外科补液和肠外营养支持
外科补液与TPN配制
全肠外营养（TPN)
全胃肠外营养（TPN）是用完全的营养要素由胃
肠外途径直接输入到血液中，起到营养支持作用。 营养物质由氨基酸、糖、脂肪、维生素、微量元素 等组成。近年来，随着医疗技术的发展，TPN的配 制与应用受到普遍重视与广泛应用。实验研究与临床 应用已证实TPN在纠正氨平衡、加速创口愈合、提 高抵抗力的方面有重要作用，在临床治疗中取得了 良好效果，已成为外科治疗中不可缺少的一部分。
渗透压 ①晶体液(电解质)常用：葡萄糖盐水、
等渗盐水、平衡盐溶液等； ②胶体液常用：血、血浆、右旋糖酐、
羟乙基淀粉等； 晶体液：胶体液=3:1
第19页，共36页。
(三)安全补液的监护指标
1、中心静脉压(CVP)：正常为5—10cm水柱。 CVP和血压同时降低，表示血容量不足，应加 快补液；CVP增高，血压降低表示心功能不全，应
减慢补液并给强心药；CVP正常，血压降低，表示 血容量不足或心功能不全，应做补液试验。
（10min内静脉注入生理盐水250mL，若血压升
高，CVP不变，为血容量不足；若血压不变，而CVP
升高，为心功能不全。）
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2、颈静脉充盈程度：平卧时颈静脉充盈不明显， 表示血容量不足；若充盈明显甚呈怒张状态，表示 心功能不全或补液过多。
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脂肪乳剂
外科补液与营养
Q：如何计算所供热氮量？（方法2）
计算总能量：30kcal/kg· d
30×55 =1650kcal/d 计算需氮量（热氮比150：1） 1650/150=11g氮= 11.4%乐凡命 500ml 蛋白质热量 11*6.25*4=275kcal 非蛋白质热量=1650-275=1375≈1400kcal 脂肪∶葡萄糖=1∶1 1403/2=700∶700kcal/d =700kcal/9∶700kcal/4 = 78g脂肪/d∶175g葡萄糖/d
W-体重（kg）H-身高（cm） A-年龄（年）
Harris-Benedict预计公式
+
Q：如何构成肠外营养配方？
蛋白质（氨基酸）:61g/d=gN ≈ 11.4%乐凡命 500ml (白蛋白?) 脂肪: 71～77g/d ≈20% 脂肪乳 375ml 葡萄糖:165～175g/d≈10%GS1000ml+50%GS130～150ml 胰岛素∶葡萄糖 =1U∶4～5g 10%kcl 30 -- 40ml
• 主诉：腹痛3周，加重12小时，伴呕吐 • 体检：脱水状，全腹压痛、反跳痛、肌紧张
HR 140次/分，呼吸 30次/分， BP 90 / 60 mmHg，尿量 250 ml / 24h
肠外营养药物临床使用规范
肠外营养药物临床使用规范
xxxxxxxxx肠外营养药物临床使用规范
一、总则
1、肠外营养药物使用科室较多、临床应用较广。为规范其临床使用，保障患者用药安全，参考《临床诊疗指南：肠外肠内营养学分册（2008版，中华医学会编）》及相关规定，制定本规范。
2、临床营养支持（nutrition support， NS）是指经口、肠道或肠外途径为患者提供较全面的营养素。目前临床上包括肠内营养（enteral nutrition，EN）支持和肠外营养（parenteral nutrition，PN）支持。肠内营养是指经消化道给以较全面的营养素；肠外营养是经静脉为无法经胃肠道摄取或摄取营养物不能满足自身代谢需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋自的功能。所有营养素完全经肠外获得的营养支持方式称为全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）。
