诺顿评分的评估和使用
高危压疮患者危险因素量化评估表(诺顿评分)
xx 医院
高危压疮患者危险因素量化评估表（诺顿评分）科室床号姓名
性别年龄登记号
备注：1.高危患者包括：长期卧床、床上活动受限、被动体位、病危病重患者。
2.评估总分20分，评分13—14分有压疮危险，每周评估一次；评分9-12分提示有
高度危险，每周评估两次；评分≤8分提示有极度危险，每天评估一次。
患者病情
发生变化（如手术、分娩、病情恶化等）时，随时评估。
3.患者转科时，此表随病历一并移交新病房继续填写。
病人/家属签名：护士长签名：
修订日期：2014年6月
xx医院
皮肤压疮预防措施实施表
备注：1、此表格中的措施落实时间与评估表时间一致；
2、如有其它措施可根据具体实施情况进行增添。
镇静评分及诺顿评分的使用
NORTON评分
评分内容
1分
2分
3分
4分
失禁情 大小便失 经常性尿 况 禁 失禁
患者控制 无法控制大 大小便的 小便，且在 能力 24小时之内 发生7-8次 尿失禁
偶尔失禁
无
在过去24小时 在过去24小 内有1-2次大小 时内有3-6次 便失禁之后使 小便失禁或腹 用尿袋或留臵 泻情形 尿管。
大小便控 制自如或 留臵尿管， 无大便失 禁
注意事项
护理人员应掌握相应的知识及评分标准，否则不同护士
对同一病人评估的分数相差甚远，就不能为病人提 供一致的连续性服务。
B
C 上的得分，这种情况下，按最低得分计算。
在评估过程中，如果病人在同一评分项目中有两种以
对高危病人及时告知患者、家属并签名，对预防措施进 行合理分工，由护工或家属执行的生活照料，护士 必须每日督导、检查，不正确的及时纠正。
评分内容 1分 2分 3分 4分
精神 状况
昏迷
谵妄
淡漠
清楚
指意识状 一般没有 对人、事、 地定向感 况和定向 反应； 嗜睡。 只有1-2项 感 清楚； 沟通、对 话不适当。
对人、事、对人、事、 地定向感 地定向感 只有2-3 非常清楚 项清楚； ；对周围 反应迟钝、事物敏感。 被动。
NORTON评分
基础病 变
多发硬化、 抵抗力低下、无 肥胖 发烧、糖尿 病
评估方法
1问
患者年龄、其原发病持续时间、治疗效 果，询问日常饮食结构、每日二便排泄情况 观察患者意识、皮肤情况，观察二便控制情况
2视
3查 4论
检查患者皮肤弹性、潮湿情况、及肢体在平面 上的移动及活动能力
分析讨论患者的主要问题及其NORTON分 值；并判断压疮发生的危险性（低、中、高）
诺顿评分的评估和使用
√
无 无
肥胖
较差
差
√
好
NORTON评分
总分17分
提示较高风险， 每日评估一次
根据压疮护理指南 给予相应的护理
此病人采取的具体护理措施
每日进行风险评估 建立翻身卡，严格进行两小时翻身制度，右侧卧位时注意保护 髋部破溃处并给予相应的处理。 翻身需多人协作，避免拖、拉、拽等行为发生。 使用气垫床、压疮垫等保护骶尾、足跟、髋部、肘部及约束部 位的皮肤，或遵医嘱使用压疮贴。 定时给予会阴护理，观察尿道口是否发生漏尿情况并给予处理。 每天给予清洁皮肤，保持干燥，随时更换床单被罩，避免潮湿 的刺激。 注意观察患者隐秘部位（腹股沟等皮肤皱褶处）。 严格床旁交接班 做好与患者家属的沟通工作及宣教。
营养中等：介于两者之间
14
定向力
指一个人对时间、地点、人物以及自身 状态的认识能力。前者称为对周围环境 的定向力，后者称为自我定向力。
定向力和自知力均障 碍，不能与外界正常 接触，注意力涣散， 常有丰富的错觉和幻 觉，形象生动逼真的 错觉可引起恐惧、外 逃或伤人行为，夜间 加重。 意识活动丧失，对外 界各种刺激或自身内 部的需要不能感知。 可有无意识的活动， 任何刺激均不能被唤 醒。
病例分析
NORTON评分分析：
年龄： 35岁 皮肤：有擦伤 身体状况：一般 精神状况：朦胧、躁动 行走能力：卧床 活动能力：非常受限 失禁情况：24小时内发生大小便失禁，留置尿管 基础病变：肥胖 依从性：差
NORTON评分
内容 1分
＞60岁
2分
3分 √
10-30岁 鳞屑、干燥
4分
＜10 岁 一般
适用于神经科的压疮评估表---NORTON评分
评分内容 1分 2分 3分 4分
压疮危险因素评估表(改良式诺顿评分表)
深圳市第三人民医院压疮危险因素评估表(改良式诺顿评分表)病区床号姓名性别年龄岁住院号入院日期年月日诊断：日期配合程度分值年龄(岁)分值皮肤状况分值其他疾病分值生理状况分值精神状况分值活动程度分值灵活程度分值失禁分值合计签名完全4分较少3分部分2分不能1分<104分<303分<602分>601分尚好4分干燥3分脱屑潮湿2分伤口1分过敏、破口无4分抵抗力下降3分发烧、糖尿病多发性肝硬化2分肥胖病动脉栓塞1分好4分一般3分较差2分很差1分警觉4分情感3分平淡情绪2分烦躁昏迷1分走动4分帮助下3分走动轮椅2分范围昏迷1分完全4分轻微3分受限非常2分受限固定1分无4分偶有3分常常2分完全1分评分1评分2评分3评分4评分5评分6评分7填表说明：①9~13分非常危险，至少每3天评估一次；14~18分高度危险，每3~5天评估一次；19~23分中度危险，每3~5天评估一次；24~25分低度危险，每周评估一次。
②评分1由当班管床护士评估；评分2由高级责任护士或护士长评估；评分3、4、5为追踪评估，需多次或长期评估者可自行续页。
③评估对象：危重病人、大手术后、卧床或活动受限、严重营养不良、水肿或预计有发生压疮可能的病人。
④此表不需交护理部；不入病历，科室妥善保存一年。
Norton压疮风险评估量表
