外科补液与肠外营养支持

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肠外营养支持案例

7.6 肿瘤二区男性，28岁，晚期胃癌伴腹膜、淋巴结转移近期进食不佳，每顿可以喝白粥小半碗，请会诊协助营养治疗身高173cm，体重54kg与临床医师沟通后，考虑到还要其他药物补液，予静脉营养入液量约1200ml病人已多次入院，之前也输注TNA，结合本次情况，调整配方方案如下：(配制3升袋输注）20% 力能250ml10% 尤文100ml11.4%氨基酸（乐凡命）500ml50% G.S 250ml格利福斯10ml安达美10ml10% NaCl 60ml10% KCl 35ml25% MgSO4 5mlVit C 2g水维2支脂维1支月中旬呼吸内科男性，82岁呼衰、糖尿病、帕金森、冠心病、中风（吞咽功能丧失）第二次入本院（之前在其他医院就诊）因持续消瘦入院检查治疗。

住院期间曾因呼衰住进ICU一周，后转入呼吸科，20%脂肪乳200ml、鼻饲管营养支持6-8次/日。

因持续消瘦家属一直追着医生问怎么办。

家属说都想着人都快不行了。

最后想到请营养科会诊，患者消瘦严重、但检查指标尚是正常，记得最清楚的是如此消瘦的一个人白蛋白倒是很正常。

感觉就是严重的能量不足，通过家属鼻饲食物的纪录来看，主要用的是鸡蛋、牛奶、水果、蔬菜泥、脂肪相当少。

后建议临床加用肠外营养卡文1440（临床不用说：1440ml老人受不了还有其他的液体要补。

我给的意见是在ICU期间曾使用过、而且输注速度不会过快，后来和主任沟通后同意使用）,其他相关营养支持药物记不住了，同时调整鼻饲饮食结构。

开始使用时每天去一次以上，后每隔一日察看病人情况一次，第一袋卡文后家属就很兴奋的说，老爷子一个月没说话了，今天说了一句话。

后继续使用，持续两周左右，期间老人脸色好一些，翻身能知道配合，可以给他讲话让他做一些简单的手部动作。

在使用四五天天后曾与临床沟通：能量不足，卡文仅1000kcal、鼻饲能量不足800，入液量较大；建议三升袋中增加脂肪乳，沟通无果。

在月底该患者情况好转，家属想出院，主任也同意回家休养一段时间。

外科补液与肠外营养支持

既可经中心静脉又可经外周静脉输注
外科补液与肠外营养支持
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❖PN时要增加钾补充, ❖ 尤其是应用胰岛素者 ❖普通每供给热卡1000kcal, ❖ 增加补氯化钾1g
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病例1
▪ 女性，42岁。胃癌行全胃切除术后第2天 ▪ 消瘦，体重45kg，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷 ▪ 昨天尿量1500ml，胃管引出肠液500ml，腹腔引出淡红色
外科补液与肠外营养支持
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糖供给
100g葡萄糖已经有较理想节氮效应 200g稍微深入降低术后氮排出普通不超出300g/d 1g葡萄糖代谢产生热卡4kcal 必要时加用胰岛素（5～10g: 1单位）
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糖代谢紊乱
手术应激
神经内分泌系统
胰岛素抵抗
儿茶酚胺、糖皮质激素生长激素、胰高血糖素抗利尿激素
液体200ml ▪ T38℃，P80bpm，Bp16/10kPa ▪ 血生化: Na+ 138mmol/L，K+ 3.5mmol/L,Cl-
105mmol/L,Tco 20mmol/L,Glu 6.5mmol/L ▪ 问题:请制订本病例24小时补液方案
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病例1补液方案?
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葡萄糖注射液提供基本能量复方氨基酸注射液提供氮源
脂肪乳剂提供了高能量双能源能量供给更合理
营养支持效果显著提升!
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营养支持方法
肠内营养（EN）肠外营养（PN） PN + EN
外科补液与肠外营养支持
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PN适应症
❖不能或不宜进食 >5-7天 ❖消化吸收功效障碍