3、按照循证医学原则，以当前最佳证据为依据，按照系统和规范方法，对临床营养支持按A、B、C、D四级进行推荐使用。最高等级（A）的推荐至少有一项随机对照研究；最低等级（D）的推荐以专家观点为基础，包括无研究证据的共识意见（附表一）。
二、确定毎天的营养素需要量，是营养支持的基本要求。肠外营养因缺乏人体自身调节的过程，使用不当可造成营养素过量；但若补充过少，则又可能导致营养状况的进一步恶化。故应进行个体化营养评估。成人营养素需要量推荐意见如下：
1、确定营养素需要量应当根据疾病状况、体重与体成份组成、生理功能变化等方面进行个体化评估，制定合理化配方。（B）
外科术后补液
对于标准50kg病人，除外其他所有因素（我将在下面讲到）禁食情况下每天生理需要量为2500－3000ml，下面我讲补液的量和质：
一。量:
1。根据体重调整
2。根据体温，>37c，每升高一度，多补3－5ml/kg。
3。特别的丢失：胃肠减压；腹泻；肠瘘；胆汁引流；各种引流管；呼吸机支持（经呼吸道蒸发增多）
二。质：
1。糖，一般指葡萄糖，250－300g
2。钠，一般指氯化钠，4－5g
3。钾，一般指氯化钾，3－4g
4。一般禁食3天内不用补蛋白质，脂肪。大于三天，每天补蛋白质，脂肪。三。还要注意：
1。根据病人的合并其他内科疾病，重要的如糖尿病，心功能不全，肾病肾功能不全，肝功能不全等，来调整补液的量和质，当然自己拿不准的时候，还是叫内科专科会诊。
2。根据病人的实际病情，对液体的需要，容量不足。如低血压，尿量少，等低容量的情况。注意改善循环。
3。根据化验结果：白蛋白，钠，钾，钙等，缺多少补多少，补到化验复查基本正常。
4.禁食大于3天，每天补20％脂肪乳250ml。
5。糖尿病，血糖高，补液时一定要记得加RI。根据不同情况：a：老年人，即
使没有糖尿病，也要加RI,按5：1给，因为手术是一个应激，会有胰岛素抵抗血糖升高。b糖尿病病人，根据具体血糖情况。RI4:1可完全抵消糖，再升高，如3：1可降糖。当然自己拿不准的时候，还是叫内分泌会诊。
下面对标准50kg病人，除外其他所有因素禁食情况下的补液，具体给一个简单的方案为例：10％GS 1500ml,5%GNS1500ml,10%Kcl 30ml,（你算一下和我前面讲的是否吻合）。
外科补液注意问题
10
维生素
脂溶性维生素 水溶性维生素
维生素A 维生素E
叶酸 硫胺素 泛酸
维生素B12
烟酸
维生素D 维生素B6 维生素C
维生素K 生物素 核黄素
维生素A 维生素C
伤口愈合及组织修复 胶原合成，伤口愈合
Flow
Recovery
Necrobiosis and death
0
1
2
ຫໍສະໝຸດ Baidu
3
4
, . 1942
Time (d)
18
退潮期
以低分解代谢、低合成代谢、低血容量为 特征，持续时间大约12-24h。
此期的核心工作是维持生命体征稳定，是 复苏，而不是营养支持。
19
涨潮期
特征为高合成代谢与高分解代谢并存，分解代谢>合成代谢。 持续时间大约3-5d。
15
低热卡营养支持的方法
碳水化合物 ≤200 减少或避免糖异生 过多的碳水化合物加剧高血糖和乳酸酸中
毒，增加肺负担 氨基酸 1.2~1.5
16
术后何时开始用营养支持
术后第一天 手术24小时内不宜进行
17
创伤反应
Oxygen consumption
外科补液+全胃肠道外营养