N o r t o n压疮风险评估量表The latest revision on November 22, 2020相对增加。
身体状态：指最近的身体健康状态（例如：营养状况、组织肌肉块完整性、皮肤状况）4良好：身体状况稳定，看起来很健康，营养状态良好。
3尚可：一般身体状况稳定，看起来健康状况尚可。
2虚弱/差：身体状况不稳定，看起来还算健康。
1非常差：身体状况很危急，呈现病态。
精神状态：指意识状况和定向感。
4清醒：对人、事、地定向感非常清楚，对周围事物敏感。
3冷漠：对人、事、地定向感只有2~3项清楚，反应迟钝、被动。
2混淆：对人、事、地定向感只有1~2项清楚，沟通对话不恰当。
1木僵：无感觉、麻木、没有反应、嗜睡。
活动力：指个体可行动的程度。
4活动自如：能独立走动。
3需协助行走：无人协助则无法走动。
2轮椅活动：只能以轮椅代步。
1因病情或医嘱限制而卧床不起。
移动力：个体可以移动和控制四肢的能力。
4完全不受限制：可随意自由移动、控制四肢活动自如。
3稍微受限制：可移动、控制四肢。
但需人稍微协助才能翻身。
2大部分受限制：无人协助无法翻身，肢体轻瘫、肌肉萎缩。
1移动障碍：无移动能力，不能翻身。
失禁：个体控制大/小便的能力。
4无：大小便控制自如，或留置尿管，但大便失禁。
3偶尔失禁：在过去24h内有1~2次大小便失禁之后使用尿套或留置尿管。
2经常失禁：在过去24h之内有3~6次小便失禁或腹泻情形。
1大小便失禁：无法控制大小便，且在24h内有7~10次失禁发生。
诺顿评分的评估和使用
回答错误 4 语无伦次 3
刺痛能定位 5 刺痛回缩 4
不能睁眼 1
只能发音 2 不能发音 1 Nhomakorabea四肢屈曲 3 （去皮层状态）
四肢强直 2 （去脑强直）
不能运动 1
动脉栓塞
原因：栓子形成：（血栓、动脉硬化斑块、 细菌性纤维素凝集物、空气、肿瘤组织、异 物（如弹片）、折断的导丝、导管、羊水和 脂肪等）。
康尚好
组织肌肉
的完整性）
身体状况 稳定 营养状况 良好 看起来很 健康
适用于神经科的压疮评估表---NORTON评分
评分内容
1分
2分
3分
4分
精神 状况
昏迷
谵妄
淡漠
清楚
指意识状 一般没有 对人、事、 对人、事、对人、事、
况和定向 反应； 地定向感 地定向感 地定向感
感
嗜睡。 只有1-2项 只有2-3 非常清楚
可随意 志自由 移动、 控制四 肢
适用于神经科的压疮评估表---NORTON评分
评分内容
1分
2分
3分
4分
依从性
差
较差
一般
好
个体按医 完全不按 部分依从 一般能够根 能够根
生规定进 医生规定 (超过或不 据医生规定 据医生
行治疗、 执行或不 足剂量用 执行，偶尔 规定、
与医嘱一 遵医嘱 药、增加或 会发生与医 医嘱执
致的行为。
减少用药次 嘱不一致的 行
数等)
行为
过敏 性皮 损
过 皮肤出现红、肿、痛、痒， 敏 脱皮肤、脱水现象 症
敏 感
天气变化、情绪紧张、 接触或食用不适应物质
引起
皮肤表皮细薄、表皮层锁水
norton压疮风险评估量表
【Norton 压疮风险评估量表】使用说明：≤14分属于Nordon 压疮评分表的危险人群，随着分值降低危险性相对增加。
身体状态：指最近的身体健康状态（例如：营养状况、组织肌肉块完整性、皮肤状况）4良好：身体状况稳定，看起来很健康，营养状态良好。
3尚可：一般身体状况稳定，看起来健康状况尚可。
2虚弱/差：身体状况不稳定，看起来还算健康。
1非常差：身体状况很危急，呈现病态。
精神状态：指意识状况和定向感。
4清醒：对人、事、地定向感非常清楚，对周围事物敏感。
3冷漠：对人、事、地定向感只有2~3项清楚，反应迟钝、被动。
2混淆：对人、事、地定向感只有1~2项清楚，沟通对话不恰当。
1木僵：无感觉、麻木、没有反应、嗜睡。
活动力：指个体可行动的程度。
4活动自如：能独立走动。
3需协助行走：无人协助则无法走动。
2轮椅活动：只能以轮椅代步。
1因病情或医嘱限制而卧床不起。
移动力：个体可以移动和控制四肢的能力。
4完全不受限制：可随意自由移动、控制四肢活动自如。
3稍微受限制：可移动、控制四肢。
但需人稍微协助才能翻身。
2大部分受限制：无人协助无法翻身，肢体轻瘫、肌肉萎缩。
1移动障碍：无移动能力，不能翻身。
失禁：个体控制大/小便的能力。
4无：大小便控制自如，或留置尿管，但大便失禁。
3偶尔失禁：在过去24h内有1~2次大小便失禁之后使用尿套或留置尿管。
2经常失禁：在过去24h之内有3~6次小便失禁或腹泻情形。
1大小便失禁：无法控制大小便，且在24h内有7~10次失禁发生。
norton压疮评分表标准_评分标准
评分标准
关于价格表：价格高于预算，废标。
关于技术表：
1.相关指标：负偏离扣分，正偏离不加分，即符合要求得分，不符合要求扣分；
2.负偏离每项扣3分，分数扣完为止。
关于商业表：
1.产品本市用户情况：
需不少于五家同等级医院以上的单位使用，否则，每少一家单位使用，扣一分。
2.产品售后服务情况：产品售后服务时间负偏离，扣5分，正偏离不加分。
3.产品相关资质：（无以下证件任何一项，扣全分）
—————————————————————————————————————
评分标准
关于价格表：价格高于预算，废标。
关于技术表：
1.相关指标：负偏离扣分，正偏离不加分，即符合要求得分，不符合要求扣分；
2.负偏离每项扣3分，分数扣完为止。
关于商业表：
1.产品本市用户情况：
需不少于五家同等级医院以上的单位使用，否则，每少一家单位使用，扣一分。
