复苏室病例

病例讨论
• 入室时患者意识未恢复，血压为135/80mmHg， 心率100bpm，SpO2为96%。14:45 患者苏醒， 诉胸部切口疼痛明显，并有轻微烦躁，肢体乱动 的情况，此时生命征为BP 140/85mmHg，HR 110bpm，SpO2 95%。
病例讨论
• 主管复苏室的麻醉医生看过病人后，予以丙泊酚 30mg，地佐辛3mg iv，后患者逐渐入睡，此时 生命征为130/78mmHg，HR 95bpm，SpO2 94%。 • 这样处理患者是否合理？ • 患者术中的镇痛用药来看：术中麻醉医生使用 的镇痛药为：诱导时的芬太尼共200ug，术毕前 凯纷50mg，手术时长2小时。
病例讨论
• 入PACU 后予以监护，此时生命征为BP 98/55mmHg,HR 55bpm,CVP 10mmHg,SpO2 92%。 • 麻醉医生处理为 吸氧，并适当加快入液观察。
病例讨论
• 15:45 患者仍未苏醒，对疼痛刺激无反应，此时 生命征为bp 100/55mmHg，HR 55bpm， SpO2 98%，CVP12mmHg，血气分析无异常， 入PACU的入量为万汶 500ml，乳酸林格氏液 约 200ml，尿量100ml。
• 经过复温后患者于16:20苏醒，可应答，反应稍迟 缓，于16:40送出PACU，生命征为bp 110/58mmHg,HR 60bpm, SpO2 94%。 • 分析患者术中出现低温的可能原因: 1. 患者高龄，体重轻 2. 术中入液均为室温，有输注浓红。 3. 术中硬膜外用药 4. 手术方式为开腹手术，术中可能有蒸馏水灌洗
Steward评分
完全清醒 清醒程度 对刺激有反应 对刺激无反应 可按医师吩咐咳嗽 呼吸道通畅程度 2分 1分 0分 2分
不用支持也可以维持呼吸 1分 道通畅 呼吸道需要予以支持 肢体能做有意识的活动 0分 2分 1分 0分
肢体活动度
肢体无意识活动 肢体无活动
Steward评分≥4分患者 方能离开复苏室
三甲要求中的PACU内容
• 21 条 有麻醉复苏室转入转出标准与流程。 (C) 1. 有麻醉复苏室患者转入转出标准与流程。 2. 患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录。 3. 转出的患者有评价标准(全麻患者的Steward 评分）评价结果记录 在病历中。 4. 有患者转入，转出麻醉复苏室的交接班流程与内容规定。 5. 准确记录患者进、出麻醉后复苏室的时间。 (B)符合“C”，并 1 . 科室定期自查、分析、整改。 2. 主管部门进行检查、反馈、有改进措施。 (A)符合"B"并 患者的监护和处理记录真实、准确、完整，病历记录完整率100%。
病例讨论
• 病情摘要 患者男，26岁，既往病史无特殊，因诊断为“ 左肺肺大泡”于全麻下行“胸腔镜下左上肺切除 术”。术前检查无特殊。患者术前血压为 115/70mmHg，HR 80bpm。
病例讨论
• 麻醉诱导使用静脉快诱导麻醉，后行双腔管插管 ，术中维持血压基本于85-100/55-65mmHg， 维持用药为丙泊酚+瑞芬，辅以低浓度七氟醚吸 入，术中单肺通气时EtCO2 正常；术毕前半小时 予以凯纷 50mg，舒欧亭6mg。术中补液 1500ml，失血20ml,尿量为300ml，手术时间2h 。术后呼吸恢复后拔管，于14:30分转入PACU。
• 合理吗？
病例讨论
• 上述处理后15min，患者烦躁不安，不能配合， 并四肢变冷，HR130bpm，BP 93/50mmHg, SpO2 93%。
病例讨论
• 此时检查患者胸腔引流瓶，发现已被夹闭，立即 开放引流管，引流出鲜红色液体共600ml，水柱 波动良好。 • 外科考虑胸内活动性出血可能，立即入手术室再 次手术。 • 术中发现患者肋间动脉出血，予缝扎止血后视野 内无明显出血后结束手术。
