外科补液和肠外营养支持
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早期需 ， → (4)胃肠道梗阻：食道、贲门、幽Leabharlann Baidu梗阻 (5)严重创伤：严重感染、严重烧伤
多发创伤
常用适应证(2)
(6)慢性严重腹泻 (7)中重度急性胰腺炎 (8)肿瘤大剂量化疗或放疗，胃肠反应重者 (9)炎性肠道疾病 (10)严重的妊娠反应或神经性厌食
总能量供给
能量的供应要适当 “静脉高营养”的提法已不合理 术后营养总能量供给一般为 30～35 非蛋白热卡()25～30
平均氮丢失（g）
18 49 54 114 136 175
氮源（氨基酸）
减轻术后负氮平衡 氮供给量为0.25～0.30 热氮比为：100～150：1g 氨基酸一般不作为能量物质来考虑
糖的供给
100g葡萄糖已有较理想的节氮效应 200g稍微进一步减少术后氮排出 一般不超过300 1g葡萄糖代谢产生热卡4 必要时加用胰岛素（5～10g：1单位）
胃液、引流液共700 （其中5 460） 体温升高1℃:2000 × 10200（其中5 100）
总液体量： 2000 900 9003800 其中 5: 500+450+460+100=1510→1500
葡萄糖+氨基酸+脂肪乳剂+其它=3800-1500=2300
病例1的补液方案
总热卡：45 ×30=1350 葡萄糖：1350 ×60810→200克
其中 5 1500 →75克 余125克糖可用25% 30010% 500800 脂肪乳剂： 1350 ×40540 →60克
→10%脂肪乳500 氨基酸：45×0.25=11.25克氮→11.25×6.25=70克氨基酸
中的热量分配 非蛋白热卡():占85% 碳水化合物（糖）：占 50-70%（200-300） 脂肪（乳化脂肪）：占 30-50%（50-100） 蛋白质（氨基酸）：15% （50-80） 热氮比：100-150：1
其它营养物质
、、P 多种维生素
水溶性、脂溶性 微量元素
全营养混合液（）输注
是目前医院内或家庭肠外营养治疗的 一种非常成功的方法 又称“全合一”（ ） 是“三合一”（ ）的发展 含有所需的大多数营养素 可按患者的个体化需要量配制 既可经中心静脉又可经外周静脉输注
已丧失量
❖ 有无失水
❖
轻度（体重4%）
❖
中度（体重6% ）
❖
重度（体重7% ）
❖ 补什么液体
❖
等渗性：补糖盐各半
❖
高渗性：暂不补盐水
❖
低渗性：按缺钠程度计算
❖当天只补1/2量
特殊的已丧失量
❖ 有无低血钾：要按照补钾原则 ❖ 有无代谢性酸中毒：中度以上才补碱 ❖ 也是先补1/2量
病例1
▪ 女性，42岁。胃癌行全胃切除术后第3天 ▪ 消瘦，体重45，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷 ▪ 昨天尿量1500，胃管引出肠液500，腹腔引出淡红色液体
营养支持 近30年一大医学进展
腹部手术
热卡需求量增加10%～30% 氮需求量增加50%～100%
每天总能量和氮需要量
正常 能量（） 25 氮量（） 0.15
中度增加 30-35 0.2-0.3
大量增加 >40？
>0.4？
几类腹部手术后的氮丢失
腹股沟疝修补术 阑尾炎腹腔感染 胃次全切除术 复杂胆囊切除术 溃疡病穿孔修补术 全胃切除术
葡萄糖注射液 提供基本的能量 复方氨基酸注射液 提供氮源 脂肪乳剂 提供了高的能量
双能源 能量供应更合理
营养支持效果明显提高!
营养支持方法
肠内营养（） 肠外营养（）
+
的适应症
❖不能或不宜进食 >5-7天 ❖消化吸收功能障碍 ❖ 尤其是已存在营养不良者
常用适应证(1)
(1)大手术的围手术期 (2)消化道外瘘：ＴＰＮ增加营养，瘘出↓ (3)短肠综合征：小肠切除>70%
糖代谢紊乱
手术应激
神经内分泌系统
胰岛素抵抗
儿茶酚胺、糖皮质激素 生长激素、胰高血糖素 抗利尿激素
高血糖
糖利用率、糖耐量 糖异生
脂肪乳剂
能量密度较高(9) 是较理想的术后能源 有10%、20%、30% ：常用，防止必需脂肪酸缺乏 ：肝病、危重病等
术后脂肪代谢
脂肪氧化增加 脂肪廓清加快 加速利用脂肪
❖时要增加钾的补充， ❖ 尤其是应用胰岛素者 ❖一般每供给热卡1000， ❖ 增加补氯化钾1g
病 例1
▪ 女性，42岁。胃癌行全胃切除术后第2天 ▪ 消瘦，体重45，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷 ▪ 昨天尿量1500，胃管引出肠液500，腹腔引出淡红色液体
200 ▪ T38℃，P80，16/10 ▪ 血生化： 138， 3.5 105 20 6.5 ▪ 问题:请制定本病例的24小时补液方案
病例1的补液方案?