2.产品售后服务情况：产品售后服务时间负偏离，扣5分，正偏离不加分。
3.产品相关资质：
（无以下证件任何一项，扣全分）。
压疮评分表norton评分范围
压疮评分表norton评分范围English Response:Norton Pressure Sore Risk Assessment Scale.The Norton Pressure Sore Risk Assessment Scale is atool used in healthcare to assess the risk of developing pressure ulcers, commonly known as bedsores. It's namedafter Barbara Norton, who developed it in 1962. This scale assesses five factors that contribute to pressure ulcer risk: physical condition, mental condition, activity, mobility, and incontinence.Each factor is scored on a scale of 1 to 4, with 1 indicating the highest level of risk and 4 indicating the lowest. The scores for each factor are then added togetherto give a total score, with a lower total score indicatinga higher risk of developing pressure ulcers.Here's a breakdown of the scoring range for each factor:1. Physical Condition: This assesses the patient's overall physical health and nutritional status. A score of 4 indicates good physical health and adequate nutrition, while a score of 1 indicates poor physical health and malnutrition.2. Mental Condition: This evaluates the patient's cognitive function and mental status. A score of 4 indicates normal cognitive function, while a score of 1 indicates severe cognitive impairment or confusion.3. Activity: This assesses the patient's level of physical activity. A score of 4 indicates frequent changes in position or activity, while a score of 1 indicates immobility or confinement to bed.4. Mobility: This evaluates the patient's ability to move independently. A score of 4 indicates full mobility, while a score of 1 indicates complete immobility.5. Incontinence: This assesses the patient's controlover bladder and bowel function. A score of 4 indicatesfull control, while a score of 1 indicates complete incontinence.By combining the scores from each factor, healthcare professionals can identify patients at higher risk of developing pressure ulcers and implement preventive measures accordingly. For example, a patient with a total score of 10 (1 for each factor) would be considered at very high risk, requiring frequent repositioning, specialized support surfaces, and close monitoring.中文回答：Norton压疮风险评估量表。
Norton压疮评估量表
能坐
行走协助
自如、无需辅助
移动度
无法改变
协助活动
稍需扶助
自行走动
失禁
二便均失禁
3~6次/天
1~2次/天
二便自控
评分标准：
总分介于5～20分。随着总分分值的降低，发生压疮的危险性也相应增加。
5
活动无耐力，只能短暂站立，需协助或使用辅助器才可下床
否=1
是=2
总分：分
评分标准：
