外科补液与肠外营养支持

外科补液与肠外营养支持

一、每日补液量：生理需要量+额外丧失量+已丧失量。

二、补液方案的制定：每日补液总量包括生理需要量、已丧失量和额外丧失量三个部分。还要根据患者的营养状况和手术创伤的程度，考虑是否给予营养支持。补液成份包括：水、钠、钾、氯、碳酸氢根和能量等。

⑴生理需要量（全补）：补液量2000ml，其中生理盐水或平衡盐溶液500ml，排尿正常者每日补10%KCl 30ml。

⑵额外丧失量（全补）：有无消化液丧失、发热、出汗、非显性失水和多尿等。

⑶已损失量（先补一半）：有无缺水、低钠血症及其程度，根据前述方法补充。

⑷如患者存在血容量严重不足和酸碱平衡紊乱，应先给予纠正。

三、每天总能量和氮需要量

正常中度增加大量增加

能量（kCal/kg）25 30-35 ＞40？

氮量（g/kg）0.15 0.2-0.3 ＞0.4？

四、几类腹部手术后的氮丢失

平均氮丢失（g）

腹股沟疝修补术18

阑尾炎腹腔感染49

胃次全切除术54

复杂胆囊切除术114

溃疡病穿孔修补术136

全胃切除术175

①氮源（氨基酸）：减轻术后负氮平衡，氮供给量为0.25～0.30g/kg/day，热氮比为：100～150kcal：1g，氨基酸一般不作为能量物质来考虑

②糖的供给：100g葡萄糖已有较理想的节氮效应，200g稍微进一步减少术后氮排出，一般不超过300g/d，1g葡萄糖代谢产生热卡4kcal，必要时加用胰岛素（5～10g：1单位）

③脂肪乳剂：能量密度较高(9kcal/g)，是较理想的术后能源，有10%、20%、30%，LCT：常用，防止必需脂肪酸缺乏，MCT/LCT：肝病、危重病等

④总能量供给：能量的供应要适当，“静脉高营养”的提法已不合理，术后营养总能量供给一般为30～35kcal/kg/day，非蛋白热卡(NPC)25～30kcal/kg/day

五、肠外营养（PN）中的热量分配

非蛋白热卡(NPC):占85%

碳水化合物（糖）：占NPC 50-70%（200-300g/d）

脂肪（乳化脂肪）：占NPC 30-50%（50-100g/d）

蛋白质（氨基酸）：15% （50-80g/d）

热氮比：100-150kCal：1gN

糖脂比：7：3→5：5

其它营养物质Ca、Mg、P

多种维生素：水溶性、脂溶性

微量元素

PN时要增加钾的补充，尤其是应用胰岛素者，一般每供给热卡1000kcal，增加补氯化钾1g

六、病例分析：

女性，42岁。胃癌行全胃切除术后第2天，消瘦，体重45kg，皮肤稍干燥、舌稍干、无

眼球凹陷，昨天尿量1500ml，胃管引出肠液500ml，腹腔引出淡红色液体200ml，T38℃，P80bpm，Bp16/10kPa，血生化：Na+ 138mmol/L，K+ 3.5mmol/L,Cl- 105mmol/L,Tco 20mmol/L,Glu 6.5mmol/L。

问题:请制定本病例的24小时补液方案

①生理需要量总液体量2000ml，氯化钠4.5克→5%GNS或平衡盐溶液500ml，10%KCl 30ml 余用其它液体:糖+其它

②额外丧失量：胃肠液：2/3补盐，每1000ml补10%KCl10ml；胆汁：参照上述，注意补碱引流液：参照上述，注意补胶体物质；发热：每升高1度补生理量的10%，糖盐各半；出汗：中度补500ml，糖盐各半；气管切开：每天1000ml糖水

③已丧失量：有无失水：轻度（体重4%）；中度（体重6% ）；重度（体重7% ）

④补什么液体：等渗性：补糖盐各半；高渗性：暂不补盐水；低渗性：按缺钠程度计算

当天只补1/2量

⑤特殊的已丧失量：有无低血钾：要按照补钾原则；有无代谢性酸中毒：中度以上才补碱也是先补1/2量

1. 生理量：2000ml（其中5%GNS 500ml）

2. 已丧失量：中度等渗性失：45kg×4% ×1000 ×1/2=900ml （其中5%GNS 450ml）

3. 额外丧失量：700ml+ 200ml=900ml；胃液、引流液共700ml （其中5%GNS 460ml）；体温升高1℃：2000 × 10%=200ml（其中5%GNS 100ml）

总液体量：2000ml+ 900ml+ 900ml=3800 ml

其中5%GNS: 500+450+460+100=1510ml→1500ml

葡萄糖+氨基酸+脂肪乳剂+其它=3800-1500=2300ml

总热卡：45 kg×30=1350kcal

葡萄糖：1350kcal ×60%=810kcal→200克

其中5%GNS 1500ml →75克

余125克糖可用25% GS 300ml+10% GS500ml=800ml

脂肪乳剂：1350kcal ×40%=540kcal →60克

→10%脂肪乳500ml

氨基酸：45×0.25=11.25克氮→11.25×6.25=70克氨基酸

→7%氨基酸1000ml(10%AAco700ml)

10%KCl: 30ml（生理）+7ml（引流）+13ml（PN）=50ml

其它: 胰岛素（20～40单位）、多种维生素等

葡萄糖+氨基酸+脂肪乳剂+其它=800+700~1000+500≈2300ml