓解因素？和体位、时间的关系？3、伴随症状：有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰（痰的性状？）、咯血（咯血量及血液性状）？有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似病史？有无季节性发作过敏史？高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患？职业史（粉尘或刺激性气体接触史）？7、药物过敏史及其他过敏史？****************************************************************************八、咳嗽与咳痰1、病因诱因：有无呼吸道、胸膜、心血管疾病？有无服血管紧张素转换酶剂？2、主要症状特点：咳嗽性质（干性？湿性？）程度？时间与节律（清晨起床或体位改变时加剧？）咳嗽的音色？痰的颜色、性状、气味、痰量？咳痰与体位的关系？3、伴随症状：有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血？怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。

病史采集模版

病史采集模版一、现病史1.根据主诉及相关鉴别询问(1)病因诱因：着凉、饮食、药物、外伤等；其他有无受凉、情绪等(2)主要症状：部位、性质、程度、类型、规律、发展、因素等(③)伴随症状：与主诉相关系统症状(4)诊疗经过：是否到其他医院就诊过，做过哪些检查：用药情况，疗效如何（具体治疗“药物”方法、用量、疗效）(⑤)一般情况：患病以来饮食、睡眠、二便、体重、精神状态变化二、相关病史1.其他相关病史：药物过敏史、手术史、传染病史、外伤史等2.有无类似发作史，家族史及遗传史情况，烟酒嗜好，高血压、糖尿病、心脏病史；慢性（某系统获病）病史。

工作史，儿童喂养史，女性月经史、婚育史主要症状小结1.疼痛：部位、程度、性质、频率、持续时间，加重及缓解因素2.咳嗽：性质、音色、程度，发生的时间和规律，加重或缓解因素，有无咳痰3.咳痰：炎的性质、量、颜色有无异味，有无季节性，加重或缓解因素4.腹泻：大便的次数、量、形态，加重或缓解因素5.便秘：大便的次数、量、形态，加重或缓解因素，与腹泻的关系6.水肿：部位、顺序、速度，是否为凹陷型及对称性，与体位变化及活动的关系7.黄疸：发生的部位、颜色，有无巩膜黄染，皮肤瘙痒和皮肤黏膜出血.8.发热：时间、缓急、诱因、程度、热型、加重及缓解因素9.尿急：程度有无排尿困难、溢尿10.尿频：排尿频率、每日排尿量，与尿急的关系11.尿痛：具体部位、性质、程度、出现的时间12.咯血：性质（咳出或呕出）、量、颜色、性状13.血尿：是否全程血尿，颜率、量、颜色、性质，有无血凝块14.呕血：次数、量、颜色、是否混有食物15.黑便：次数、量、具体性状16.皮肤黏膜出血：颜色、数量、是否高于皮肤，部位、分布、持续时间及特点17.消瘦：发生的缓急、体重变化程度，是否与饮食相关18.无尿与少尿：减少的速度及具体尿量，有无泡沫尿，有无尿急、尿痛、尿频、排尿困难19.多尿：排尿次数，夜尿量与日尿量的差别，有无血尿、尿急、尿频、尿痛20.意识障碍：发病的急缓，程度（嗜睡、意识模糊、昏睡和昏迷）、变化过程伴随症状小结呼吸系统：发热、胸痛、胸闷、咳嗽与咳痰、咯血、呼吸困难、咽痛循环系统：发热、胸痛、心悸、双下肢水肿、腹痛、头晕、乏力消化系统：发热、腹痛、恶心和呕吐，呕血与便血、腹泻与便秘、黄疸、消瘦泌尿系统：发热、无尿、少尿与多尿、尿急、尿频、尿痛、血尿、水肿、泡沫尿血液系统：发热、皮肤黏膜出血、发热、头晕、乏力、面色苍白（有无其他部位出血）内分泌系统：发热、消瘦、多饮、多食、多尿、心悸、怕热、多汗风湿系统：发热、关节痛、腰痛、结节红斑神经系统：发热、头晕、头痛、抽搐与惊厥、肢体活动障碍、失语、眩晕、意识障碍。

病史采集问诊模板

病史采集问诊模板全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：病史采集问诊是医生诊断疾病的重要步骤，通过详细了解患者的病史以及现症状，可以帮助医生更准确地判断疾病的性质和病因。