外科补液

外科补液肠外营养（PN）一、定义：是从静脉内供给营养作为手术前后及危重患者的营养支持，全部营养从肠外供给称全胃肠外营养（TPN）二、适应症：1总原则：不能或不宜经口摄食超过5~7天2肠道吸收障碍：肠短综合症（早期）、炎症性肠炎3营养物丢失过多：消化道瘘、严重呕吐4需要长期禁食者：重症胰腺炎、复杂手术后5严重感染、脓毒症、大面积烧伤、肝肾衰竭三、输入途径：1中央静脉：颈内、锁骨下、股静脉（>2周）2周围静脉（<2周）四、并发症：1技术性：气胸、血胸、空气栓塞（最严重）2代谢性：电解质微量元素必须脂肪酸缺乏、低或高血糖、肝功能损伤（脂肪肝）、胆汁淤积、肝酶谱上升、场屏障受损3感染性：导管性脓血症五、注意事项：1全胃肠外营养液的输入一般不宜过快，应保持恒定，并注意有无异性蛋白输入引起过敏反应。

2在严格无菌操作条件下，将全胃肠外营养液的高渗葡萄糖、氨基酸与脂肪乳剂等混合装入营养大袋内经静脉滴入3输液完毕，可用3.84％枸橼酸溶液2－3ml注入中心静脉导管内，用无菌“堵针器”堵塞针栓，然后用无菌纱布包裹、固定。

4全胃肠外营养输液导管，不宜作抽血、输血、输血浆、输血小板等用，并应防止回血，避免堵塞导管。

5患者如发高热，应寻找病因，如怀疑为静脉导管引起，或找不到其他病因，均应拔除导管，并将末端剪去一段，送细菌培养及药敏试验，同时全身应用抗生素，周围静脉补充适量液体。

6输液过程中，每2－3d测定血电解质1次，必要时每天测定。

7注意观察有无高渗性非酮性昏迷症状，如血糖＞11.2mmol/L（200mg/dl）或尿糖超过（＋＋＋），应增加胰岛素用量，并减慢滴速。

8长期全胃肠外营养疗法中，如病情需要，应每周输血或血浆1－2次。

六、成份：一、有机物：1供能（非蛋白热卡）：25~30kcal/kg·d，糖:脂=1:1或1:2（应激状态）葡萄糖 4kcal/g（10%葡萄糖）脂肪乳 9kcal/g（20%脂肪乳）2氮源（复合氨基酸18-F）氨基酸 4kcal/g，热氮比100~150:1（蛋白质含氮量约16%，蛋白质量=6.25*需氮量）二、无机物：1水日需量约2000ml2维生素水溶性（水乐维他10ml）、脂溶性（维他利匹特10ml）3微量元素安达美10ml4电解质 Na (135~155)、K(3.5~5.5)、Ca(2.25~2.75)、Mg、CL钠10%NaCL（静滴）低纳：补钠量=（血钠正常值142-测得值）*kg*0.6男或0.5女/17 (gNaCL）补充量=（补纳量+每日需求量4.5g）/2钾10%KCL（口服或静滴）低钾：见尿补钾，多次纠正：浓度3‰；每日控制量3~6g；速度<20mmol（1.5g）/h高钾：⑴停止K的摄入⑵降K ①5%NaHCo3 60~100ml静脉注射、100~200ml静滴②25%葡萄糖注射液100~200ml 静滴（8g糖+1单位胰岛素，糖尿病者4~5g+1U）③10%葡萄糖酸钙100ml+11.2%乳酸钠+25%葡萄糖+20U胰岛素/24h·iv-drip；阳离子交换树脂（肾功能不全）；透析（透析指证：A 尿素氮>28.6mmol/L,肌酐≥707.2umol/L(8mg/dl)，肌酐清除率<10ml/L，或尿量＜0.3ml/(kg·h)持续24小时以上;B高钾血症，血清钾≥6.5mmol/L;C血HCO3-＜15mmol/L;D体液过多，如球结膜水肿、胸腔积液、心包积液、心音呈奔马律或中心静脉压升高；持续呕吐；烦躁或嗜睡;E败血症休克、多脏器衰竭患者提倡肾脏支持治疗，即早期开始透析）钙10%葡萄糖酸钙（静滴）例如：患者，男，60kg，每日肠外营养液配方计算如下1能量 60*25=1500kcal 按糖:脂=1:1，葡萄糖=750/4=187.5g=10%葡萄糖1875ml，脂肪乳=750/9=83.3g=20%脂肪乳400ml2氮源热氮比150:1，需10g氮=氨基酸=10*6.25=62.5g=8.5%复合氨基酸750ml3维生素水溶性（水乐维他10ml）、脂溶性（维他利匹特10ml）4微量元素安达美10ml5电解质按照急查血电解质结果补充。

