肾上腺皮质功能减退症

特征性临床表现
肾上腺糖皮质激素减少 ——对垂体负反馈减弱

垂体ACTH↑ 黑素细胞刺激素（MSH）↑ 促脂素（LPH）↑


特征性临床表现
皮肤粘膜色素沉着

暴露部位 摩擦部位 乳晕 粘膜 疤痕 皮肤皱褶
皮肤色素沉着
皮肤色素沉着
原发性肾上腺皮质功能减退病因
自身免疫（80-90%） 自身免疫性多发性内分泌腺病（APS）--60%
继发性肾上腺皮质功能减退病因 -- 垂体ACTH缺乏
垂体疾病

垂体瘤，囊肿，空泡蝶鞍，颅咽管瘤，转移瘤 外伤/手术/放疗
炎症/浸润性疾病—淋巴细胞性垂体炎，血色病，
结核，脑膜炎，结节病 垂体卒中
席汉综合症
垂体发育相关转录因子基因突变（HESX1，SRY等） 遗传性促皮质素原缺乏症 Prader-Willi综合症
遗传性疾病

继发性肾上腺皮质功能减退病因 -- 下丘脑CRH 缺乏
下丘脑疾病

下丘脑肿瘤，转移瘤
外伤/手术/放疗（下丘脑，鼻咽部） 炎症/浸润性疾病—淋巴细胞性垂体炎，血色病，结核，

脑膜炎，结节病，组织细胞增多症，Wegener’s肉芽肿
其他

糖皮质激素治疗后状态 Cushing’s综合症治疗后
在尸解中发现11例表现为贫血、全身疲乏 无力、小心脏、胃肠功能紊乱、皮肤色素 沉着的患者肾上腺有破坏性变化

世界医学文献中仍以他的名字命名此病： Addison’s disease，即慢性原发性肾上腺皮 质功能减退症
Thomas Addison (1793-1860)

首次将临床表现与内分泌腺体解剖联系在 一起，开辟了临床内分泌学研究的里程碑


氢化可的松泵

继发性正常
脱氢表雄酮 --原发性降低

继发性正常
肾上腺皮质功能减退的定位诊断
影像学检查

肾上腺CT（原发性） —结核 增大、钙化 —自身免疫性 早期增大，之后缩小 下丘脑垂体MRI（继发性） —下丘脑-垂体柄-垂体形态 肿瘤，炎症

病理活检
肾上腺皮质功能减退的病因诊断

病史
--手术，外伤，放疗，产后大出血， 自身免疫性疾病



临床表现
醛固酮缺乏表现
潴钠排钾功能减退

乏力
虚弱、消瘦 直立性低血压 晕厥 休克
临床表现
雄激素缺乏表现

女性患者症状较明显 皮肤干燥，瘙痒 性欲减退


其他表现

自身免疫性疾病的临床表现 感染性疾病的临床表现
继发者可表现鞍区压迫症状（视野缺损、视力 下降、头痛、垂体后叶功能低下致尿崩症）
胰岛素低血糖兴奋实验

正规胰岛素0.10-0.15u/kg 快速静推
血糖降低至2.3mmol/L以下 0、15、30、45、60、90、120min采血测定血浆F 正常值>20ug/dl



肾上腺皮质功能减退的定位诊断

ACTH
--原发性显著升高 继发性正常低限
肾素，醛固酮 --原发性肾素升高，醛固酮降低


感染

肾上腺结核
既往占80%，系血行播散所致，常先有其他部位结核 肾上腺为干酪样坏死病变。肾上腺体积增大，钙化

HIV病毒感染
艾滋病后期，机会性感染 肾上腺真菌感染

与结核相似，也可见于艾滋病后期
其他少见原因

恶性肿瘤转移 白血病浸润 淋巴瘤 淀粉样变性 血管栓塞

肾上腺皮质功能减退危象

威胁生命的临床急症，可为肾上腺皮质功能减退的首发表 现 临床表现可为呕吐，腹痛，严重低血压，低血容量休克， 高热，低血糖，低血钠症 往往由于应激状态，如手术，外伤，严重感染所诱发