总分5分，得分大于2分即定义为高危跌倒患者。
附录KNorton压疮评估量表
条目
1分
2分
3分
4分
一般身体状况
病情严重
病情不稳
病情稳定、营养中等
病情稳定、营养良好
神志
完全无反应
偶尔定向障碍
运动减少、
呼叫有应
定向力好
活动度
附录I 托马斯跌倒风险评估表
（St Thomas’s Risk Assessment tool, STRATIFY）
序号
项目
得分
1
最近一年内或住院中发生过跌倒
否=1
是=2
2
意识欠清、无定向感、3
主观视觉不佳，影响日常生活能力
否=1
是=2
4
需上厕所（如尿频、腹泻）
否=1
是=2
跌倒风险评估量表6个
跌倒风险评估量表6个跌倒风险评估量表是一种常用的评估工具，用于帮助评估个体跌倒的风险程度。
下面将介绍六个常用的跌倒风险评估量表。
1. Berg平衡量表（Berg Balance Scale）Berg平衡量表是一种评估老年人平衡能力的量表，共有14项任务，包括从坐姿到站立，行走和转身等动作。
每项任务的评分范围是0到4分，总分越高，表示平衡能力越好，跌倒风险越低。
2. Tinetti步态和平衡量表（Tinetti Balance and Gait Scale）Tinetti量表主要评估老年人的步态和平衡能力。
包括在坐姿和站姿下进行一系列动作，如站立时间、步态稳定性、行走步态等。
总分低于19分表示高跌倒风险。
3. 老年人跌倒风险评估量表（The Falls Risk Assessment Tool）该量表使用15个问题评估老年人的跌倒风险。
这些问题包括医疗状况、用药情况、生活方式以及站立和行走时的困难程度等。
根据回答的问题获得的总分可确定个体的跌倒风险等级。
4. 梅利肯跌倒风险评估量表（Melnyk Falls Risk Assessment Tool）该量表包括22个问题，评估个体的跌倒风险及可能的干预措施。
问题包括个体的近期跌倒史、活动能力、感觉能力和认知功能等。
根据总分确定个体的跌倒风险等级。
5. 诺顿跌倒风险量表（Norton Fall Risk Scale）该量表包括五个项目，评估个体的视觉、听觉、步态、行动能力和认知状况。
每个项目得分范围从0到4，总分越高，跌倒风险越低。
6. STRATIFY跌倒风险评估量表（STRATIFY Falls Risk Assessment）STRATIFY量表通过评估个体的跌倒史、移动能力和认知状况等方面的问题来评估个体的跌倒风险。
根据总分确定个体的跌倒风险等级。
以上六个跌倒风险评估量表是常用的评估工具，可以帮助医护人员评估个体的跌倒风险，并采取相应的预防措施。
改良式诺顿评分在重症监护病房肝移植病人压疮预防中的应用
・
１８ ・ ３
ＣＨ Ｉ ＮＥＳ Ｅ ＮＵＲＳ ＮＧ Ｓ Ｉ ＲＥ ＥＡＲＣＨ Ｊｎ ａｙ ２ １ １２ ． Ｂ ａ ｕ ｒ ， ０ ０Ｖｏ． ４ Ｎｏ １
改 良式 诺 顿 评 分 在 重 症 监 护 病 房 肝 移 植 病 人 压 疮 预 防 中 的应 用
Ａｐ ａ ｉ ｆｍｏｄ ｆ ｒｏ ｃ ｒ ｎ ｐｒ ｓ ｒ ｌｅｒｐｒ ｖ ｎ ｉｎ ｐｌ ｔ ｉ ｃ ｏｎ ｏ ｉ ｅｄ Ｎｏ ｔ ｎ ｓ ｏ ｅ ｉ ｅｓ ｕ ｅ ｕ ｃ ｅ ｅ ｔ ｉ ｏ ｆ ｒ ｌ ｅｒｔａｎ ｐＩ ｎ ａ ｉ ｎ ｐ ｔｅ ｔ ｎ ｉｔ ｓ ｖ ａｒ ｎ ｔ ｏ ｉ ｒ ｓ ａ ｔ ｔＯ ａ ｉ ｎ ｓ ｉ ｎ ｅｎ ｉ ｅ ｃ ｅ ｕ ｉ ｖ
关键 词 ： 移 植 ； 症监 护 病 房 ； 良式 诺 顿 评 分 ； 疮 ； 防 肝 重 改 压 预
中 图分 类 号 ： ４ ３ ５ Ｒ ７ ．
文 献标 识码 ： Ｃ
ｄ ｉ １． ９ ９ｊｉ ｎ １０ ６９ ． ０ ０ ０ ． ２ ｏ ：０ ３ ６ ／ ｓ ．０ ９ ４ ３２ １ ． ２ ０ ３ ．ｓ
法 ， 研 究 结 合肝 移 植 病 人 的 病 情 特点 进 行 改 良 ， 加 了体 重 指 本 增
皮 肤 类 型
低 于 中 等 健康 略 薄 干燥 水肿 潮 湿 颜色 差
裂 开 或 红 斑
３ ０ １ ｌ ｌ １ １
１
＞ ６ ５ 手术时间（） ５ ｈ ～ １ ～ ０ ≥ １ ６ 失 血 量 （ ） ＜ ５０ ｍＬ ０ ５１ ０ ～ ２０ １ ０ ～
Norton压疮风险评估表
Norton压疮风险评估表说明：评分≤14分，病人有发生压疮的危险，科内一般预警，并采取有效预防措施。
评分≤8分，病人有发生压疮的极高度危险，科室需采取特别预警，填写“压疮预警报告表”上交总护士长，总护士长现场查看或组织造口伤口护理小组会诊，制定及落实个体化的预防措施。
评分护士签名：护士长签名：患者/家属签名：_____ __压疮危险因素评估表床号：姓名：性别：年龄：住院号：诊断：入院日期：压疮发生危险因素评估表（Barden评分表）分值项目1分2分3分4分评估日期感觉完全受限非常受限轻度受限未受损潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动力卧床轮椅偶尔行走经常行走移动力完全无法移动严重受限轻度受限未受限营养非常差可能不足够足够非常好摩擦力和剪切力有问题有潜在问题无明显问题总评分注：15-18分：轻度危险；12-14分：中度危险；10-11分：高度危险；9分以下：极度危险评分≤18分，患者有发生压疮的危险，建议采取预防措施；评分≤14分，每周评估一次难免压疮申报（Barden评分12分以下）：□是，□否预防措施：1、一般处理□：视病情定时变换体位 +保持床单元清洁、干燥、平整+保持皮肤清洁干燥+严格交接班，详细观察记录皮肤情况。