外科补液+全胃肠外静脉营养（TNA）一、外科补液：0.9%NS(生理盐水),5%GNS(糖盐),5%GS(葡萄糖)
【原则：液体量、成分（钠、钾、热量）、速度】
正常成年人日常生理需要（液体）量：2000ml~2500ml /天
日需要钠量：4.5g Na+【5% GNS 500 ml或0.9% NS 500 ml可以补足】
日需要（热能）能量：25-30 Kcal / Kg（千卡路里）
任何一种氨基酸含氮量都是16%
临床上：【氮/热量（比）：1/100~1/25，按1/100计算为最少日需要氮量】
【1g葡萄糖含4卡路里cal】
【1g蛋白质含4卡路里cal】
【1g脂肪酸含9卡路里cal】
日补液总量=日常生理需要量+额外丢失量（气管切开、出汗）+1/2已丢失量（公式）
钠（17mmol Na＋＝1gNacl）
补钠公式：简易公式：轻度低钠：0.5g/Kg (假如60Kg体重轻度低钠，需要补30g钠/天)
中度低钠：0.5g~0.75g/Kg
重度低钠：>0.75g/Kg
重度低钠＜120mmol/L，中度低钠＜130mmol/L，轻度低钠＜135mmol/L
（低钠）需补充的钠量（mmol）＝【血钠的正常值（mmol/L）－血钠测得值（mmol/L）】×kg×0.6（女性为0.5）（当天先补1/2量＋正常日需量4.5g＝补钠量）
（临床上常用3% Nacl 250 ml）
（高钠）补水量（ml）=【血钠测得值（mmol/L）－血钠的正常值（mmol/L）】×kg×4
（等渗）补等渗盐水量（L）=HCT红细胞压积上升/HCT正常×kg×0.25
外科补液与肠外营养支持
胃液、引流液共700ml （其中5%GNS 460ml） 体温升高1℃:2000 × 10%=200ml（其中5%GNS 100ml）
总液体量： 2000ml+ 900ml+ 900ml=3800 ml 其中 5%GNS: 500+450+460+100=1510ml→1500ml
病例2 摘要
男性，49岁。直肠癌行Miles手 术后第2天 体重60kg 昨天尿量2100ml，引出胃液 100ml，腹腔引流液200ml T38℃，P84bpm，Bp 正常 血生化：Na+ 135mmol/L，K+ 4.3mmol/L,Cl- 106mmol/L,Tco 24mmol/L,Glu 13.5mmol/L
液体200ml T38℃，P80bpm，Bp16/10kPa 血生化：Na+ 138mmol/L，K+ 3.5mmol/L,Cl-
105mmol/L,Tco 20mmol/L,Glu 6.5mmol/L 问题:请制定本病例的24小时补液方案
病例1的补液方案
1. 生理量2000ml（其中5%GNS 500ml） 2.已丧失量:中度等渗性失水
平均氮丢失（g）
外科医生术后补液
外科医生术后补液
外科医生术后补液
胃癌根治术后行全胃肠外营养补液，对液体的出入量要求较高。先复习下：
基本概念：非蛋白氮提供热量 18－25 kcal / kg
热量分配：
糖提供热量占总热量的1/2—2/3
脂肪提供热量占总热量的1/3—1/2 （最好不要超过50％）在能量补充充足后才考虑给予氨基酸制品
热量计算：
每克糖可提供 4 kcal
20％力能MCT 250ml 可提供500 kcal热量
氨基酸提供的热量不应计算在总热量中
热量：N＝100～150：1
每日需要氨基酸N量：0.2－0.25g/ kg
8.5％乐凡命1000ml可提供相当于14g N
注重：葡萄糖浓度应小于15％
氯化钾浓度小于0.3%
临床常用剂型、剂量：
50％葡萄糖 250ml
10％葡萄糖 500ml/1000ml
5％葡萄糖 250ml/500ml