总液体量：? 5%糖盐水：? 10%糖水：? 10：? 复合氨基酸溶液: ? 脂肪乳剂： ? 其它液体： ?
生理需要量
总液体量2000 氯化钠4.5克→5或平衡盐溶液500 10 30 余用其它液体:糖+其它
额外丧失量
❖胃肠液：2/3补盐，每1000补1010 ❖胆汁：参照上述，注意补碱 ❖引流液：参照上述，注意补胶体物质 ❖发热：每升高1度补生理量的10%，糖盐 各半 ❖出汗：中度补500，糖盐各半 ❖气管切开：每天1000糖水
外科补液与 肠外营养支持
外科补液
每日补液量
❖生理需要量 ❖额外丧失量 ❖已丧失量
补液方案的制定
➢每日补液总量:生理需要量、已丧失量 和额外丧失量三个部分。 ➢还要根据患者的营养状况和手术创伤 的程度，考虑是否给予营养支持。 ➢补液成份包括：水、钠、钾、氯、碳 酸氢根和能量等。
⑴ 生理需要量（全补）：补液量2000，其 中生理盐水或平衡盐溶液500，排尿正常者 每日补10 30。 ⑵额外丧失量（全补）：有无消化液丧失、 发热、出汗、非显性失水和多尿等。 ⑶已损失量（先补一半）：有无缺水、低 钠血症及其程度，根据前述方法补充。 ⑷ 如患者存在血容量严重不足和酸碱平衡 紊乱，应先给予纠正。
200 ▪ T38℃，P80，16/10 ▪ 血生化： 138， 3.5 105 20 6.5 ▪ 问题:请制定本病例的24小时补液方案
病例1的补液方案
1. 生理量2000（其中5 500） 2.已丧失量:中度等渗性失水
45×4% ×1000 ×1/2=900 （其中5 450） 3.额外丧失量：700 200900
多发创伤
常用适应证(2)
(6)慢性严重腹泻 (7)中重度急性胰腺炎 (8)肿瘤大剂量化疗或放疗，胃肠反应重者 (9)炎性肠道疾病 (10)严重的妊娠反应或神经性厌食
总能量供给
能量的供应要适当 “静脉高营养”的提法已不合理 术后营养总能量供给一般为 30～35 非蛋白热卡()25～30
平均氮丢失（g）
18 49 54 114 136 175
氮源（氨基酸）
减轻术后负氮平衡 氮供给量为0.25～0.30 热氮比为：100～150：1g 氨基酸一般不作为能量物质来考虑
糖的供给
100g葡萄糖已有较理想的节氮效应 200g稍微进一步减少术后氮排出 一般不超过300 1g葡萄糖代谢产生热卡4 必要时加用胰岛素（5～10g：1单位）
胃液、引流液共700 （其中5 460） 体温升高1℃:2000 × 10200（其中5 100）
总液体量： 2000 900 9003800 其中 5: 500+450+460+100=1510→1500
葡萄糖+氨基酸+脂肪乳剂+其它=3800-1500=2300
病例1的补液方案
总热卡：45 ×30=1350 葡萄糖：1350 ×60810→200克
其中 5 1500 →75克 余125克糖可用25% 30010% 500800 脂肪乳剂： 1350 ×40540 →60克
→10%脂肪乳500 氨基酸：45×0.25=11.25克氮→11.25×6.25=70克氨基酸
中的热量分配 非蛋白热卡():占85% 碳水化合物（糖）：占 50-70%（200-300） 脂肪（乳化脂肪）：占 30-50%（50-100） 蛋白质（氨基酸）：15% （50-80） 热氮比：100-150：1
其它营养物质
、、P 多种维生素
水溶性、脂溶性 微量元素
全营养混合液（）输注
是目前医院内或家庭肠外营养治疗的 一种非常成功的方法 又称“全合一”（ ） 是“三合一”（ ）的发展 含有所需的大多数营养素 可按患者的个体化需要量配制 既可经中心静脉又可经外周静脉输注
已丧失量
❖ 有无失水
❖
轻度（体重4%）
❖
中度（体重6% ）
❖
重度（体重7% ）
❖ 补什么液体
❖
等渗性：补糖盐各半
❖
高渗性：暂不补盐水
❖
低渗性：按缺钠程度计算
❖当天只补1/2量
特殊的已丧失量
❖ 有无低血钾：要按照补钾原则 ❖ 有无代谢性酸中毒：中度以上才补碱 ❖ 也是先补1/2量
病例1
▪ 女性，42岁。胃癌行全胃切除术后第3天 ▪ 消瘦，体重45，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷 ▪ 昨天尿量1500，胃管引出肠液500，腹腔引出淡红色液体
营养支持 近30年一大医学进展
腹部手术
热卡需求量增加10%～30% 氮需求量增加50%～100%
每天总能量和氮需要量
正常 能量（） 25 氮量（） 0.15
中度增加 30-35 0.2-0.3
大量增加 >40？
>0.4？
几类腹部手术后的氮丢失
腹股沟疝修补术 阑尾炎腹腔感染 胃次全切除术 复杂胆囊切除术 溃疡病穿孔修补术 全胃切除术
葡萄糖注射液 提供基本的能量 复方氨基酸注射液 提供氮源 脂肪乳剂 提供了高的能量
双能源 能量供应更合理
营养支持效果明显提高!