2、二级处理□：一般处理+卧气垫床或局部减压措施。
3、其它措施：使用说明：1、压疮易患人群包括：患神经系统疾病者；老年人；肥胖者；身体衰弱、营养不佳者；水肿者；疼痛病人；石膏固定病人；大小便失禁病人；发热病人；使用镇静剂病人。
2、评分≤18分应填写《压疮危险因素评估表》，在相应栏内填写分值；评分12分以下应填写《难免压疮申报与监控记录》，上报护理部。
填表人签字：填表日期：年月日护士长签字：压疮风险评估报告表科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：诊断：报告科室：报告日期：目前皮肤情况□未发生压疮□院内压疮□院外（带入）压疮□申报难免压疮压疮疮面情况：用红笔注明（分期：㎝×㎝）1枕部2耳部3肩胛4棘突5肩峰6手肘7髂嵴8骶尾部9坐骨结节10髋部11膝部12踝部13脚后跟14足趾Braden评估表参数感觉潮湿活动情况行动能力营养摩擦力和剪切力结果完全丧失严重丧失轻度丧失正常持久潮湿十分潮湿偶尔潮湿很少潮湿卧床不起局限于椅扶助行走活动自如完全不能严重限制轻度限制不受限制严重不良不良中等良好有有潜在危险无分数1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 评估标准：15-18分低级危险，13-14分中度危险，10-12分高度危险，〈9分非常危险。
压疮评估
压疮风险评估压疮的防治一直是困扰临床医务人员的难题。
应用压疮危险因素评估量表(risk assessment scale，RAs)是预防压疮关键性的一步，是有效护理干预的一部分。
压疮RAS具有简便、易行、经济、无侵袭性的特点，国外很多医疗机构已将其常规应用，国内也有作者就部分RAS进行过介绍。
最常用的是Braden量表、Norton量表和Waterlow量表3种。
美国的压疮预防指南推荐应用前两种量表，尤其是Braden量表被认为是较理想的压疮RAS。
现就Braden量表的内容与评分、使用方法、信度与效度检验介绍如下。
压疮评估量表1--Braden Scale根据6个因素作评估：感知、活动力、移动力、皮肤受湿的状况、营养状况、摩擦力和剪力分数低表示危机增加轻度危机：15---18分；中度危机：13---14分；高度危机：10---12分；严重危机：小于9分Braden 评估表压疮评估量表2---Norton Scale根据5个因素作评估：身体状况、心理状况、活动力、移动力、失禁情况。
分数低表示危机增加。
分数小于14分表示较易发生压迫性溃疡，而少于12分表示十分高危压疮评估量表3---Waterlow Scale评分: 危险大于10分高危大于15分极危大于20分Waterlow Scale根据以下因素评估：一般情况：体形/体重/身高、皮肤状况、视力危机、失禁情况、移动力、性别/年龄、食欲特别危机部分：营养不良、感知、特殊药物、吸烟、外科创伤分数高表示危机增加轻度危机：10—14分；高度危机：15—19分；严重危机：大于19分此评估表特点：评价内容较多执行较烦，但敏感度较高，适用深切治疗部门如ICUNorton量表与Braden量表在神经内科住院患者压疮护理中的应用【摘要】目的比较神经内科住院患者Norton 压疮危险因素评分表和Braden量表的使用效果。
方法将神经内科356例患者随机一组和二组，一组患者使用Norton评估量表进行评估，二组使用Braden 量表进行评估，护士根据结果给予相应护理措施。
Norton压疮风险评估量表
N o r t o n压疮风险评估量表集团标准化工作小组 #Q8QGGQT-GX8G08Q8-GNQGJ8-MHHGN#【Norton 压疮风险评估量表】使用说明：≤14分属于Nordon 压疮评分表的危险人群，随着分值降低危险性相对增加。
身体状态：指最近的身体健康状态（例如：营养状况、组织肌肉块完整性、皮肤状况）4良好：身体状况稳定，看起来很健康，营养状态良好。
3尚可：一般身体状况稳定，看起来健康状况尚可。
2虚弱/差：身体状况不稳定，看起来还算健康。
1非常差：身体状况很危急，呈现病态。
精神状态：指意识状况和定向感。
4清醒：对人、事、地定向感非常清楚，对周围事物敏感。
3冷漠：对人、事、地定向感只有2~3项清楚，反应迟钝、被动。
2混淆：对人、事、地定向感只有1~2项清楚，沟通对话不恰当。
1木僵：无感觉、麻木、没有反应、嗜睡。
活动力：指个体可行动的程度。
4活动自如：能独立走动。
3需协助行走：无人协助则无法走动。
2轮椅活动：只能以轮椅代步。
1因病情或医嘱限制而卧床不起。
移动力：个体可以移动和控制四肢的能力。
4完全不受限制：可随意自由移动、控制四肢活动自如。
3稍微受限制：可移动、控制四肢。
但需人稍微协助才能翻身。
2大部分受限制：无人协助无法翻身，肢体轻瘫、肌肉萎缩。
1移动障碍：无移动能力，不能翻身。
失禁：个体控制大/小便的能力。
4无：大小便控制自如，或留置尿管，但大便失禁。
3偶尔失禁：在过去24h内有1~2次大小便失禁之后使用尿套或留置尿管。
2经常失禁：在过去24h之内有3~6次小便失禁或腹泻情形。
1大小便失禁：无法控制大小便，且在24h内有7~10次失禁发生。
急性生理学和慢性健康状况评分联合诺顿评分在ICU患者护理中的应用