外科补液+全胃肠道外营养

外科补液+全胃肠外静脉营养（TNA）一、外科补液：0.9%NS(生理盐水),5%GNS(糖盐),5%GS(葡萄糖)【原则：液体量、成分（钠、钾、热量）、速度】正常成年人日常生理需要（液体）量：2000ml~2500ml /天日需要钠量：4.5g Na+【5% GNS 500 ml或0.9% NS 500 ml可以补足】日需要（热能）能量：25-30 Kcal / Kg（千卡路里）任何一种氨基酸含氮量都是16%临床上：【氮/热量（比）：1/100~1/25，按1/100计算为最少日需要氮量】【1g葡萄糖含4卡路里cal】【1g蛋白质含4卡路里cal】【1g脂肪酸含9卡路里cal】日补液总量=日常生理需要量+额外丢失量（气管切开、出汗）+1/2已丢失量（公式）钠（17mmol Na＋＝1gNacl）补钠公式：简易公式：轻度低钠：0.5g/Kg (假如60Kg体重轻度低钠，需要补30g钠/天)中度低钠：0.5g~0.75g/Kg重度低钠：>0.75g/Kg重度低钠＜120mmol/L，中度低钠＜130mmol/L，轻度低钠＜135mmol/L（低钠）需补充的钠量（mmol）＝【血钠的正常值（mmol/L）－血钠测得值（mmol/L）】×kg×0.6（女性为0.5）（当天先补1/2量＋正常日需量4.5g＝补钠量）（临床上常用3% Nacl 250 ml）（高钠）补水量（ml）=【血钠测得值（mmol/L）－血钠的正常值（mmol/L）】×kg×4（等渗）补等渗盐水量（L）=HCT红细胞压积上升/HCT正常×kg×0.25对已有低容量性休克（失血性休克），说明失去细胞外液达5%，血液占细胞外液的1/4，即体重的5%按60Kg来计算，需马上补充含钠等渗液60Kg×5%=3000g=3000ml(1g=1ml),临床上常用NaHCO3与Nacl、糖的复合液【休克血压：收缩压<90mm Hg，舒张压<60 mm Hg，脉压差<30 mm Hg】【失血量（缺氧临界值：HCT30％-35％）】低于总血量10％=500ml 【可代偿】达总血量10％-20％= 500-1000ml【根据有无容量不足临床症状，一般可代偿，适当补液】达总血量20％=1000ml 【补液，适当输红细胞】总血量<30％=1500ml【不输全血】总血量>30％=1500ml【输全血和红细胞各半】总血量>50％=2500ml【输大量库存血，其他特殊成分】【输血并发症－溶血反应】1）抗休克：晶体、胶体液及血浆以扩容2）保护肾功能：5％NaHCO3溶液250ml静滴【碱化尿液】3）DIC明显：肝素治疗4）血浆交换治疗。

2外科补液

3.皮褶厚度与臂围通过三头肌皮褶厚度、上臂中中点周径及上臂肌肉周径的测定可以推算机体脂肪及肌肉总量,间接反映机体营养状况。 4.握力测定握力与机体营养状况密切相关，是反映肌肉功能十分有效的指标,肌肉力度与机体营养状况和手术后恢复程度相关。因此，握力是机体营养状况评价中一个良好的客观测量指标，可以在整个病程过程中重复测定、随访其变化情况。正常男性握力≥35kg,女性握力≥23kg。
负平衡与发生营养不良及血源性感染相关，并直接影响病人的预后
能量补充原则
不同疾病状态、时期以及不同个体，其能量需求亦是不同的。
应激早期，合并有SIRS（全身炎症反应综合征）的急性重症病人，能量供给在20～ 25 kcal/kg/day，“允许性”低热卡喂养
目的在于：避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。
钠、氯
胰液 700ml
碳酸盐
胆汁 500ml
钠、氯
如何补液
量
正常生理需要量已经丧失量（第一天补一半）正在丧失量
如何补液
补液原则：
先快后慢先盐后糖先晶后胶（晶胶比为4∶1）纠酸补钙见尿补钾
如何补液
成分
抗生素三大要素：蛋白、脂肪、糖维生素：水溶性、脂溶性微量元素：镁、钙、磷电解质：钾、钠抑酸药物胰岛素其他：碱性药、降压药、平喘药
肝功能不全病人的补液注意维生素，特别是VitK1的供给合并肝功能不全的重症病人，营养支持时应增加支链氨基酸的供给，并降低芳香族氨基酸的比例合并肝功能不全的重症病人，非蛋白质热卡以糖脂双能源供给，其中脂肪补充宜选用中长链脂肪乳剂。
不同危重症的代谢特点与补液原则
心功能不全病人的补液在尽量减少总量的基础上，输液速度控制在3040滴/分注意CVP监测，严防心衰控制钠盐的液体量心衰病人的营养支持宜选择热卡密度较高的营养配方适当增加碳水化合物比例，并严密监测心脏功能

