有机磷中毒护理查房ppt课件
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06.08 23:05有皮肤完整性受损的危险：与导泻有关
目标：保持患者皮肤完整 措施：1、每2h翻身扣背;
2、保持床单元的清洁、干燥、平整、无渣 屑，大小便后 及时清理垫单，清洗会阴部，必要时涂氧化锌膏，避免大小 便刺激，保持局部清洁干燥;
3、正确使用约束带，定时放松约束带，观察肢体皮肤色 泽、温度。
• 2.06.08 23:05体液不足：与有机磷农药中毒致严重呕吐 、腹泻有关
• 3.06.08 23:05有受伤的危险：与烦躁有关 • 4.06.08 23:05有皮肤完整性受损的危险：与导泻有关 • 5. 06.08 23:05引流效能降低的可能：与胃肠减压有关ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
.
护理诊断
• 6. 06.08 23:05营养失调 低于机体需要量：与禁食有关 • 7. 06.08 23:05有废用综合征的危险：与长期卧床有关 • 8.06.08 23:05潜在并发症：与有机磷农药中毒有关 • 9.06.11 14:00体温高：与感染有关 • 10. 06.08 23:05知识缺乏：缺乏有机磷农药毒性知识 • 11. 06.08 23:05焦虑、恐惧
06.10 09:30 评价:患者胃肠减压期间能维持有效引流。
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06.08 23:05营养失调 低于机体需要量：与机体消耗增 加、暂禁食有关
目标：满足患者生命所需 措施(1)禁食过程中，遵医嘱每日静脉补液2000m以上
。 (2)每日予20%脂肪乳静脉输入。 (3)做好胃管及口腔的护理。
06.10 11:00评价：无营养不良发生，食欲良好
• 6月10日09:30 遵医嘱停心电监护，停胃肠减压并拔出胃 管，停禁食改流质。
• 6月17日 患者出院。
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实验室检查
06.08
06.09 06.11 06.13 06.15 06.17
血常规： 白细胞计数 23.46×10^9/L 中性粒细胞19.55×10^9/L 生化：肌酸激酶24.0u/L、糖9.7mmol/L、肌酐
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06.08 23:15潜在并发症：与有机磷农药中毒 有关
目标：住院期间，严密观察病情，防止中毒后反跳、迟发型多发性神经病 病、中间综合症等潜在并发症发生。 措施：严密观察病人的生命体征，观察神志瞳孔的变化，监测血电解质。 发现以下情况及时做好配合抢救的工作。
（1）若病人感觉趾端发麻、疼痛，脚不能着地，手不能触物，提示 发生迟发性多发性神经病。
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06.08 23:05有废用综合征的可能
目标：患者四肢活动度良好，能够进行基本的生活。
措施： （1）保持患者肢体处于功能位。
（2）加强四肢的功能锻炼。
（3）保持床单位的清洁、干燥、整齐，及时更换 干净衣物，做好基础护理，如会阴擦洗、口腔护理等， 满足生活所需。
（4）根据病情及早的下床活动，以促进早日康复 。
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06.08 23:05体液不足：与有机磷农药致严重呕吐 腹泻有关
目标：能够维持水电解质平衡。
措施：⑴监测血电解质。 ⑵遵医嘱静脉补液,每日2000ml以上。 ⑶准确记录24小时尿量，观察皮肤弹性。根据病人病
情可先予温冷流质饮食，如无恶心、呕吐，再予半流，直 至普食。鼓励病人少食多餐，多饮水，保证营养和水分的 摄入。
6月9日评价：病人皮肤完整无破损
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06.08 23:05 引流效能降低的可能：与胃肠减压有关
目标：病人胃肠减压期间能维持有效引流。 措施：(1)向病人及家属解释胃肠减压的意义及注意事项，取得配合
， 烦躁时适当约束，以防躁动拔出胃肠减压管。 (2)检查负压引流球是否通畅，有无漏气。 (3)妥善固定引流管，防止滑脱扭曲受压。 (4)每日更换负压引流球。 (5)保持引流管通畅, 观察引流液色量性状。 (6)每日口腔护理1-2次，注意有无口腔炎症及感染现象。 (7)更换引流球时注意防止引流液逆流。
有机磷中毒护理查房
淮安一院急诊科 崔进钧
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病史介绍
• 患者某某某，女性，农民，因“口服毒死蜱20ml恶心、呕 吐1小时余”于 2015年6月8日23时05分入院，入院时神志 处于清醒状态，呕吐，烦躁不安，测 T36.8℃, P77次/ 分，R21次/分, BP 113/65mmHg， Spo298%， 双侧瞳孔 3.5mm，对光反应均灵敏。
（4）保持进食环境清洁，无异味，减少恶心刺激 06.17 08:00评价:患者未发生电解质紊乱。
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06.08 23:05有受伤的可能：与患者烦躁有关
目标：密切观察患者烦躁情况及时发现，保证安全 措施：(1)评估患者烦躁的程度与相关因素，做好安全护理
(2)使用保护床档，床尾挂“防坠床”标识。 (3)遵医嘱予以约束带保护约束四肢，并注意约束带 的使用事项，松紧适宜，每两小时放松一次，并向家属解 释说明，以取得理解与配合。 (4)必要时遵医嘱予以镇静剂。 06.17 08:00评价：患者住院期间未发生坠床、受伤等现象