按 疾 病种 类 实 施 常规 护 理 。 比较 两 组危 重 患 者 ＩＵ 住 院 时 间 、 Ｃ 医疗 费 用 、 疮 发 生 率 、 者 或 家 属 对 护 理 工 作 的满 意 度 、 士 自 压 患 护 身 成 就感 、 力 感 及 护 士 长 对 护 理 质 量 检 查 的 满 意 度 。结 果 压 观 察组患 者 ＩＵ 住院时 间、 Ｃ 医疗 费 用 、 疮 发 生 率 均 明显 低 于 压
【 图 分 类 号 】 Ｒ１ ７ ３ ３ Ｒ ７ ． 中 ９．２； ４２２ 【 献 标 志 码 】 Ａ 文 【 章 编 号 】 １０ —９ ３ ２ ｌ ）Ｂ ０ １－４ 文 ０ ８９ ９ （ Ｏ ２ ３ －０ ３０
Ａｐ ｌｃ ｔｏ ｆＡｃ ｔ ｙ ｉ ｌ ｇ ｎ ｒ ｎ ｃ Ｈ ｅ ｌｈ Ｅｖ ｌ ａ ｉ ｎ ａ ｒｏ ｅ ｓ ｒ ｃ ｒＲ ｉｋ ｐ ｉａ ｉ ｎ ｏ ｕ ｅ Ｐｈ ｓｏ ｏ ｙ ａ ｄ Ｃｈ ｏ ｉ ａ ｔ ａ ｕ ｔｏ ｎｄ Ｎｏ ｔ ｎ Ｐｒ ｓ ｕ ｅ Ｕｌ ｅ ｓ
ｇ ｏ ｐ（ 一 ６ ）ａ ｄｃ ｎ ｒ ｌ ｒ ｕ （ ６ ） Ｐ ｔｅ ｔ ｎ ｔ ｅｏ ｓ ｒ ａｉｎ ｇ ｏ ｐ ｗｅ ｅｓ ｏ ｅ ｔ ｒｕ ｎ ５ ｎ ｏ ｔｏ ｏ ｐ ｎ＝ ５ ． ａ ｉｎ ｓｉ ｈ ｂ ｅ ｖ ｔｏ ｒ ｕ ｒ ｃ ｒ ｄ ｗｉ ＡＰＡＣＨ Ｅ Ⅱ ｇ ｈ
ｏ ｓ Ｆｒ ｍ ａ ｕ ｒ ０ ０ ｔ ｕ ｅ２ １ １ ０ Ｉ ｄ ｏ Ｊ ｎ ａ ｙ ２ １ ｏＪ ｎ ０ １， ３ ＣＵ ａ ｉｎ ｓｉ ｈ ｏ ｐｔ ｌｗｅ ｅｒ ｎ ｏ ｚ ｄ ｉｔ ｂ ｅ ｖ ｔ ｎ ｐ ｔｅ ｔ ｎ ｔ ｅｈ ｓ ｉａ ｒ ａ ｄ ｍｉｅ ｎ ｏ ｏ ｓ ｒ ａ ｉ ｏ
ａ ｄ Ｎｏ ｔ ｎ ｐ ｅ ｓ ｒ ｌ ｅ ｉｋ ｆ ｃ ｏ ｓｆ ｒｑ ａ ｔｔ ｔｖ ｓ ｅ ｓ ｅ ｔ ＮＯＲＴＯＮ ｃ ｌ ）ｉ ＣＵ ａ ｉｎ ｓ Ｍ ｅｈ ｎ ｒ ｏ ｒ ｓ ｕ ｅ ｕ ｃ ｒｒｓ ａ ｔ ｒ ｏ ｕ ｎ ｉａ ｉ ｅ ａ ｓ ｓ ｍ ｎ （ ｓ ａｅ ｎＩ ｐ ｔｅ ｔ ． ｔ —
Norton压疮风险评估量表格
N o r t o n压疮风险评估量表格集团标准化小组：[VVOPPT-JOPP28-JPPTL98-LOPPNN]【N o r t o n压疮风险评估量表】相对增加。
身体状态：指最近的身体健康状态（例如：营养状况、组织肌肉块完整性、皮肤状况）4良好：身体状况稳定，看起来很健康，营养状态良好。
3尚可：一般身体状况稳定，看起来健康状况尚可。
2虚弱/差：身体状况不稳定，看起来还算健康。
1非常差：身体状况很危急，呈现病态。
精神状态：指意识状况和定向感。
4清醒：对人、事、地定向感非常清楚，对周围事物敏感。
3冷漠：对人、事、地定向感只有2~3项清楚，反应迟钝、被动。
2混淆：对人、事、地定向感只有1~2项清楚，沟通对话不恰当。
1木僵：无感觉、麻木、没有反应、嗜睡。
活动力：指个体可行动的程度。
4活动自如：能独立走动。
3需协助行走：无人协助则无法走动。
2轮椅活动：只能以轮椅代步。
1因病情或医嘱限制而卧床不起。
移动力：个体可以移动和控制四肢的能力。
4完全不受限制：可随意自由移动、控制四肢活动自如。
3稍微受限制：可移动、控制四肢。
但需人稍微协助才能翻身。
2大部分受限制：无人协助无法翻身，肢体轻瘫、肌肉萎缩。
1移动障碍：无移动能力，不能翻身。
失禁：个体控制大/小便的能力。
4无：大小便控制自如，或留置尿管，但大便失禁。
3偶尔失禁：在过去24h内有1~2次大小便失禁之后使用尿套或留置尿管。
2经常失禁：在过去24h之内有3~6次小便失禁或腹泻情形。
1大小便失禁：无法控制大小便，且在24h内有7~10次失禁发生。
Braden评分表
3.活动能力 活动能力
患者男性，85岁 有脑中风，消瘦，感知受限， 患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有 反应，只能呻呤表示，翻身移位需要护士帮助， 反应，只能呻呤表示，翻身移位需要护士帮助，每日在椅 子上坐4小时，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差， 子上坐4 小时， 不能行走， 有糖尿病， 呼吸疾病， 食欲差， 每日进食1 每日进食1∕3量，大小便失禁，每日更换床单3次。 大小便失禁，每日更换床单3
转变率： 转变率：
如果事先做一个PU发生危险因素评估，凡认为存在危险 因素而不采取措施的病人100%会发生PU。通过培训病人 体位摆放、减压设施的应用、增加护理人力、新的制度 指导原则，PU发生率可降至11.5%。 已发生的PU中95%是可以预防的，而5%则属于不可避免的。 世界上许多医疗机构采用Braden评分法针对危险因素采 取措施预防压疮，使压疮的发生率下降50%-60%。 难免压疮是指虽经精心护理，但因病人一些自身条件(如 难免压疮 严重水肿、恶液质、有医嘱禁翻身等)，还是难免要发生 的压疮。
案例1
患者男性，85岁 有脑中风，消瘦，感知受限， 患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有 反应，只能呻呤表示，翻身移位需要护士帮助， 反应，只能呻呤表示，翻身移位需要护士帮助，每日在椅 子上坐4小时，不能行走，有糖尿病，呼吸系统疾病， 子上坐 4小时 ， 不能行走，有糖尿病 ，呼吸系统疾病， 食 欲差，每日进食1∕ 3量，大小便失禁，每日更换床单3次 。 欲差， 每日进食1 大小便失禁， 每日更换床单3 Braden评分： Braden评分： 评分 措施： 措施：