在进行病史采集问诊时，医生需要遵循一定的模板，确保收集到完整、准确的信息。

下面我们来介绍一份关于病史采集问诊的模板。

一、基本信息1. 患者姓名：____________2. 年龄：____________3. 性别：____________4. 职业：____________5. 电话：____________6. 病史采集人：____________三、既往病史1. 是否有过去的疾病史：____________2. 是否有慢性疾病：____________3. 是否有手术史：____________九、专科检查1. 如需更多专科检查，请填写具体检查项目：____________十、其他1. 其他需要补充的病史信息：____________根据以上模板，医生可以有条不紊地进行病史采集问诊，确保不漏掉任何重要信息。

在与患者进行沟通的过程中，医生还应该注重倾听患者的描述，了解患者的主观感受和需求，从而更好地帮助患者解决问题。

希望这份病史采集问诊模板对医生们的日常工作有所帮助。

第二篇示例：病史采集问诊是医生在问诊过程中对患者进行全面细致的询问和记录，以获取病史信息，为对症治疗提供依据。

合理的病史采集问诊可以帮助医生更好地了解患者的病情、病史和生活环境，从而做出准确的诊断和治疗计划。

下面是一份关于病史采集问诊的模板，希望对大家有所帮助。

1. 个人信息姓名：性别：年龄：职业：联系方式：家庭地址：紧急联系人：联系电话：2. 主诉请患者描述主要症状及出现时间，如头痛、恶心、发热、胸闷、腹痛等。

3. 现病史请详细描述患者目前的症状情况，包括症状起因、发作频率、症状部位和性质、伴随症状等。

4. 既往史4.1 个人病史- 既往有无患有慢性疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。

万能病史采集模板

一、消化系统疾病诊断公式共同症状：腹痛、腹泻、恶心、呕吐、包块1.急慢性胃炎=饮食不洁或刺激物+上腹痛、腹胀、恶心呕吐2.胃食管反流病=反酸+胸骨后烧灼感+胃镜检查食管下段红色条状糜烂带（烧心、反酸、饭食）3.消化性溃疡病（1）胃溃疡=慢性规律性上腹痛（饱餐后痛）+呕血黑便（2）十二指肠溃疡=饥饿时痛（餐后4小时以上）或夜间痛+呕血黑便（3）消化性溃疡穿孔=突发剧烈腹痛（腹膜炎体征）+X线膈下有游离气体4.食管胃底静脉曲张=上消化道大出血+既往肝病史5.细菌性痢疾=不洁饮食+腹痛+粘液脓血便+里急后重6.溃疡性结肠炎=左下腹痛+粘液脓血便+（便意、便后缓解）+抗生素治疗无效治疗：柳氮磺吡啶（SASP）7.急性胰腺炎（水肿型）=暴饮暴食/慢性胆道疾病+持续上腹疼痛+弯腰疼痛减轻+淀粉酶检测急性胰腺炎（出血坏死型）=水肿型症状+腰胁部或脐周紫斑+腹穿洗肉水样液体+血糖高+血钙低（1）出血坏死型：血尿淀粉酶值不一定高，有时反而会下降。

首选辅助检查B超，确诊检查CT（2）一周内测血淀粉酶，超过一周测脂肪酶8.幽门梗阻=呕吐宿食+振水音9.肝硬化=肝炎病史+门脉高压（脾大、腹水、蜘蛛痣）+超声（肝脏缩小）10.胆囊炎=阵发性右上腹绞痛+墨菲征阳性+恶心呕吐11．胆石症=阵发性右上腹绞痛+墨菲征阳性+B超强回声光团、声影12．肝外胆管结石=夏柯三联征（腹痛+寒战高热+黄疸）急梗化（急性梗阻性化脓性胆管炎）=夏柯三联征+休克表现+精神症状（如神情淡漠、昏迷）五联征13．急腹症（1）阑尾炎=转移性右下腹痛+麦氏点压痛（胀痛、闷痛）+WBC↑（2）肠梗阻=腹痛+吐+胀+闭+X线（香蕉/液平）病因：机械性（器质性）和动力性（肠麻痹、痉挛）血运：单纯性和绞窄性（有无血运障碍、肠壁颜色）程度：完全性和不完全性部位：高位（空肠以上，吐胆汁）；低位（回肠末端和结肠，吐物有粪臭）（3）消化道穿孔=溃疡病史+突发上腹剧痛+腹膜刺激征+膈下游离气体（4）异位妊娠=阴道出血+停经史+下腹剧痛（宫颈举痛）+绒毛膜促性腺激素（+）（5）卵巢囊肿蒂扭转=体位变化+突发腹痛+囊性肿物（6）急性盆腔炎=刮宫手术史+白带异常+下腹痛+下腹剧痛（宫颈剧痛）+脓性分泌物14．消化系统肿瘤（1）胃癌=老年人+黑便+龛影+慢性溃疡疼痛规律改变+上腹痛+腹部包块+消瘦+左锁骨上淋巴结肿大（2）食管癌=进行性吞咽困难（中晚期）+胸骨后烧灼样疼痛（早期）+进食哽咽敢（早期）（3）肝癌=肝炎病史+肝区疼痛+AFP↑+肝大质硬+腹水黄疸+B超占位（4）直肠癌=直肠刺激症状+指诊带血+脓血便+消瘦+大便变形（5）胰腺癌（胰头癌、壶腹周围癌）=老年人+无痛、进行性加重黄疸+陶土色大便+皮肤瘙痒（6）结肠癌=老年人+消瘦+排便习惯改变+CEA+腹部肿块（左，溃疡型/右。