临床补液与营养支持

• 2 、酸碱的调整：除幽门梗阻以外，几乎所有
的脱水都伴有程度不等的酸中毒，常用 5% 碳酸氢钠来纠正。对于中度以上的脱水通常采用每输入 800 毫升生理盐水，输入 5% 碳酸氢钠 100 毫升。
• 3 、先快后慢：特别是治疗重度脱水的病人，先
快后慢尤其重要。即先快速输入盐水使血压回升至正常，尔后再根据情况减慢输液速度。
• （二）电解质
• 1 、钠离子 (Na+) ：细胞外液主要阳离子，维持细胞外液
渗透压和容量。肾对钠的排泄是多钠多排，少钠少排，没钠不排。正常成人每日排出钠约 4.5 — 6g ，正常需要量也为 4.5 — 6g 。
• 2 、钾离子 (K+) ：细胞内液主要阳离子，钾对神经 -
体途径是： a 主要靠 H+ 与 Na+ 的交换，和 NaHCO3 的重吸收； b 分泌 HN4+ 以带出 H+ ； c 直接排出 H2SO4 和 HCl 等。
• （一）脱水
• 1 、高渗性脱水：因进水量不足 ( 如长期禁食 ) 、排汗
量过多 ( 如高热 ) 造成。由于失水大于丢钠，使细胞外液
• 呈现高渗状态，导致细胞内脱水，抗利尿激素分泌增多
，尿量减少。
• 临床表现主要是缺水，可将其分成 3 度 ① 轻度：明显
口渴，失水占体重的 2% — 4% ； ② 中度：严重口渴，乏力，尿少，皮肤弹性减退，眼窝凹陷，烦躁，失水占体重的 4% — 6% ； ③ 重度：中度症状加重，高热，昏迷，抽搐，失水占体重的 6% 以上。高渗性脱水血钠大于 150mmol/L ，治疗以补水（ 5% 葡萄糖）为主。