改良式诺顿评分在重症监护病房肝移植病人压疮预防中的应用
改良式诺顿评分在重症监护病房肝移植病人压疮预防中的应用石琳筠; 刘纯艳【期刊名称】《《护理研究》》【年(卷),期】2010(024)002【总页数】2页(P138-139)【关键词】肝移植; 重症监护病房; 改良式诺顿评分; 压疮; 预防【作者】石琳筠; 刘纯艳【作者单位】300070 天津医科大学护理学院【正文语种】中文【中图分类】R473.5压疮又称压力性溃疡,是局部组织长期受压,血液循环障碍,持续缺血、缺氧、营养不良而导致的软组织溃烂和坏死[1]。
肝移植病人全身情况差,手术时间长,更容易发生压疮,且重症监护病房压疮的发生率明显高于普通病房,Paul等[2]发现,重症监护病房内压疮的患病率为14%～41%,发病率为1%～56%,是普通病房的2倍～3倍。
国内将压疮预防重点放在加强护理管理上,国外护理则认为积极评估病人情况是预防压疮关键的一步,要求对病人发生压疮的危险因素做定性、定量的综合分析[3]。
诺顿评分是目前最有效和可靠的压疮危险评估方法,本研究结合肝移植病人的病情特点进行改良,增加了体重指数(BMI)、皮肤类型、年龄、清蛋白、手术时间、失血量项目并进行量化评估,采取个性化护理防治压疮的发生和发展。
现将临床应用情况报告如下。
1 资料与方法1.1 临床资料选取2008年3月—2009年5月天津市某医院器官移植中心重症监护病房肝移植术后病人120例,年龄19岁～70岁(50.70岁±9.49岁),其中男101例,女 19例。
重症监护病房外带入压疮31处,其中骶尾部18处、肩胛部1处、踝部 5处、髋部1处、足跟部6处。
按压疮诊断标准[4],Ⅰ期压疮15处,Ⅱ期压疮11处,Ⅲ期压疮4处,Ⅳ期压疮1处。
压疮直径 1 cm～7 cm。
1.2 方法1.2.1 培训护士对使用该表的护士进行统一培训,统一评分标准。
1.2.2 评估病人病人行肝移植术后保留气管插管转至重症监护病房,处于麻醉状态,此时根据BMI、皮肤类型、年龄、清蛋白、手术时间、失血量进行改良式诺顿第一部分评分,见表1。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
运动反应 M 6
按吩咐运动 6 刺痛能定位 5 刺痛回缩 4 四肢屈曲 3 （去皮层状态） 四肢强直 2 （去脑强直） 不能运动 1
不能发音 1
动脉栓塞
原因：栓子形成：（血栓、动脉硬化斑块、 细菌性纤维素凝集物、空气、肿瘤组织、异 物（如弹片）、折断的导丝、导管、羊水和 脂肪等）。 临床表现：早期症状为间歇性跛行、远侧动脉搏动
从ICU转至普通病房等转科时，当班护士
之间需要交接记录，NORTON计分结果 和皮肤完好状态。
F
G
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
没有一种评估表是完美的，不能代替有效 的干预措施。
总之，压疮发生是多因素综合作 用的结果，护士必须全面评估有危 险因素的患者，分别采取措施。对 于内源性因素，应与医生共同讨论 如何控制，外源性因素，护士有责 任主动采取有效的措施，动态的评 估，避免对患者产生伤害。
2分 非常受限
3分 轻微受限
4分 行动自 如
可随意 志自由 移动、 控制四 肢
偶尔能轻微 可移动、控制 的移动肢体， 四肢，但需人 需要在协助 稍微协助才能 下翻身，肢 翻身 体轻瘫、挛 缩
适用于神经科的压疮评估表---NORTON评分
评分内容 1分 2分 3分 4分
依从性
差
较差
部分依从 (超过或不 足剂量用 药、增加或 减少用药次 数等)
评分24-25，
提示有风险
评分19-23
中等风险
较高风险 很高风险
评分14-18 13分以下
风险评估
参考评分说明认真评分
使用NORTON评分的意义不只是给 个评分记录一下，而是行动的号角
根据评分采取针对性的预防措施才是 目标所在
高危压疮风险告知
诺顿压疮危险因素表 评分≤18分
护士及时将压疮 风险告知患者及 其家属/做好宣 教/签名
病例分析
NORTON评分分析：
年龄： 35岁 皮肤：有擦伤 身体状况：一般 精神状况：朦胧、躁动 行走能力：卧床 活动能力：非常受限 失禁情况：24小时内发生大小便失禁，留置尿管 基础病变：肥胖 依从性：差
NORTON评分
内容 1分
＞60岁
2分
3分 √
10-30岁 鳞屑、干燥
4分
＜10 岁 一般
营养中等：介于两者之间
14
定向力
指一个人对时间、地点、人物以及自身 状态的认识能力。前者称为对周围环境 的定向力，后者称为自我定向力。
定向力和自知力均障 碍，不能与外界正常 接触，注意力涣散， 常有丰富的错觉和幻 觉，形象生动逼真的 错觉可引起恐惧、外 逃或伤人行为，夜间 加重。 意识活动丧失，对外 界各种刺激或自身内 部的需要不能感知。 可有无意识的活动， 任何刺激均不能被唤 醒。
评分 内容 1分 2分 3分 4分
年龄
＞60岁
30-60岁 潮湿
10-30岁 鳞屑、干 燥
即将脱落 或已脱落 的表皮角 质层薄片
＜10岁 一般
皮肤颜色、 角质层均 正常，不 出现脱落 现象
皮肤 有伤口、过敏 情况 性皮损
真皮或皮下组织 皮肤持续 的局限性缺损由 暴露在潮 于接触外界物质，湿中，每 接触外界物质发 次翻身可 生边缘鲜明的损 发现病人 害，如：水肿性 皮肤是湿 红斑 的
评估方法
1问
患者年龄、其原发病持续时间、治疗效 果，询问日常饮食结构、每日二便排泄情况
观察患者意识、皮肤情况，观察二便控制情况
2视
3查 4论