肾上腺危象的急救
治疗原则--维持血压，纠正电解质紊乱和 糖皮质激素缺乏



实验室检查

生化： 低血钠、高血钾 氮质血症（脱水明显时）
空腹低血糖
高钙血症

血常规：正细胞正色素性贫血
内分泌诊断

明确是否存在肾上腺皮质激素缺乏 判断肾上腺皮质功能减退的定位——原发/继发 明确可能的病因病理类型和机制


肾上腺皮质激素缺乏的诊断
血浆皮质醇（8AM）

<3ug/dl >20ug/dl <6ug/dl 6--12ug/dl

其他内分泌激素评估
--是否合并存在其他内分泌轴功能异常 （升高/降低）

全身性疾病相关检查
--肿瘤（实体肿瘤，血液系统肿瘤）， 自身免疫性疾病
基础治疗

健康教育 糖皮质激素替代治疗：终身 长期的生理剂量替代治疗 氢化可的松：一般成人每日剂量开始时约20-30mg，以后可逐渐 减量至15-20mg，在清晨睡醒时服全日两的2/3，下午4时前服用余下 1/3。某些怀孕期间的最后三个月，氢化可的松用量需适当增大。 强的松： 5mg清晨醒时服、2.5mg下午4点
氢化可的松 100mg IV 50-100mg q6h 生理盐水输注，2-3000 ml 24 h，监测心功能 次日，氢化可的松 减至 300mg/日， 逐渐减量（3-5天，甚至1-2周） 病情好转后改为生理剂量口服，终生替代
重症患者相对性肾上腺皮质功能不全

病因
败血症，重症肺炎，ARDS，外伤，HIV感染 皮质醇的增加相对于其应激所需水平仍不足

孕早期，剂量较小：12-15 mg/m2
分娩开始后，加量至2-3倍，或第二产程加用50100mg iv，剖宫产100mg q6h×3d

治疗进展

氢化可的松延迟释放片（Chronocort） 即口服4小时后可 的松浓度才开始上升，可以更模拟糖皮质激素在生理状态 下的浓度变化。增加凌晨2点至3点浓度，可能会对睡眠产 生不利作用。夜间口服一次无法提供下午生理剂量。 氢化可的松双相释放片（Plenadren2011年在欧盟上市） 。即外层为快速释放，晨起服药后可以较快的达到生理第 一个高峰，内层为缓慢释放。可以更加符合人体生理状态 下糖皮质激素浓度变化，同时可以满足患者一天服药一次 的需求。



儿童首选氢可，替代用量要适量，每6-12月复查一次，根据生长发育
情况调整用量。
合并疾病和手术治疗

一般应激，如发热、体温38℃左右，小手术，小外伤。 激素剂量增加一倍左右 中等程度应激，如发热39℃，中等手术，中等外伤。 氢化可的松50-100mg/d 严重应激状态。如高热40 ℃左右，大手术，严重外伤。 氢化可的松100-200mg/d


肾上腺皮质功能减退症分类
按起病快慢分类

急性肾上腺皮质功能减退症 （肾上腺危象） 慢性肾上腺皮质功能减退症

肾上腺皮质功能减退症分类
按病变部位分类

原发性：肾上腺疾病 （Addison病）

继发性：下丘脑分泌CRH不足 腺垂体分泌ACTH不足
原发性肾上腺皮质功能减退
Addison 病

1855年，英国盖伊医院 Thomas Addison
以2病闻名于世 Addison病 Addison贫血
Addison 病概述

原发性肾上腺皮质功能减退症又称为Addison病，系由于 自身免疫、结核、感染、肿瘤等破坏双侧绝大部分（>80%） 肾上腺组织所致。

表现为皮肤粘膜色素沉着、伴有典型的肾上腺皮质激素缺 乏相关症状。 在发达国家年发病率0.8/100000，患病率4-11/100000， 新发病例4-6/百万人。我国没有查到相关流行病学资料。
肾上腺生理解剖
皮质 髓质 包 膜 球状带：醛固酮 束状带：皮质醇 肾上腺 皮质 网状带：性激素 髓 质：肾上腺素 去甲肾上腺素
下丘脑－垂体－肾上腺轴
下丘脑
+
垂 体
CRH
－ －
+
肾上腺
ACTH
皮质醇
肾上腺皮质功能减退的定义