乡村全科病史采集模板

乡村全科病史采集模板一、患者基本信息1. 姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 职业：5. 民族：6. 联系方式：二、主诉1. 症状描述：2. 发病时间：3. 持续时间：三、既往史1. 过去是否有类似疾病史？2. 是否有过敏史？3. 是否有手术史？4. 是否有外伤史？5. 是否有输血史？四、家族史1. 父母及兄弟姐妹是否有类似疾病？2. 父母及兄弟姐妹是否有遗传性疾病？五、生活习惯1. 饮食习惯：如饮食偏好、饮酒情况等。

2. 运动情况：如运动类型、频率等。

3. 吸烟情况：吸烟年限及每日吸量。

4. 其他不良习惯：如药物滥用等。

六、体格检查1. 一般情况：如神志、意识状态等。

2. 皮肤粘膜：如皮肤颜色、湿度等。

3. 头部：如头颅大小、形态等。

4. 颈部：如颈部肿块、颈动脉搏动等。

5. 胸部：如呼吸音、胸廓形态等。

6. 心脏：如心率、心律等。

7. 肺部：如呼吸音、叩诊音等。

8. 腹部：如压痛、包块等。

9. 生殖系统及乳房：如外生殖器异常、乳房肿块等。

10. 神经系统：如反射、感觉异常等。

七、辅助检查1. 实验室检查：2. 影像学检查：八、诊断1. 主要诊断：2. 次要诊断：九、治疗方案1. 药物治疗：2. 手术治疗：3. 其他治疗措施：十、随访计划1. 随访时间：2. 随访内容：3. 随访方式：十一、医生签名1. 医生姓名：2. 医生签名日期：以上是乡村全科医生在进行病史采集时需要注意的内容。