检查患者皮肤弹性、潮湿情况、及肢体在平面 上的移动及活动能力 分析讨论患者的主要问题及其NORTON分 值；并判断压疮发生的危险性（低、中、高）
结果判断
NORTON 量表总分 36 分，最低 9 分， 得分越低发生压疮的危险越高
谵 妄 淡 漠
昏 迷
嗜 睡
是对外界刺激缺乏相 应的情感反应，即使 对自己有密切利害关 系的事情也是如此。 患者对周围发生的事 漠不关心、无动于衷， 面部表情呆板，内心 体验贫乏。
睡眠状态延长，呼唤 或推动患者可醒，能 正确回答问题，刺激 消失再次入睡
格拉斯哥昏迷指数评分(GCS)
睁眼反应 E 4 语言反应 V 5
年龄 皮肤 情况 身体状况 精神状态 行走能力 活动 能力 失禁情况 基础病变 依从性
30-60岁
√
潮湿
有伤口、过 敏性皮损
极差 昏迷
不好
一般
√
淡漠 别人帮助下行走
√
好 清楚 可走 动 行动 自如
谵妄
√
坐轮椅
卧床
不能自主活动
非常受限
经常性尿失禁 多发硬化、
√
轻微受限
大小便失禁 动脉闭塞
偶尔失禁
√
抵抗力低下、发烧、糖 尿病 一般
一般
一般能够根 据医生规定 执行，偶尔 会发生与医 嘱不一致的 行为
好
能够根 据医生 规定、 医嘱执 行
个体按医 完全不按 生规定进 医生规定 行治疗、 执行或不 与医嘱一 遵医嘱 致的行为。
过敏 性皮 损
过 敏 症
皮肤出现红、肿、痛、痒， 脱皮肤、脱水现象
敏 感 成 因
天气变化、情绪紧张、 接触或食用不适应物质 引起
行走能力 需要别人帮助才 严重受限， 能行走。或偶尔 不能承受 自己可以走很短 自身的重 的一段距离，大 力只能以 部分时间在轮椅 轮椅代步 。上或床上
适用于神经科的压疮评估表---NORTON评分
评分 1分 内容 活动 不能自 能力 主活动
个体可 以移动 和控制 四肢的 能力 无人协助 的情况下 无能力移 动，不能 翻身
皮肤表皮细薄、表皮层锁水 功能差、天生敏感、皮肤抵 抗力下降、长期服用刺激性 药物
过敏性皮肤
干燥皮肤
健康
抵抗力强
能够适应环境变化 各种生理刺激以及 致病因素对身体的 躯体健康 较强的身体 作用 活动能力及 劳动能力 脏器无疾病 身体发育良 好体形均匀
营 养 状 态
VEGETATIVE STATE
适用于神经科的压疮评估表---NORTON评分
评分内容 1分 2分 3分 4分
精神 状况
昏迷
谵妄
淡漠
清楚
指意识状 一般没有 对人、事、 地定向感 况和定向 反应； 嗜睡。 只有1-2项 感 清楚； 沟通、对 话不适当。
对人、事、对人、事、 地定向感 地定向感 只有2-3 非常清楚 项清楚； ；对周围 反应迟钝、事物敏感。 被动。
出现单项分值危险因素 评分1分
年龄≥65岁的患者
量表的评估周期
危险评估的建议 病情变化时 评估
病情加重或好转时
根据量表 要求进行 评估 适合的评 卧床、瘫痪、大小便失禁、坐轮椅、 估对象 手术后、营养不良、病危病重、意识 入院后2h 内进行
不清等患者
24-25分，每周三评估 19-23分，每周三、六评估 14-18分，每日评估 ≤13分，每班评估
√
无 无
肥胖
较差
差
√
好
NORTON评分
总分17分
提示较高风险， 每日评估一次
根据压疮护理指南 给予相应的护理
此病人采取的具体护理措施
每日进行风险评估 建立翻身卡，严格进行两小时翻身制度，右侧卧位时注意保护 髋部破溃处并给予相应的处理。 翻身需多人协作，避免拖、拉、拽等行为发生。 使用气垫床、压疮垫等保护骶尾、足跟、髋部、肘部及约束部 位的皮肤，或遵医嘱使用压疮贴。 定时给予会阴护理，观察尿道口是否发生漏尿情况并给予处理。 每天给予清洁皮肤，保持干燥，随时更换床单被罩，避免潮湿 的刺激。 注意观察患者隐秘部位（腹股沟等皮肤皱褶处）。 严格床旁交接班 做好与患者家属的沟通工作及宣教。
减弱或消失；疼痛可发生于下腰、臀、髂、大腿后 侧或小腿腓肠肌部位肢体慢性缺血时，皮肤萎缩变 薄、发亮、骨质疏松、肌萎缩、毛发脱落、趾甲增 厚和变形。后期可出现静息痛，皮肤温度明显减低、 发绀，肢体远端坏疽和溃疡。
多发性硬化
原因：是以中枢神经系统白质炎性脱髓 鞘病变为主要特点的自身免疫病。
临床表现：肢体无力 感觉异常
大小便控 制自如或 留置尿管， 无大便失 禁
基础病 动脉闭塞 多发硬化、 抵抗力低下、无 变 肥胖 发烧、糖尿 病
适用于神经科的压疮评估表---NORTON评分
评分 内容 行走 能力
个体 可行 动的 程度。
1分
2分
3分
4分
卧床
因病情 和医嘱 限制留 在床上。
坐轮椅
别人帮助下行 走
可走动
可独立走 动。包括 使用手杖 或扶车。
收治患者的一项常规护理操作
病例分析
病例基本情况：
男性，35岁，身高170cm,体重：85kg.
诊断：右颞顶脑出血，左颞顶动静脉畸形 既往史：癫痫
病因：无明显诱因突发抽搐倒地，表现为意识丧失，口 吐白沫；左髋部皮肤擦伤，面积约2×3cm2
查体：患者朦胧，偶有躁动，胡言乱语；大小便失禁， 留置导尿管、右侧肢体偏瘫、肌力Ⅲ级，病理征 阳性。
适用于神经科的压疮评估表---NORTON评分
评分内容
1分
2分
3分
4分
失禁情 大小便失 经常性尿 况 禁 失禁
患者控制 无法控制大 大小便的 小便，且在 能力 24小时之内 发生7-8次 尿失禁
偶尔失禁
无
在过去24小时 在过去24小 内有1-2次大小 时内有3-6次 便失禁之后使 小便失禁或腹 用尿袋或留置 泻情形 尿管。
有人做过这样的调查
如果存在压疮危险因 素而不采取措施的病 人100%发生PU
采取措施的病人只 有38.2%病人会 发生PU