骨与关节感染应用抗菌药物防治外科感染的指导意见

骨与关节感染应用抗菌药物防治外科感染的指导意见

一、概述

骨与关节感染是指病原菌侵入骨组织或关节造成的感染，可分为非特异性感染和特异性感染。非特异性感染主要有急、慢性化脓性骨髓炎、化脓性关节炎以及与植入物相关的感染，即人工关节感染和内固定植入物的感染；特异性感染主要是指结核感染。病原菌侵入的途径包括血行感染、邻近部位感染蔓延以及直接种植。对于少数感染如部分急性血源性骨髓炎和早期滑膜结核等，如能早期诊断并及时给予有效的抗生素或抗结核治疗通常可获得满意的治疗效果；除此之外，其他类型的感染通常需要外科手术治疗（清创、引流或去除植入物等），但抗生素或抗结核的药物治疗也是必不可少的辅助手段。

二、骨关节感染常见致病菌和抗菌药物经验治疗

⒈骨髓炎

骨髓炎是发生于骨组织的感染。骨髓炎有多种分类方法，通常可分为血源性骨髓炎和邻近部位感染导致的骨髓炎；或分为急性和慢性骨髓炎，后者的主要特征是存在死骨。不同类型的骨髓炎，其发病原因、病原菌、临床特点以及治疗各不相同。血源性骨髓炎多见于婴幼儿、儿童和老年人；成人的骨髓炎很少为血源性，而大多继发于邻近部位感染、开放骨折以及使用了植入物的手术；慢性骨髓炎也很少为血源性骨髓炎。急性血源性骨髓炎通常可仅用抗生素治疗；而慢性骨髓炎一般需外科手术，抗生素仅作为辅助治疗。

⑴骨髓炎常见致病菌：根据骨髓炎不同类型、不同个体而有较大差别，见表1。

⑵抗生素经验治疗方案：通常根据不同类型骨髓炎最常见的致病菌种类，或脓液涂片革兰染色结果，初步选用合适的抗生素。对急性高度可疑为血源性骨髓炎的病例，在获得血液标本后立即开始经验用药；如病变部位有脓液形成，早期开窗减压，可根据获得标本涂片的革兰染色初步选择抗生素。用药方式通常为静脉给药；对于儿童患者，在充分合作以及获悉敏感抗生素的基础上可采用静脉+口服给药；用药时间通常为4~6周。慢性骨髓炎不推荐经验用药，尽量在彻底手术清创并在获得术中标本培养结果的基础上，进行针对性抗生素治疗；如未能获得培养结果，可联合使用对金黄色葡萄球菌（尤其是甲氧西林耐药金葡菌，MRSA）和革兰阴性杆菌有效药物。常用的经验用药方案见表1。