对于每一个患者，医生都应该认真记录每一个细节，以便于更好地了解患者的病情和病史，从而更好地为患者提供治疗和护理。

规培结业病史采集范文

规培结业病史采集范文# 咳嗽、咳痰伴发热3天病史采集。

一、现病史。

1. 发病情况。

医生啊，我这都难受好几天了。

就三天前吧，突然就开始咳嗽了，那咳嗽就像有人在我喉咙里挠痒痒似的，止都止不住。

而且啊，这咳嗽的时候还带着咳痰呢，痰是那种白色的，不是特别黏稠，但也不清亮，就像那种稍微化了一点的冰淇淋一样。

这咳嗽一发作啊，我整个人都震得慌，感觉肺都要被咳出来了。

刚开始的时候，我还以为就是不小心着凉了，喝点热水就能好呢，谁知道这都三天了，不但没好，还越来越严重了。

2. 症状特点。

我这咳嗽啊，白天黑夜都没个停。

白天的时候还好，我还能忍忍，该干啥干啥。

可是到了晚上，那简直就是折磨啊。

我刚要睡着，就一阵咳嗽，咳得我根本没法好好休息。

这痰也是，感觉越咳越多，有时候咳得深了，痰就稍微有点发黄了，不过大部分还是白色的。

除了咳嗽咳痰，我还发热呢。

就从咳嗽那天开始，体温就慢慢升高了，我感觉自己像个小火炉似的。

我量了体温，最高的时候都到38.5℃了，整个人就没什么力气，头也昏昏沉沉的，就想躺着。

吃了退烧药之后，体温能稍微降下来一点，但是过一会儿又升上去了，就这么反反复复的。

3. 伴随症状。

我这嗓子也疼得厉害，就像是被人掐住了一样，咽口水都疼。

而且鼻子也不通气，只能用嘴呼吸，这嘴干得呀，都起皮了。

感觉自己呼吸的时候都有热气呼出来，就像那个喷火的小龙一样。

食欲也不好，看到啥都不想吃，以前我最喜欢吃红烧肉了，现在看到就觉得恶心。

我这肚子也有点胀胀的，可能是东西吃少了，肠胃都不怎么蠕动了。

4. 诊疗经过。

我自己先吃了点止咳药，就是那种在药店随便买的，名字我都记不太清了，吃了也没啥效果。

然后我还吃了退烧药，吃了能退一会儿烧，但是过不了多久又烧起来了。

我就觉得这事儿不对啊，就来医院看看了。

这还没去做啥检查呢，就想先跟您说说我的情况。

5. 患病以来一般情况。

这三天我整个人都没精神，啥都干不了。

本来每天早上还出去遛弯儿呢，现在就只能在家里躺着。

中医实践技能病史采集模板

中医实践技能病史采集模板中医实践技能中的病史采集是一项重要的工作，通过详细记录患者的病史信息，可以为中医医生提供有力的依据和指导，从而制定出更加科学和针对性的治疗方案。

下面是一个病史采集模板的相关参考内容：一、个人基本信息1. 姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 职业：5. 电话号码：6. 住址：二、主要症状及持续时间1. 主诉：患者的主要症状是什么？2. 持续时间：症状开始出现的时间，以及持续的时间长度。

三、详细症状描述在此部分，详细记录患者的主要症状及其相关信息，包括但不限于以下内容：1. 痛苦的描述：病人如何感受到这些症状？是剧烈的还是隐隐作痛？2. 症状发作的频率：这些症状频繁发作还是偶尔发作？3. 症状的部位：症状发生的具体部位在哪里？4. 症状的程度：症状的严重程度如何？有没有影响日常生活和工作？5. 症状的变化：这些症状是否随时间的推移而有所改变？6. 伴随症状：是否有其他伴随症状出现？比如恶心、呕吐、头晕等。

四、既往病史1. 既往病史：患者是否有其他的重要疾病史，如高血压、糖尿病、心脏病等？2. 手术史：患者是否有进行过手术？如果有，请详细描述手术的类型和时间。

3. 过敏史：患者是否有过敏体质？是否对某些药物、食物或环境物质过敏？五、家族病史1. 家族病史：是否有家族中出现过某些疾病的情况？比如高血压、糖尿病、癌症等。

六、生活习惯与环境1. 饮食习惯：患者的饮食习惯是什么？是否有某些特殊的膳食限制？2. 吸烟与饮酒：患者是否有吸烟或者饮酒的习惯？如果有，请记录具体的频率和量。

3. 睡眠质量：患者的睡眠质量如何？是否有失眠或多梦的情况？4. 工作环境：患者的工作环境是什么？是否有可能受到某些有害物质的接触？七、心理与情绪状况1. 心理状况：患者的心理状况如何？是否有焦虑、抑郁等心理问题？2. 情绪状况：患者的情绪状态如何？是否经常处于紧张、烦躁、易怒等情绪之中？总结：病史采集模板是中医实践中非常重要的一环，通过详细记录患者的个人基本信息、主要症状及持续时间、详细症状描述、既往病史、家族病史、生活习惯与环境、心理与情绪状况等内容，可以为中医医生制定科学的治疗方案提供重要的参考依据。

病史采集万能公式模板

病史采集万能公式模板
病史采集是医生在诊断疾病过程中，通过询问患者或其家属，了解患者疾病的发生、发展、演变和诊治经过，从而获取有关疾病的信息的过程。

以下是病史采集的万能公式模板：
1. 患者基本信息：姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、联系方式等。

2. 就诊原因：患者因何种原因前来就诊，如症状、体征、检查结果异常等。

3. 现病史：患者自发病以来的时间、病情变化、治疗经过、用药情况等。

4. 既往史：患者既往的健康状况，包括慢性疾病、传染病、手术史、过敏史等。

5. 个人史：患者的吸烟、饮酒、药物使用、饮食、睡眠等生活习惯。

6. 家族史：家族成员的健康状况，是否有遗传性疾病、传染病等。

7. 心理社会状况：患者的心理状态、社会支持系统等。

在采集病史时，医生应遵循问诊的规范和技巧，注意询问的顺序和条理性，同时要关注患者的情绪和心理状态，保护患者的隐私和权益。

执业医师病史采集答题模板

执业医师病史采集答题模板
以下是一个基本的病史采集答题模板，可以根据需要进行修改和调整：1. 患者基本信息：
姓名
年龄
性别
民族
联系方式
地址
2. 主诉：患者的主要症状和持续时间。