各种原因（原发/继发）导致的肾上腺皮质激素合 成障碍 主要累及糖皮质激素，部分累及盐皮质激素或性 激素 肾上腺皮质激素缺乏导致威胁生命的临床综合症
原发


糖皮质激素分泌不足
盐皮质激素分泌不足
继发

糖皮质激素分泌不足 雄激素分泌不足 甲状腺激素分泌不足
皮质醇缺乏表现

消化系统：食欲减退，恶心、呕吐、腹泻、腹胀

心血管系统：血压降低、心脏缩小、心音低钝
代谢障碍：空腹低血糖
ຫໍສະໝຸດ Baidu
皮质醇缺乏表现

神经精神系统 :乏力、淡漠、嗜睡 肾：排水能力减低，浮肿 生殖系统：毛发脱落、月经失调 免疫系统：对感染、外伤等应激抵抗力减弱


诊断
ACTH兴奋试验 < 250nmol/l 随机血皮质醇 < 275nmol/l
治疗 氢化可的松


50 mg q6h ×7d或240mg qd
其他--合并甲减
为了预防肾上腺危象，甲减患者开始治疗前需
要常规筛查肾上腺皮质功能，并在足量替代糖皮 质激素后开始甲状腺素替代治疗。
其他--合并妊娠

双侧肾上腺切除 放射治疗破坏 肾上腺酶系抑制药 酮康唑、美替拉酮、氨鲁米特
细胞毒性药物
先天性肾上腺发育不良

继发性肾上腺皮质功能减退
继发性肾上腺皮质功能减退

各种原因导致的促肾上腺皮质 素（ACTH）缺乏 患者没有皮肤粘膜色素加深


患病率150-280 per million


糖皮质激素替代量与患者生存期
“生理剂量”替代治疗是否过量
盐皮质激素和雄激素
盐皮质激素
主要用于部分原发性患者 氟氢可的松 0.05-0.20 mg qd 根据血压，血电解质，血浆肾素活性调整用量，夏天加量

雄激素
用于女性，足量糖皮质激素，盐皮质激素替代仍有症状患者 脱氢表雄酮 25-50mg qd 检测DHEA水平，注意观察男性化倾向
确诊 可排除本病 拟诊-----需确诊试验 待定-----必要时确诊试验
24小时尿游离皮质醇 ↓ 尿17-OHCS/24h ↓ 尿17-KS/24h ↓
肾上腺皮质激素缺乏的诊断
ACTH兴奋实验

ACTH 250ug快速静推，0，30，60min采血 测定血浆皮质醇

正常值>20ug/dl
肾上腺皮质激素缺乏的诊断

孤立性--40%
感染 结核 (20世纪初)，HIV，真菌 药物
酮康唑，细胞毒性药物
遗传性疾病 先天性肾上腺增生（儿童发病最常见病因） 肾上腺手术后状态
自身免疫性肾上腺炎

双侧肾上腺皮质破坏，伴淋巴细胞、浆细胞、单核细胞浸 润，髓质不被破坏 约75%血中可检出抗肾上腺自身抗体 近半数伴其他器官自身免疫性疾病，称自身免疫性多内分 泌腺病综合征（APS）
继发性肾上腺皮质功能减退的特点

皮肤比较苍白，无皮肤黏膜色素沉着。

常合并有垂体前叶其它靶腺（甲状腺、性腺）功能低 下的表现。
临床表现
肾上腺皮质激素缺乏的临床表现

多系统累及表现，非特异性症状导致延误诊断 早期仅表现为应激状态下机体代偿能力的降低 随着病情进展可出现明显症状


肾上腺皮质激素缺乏的临床表现