表1 不同类型骨髓炎常见致病菌以及相应的抗生素经验治疗方案

骨髓炎类型常见致病菌首选方案备选方案

急性血源性骨髓炎一般人群金葡菌，链球菌氯唑西林或苯唑西林万古霉素，克林霉素镰状细胞贫血沙门菌属

头孢曲松，氟喹诺酮（儿

童除外）

头孢三代（如头孢曲

松），氨基糖苷类

静脉吸毒、血透者金葡菌，绿脓杆菌

氯唑西林或苯唑西林

+妥布霉素或环丙沙星

万古霉素+妥布霉素

或环丙沙星

不伴有血供不足的邻近部位骨髓炎骨折复位内固定术后

肠道杆菌，金葡菌，绿

脓杆菌

氯唑西林+妥布霉素或环

丙沙星

胸骨劈开术后金葡菌，表葡菌万古霉素

足底钉刺创伤后绿脓杆菌头孢他啶或头孢吡肟

环丙沙星（儿童除

外），氨基糖苷类

伴有血供

不足的邻近部位骨髓炎

神经系统损害和

褥疮，动脉粥样硬化

外周血管病、伴神经

病变的糖尿病

病原菌多样：革兰

阳性需氧/厌氧球菌，

革兰阴性需氧/厌氧杆

菌

轻症：阿莫西林/克拉维酸，氨苄西林/舒巴坦

重症：；哌拉西林/三唑巴坦；或头孢吡肟+甲硝

唑；或氨曲南+万古霉素+甲硝唑

慢性骨髓炎金葡菌，肠道杆菌，

绿脓杆菌

不推荐经验用药；慢性骨髓炎急性发作可按急

性骨髓炎进行经验用药。万古霉素+利福平以及喹诺

酮类药物较有效

⒉化脓性关节炎

化脓性关节炎是由化脓性细菌导致的关节感染，不包括分支杆菌等导致的感染。化脓性关节炎最常见的原因是血行感染，其次为继发于关节创伤、手术及穿刺的感染，由邻近部位感染蔓延造成的关节炎较少见。关节感染发生一周左右，关节渗出液中含有的细菌毒素、蛋白酶以及细胞因子等会造成关节软骨的急剧破坏，最终可能导致严重的关节功能障碍。因此早期诊断、及时治疗非常重要。关键是早期充分引流脓性关节液、及时正确使用抗生素和积极的康复锻炼。

⑴常见致病菌：成人化脓性关节炎最常见的致病菌是金黄色葡萄球菌（约占60%~70%），其次为溶血链球菌（约占20%）和革兰阴性杆菌（约占10%）。在西方国家性生活频繁的年轻成人常见的致病菌为淋球菌，但在我国少见。金黄色葡萄球菌最多见于类风湿性关节炎患者；

B型链球菌感染多见于糖尿病患者；关节穿刺、关节镜检查等关节手术后感染多为凝固酶阴性葡萄球菌所致；革兰阴性菌感染多见于老年患者和患有慢性疾病的患者；见表2。

⑵抗生素经验治疗方案：在获得血液和脓性关节液标本做细菌培养和药物敏感试验的同时即应开始应用抗生素。如果涂片染色未能找到致病菌，可选择对金葡菌和链球菌或淋球菌的经验治疗。多数情况下，宜选择广谱抗生素，可用头孢三代；或根据革兰染色结果，初步指导经验用药。一种β-内酰胺类与一种氨基糖甙类或氟喹诺酮类药物配伍最常用于葡萄球菌和革兰阴性细菌的混合感染，但在我国，大肠杆菌对喹诺酮类的耐药率甚高，通常静脉给药4~6周。一般不采用单纯关节内注射给药，但抗生素持续灌注＋关节持续引流被视为有效的治疗方法。表2为常用的化脓性关节炎的经验用药方案。

表2 不同类型化脓性关节炎常见致病菌以及经验用药方案

类型或人

群

常见致病菌首选方案备选方案

婴儿（＜3个月）

金葡菌，肠杆菌科细

菌，B组链球菌，淋球菌

氯唑西林/苯唑西林

+头孢三代

氯唑西林/苯唑西林

（若MRSA高发，则换用

万古霉素）

儿童（3个月～14岁）

金葡菌，化脓性链球

菌和肺炎链球菌，流感

杆菌，革兰阴性杆菌，

其它

氯唑西林/苯唑西林

+头孢三代

万古霉素+头孢三代

成人急性单关节（无性传播疾病高危情况）

金葡菌，链球菌，革

兰阴性杆菌

氯唑西林/苯唑西林

+头孢三代

氯唑西林/苯唑西林+

氨基糖苷类或环丙沙星

成人急性单关节（有性传播疾病高危情况）

淋球菌，金葡菌，链

球菌；革兰阴性杆菌少

见

革兰染色阴性者：头

孢曲松或其它头孢三代

找到革兰阳性球菌

者：氯唑西林/苯唑西林+

氨基糖苷类

成人急性淋球菌等头孢曲松或其他头孢三代（革兰染色找淋球菌常