• 四十八条核心条款之 20条，21条 • 20条： (C)1. 麻醉后复苏室床位与手术台 比 不低于1:3。 2. 麻醉复苏室配备医护人员满足临床需要，至少有一位 能独立实施麻醉的麻醉医师。 3. 复苏室每床配备吸氧设备，包括无创血压和血氧饱和 度在内的监护设备，复苏室配备足够的呼吸机，抢救用药 和必须设备等，满足需求。 (B)符合“C”并 1. 对麻醉复苏室的医护人员进行定期培训与考核。 2. 对设备设施进行定期维护。 (A)符合“B”并 配置符合规定要求，管理措施到位。
评分
意识 清醒，可 准确应答
呼吸 可咳嗽并 能深呼吸 需要辅助 器具（鼻 咽通、口 咽通）开 放气道
血压 血压较麻 醉前变化 ±20mmH g内 血压较麻 醉前变化 在±20到 49mmHg 内=1分
心率
氧合
肢体活动 能按指令 活动四肢 ，或达到 术前情况 仅能活动 3个肢体
2分
HR较麻醉 呼吸空气 前变化在 SpO2≥92 ±20bpm % 内 HR较麻醉 前变化在 ±20至 35bpm内 需吸氧方 能维持 SpO2≥90 %
病例讨论
• 上述处理后5min，患者再次苏醒，仍诉疼痛明显 ，伴轻度的烦躁，此时生命征为BP 145/87mmHg，HR 110bpm，SpO2 94%。麻 醉医生继续予丙泊酚30mg iv，并地佐辛2mg iv ，吗啡3mg iv。患者再次入睡，5min后其生命征 为 BP 110/65，HR 110bpm，SpO2 94%。
病例分析
• 麻醉诱导过程平稳，维持药物为小剂量丙泊酚（ 1-2mg/kg/h）+瑞芬(0.02-0.05ug/kg/min)， 并低浓度七氟醚吸入（0.5%），术中间断予以硬 膜外用药（穿刺点为T11-12,每次用药量为4ml， 总量16ml）。术中血压维持于100-130/5060mmHg，HR 55-65bpm。术中输入浓缩红细 胞2u，总入液量为3600ml，失血量200ml，尿 量600ml，手术时间为6小时。手术结束后患者呼 吸很快恢复，于手术室内拔管，于14:30 送入 PACU。
病例讨论
• 此时麻醉医生检查患者发现其皮温较低，由于患 者消瘦，无法夹紧水银体温计。 • 考虑的可能情况如下： • 1. 患者处低温状态 • 2. 患者麻醉药物未能完全代谢 • 3. 术中脑梗 • 4. 全脊麻
病例讨论
• 针对上述情况作出处理和观察 • 1. 物理复温 • 2. 观察瞳孔
病例讨论
PACU 离室标准
• 改良Aldrete评分至少达到10分。 • 全麻患者不吸氧观察至少30min。 • PACU内如使用有呼吸抑制的药物至少观察 15min，或离室前30min没有使用呼吸抑制药物 的记录。 • 体温在［35.5，38.5）之间。 • 经过合理的疼痛评估和管理。 • 麻醉医生在离室前查看患者并确定术后访视时间 • 复苏室内记录完善。
1分
嗜睡，但 能被轻易 叫醒
0分
嗜睡，但 能被轻易 叫醒
窒息或需 行机械通 气
血压较麻 醉前变化 大于 50mmHg
吸氧不能 HR较麻醉 维持 前变化大 SpO2≥90 于35bpm %
仅能活动 2个肢体
离室前要 求
至少应达 到1分标 准
离室前患 者应达2 分
---
---
离室前评 分应达1 分以上
离室时应 当评分达 2分
PACU 病例讨论
中山大学附属第六医院麻醉科 白虹
回顾பைடு நூலகம்知识
• PACU基本人员和设施 • 手术麻醉后复苏期的分期 • PACU内的病情交班
PACU的任务：让患者由Phase I 平安过度到 Phase II，在此期间内医护人员以提供患者持续 性基本生命支持为最高准则，并随时保持警惕。
三甲要求中的PACU内容
病例讨论
• 经验和教训 • 术中管理：血压和镇痛 • 复苏室内的疏漏: 交接班时没有观察引流瓶情况； 患者出现烦躁时没有做鉴别诊断。
病例讨论
• 患者女，72岁，诊断为“升结肠癌”，既往病史 高血压病史多年，口服降压药血压可控制于 140/85mmHg ，其余病史无特殊，术前检查示 Hb 75g/L，体重45kg，术前ASA III 级，心功能 2级，于“静吸复合全麻+硬膜外麻醉”下行“经 腹升结肠癌姑息性切除术”。