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06.08 23:05清理呼吸道无效：与有机磷农药中毒致支气管分泌物增多有关
目标：保持患者呼吸道通畅 措施：(1)将患者头偏向一侧，及时清除呕吐物及痰液，避免
误吸，如吸痰等护理操作。 (2)反复予阿托品静脉推注 ，抑制腺体分泌。 (3)定时协助翻身、拍背。 (4)遵医嘱予抗感染治疗。
06.09 08:00评价：能够有效的帮助患者清除呼吸道分泌物 ，保持呼吸道通畅。
• 入院时已予当地医院洗胃，遵医嘱予禁食、吸氧、心电 监护，开放静脉通道，予解毒、护胃、保肝、利尿、导 泻、能量等治疗，予温水擦拭全身，更换干净衣裤。
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病史介绍
• 6月09日10:00 遵医嘱予0.45%食盐水洗胃，洗至无色无 味，澄清为止，予胃肠减压，置管深度50cm。
• 6月09日10:20 患者神志清醒，生命体征平稳，遵医嘱停 I级护理、病危、心电监护、保留胃管，患者转急诊病区 治疗。
56.6umol/L，胆碱酯酶 <200u/L，其他无 明显异常。 生化： 胆碱酯酶 73u/L 生化： 胆碱酯酶 215.9u/L 生化： 胆碱酯酶 657.3u/L 生化： 胆碱酯酶 1000.9u/L 生化： 胆碱酯酶 1213.8u/L
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护理诊断
• 1.06.08 23:05清理呼吸道无效：与有机磷农药中毒致支 气管分泌物增多有关
06.08 23:05有皮肤完整性受损的危险：与导泻有关
目标：保持患者皮肤完整 措施：1、每2h翻身扣背;
2、保持床单元的清洁、干燥、平整、无渣 屑，大小便后 及时清理垫单，清洗会阴部，必要时涂氧化锌膏，避免大小 便刺激，保持局部清洁干燥;
3、正确使用约束带，定时放松约束带，观察肢体皮肤色 泽、温度。
• 2.06.08 23:05体液不足：与有机磷农药中毒致严重呕吐 、腹泻有关
• 3.06.08 23:05有受伤的危险：与烦躁有关 • 4.06.08 23:05有皮肤完整性受损的危险：与导泻有关 • 5. 06.08 23:05引流效能降低的可能：与胃肠减压有关ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
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护理诊断
• 6. 06.08 23:05营养失调 低于机体需要量：与禁食有关 • 7. 06.08 23:05有废用综合征的危险：与长期卧床有关 • 8.06.08 23:05潜在并发症：与有机磷农药中毒有关 • 9.06.11 14:00体温高：与感染有关 • 10. 06.08 23:05知识缺乏：缺乏有机磷农药毒性知识 • 11. 06.08 23:05焦虑、恐惧
06.10 09:30 评价:患者胃肠减压期间能维持有效引流。
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06.08 23:05营养失调 低于机体需要量：与机体消耗增 加、暂禁食有关
目标：满足患者生命所需 措施(1)禁食过程中，遵医嘱每日静脉补液2000m以上
。 (2)每日予20%脂肪乳静脉输入。 (3)做好胃管及口腔的护理。
06.10 11:00评价：无营养不良发生，食欲良好
• 6月10日09:30 遵医嘱停心电监护，停胃肠减压并拔出胃 管，停禁食改流质。
• 6月17日 患者出院。
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实验室检查
06.08
06.09 06.11 06.13 06.15 06.17
血常规： 白细胞计数 23.46×10^9/L 中性粒细胞19.55×10^9/L 生化：肌酸激酶24.0u/L、糖9.7mmol/L、肌酐
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06.08 23:15潜在并发症：与有机磷农药中毒 有关
目标：住院期间，严密观察病情，防止中毒后反跳、迟发型多发性神经病 病、中间综合症等潜在并发症发生。 措施：严密观察病人的生命体征，观察神志瞳孔的变化，监测血电解质。 发现以下情况及时做好配合抢救的工作。
（1）若病人感觉趾端发麻、疼痛，脚不能着地，手不能触物，提示 发生迟发性多发性神经病。
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06.08 23:05有废用综合征的可能
目标：患者四肢活动度良好，能够进行基本的生活。
措施： （1）保持患者肢体处于功能位。
（2）加强四肢的功能锻炼。
（3）保持床单位的清洁、干燥、整齐，及时更换 干净衣物，做好基础护理，如会阴擦洗、口腔护理等， 满足生活所需。
（4）根据病情及早的下床活动，以促进早日康复 。
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06.08 23:05体液不足：与有机磷农药致严重呕吐 腹泻有关
目标：能够维持水电解质平衡。
措施：⑴监测血电解质。 ⑵遵医嘱静脉补液,每日2000ml以上。 ⑶准确记录24小时尿量，观察皮肤弹性。根据病人病
情可先予温冷流质饮食，如无恶心、呕吐，再予半流，直 至普食。鼓励病人少食多餐，多饮水，保证营养和水分的 摄入。
6月9日评价：病人皮肤完整无破损
.