5％葡萄糖氯化钠液 250ml/500ml/1000ml
20％力能MCT 250ml
总补液量：1.8—2.0ml/每公斤体重. 每小时
每日必须给予
水乐维他 1支 (水溶性维生素)
维他利匹特 1支 (脂溶性维生素)
格列福斯 1支 (补磷用)
安达美 1支 (微量金属元素)
潘南金 4支 (门冬氨酸钾镁注射液)
亚邦欧宁 20g （丙氨酰谷氨酰胺注射液 20g/100ml）
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
胃癌根治术中一般补液量为1000－1500ml
术后医嘱：
1.抑酸－－洛赛克40mg 入壶, 化痰－－沐舒坦30mg入壶＋生理盐水20ml（配爱全乐或者庆大等药）雾化吸入，止血－－立芷雪1KU入壶＋1KU肌注
肠外与肠内营养支持
酮症
出血倾向
脂肪颗粒聚集，肺小血管栓塞，急性肺损伤，呼吸衰 竭，脂肪栓塞和死亡
脂肪蓄积于肝、肺，脏器功能受损
被吞噬细胞及网状内皮系统吞噬，免疫抑制
编辑课件
33
不平衡供给的营养缺陷
单瓶输注脂肪乳：物理性并发症
脂肪过快进入血管：脂肪颗粒聚集
肺小血管栓塞 急性肺损伤 患者的呼吸衰竭
加重危重症
短时间内大量脂肪氧化：患者发热
水溶性维生素在体内无储备，不能饮食时，可按 每日推荐量补充；脂溶性维生素在体内有一定的储备， 短期禁食者可暂不补充。
现有商品化的复合维生素制剂，包括水溶性和脂 溶性，均系按每日推荐量配比，每日一支加于静脉输 液内，应用方便。
编辑课件
23
(五) 微量元素
正常饮食或短期TPN时一般不会出现微量元素缺乏。 长期TPN时，则应重视微量元素缺乏问题。
8
肠外营养
一、PN的适应症：
1.胃肠道梗阻 2.胃肠道吸收功能障碍 1）广泛小肠切除术后（短肠综合征）
2）小肠疾病 3）放射性肠炎 4）严重腹泻 5）顽固呕吐
编辑课件
9
3. 大剂量放疗、化疗或接受骨髓移植病人 4. 中、重症急性胰腺炎 5. 蛋白质热能营养不良 6. 高分解代谢状态，如严重感染、灼伤、创伤 7. 炎性肠道疾病 8. 围手术期 9. 妊娠剧吐或神经性厌食 10.七天以上不能进食者
外科营养支持病人的护理试题及答案(二)
外科营养支持病人的护理试题及答案（一）A。型题
1．外科病人进行营养支持时应首选
A.肠内营养
B.周围静脉营养
C•中心静脉置管营养
D.完全肠外营养
E.部分肠外营养
2．肠内营养的严重并发症是
A.误吸
B.高血糖
C补水补足
D.肠道功能紊乱
E.低血糖
3.肠外营养的滴速，首日一般为
A.40ml／h
B.60ml／h
C.80ml/h
D.100ml／h
E.120ml／h
4.关于肠外营养的叙述，正确的是
A.肠外营养时，应首选中心静脉置管营养
B.不能经中心静脉导管给药、输血和取血
C.怀疑导管脓毒症时，继续观察并用大量抗生素
D.肠外营养能避免发生糖代谢紊乱
E.应将葡萄糖、氨基酸和脂肪乳剂依次单独输入
5.进行全胃肠外营养时中心静脉插管处常选用
A.头静脉
B.肘正中静脉
C.锁骨下静脉
D.颈外静脉
E.足背静脉
（二）A2题
6．病人男性，68岁。在鼻胃管管饲过程中突然频咳，咳泡沫样痰，心悸。口唇发绀。P120次/分，R30次/分，胸部可闻及少许湿啰音。应首先考虑：
A.病人对食物过敏
B.管饲液误吸
C.肺水肿
D.心力衰竭
E.病人精神紧张
7.病人女性，行肠外营养第5日，出现寒战、高热、恶心呕吐。血压曾降至50mmHg,脉搏细数。请问最可能发生的并发症是
A.损伤性并发症
B.感染性并发症
C.代谢性并发症
D.胃肠道并发症
E.过敏性并发症
8•病人女性，40岁。身高160Cm，体重45kg其营养状态处于
A.营养过剩