肠外营养的护理措施

肠外营养的护理措施摘要肠外营养是一种通过静脉途径输送营养物质来支持患者的营养需求的治疗方法。

本文将介绍肠外营养的护理措施，包括评估患者适宜性、护理配合、血糖监测、感染防控等方面的内容，旨在帮助护理人员提供高质量的护理服务。

背景肠外营养是指通过静脉途径输入营养物质，绕过胃肠道，直接满足患者的营养需求。

这种治疗方法适用于消化道功能受损、不能正常摄取或消化吸收的患者。

肠外营养的有效实施需要护理人员充分了解并正确应用相应的护理措施。

方法评估患者适宜性在给予肠外营养治疗之前，护理人员需要对患者进行适宜性评估。

主要包括患者的胃肠道功能、营养需求、静脉通路可靠性等方面的考虑。

通过了解患者的胃肠道情况、是否需要断食、是否有肠梗阻等情况，可以确定患者是否适合接受肠外营养治疗。

护理配合在给予肠外营养治疗时，护理人员需要配合医生完成以下工作： 1. 确定肠外营养治疗方案，并严格按照医嘱执行。

2. 定期检查静脉通路是否通畅，避免发生漏液、渗透或堵塞等问题。

3. 观察患者的肠外营养配方是否适合，如有必要，及时与医生沟通调整。

血糖监测肠外营养患者常常伴随有血糖升高的情况，因此护理人员需要定期监测患者的血糖水平。

根据患者的情况，可以选择不同的监测方法，包括血糖仪、连续血糖监测系统等。

及时发现和处理血糖异常是保证患者安全的重要措施。

感染防控肠外营养患者由于经过静脉输液，易受到感染的威胁。

因此，护理人员在护理过程中应特别注意以下内容： 1. 严格执行无菌操作，保持插管部位的清洁。

2. 定期更换肠外营养配方，避免穿刺口感染。

3. 观察患者的体温、白细胞计数等指标，及时发现感染征象并及时处理。

结果通过合理的肠外营养护理措施的实施，可以有效地预防并解决患者在肠外营养过程中可能出现的问题。

护理人员的专业性和关注度是成功实施肠外营养治疗的关键。

结论肠外营养的护理是一项复杂而重要的护理工作，需要护理人员具备专业的知识和技能。

通过评估患者适宜性、护理配合、血糖监测、感染防控等护理措施的正确实施，护理人员可以为患者提供安全、有效的肠外营养护理服务，提高患者的生活质量。

临床补液

外科液体治疗及营养支持第一章外科液体治疗液体治疗是外科临床工作中务必要掌握的技能。

任何一种水，电解质及酸碱平衡失调的恶化都可能导致病人死亡。

从手术角度，病人内环境的相对稳态是手术成功的基本保证。

外科液体治疗的根本问题就是原发病的治疗，水电解质及酸碱失衡的处理。

补液总量包括补充累积损失量、继续损失量及供给生理需要量三个方面。

1、体液的理化性状体液在成年男性般为体重的60%，女性55%。

主要成分是水和电解质，分为细胞内液和细胞外液。

细胞内液在男性约占体重的40%，女性约35%。

细胞外液约占体重20%，又分为血浆和组织间液。

血浆约占体重的5%，组织间液约15%。

组织间液又分为功能性细胞外液和无功能性细胞外液，后者约占组织间液的10%左右，即体重的1-2%。

正常成年人血量约相当于体重的7-8%，由血浆和血细胞组成。

血浆含有水（90-91%），蛋白质（6.5-8.5%）和电解质及小分子有机化合物（共约2%）2、机体体液平衡的需求量和排出量正常人体每日水的摄入和排出保持相对稳定状态，我们按生理需求分为生理需求量，显性失水和非显性失水。

成人每日水分排出量和进入量（ml）排出量(ml)不显性失水：肺呼出量 300ml 皮肤蒸发500ml显性失水：粪便含水50～100ml 尿量650～1600ml合计1500～2500ml摄入量（ml）食物含水700～1000ml 饮水500～1200ml 内生的水300ml合计1500～2500ml注：每克蛋白质，糖和脂肪氧化所产生的水分别为0.41 0.60, 1.07ml。

不同年龄每日水的需求量年龄每天需水量（ml/kg）1周--1岁120~1601---3岁100~1404---6岁90~1107---9岁70~11010--14岁59~80成人30~40不显性失水不易计算，受环境因素影响大且含电解质小，几乎是纯水。