06.08 23:05 引流效能降低的可能：与胃肠减压有关
目标：病人胃肠减压期间能维持有效引流。 措施：(1)向病人及家属解释胃肠减压的意义及注意事项，取得配合
， 烦躁时适当约束，以防躁动拔出胃肠减压管。 (2)检查负压引流球是否通畅，有无漏气。 (3)妥善固定引流管，防止滑脱扭曲受压。 (4)每日更换负压引流球。 (5)保持引流管通畅, 观察引流液色量性状。 (6)每日口腔护理1-2次，注意有无口腔炎症及感染现象。 (7)更换引流球时注意防止引流液逆流。
有机磷中毒护理查房
淮安一院急诊科 崔进钧
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病史介绍
• 患者某某某，女性，农民，因“口服毒死蜱20ml恶心、呕 吐1小时余”于 2015年6月8日23时05分入院，入院时神志 处于清醒状态，呕吐，烦躁不安，测 T36.8℃, P77次/ 分，R21次/分, BP 113/65mmHg， Spo298%， 双侧瞳孔 3.5mm，对光反应均灵敏。
（4）保持进食环境清洁，无异味，减少恶心刺激 06.17 08:00评价:患者未发生电解质紊乱。
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06.08 23:05有受伤的可能：与患者烦躁有关
目标：密切观察患者烦躁情况及时发现，保证安全 措施：(1)评估患者烦躁的程度与相关因素，做好安全护理
(2)使用保护床档，床尾挂“防坠床”标识。 (3)遵医嘱予以约束带保护约束四肢，并注意约束带 的使用事项，松紧适宜，每两小时放松一次，并向家属解 释说明，以取得理解与配合。 (4)必要时遵医嘱予以镇静剂。 06.17 08:00评价：患者住院期间未发生坠床、受伤等现象
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06.08 23:05清理呼吸道无效：与有机磷农药中毒致支气管分泌物增多有关
目标：保持患者呼吸道通畅 措施：(1)将患者头偏向一侧，及时清除呕吐物及痰液，避免
误吸，如吸痰等护理操作。 (2)反复予阿托品静脉推注 ，抑制腺体分泌。 (3)定时协助翻身、拍背。 (4)遵医嘱予抗感染治疗。
06.09 08:00评价：能够有效的帮助患者清除呼吸道分泌物 ，保持呼吸道通畅。
• 入院时已予当地医院洗胃，遵医嘱予禁食、吸氧、心电 监护，开放静脉通道，予解毒、护胃、保肝、利尿、导 泻、能量等治疗，予温水擦拭全身，更换干净衣裤。
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病史介绍
• 6月09日10:00 遵医嘱予0.45%食盐水洗胃，洗至无色无 味，澄清为止，予胃肠减压，置管深度50cm。
• 6月09日10:20 患者神志清醒，生命体征平稳，遵医嘱停 I级护理、病危、心电监护、保留胃管，患者转急诊病区 治疗。
56.6umol/L，胆碱酯酶 <200u/L，其他无 明显异常。 生化： 胆碱酯酶 73u/L 生化： 胆碱酯酶 215.9u/L 生化： 胆碱酯酶 657.3u/L 生化： 胆碱酯酶 1000.9u/L 生化： 胆碱酯酶 1213.8u/L
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护理诊断
• 1.06.08 23:05清理呼吸道无效：与有机磷农药中毒致支 气管分泌物增多有关