例如：“咳嗽、咳痰2周”。

3. 现病史：
患者的主要症状、伴随症状、症状的演变和变化。

就诊原因、就诊前的治疗情况。

4. 既往史：
患者过去的疾病、手术、住院等情况。

是否有过敏史、家族病史等。

5. 体格检查：
体温、脉搏、呼吸、血压等基本生命体征。

患者的皮肤、淋巴结、心肺听诊等检查情况。

6. 初步诊断和诊断依据：初步判断可能的疾病，以及支持这一诊断的依据。

7. 鉴别诊断：列举出可能的相似疾病，并说明如何区分。

8. 治疗建议：提出初步的治疗方案，包括药物治疗、非药物治疗等。

9. 随访建议：根据患者的病情，提出定期复查的建议。

10. 注意事项：对患者的病情状况和生活习惯给予建议和指导。

此模板仅供参考，具体应用需要根据实际情况进行适当调整和修改。

万能病史采集模板

首选辅助检查B超，确诊检查CT （2）一周内测血淀粉酶，超过一周测脂肪酶8.幽门梗阻=呕吐宿食+振水音9.肝硬化=肝炎病史+门脉高压（脾大、腹水、蜘蛛痣）+超声（肝脏缩小）10.胆囊炎=阵发性右上腹绞痛+墨菲征阳性+恶心呕吐11．胆石症=阵发性右上腹绞痛+墨菲征阳性+B超强回声光团、声影12．肝外胆管结石=夏柯三联征（腹痛+寒战高热+黄疸）急梗化（急性梗阻性化脓性胆管炎）=夏柯三联征+休克表现+精神症状（如神情淡漠、昏迷）五联征13．急腹症（1）阑尾炎=转移性右下腹痛+麦氏点压痛（胀痛、闷痛）+WBC ↑（2）肠梗阻=腹痛+吐+胀+闭+X线（香蕉/液平）病因：机械性（器质性）和动力性（肠麻痹、痉挛）血运：单纯性和绞窄性（有无血运障碍、肠壁颜色）程度：完全性和不完全性部位：高位（空肠以上，吐胆汁）；低位（回肠末端和结肠，吐物有粪臭）（3）消化道穿孔=溃疡病史+突发上腹剧痛+腹膜刺激征+膈下游离气体（4）异位妊娠=阴道出血+停经史+下腹剧痛（宫颈举痛）+绒毛膜促性腺激素（+）（5）卵巢囊肿蒂扭转=体位变化+突发腹痛+囊性肿物（6）急性盆腔炎=刮宫手术史+白带异常+下腹痛+下腹剧痛（宫颈剧痛）+脓性分泌物14．消化系统肿瘤（1）胃癌=老年人+黑便+龛影+慢性溃疡疼痛规律改变+上腹痛+腹部包块+消瘦+左锁骨上淋巴结肿大（2）食管癌=进行性吞咽困难（中晚期）+胸骨后烧灼样疼痛（早期）+进食哽咽敢（早期）（3）肝癌=肝炎病史+肝区疼痛+AFP↑+肝大质硬+腹水黄疸+B超占位（4）直肠癌=直肠刺激症状+指诊带血+脓血便+消瘦+大便变形（5）胰腺癌（胰头癌、壶腹周围癌）=老年人+无痛、进行性加重黄疸+陶土色大便+皮肤瘙痒（6）结肠癌=老年人+消瘦+排便习惯改变+CEA+腹部肿块（左，溃疡型/右。

执业医师实践技能病史采集满分“万能”实用一篇

执业医师实践技能病史采集满分“万能”实用一篇执业医师实践技能病史采集满分“万能” 12017年执业医师实践技能病史采集满分“万能模板”(一)现病史1.根据主诉及相关鉴别询问(1)发病的原因及诱因。

(2)根据主诉询问(病变的部位、性质、程度、加重及缓解因素、以前有无类似发作)(3)伴随症状询问(根据本系统相关情况及相关病史询问如发热、咳嗽、咳痰、恶心、呕吐、心悸、晕厥等)。