成人基础状态不显性失水量约500～800ml。

发热病人体温每升高1℃，皮肤丧失低渗体液约3～5ml/kg，不显性失水增加12%，汗水含Nacl量约0.25%。

ICU患者肠外营养支持

ICU患者肠外营养支持在重症监护病房（ICU）中，肠外营养支持起着至关重要的作用。

对于无法通过口服或肠内途径获得足够营养的患者来说，肠外营养是一种补充营养的重要手段。

本文将详细介绍ICU患者肠外营养支持的相关概念、适应症、实施方法以及护理管理等方面内容，以期帮助医护人员更好地应对这一重要挑战。

一、概述肠外营养是指通过静脉途径输注营养物质，以提供患者所需的营养元素和能量。

它通常适用于无法通过口服或肠内途径获得足够营养的患者，如消化道功能障碍、管路阻塞、严重腹泻等情况。

ICU患者常常处于严重疾病状态，其代谢水平和能量消耗较高，因此肠外营养对于维持其营养平衡和促进康复至关重要。

二、适应症1. 消化道功能障碍：包括肠梗阻、肠瘘、胃肠瘘等情况，患者无法通过口服或肠内途径摄取足够营养的情况下，肠外营养支持是必需的。

2. 重大手术或创伤：手术后的恢复期以及严重创伤后，患者往往需要高能量和高蛋白质的营养支持，肠外营养可以提供充足的营养素。

3. 多器官功能衰竭综合征（MODS）：在MODS患者中，晚期肠功能障碍常常出现，肠外营养支持可以维持患者营养状态的稳定。

4. 重症胰腺炎：重症胰腺炎患者往往伴有消化道功能紊乱，肠道静脉营养支持可以减轻患者的胰腺负担。

5. 严重腹泻：长时间的严重腹泻导致体液和营养的大量丧失，肠外营养可以提供必需的营养元素。

三、实施方法1. 营养评估：在决定是否使用肠外营养之前，首先需要进行全面的营养评估，包括患者的身体状况、病史、营养状况以及预测能量和营养需求等方面。

2. 静脉通路插管：在选择静脉通路时，应根据患者具体情况选择合适的插管方式，常见的包括中心静脉导管和外周静脉导管。

3. 营养配方选择：根据患者的具体需要和营养评估结果，选择适宜的营养配方，包括能量、蛋白质、脂肪以及必需的维生素和微量元素。

4. 营养输注控制：在开始肠外营养支持之前，需要明确输注的速度、时间和持续时间，以及监控相关的指标，如血糖、电解质、肝功能等，及时调整营养支持方案。

肠外与肠内营养支持

编辑课件
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单独输注葡萄糖的缺陷
高血糖
葡萄糖输入过快
胰岛素分泌不足
胰岛素功效下降，如“胰岛素抵抗”
感染、高代谢、代谢性疾病、脏器功能不全
低血糖
输入外源性葡萄糖，胰岛素分泌迅速增加。停输
后血糖骤降，但胰岛素浓度逐渐下降
编辑课件
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单瓶输注脂肪乳的缺陷
脂肪乳剂输注过快的后果
血浆甘油三酯、游离脂肪酸浓度迅速增高
保存条件（光线、温度、时间）
输液袋材料（醋酸乙烯 EVA、透气性）
抗氧化剂浓度（VitE、C 、 A等）
VitA，K，C光稳定性差
微量元素硒、铜、铁、锌、锰
编辑课件
新生儿、危重症人和HPN 患者尤其应注意
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四、肠外营养支持的并发症及其防治
肠外营养不同于肠内营养，属强制性的营养支持手段，不同于正常经口摄食时的生理过程，故更易出现各类并发症。
Velickovic G, et al, Med Hyg, 1995
Tristan Udriot M, et al, Med. Hyg. 1993
编辑课件
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“全合一”的稳定性
包装容器
透氧，不能长期储存
脂肪乳剂的过氧化问题
氧气脂肪乳剂的成分
吸附
光线
维生素B2是光增敏剂，促进氨基酸的光分解
(二)感染性并发症
与TPN有关的严重的感染性并发症是导管性和肠源性感染。随着肠外营养知识的普及和技术水平的提高，导管性感染的并发症发生率已明显下降，但肠源性感染的临床意义已引起高度重视。
1．局部感染
2．导管性败血症
3．肠源性感染
编辑课件
30
(三)代谢性并发症

