神经梅毒病例分析培训课件

神经梅毒病例分析
病例特点
u 患者康某某， 男 ，46岁 ，汉族
u 主诉 “反应迟钝、记忆力减退一月余”。 u 患者及家属共诉：
✓ 患者一月前无诱因下出现头晕、反应迟钝、白天思睡，记 忆力减退明显，有时夜间不自主抖动，否认肢体不利，否 认昏迷，否认发热，2月15日外院头颅MRI提示左侧顶叶急
性脑梗死，2月19日我科就诊，拟诊“脑梗死”收入病房。
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关于神经梅毒
诊断
首先应注重病史的完整性和真实性，包括输血史、 冶游史、性伴感染史及介入治疗史等，要熟悉梅 毒皮损，特别是晚期皮损。
其次要熟悉梅毒的医技检查，特别是免疫学诊断 方法和影像学诊断技术。
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关于神经梅毒
脑脊液(CSF)梅毒学检查有一定的创伤，患者通常 难以接受，所以有相当一部分梅毒患者的诊断是 “不精确”的。尽管大多数情况下被放弃，梅毒 患者还是有必要做CSF梅毒学检查，以确定(排除) 神经梅毒及隐性梅毒，或者为胎传梅毒界定感染 范围。
入院后常规查梅毒血清学(+)，遂查脑脊液,追问 病史承认有冶游史，否认生殖器皮疹史。
最后诊断为脑血管梅毒。
神经梅毒是由苍白密螺旋体侵犯神经系统出现脑膜、 大脑、血管或脊髓等损害的一组临床综合征，可 发生于梅毒病程的各个阶段，往往是因为早期梅 毒未经彻底治疗，常为晚期（Ⅲ期）梅毒全身性 损害的重要表现。
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其他病例
男，55岁。
因“突发右侧肢体无力，伴头痛、言语障碍4天” 入院。既往否认高血压、糖尿病、心脏病史。查 体：BPl30／75 mmHg。心肺腹 (一)。右上肢肌力 Ⅳ级，右下肢肌力Ⅲ级，右侧巴氏征(+)。 头部 CT示左侧侧脑室旁可见多个大小不等低密度影， 诊断为脑梗塞。
在临床可见到若干个亚型的损害同时或先后发生 的患者，不能截然归入上述5种亚型的单独1种。
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关于神经梅毒
鉴别诊断 ⑴癫痫；⑵脑血管病；⑶颅内占位性病变； ⑷
脊髓病变（颈椎病、脊髓炎或脊髓压迫症）；⑸ 阿尔茨海默病；⑹脑炎；（7）精神科疾病；（8） 眼、口腔、咽、喉疾病；（9）艾滋病
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病例特点
✓ 既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病史；否认中毒史； ✓ 个人史：公交司机；冶游史不详，吸烟史20年，1包/天；
✓ 家族史：否认卒中家族史；
查体：患者体型匀称；情感淡漠，反应迟钝，语速较慢，简单对答尚
可，记忆力、计算力、定位功能减退，颅神经（—），心律齐，呼吸音 清，神经病理体征未引出。NIHSS评分：0分；洼田饮水实验正常；
2016.2.15外院头颅MRI（未提供ID及片子）提示左侧顶叶急性
脑梗死；
体温 36.5℃
脉搏 80次／分
呼吸
血压
19次／分
130/76mmHg
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病例特点分析
u 青中年男性（46岁） ； u 否认高血压、高血糖、心脏病史 ； u 临床表现精神症状方面：智力及记忆力减退；
MMSE量表评分18分。
临床表现：可出现各种各样的症状和体征:可以无 症状；可以表现为：发热，头痛，呕吐；眼肌麻 痹，面瘫和听力丧失；性格、人格改变，记忆力、 计算力、认识力等智能障碍、痴呆；肢体麻木， 发冷；二便障碍；内脏危象（腹部剧痛，呕吐）。
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关于神经梅毒
根据临床症状的不同，可以再分为5种亚型，即无 症状神经梅毒、脑脊膜梅毒、脑膜血管梅毒、脑 实质梅毒(麻痹性痴呆和脊髓痨)和树胶肿性神经 梅毒。
脑炎：临床上以高热、头痛、呕吐、昏迷、惊厥 等症状为其特征。
神经梅毒：可有精神症状；可以通过血清、CSF 梅毒相关抗体检查帮助鉴别。
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进一步检查
u 我院2016.3.1头颅MRI提示：双侧侧脑室旁及额 叶少许缺血灶、腔隙灶。颅内MRA未见异常征象。
u 2016.3.1梅毒血清试验+，1:64+ P，梅毒螺旋体 抗体＞1:160+ P，HIV（—）；
神经梅毒 麻痹性痴呆
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治疗及结果
u水剂青霉素G，每天1200万u静脉点滴(每4h 200万u)，连续 14d；
u为避免治疗中产生吉赫反应(Jarish-Herxheimer reaction)，可在注射青霉素前一天静脉地塞米松，每次5mg， 1次/d，连续3d；
u结果：记忆、精神状态好转，MMSE量表评分24分。； u随访，告知6个月后复查CSF;
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临床诊断
入院诊断： 脑梗死 ？急性血管性痴呆？
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讨论与分析
思考： 定位：患者表现记忆障碍、精神迟钝，定位于皮
层、皮层下功能部位例如额叶、颞叶。 定性：按定性的“Midnights”原则：代谢性、
炎症、肿瘤、感染、腺体，内分泌、遗传、中毒、 外伤、卒中。排除法后感染可能。
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实验室检查
u 血细胞分析正常范围； u 肝肾血脂功能正常范围。 u 2.26心电图示：正常心电图。 u 2.26胸片示：心肺膈未见异常。 u 2.28心脏彩超提示：二/三尖瓣轻度反流。 u 2016.2.15外院头颅MRI报告（未提供ID及片子）
提示左侧顶叶急性脑梗死；
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更正诊断
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鉴别诊断
一氧化碳、重金属中毒：本病精神症状有类似表 现，但该患者及家人否认一氧化碳、重金属接触 中毒病史及意外史，无依据。
脑外伤：患者否认外伤病史，查体无依据。
低血糖：否认血糖异常史，无降糖药物服用史。
脑血管病：通过病史、临床表现以及各项辅助检
查，证实有与痴呆发病有关的脑血管病依据，痴
呆发生在脑血管病后3～6个月以内，痴呆症状可
突然发生或缓慢进展，病程呈波动性或阶梯样加
重。
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鉴别诊断
阿尔茨海默病（AD）AD起病隐匿，进展缓慢，记 忆等认知功能障碍突出，可有人格改变，神经影 像学表现为显著的脑皮层萎缩，Hachacinski缺 血量表≤4分（改良Hachacinski缺血量表≤2分） 支持AD诊断。
u 2016.3.6脑脊液：RPR、TPHA阳性；
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头颅MRI
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实验室检查
u 血细胞分析正常范围； u 肝肾血脂功能正常范围。 u 2.26心电图示：正常心电图。 u 2.26胸片示：心肺膈未见异常。 u 2.28心脏彩超提示：二/三尖瓣轻度反流。
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