B.营养正常
C.轻度营养不良
D.中度营养不良
E.重度营养不良
9.病人男性，39岁。因颅脑外伤昏迷已5天，其营养疗法宜选用的补给途径是
外科营养的简单介绍
夜间12～18h内均匀输入。
日间可活动，用于长期TPN者。易引起高血糖，心 血管负荷较大。重度感染和代谢亢进者，因分解代 谢持续进行，需不断补充营养，不宜用循环愉注法。
外科营养－肠外营养（PN）
3、应用全营养混合液，使用塑料TPN袋。
使用全营养液可降低溶液的渗透压，和溶液 中糖的浓度。可以做到糖和氨基酸同时滴注， 避免氨基酸被作为热源分解。可以降低溶液 被细菌污染的可能。
（8）炎性粘连性肠梗阻需改善营养者。
（9）大剂量化疗的病人。
外科营养－肠外营养（PN）
3、应用TPN的价值不大：
（1）轻度应激或创伤而营养不良，预计胃肠
功能10天内可恢复者。
（2）手术或应激后短期内胃肠功能可恢复者。
（3）已证实疾病不能治疗的病人。
外科营养－肠外营养（PN）
4、TPN不宜应用：
（1）胃肠道功能正常，能获得足够营养者。
外科营养－营养支持适应证
营养支持的适应证 1、胃肠道梗阻： 2、胃肠道皮肤瘘及短肠综合症： 3、肠道广泛炎症性疾病：Crohn病等: 4、高代谢状态：严重创伤或烧伤等: 5、肿瘤病人接受化疗和大面积放疗： 6、肝肾功能衰竭： 7、大手术围手术期营养。
外科营养－营养状态的评定
1、望诊：毛发、皮肤、结膜、甲床色泽。 2、体重与标准体重对比：营养状态。 3、上臂肌周径（AMC）：肌肉储存情况。 4、肱三头肌皮皱厚度（TSF）：脂肪储存情况。 5、三甲基组氨酸测定 6、血清白蛋白：代表体内较恒定的蛋白质。 7、血清转铁蛋白：迅速和敏感反映营养状态。 8、淋巴细胞总数： WBC ×淋巴％＝1500／ ml
(完整版)外科术后补液
外科补液
补液的量和质：
一、量:
1.根据体重调整
2.根据体温，>37c，每升高一度，多补3－5ml/kg。
3.特别的丢失：胃肠减压；腹泻；肠瘘；胆汁引流；各种引流管；呼吸机支持（经呼吸道蒸发增多）
二、质：
1.糖，一般指葡萄糖，250－300g
2.钠，一般指氯化钠，4－5g
3.钾，一般指氯化钾，3－4g
4.一般禁食3天内不用补蛋白质，脂肪。大于三天，每天补蛋白质，脂肪。
三、注意：
1.根据病人的合并其他内科疾病，重要的如糖尿病，心功能不全，肾病肾功能不全，肝功能不全等，来调整补液的量和质，当然自己拿不准的时候，还是叫内科专科会诊。
2.根据病人的实际病情，对液体的需要，容量不足。如低血压，尿量少，等低容量的情况。注意改善循环。
3.根据化验结果：白蛋白，钠，钾，钙等，缺多少补多少，补到化验复查基本正常。
4.禁食大于3天，每天补20％脂肪乳250ml。
5.糖尿病，血糖高，补液时一定要记得加RI。根据不同情况：
①老年人，即使没有糖尿病，也要加RI，按5：1给，因为手术是一个应激，会有胰岛素抵抗血糖升高。
②糖尿病病人，根据具体血糖情况。RI4:1可完全抵消糖，再升高，如3：1可降糖。当然自己拿不准的时候，还是叫内分泌会诊。5克糖加1单位胰岛素
对于标准50kg病人，除外其他所有因素禁食情况下每天生理需要量为2500－3000ml，下面我讲具体给一个简单的方案为例：10％GS 1500ml，5%GNS1500ml，10%Kcl 30ml（算一下前面讲的是否吻合）。
（1）“见尿补钾”:一般以尿量超过40ml/d或500ml/d方可补钾。
外科补液与肠外营养支持
PN常用适应证(1)
(1)大手术的围手术期 (2)消化道外瘘：ＴＰＮ增加营养，瘘出↓ (3)短肠综合征：小肠切除>70%