营养支持方法
肠内营养（） 肠外营养（）
+
的适应症
❖不能或不宜进食 >5-7天 ❖消化吸收功能障碍 ❖ 尤其是已存在营养不良者
常用适应证(1)
(1)大手术的围手术期 (2)消化道外瘘：ＴＰＮ增加营养，瘘出↓ (3)短肠综合征：小肠切除>70%
糖代谢紊乱
手术应激
神经内分泌系统
胰岛素抵抗
儿茶酚胺、糖皮质激素 生长激素、胰高血糖素 抗利尿激素
高血糖
糖利用率、糖耐量 糖异生
脂肪乳剂
能量密度较高(9) 是较理想的术后能源 有10%、20%、30% ：常用，防止必需脂肪酸缺乏 ：肝病、危重病等
术后脂肪代谢
脂肪氧化增加 脂肪廓清加快 加速利用脂肪
❖时要增加钾的补充， ❖ 尤其是应用胰岛素者 ❖一般每供给热卡1000， ❖ 增加补氯化钾1g
病 例1
▪ 女性，42岁。胃癌行全胃切除术后第2天 ▪ 消瘦，体重45，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷 ▪ 昨天尿量1500，胃管引出肠液500，腹腔引出淡红色液体
200 ▪ T38℃，P80，16/10 ▪ 血生化： 138， 3.5 105 20 6.5 ▪ 问题:请制定本病例的24小时补液方案
病例1的补液方案?
总液体量：? 5%糖盐水：? 10%糖水：? 10：? 复合氨基酸溶液: ? 脂肪乳剂： ? 其它液体： ?
生理需要量
总液体量2000 氯化钠4.5克→5或平衡盐溶液500 10 30 余用其它液体:糖+其它
额外丧失量
❖胃肠液：2/3补盐，每1000补1010 ❖胆汁：参照上述，注意补碱 ❖引流液：参照上述，注意补胶体物质 ❖发热：每升高1度补生理量的10%，糖盐 各半 ❖出汗：中度补500，糖盐各半 ❖气管切开：每天1000糖水
外科补液与 肠外营养支持
外科补液
每日补液量
❖生理需要量 ❖额外丧失量 ❖已丧失量
补液方案的制定
➢每日补液总量:生理需要量、已丧失量 和额外丧失量三个部分。 ➢还要根据患者的营养状况和手术创伤 的程度，考虑是否给予营养支持。 ➢补液成份包括：水、钠、钾、氯、碳 酸氢根和能量等。
⑴ 生理需要量（全补）：补液量2000，其 中生理盐水或平衡盐溶液500，排尿正常者 每日补10 30。 ⑵额外丧失量（全补）：有无消化液丧失、 发热、出汗、非显性失水和多尿等。 ⑶已损失量（先补一半）：有无缺水、低 钠血症及其程度，根据前述方法补充。 ⑷ 如患者存在血容量严重不足和酸碱平衡 紊乱，应先给予纠正。
200 ▪ T38℃，P80，16/10 ▪ 血生化： 138， 3.5 105 20 6.5 ▪ 问题:请制定本病例的24小时补液方案
病例1的补液方案
1. 生理量2000（其中5 500） 2.已丧失量:中度等渗性失水
45×4% ×1000 ×1/2=900 （其中5 450） 3.额外丧失量：700 200900