(4)发病以来饮食、睡眠、二便、体重有无变化。

2.诊疗经过(1)是否到医院就诊，做过哪些检查，如到医院做血、尿、粪常规、CT、MRI等。

(2)治疗和用药情况，如是否应用过抗生素治疗，如用过，是那一种，疗效如何?(二)相关病史1.有无药物及食物过敏史，手术外伤史。

2.与该病有关的其他病史，既往有无类似发作，有无糖尿病、结核病、妇科病或服用免疫抑制剂病史，有无烟酒嗜好，有无肿瘤病家族史，女性患者月经史、不洁__史。

例题如下：简要病史：女性，55岁。

双下肢水肿6个月，心悸3小时急诊就诊。

要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。

时间：11分钟评分标准15分一、问诊内容13分㈠现病史101.根据主诉及相关鉴别询问⑴ 发病诱因：有无剧烈运动、劳累、精神紧张、感染。

1分⑵水肿：发生的缓急、程度，开始水肿部位，与体位的关系，是否为凹陷性及对称性，有无颜面部水肿、加重或缓解因素。

2分⑶ 心悸：发作方式，是阵发性还是持续性，加重或缓解因素。

2分⑷ 伴随症状：有无咳嗽、咳泡沫痰，有无胸痛，有无头痛，有无腹胀、少尿，有无消瘦、多汗、易饥。

2分2.诊疗经过⑴ 是否曾到医院就诊，做过哪些检查：胸部X线片、心电图、动态心电图、超声心动图。

1分⑵ 治疗情况：是否用过利尿剂治疗，疗效如何。

1分3.一般情况发病以来饮食、睡眠、大便及体重变化情况。

1分㈡其他相关病史31.有无药物过敏史。

0.5分2.与该病有关的其他病史：有无高血压、心脏病、糖尿病、慢性肾病、肝病病史，有无肺部疾病、营养不良性疾病病史。

万能病史采集模板

首选辅助检查B 超，确诊检查CT （2）一周内测血淀粉酶，超过一周测脂肪酶8.幽门梗阻=呕吐宿食+振水音9.肝硬化=肝炎病史+门脉高压（脾大、腹水、蜘蛛痣）+超声（肝脏缩小）10.胆囊炎=阵发性右上腹绞痛+墨菲征阳性+恶心呕吐11．胆石症=阵发性右上腹绞痛+墨菲征阳性+B超强回声光团、声影12．肝外胆管结石=夏柯三联征（腹痛+寒战高热+黄疸）急梗化（急性梗阻性化脓性胆管炎）=夏柯三联征+休克表现+精神症状（如神情淡漠、昏迷）五联征13．急腹症（1）阑尾炎=转移性右下腹痛+麦氏点压痛（胀痛、闷痛）+WBC↑（2）肠梗阻=腹痛+吐+胀+闭+X线（香蕉/液平）病因：机械性（器质性）和动力性（肠麻痹、痉挛）血运：单纯性和绞窄性（有无血运障碍、肠壁颜色）程度：完全性和不完全性部位：高位（空肠以上，吐胆汁）；低位（回肠末端和结肠，吐物有粪臭）（3）消化道穿孔=溃疡病史+突发上腹剧痛+腹膜刺激征+膈下游离气体（4）异位妊娠=阴道出血+停经史+下腹剧痛（宫颈举痛）+绒毛膜促性腺激素（+）（5）卵巢囊肿蒂扭转=体位变化+突发腹痛+囊性肿物（6）急性盆腔炎=刮宫手术史+白带异常+下腹痛+下腹剧痛（宫颈剧痛）+脓性分泌物14．消化系统肿瘤（1）胃癌=老年人+黑便+龛影+慢性溃疡疼痛规律改变+上腹痛+腹部包块+消瘦+左锁骨上淋巴结肿大（2）食管癌=进行性吞咽困难（中晚期）+胸骨后烧灼样疼痛（早期）+进食哽咽敢（早期）（3）肝癌=肝炎病史+肝区疼痛+AFP↑+肝大质硬+腹水黄疸+B超占位（4）直肠癌=直肠刺激症状+指诊带血+脓血便+消瘦+大便变形（5）胰腺癌（胰头癌、壶腹周围癌）=老年人+无痛、进行性加重黄疸+陶土色大便+皮肤瘙痒（6）结肠癌=老年人+消瘦+排便习惯改变+CEA+腹部肿块（左，溃疡型/右。