(完整版)最全的外科补液

(完整版)最全的外科补液人体排出体液的途径有四种。

首先是通过肾排尿，每日尿量约为1000-1500mL，其中每15mL尿能排出1g固体废物。

其次是皮肤的蒸发和出汗，每日皮肤蒸发的水份约为500mL，而出汗会导致更多的水份丢失。

如果有发热，每升高1℃，从皮肤丢失的水份将增加100mL。

第三是肺呼出水份，正常人每日从呼气中丧失水份约为400mL。

最后是消化道排水，每日胃肠分泌消化液8200mL，其中只有100mL左右从粪排出。

这些途径共排出约2000-2500mL的水份，其中皮肤蒸发和肺呼出的水份是看不到的，叫做不显性失水。

正常人每日摄入的水份与排出的水份是相等的，人体每日排出的水量就是需要的水量，约2000-2500mL。

这些水份主要来自饮水1000-1500mL和摄入的固态或半固态食物所含的水份。

体内氧化过程生成的水份(内生水)约200-400mL。

一个不能进食的成人如果没有水的额外丢失，减去内生水，2000mL就是最低生理需要量。

电解质是指能导电的物质，在人体内起着重要的作用。

钠离子(Na+)是细胞外液主要阳离子，维持细胞外液渗透压和容量。

肾对钠的排泄是多钠多排，少钠少排，没钠不排。

正常成人每日排出钠约4.5-6g，正常需要量也为4.5-6g。

钾离子(K+)是细胞内液主要阳离子，对神经-肌肉应激性和心肌张力与兴奋性有显著作用。

肾一直保持排钾状态，虽然在体内钾的含量少时，排泄也减少，但是有限的，每日的排泄钾的量基本接近。

正常成人每日排出钾约3-5g，正常需要量也是此数值。

氯离子(Cl-)是细胞外液主要阴离子，碳酸氢根离子(HCO3-)是细胞外液主要阴离子。

在细胞外液中的两种主要阴离子，Cl-和HCO3-，常常发生相互代偿作用。

体液失衡包括脱水和过度补液。

高渗性脱水是由于进水量不足（例如长期禁食）或排汗量过多（例如高热）引起的。

由于失水大于丢钠，使得细胞外液呈现高渗状态，导致细胞内脱水，抗利尿激素分泌增多，尿量减少。

外科术后补液

对于标准50kg病人，除外其他所有因素（我将在下面讲到）禁食情况下每天生理需要量为2500－3000ml，下面我讲补液的量和质：一。

量:1。

根据体重调整2。

根据体温，>37c，每升高一度，多补3－5ml/kg。

3。

特别的丢失：胃肠减压；腹泻；肠瘘；胆汁引流；各种引流管；呼吸机支持（经呼吸道蒸发增多）二。

质：1。

糖，一般指葡萄糖，250－300g2。

钠，一般指氯化钠，4－5g3。

钾，一般指氯化钾，3－4g4。

一般禁食3天内不用补蛋白质，脂肪。

大于三天，每天补蛋白质，脂肪。

三。

还要注意：1。

根据病人的合并其他内科疾病，重要的如糖尿病，心功能不全，肾病肾功能不全，肝功能不全等，来调整补液的量和质，当然自己拿不准的时候，还是叫内科专科会诊。

2。

根据病人的实际病情，对液体的需要，容量不足。

如低血压，尿量少，等低容量的情况。

注意改善循环。

3。

根据化验结果：白蛋白，钠，钾，钙等，缺多少补多少，补到化验复查基本正常。

4.禁食大于3天，每天补20％脂肪乳250ml。

5。

糖尿病，血糖高，补液时一定要记得加RI。

根据不同情况：a：老年人，即使没有糖尿病，也要加RI,按5：1给，因为手术是一个应激，会有胰岛素抵抗血糖升高。

b糖尿病病人，根据具体血糖情况。

RI4:1可完全抵消糖，再升高，如3：1可降糖。

当然自己拿不准的时候，还是叫内分泌会诊。

下面对标准50kg病人，除外其他所有因素禁食情况下的补液，具体给一个简单的方案为例：10％GS 1500ml,5%GNS1500ml,10%Kcl 30ml,（你算一下和我前面讲的是否吻合）。

补液(1)制定补液计划。

根据病人的临床表现和化验检查结果来制定补液计划补液计划应包括三个内容：①估计病人入院前可能丢失水的累积量(第一个24小时只补l／2量)②估计病人昨日丢失的液体量，如：呕吐、腹泻、胃肠碱压、肠瘘等丧失的液体量；热散失的液体量<体温每升高1度．每千克体重应补3～5m／液体）。

(完整版)外科术后补液

外科补液补液的量和质：一、量:1.根据体重调整2.根据体温，>37c，每升高一度，多补3－5ml/kg。

3.特别的丢失：胃肠减压；腹泻；肠瘘；胆汁引流；各种引流管；呼吸机支持（经呼吸道蒸发增多）二、质：1.糖，一般指葡萄糖，250－300g2.钠，一般指氯化钠，4－5g3.钾，一般指氯化钾，3－4g4.一般禁食3天内不用补蛋白质，脂肪。

大于三天，每天补蛋白质，脂肪。

三、注意：1.根据病人的合并其他内科疾病，重要的如糖尿病，心功能不全，肾病肾功能不全，肝功能不全等，来调整补液的量和质，当然自己拿不准的时候，还是叫内科专科会诊。

2.根据病人的实际病情，对液体的需要，容量不足。

如低血压，尿量少，等低容量的情况。

注意改善循环。

3.根据化验结果：白蛋白，钠，钾，钙等，缺多少补多少，补到化验复查基本正常。

4.禁食大于3天，每天补20％脂肪乳250ml。

5.糖尿病，血糖高，补液时一定要记得加RI。

根据不同情况：①老年人，即使没有糖尿病，也要加RI，按5：1给，因为手术是一个应激，会有胰岛素抵抗血糖升高。

②糖尿病病人，根据具体血糖情况。

RI4:1可完全抵消糖，再升高，如3：1可降糖。

当然自己拿不准的时候，还是叫内分泌会诊。

5克糖加1单位胰岛素对于标准50kg病人，除外其他所有因素禁食情况下每天生理需要量为2500－3000ml，下面我讲具体给一个简单的方案为例：10％GS 1500ml，5%GNS1500ml，10%Kcl 30ml（算一下前面讲的是否吻合）。

（1）“见尿补钾”:一般以尿量超过40ml/d或500ml/d方可补钾。

（2）补钾量依血清钾水平而定.如仅是禁食者,一般每天给予生理需要量氯化钾2~3克即可；严重缺钾者（血清钾多2＜2mmol/L），每日补氯化钾总量不宜超过6~8g，但严重腹泻,急性肾衰竭多尿期等特殊情况例外。

（3）补钾浓度:不宜超过40mmol/L(氯化钾3g/l);应稀释后经静脉滴注,禁止直接静脉推注,以免血钾突然升高,致心脏停搏. （4）补钾速度:不宜超过20~40mmol/h.成人静脉滴注速度不超过80滴/min.补液(1)制定补液计划。

肠外营养

谷氨酰胺对危重症的作用
作为肠粘膜主要的能量来源
作为核酸与蛋白质合成的重要前体促进肠粘膜细胞的再生
使小肠的绒毛高度、隐窝深度增加
降低肠粘膜的通透性
支持肠道的免疫功能
常用制剂
力太：100ml/瓶
348元混合于5倍体积的AA溶液中，缓速滴注目前有多种口服谷氨酰胺制剂，用于化疗性肠炎等病人
±10％
输入脂肪的并发症
适量输入，可预防脂肪肝
输入过多——肝脂肪变性输入过少——糖过多——肝脂肪变性
——营养不良——肝脂肪变性
左卡尼汀的作用
辅助LCT穿透线粒体内膜进行β－氧化的
必需载体肉类食物中摄入，肝、肾合成缺乏症状：肌肉无力、心力衰竭、肝脂肪沉积、心室肥大、肝功能障碍常用量：1～8g/d 卡尔特：1g /支， 60元
常用氨基酸
8.5％乐凡命 1000ml：85g AA：14g 氮
250ml/37元 12％氨基酸 1000ml：120g AA：19.2g 氮 250ml/32元特殊氨基酸：6种氨基酸——肝昏迷肝安 1000ml：80g AA 250ml/12元
氮的计算
日正常需要0.11~0.16g/Kg
葡萄糖 >7mg/kg/min时，氧化率增加不明显，过
多的糖转化为脂肪储存于体内 60kg的病人，每小时经静脉输入不得超过25g糖 10％ G.S 500ml：2小时 150g 糖的三升袋：6小时：12小时合用脂肪乳时，其速度还要降低
葡萄糖输注的量
营养支持开始的时间
在循环、呼吸稳定后便应进行营养支持在严重应激状态下，体内各组织处于分
解消耗状态，非外源性营养所能纠正

外科围手术期补液与肠外营养(内容详细)

医学精制
18
腹部手术
热卡需求量增加10%～30% 氮需求量增加50%～100%
医学精制
19
每天总能量和氮需要量
正常中度增加大量增加
能量（kCal/kg） 25
30-35
>40？
氮量（g/kg） 0.15 0.2-0.3
>0.4？
医学精制
20
术后脂肪代谢
脂肪氧化增加脂肪廓清加快加速利用脂肪
那么，对于一个70KG的病人来说，他的生理需要量就是： 100ml/kg×10kg+50ml/kg×10kg+25ml /kg×（70-20)kg=2750ml
注意：是在没有其他损耗的情况下。
医学精制
5
额外丢失量
指特别的丢失：胃肠减压；腹泻；肠瘘；胆汁引流；各种引流管；呼吸机支持（经呼吸道蒸发增多）体温：大于37摄氏度，每升高一度，多补3－5ml/kg·d。
医学精制
15
禁食时机体代谢变化
禁食24小时后，肝糖原即被耗尽，而肌糖原仅能被肌肉本身所利用。于是，体内葡萄糖的来源转由体内蛋白质的糖异生所供给，每日约需耗损蛋白质75g。因此，在最初几日内，每日尿内排出氮714 ～107lmmol(10～15g).
医学精制
16
禁食时机体代谢变化
禁食时间延长后，脑组织等逐渐适应于氧化酮体以代替葡萄糖作为能量的来源。蛋白质的糖异生减少，从而降低了氮的耗损，故每日尿内氮的排出可减至214 ～286mmol(3～4g)。体内蛋白质的消耗将对机体的功能和结构带来影响，出现体重下降、抵抗力减弱和肌无力等。
医学精制
3
生理需要量
生理需要量：对于标准50kg病人，除外其他所有因素，一般禁食情况下，每天生理需要水量为2000－2500ml。人体每日正常基础生理需要量为： 100ml/kg×10kg+50ml/kg×10kg+25ml /kg×以后每个10kg。