早期需 TPN ， TPN→EN (4)胃肠道梗阻：食道、贲门、幽门梗阻 (5)严重创伤：严重感染、严重烧伤
多发创伤
PN常用适应证(2)
(6)慢性严重腹泻 (7)中重度急性胰腺炎 (8)肿瘤大剂量化疗或放疗，胃肠反应重者 (9)炎性肠道疾病 (10)严重的妊娠反应或神经性厌食
额外丧失量
胃肠液：2/3补盐，每1000ml补10%KCl10ml 胆汁：参照上述，注意补碱 引流液：参照上述，注意补胶体物质 发热：每升高1度补生理量的10%，糖盐各半 出汗：中度补500ml，糖盐各半 气管切开：每天1000ml糖水
已丧失量
有无失水 补什么液体 当天只补1/2量
糖代谢紊乱
手术应激
神经内分泌系统
胰岛素抵抗
儿茶酚胺、糖皮质激素 生长激素、胰高血糖素 抗利尿激素
高血糖
糖利用率、糖耐量 糖异生
脂肪乳剂
能量密度较高(9kcal/g)
是较理想的术后能源
有10%、20%、30%
LCT：常用，防止必需脂肪酸缺乏 MCT/LCT：肝病、危重病等
术后脂肪代谢
105mmol/L,Tco 20mmol/L,Glu 6.5mmol/L 问题:请制定本病例的24小时补液方案
外科围手术期补液
外科病人的静脉营养问题
一营养需要（每日）
营养成分包括有非蛋白质热量、蛋白质、必需脂肪酸、电解质、维生素、微量元素和体液。
1，水分的情况
正常需水量2000～2500ml
基本水分需要量增减的情况
手术后1、2天由于组织分解较多，同时肾脏功能下降，内生水产生较多，不宜给水太多。
2，热量的情况
成人基础代谢所需热量约1500～1800kcal，即25～30kcal/kg，尤其对于严重营养不良的病人，要先给2/3～4/5，2～3天后再增加，一般1周后给全量。对于一般外科手术病人，目前应用非蛋白热卡糖脂比为1：1。
Harris-Benedict公式（HBE），根据身高、体重、年龄与性别计算基础能量消耗（basal energy expenditure, BEE）。在卧床、无损伤与发热因素的男性患者中，根据HBE计算的BEE= 66.5 + 13.8×体重（kg）+ 5.0×身高(cm)- 6.8×年龄（周岁）；女性BEE = 65.5 + 9.5×体重（kg）+ 1.8×身高(cm)- 4.7×年龄（周岁）。根据此公式计算所得数据，比用间接能量测定仪（代谢车）所测得的静息能量消耗（rest energy expenditure, REE）值约高10.8%（无应激状态患者）或低19.9%（应激状态患者）。
3，蛋白的情况
正常机体蛋白质需要为0.8～1.0g/kg（相当于氮0.15g/kg）
应激、创伤时蛋白质需要增加，可达1.2～1.5g/kg（相当于氮0.2～0.25g/kg）营养不良和术后恢复要2～3g/kg
外科补液与肠外营养支持
几类腹部手术后的氮丢失
平均氮丢失（g）
腹股沟疝修补术
阑尾炎腹腔感染 胃次全切除术
18
49 54
复杂胆囊切除术
溃疡病穿孔修补术 全胃切除术
114
136 175
糖代谢紊乱
手术应激
神经内分泌系统
胰岛素抵抗
儿茶酚胺、糖皮质激素 生长激素、胰高血糖素 抗利尿激素
高血糖
糖利用率、糖耐量 糖异生
术后脂肪代谢
接受短期肠外营养的病人不会发生微量元素缺乏，如禁 碳酸氢根离子 (HCO3-)：
食超过4周则必须给予补充
维生素
钠离子 (Na+)：肾对钠的排泄是多钠多排，少钠少排， 脂溶性：A、D、E、K
没钠不排。正常成人每日排出钠约4.5-6g。 水溶性：B族、C 钾离子 (K+)：肾一直保持排钾状态，每日排钾量基本 接近。正常成人每日排出钾约3-5g。 其反应与酶的催化作用有密切关系
钠离子(Na+)：肾对钠的排泄是多钠多排，少钠少排，没 没钠不排。正常成人每日排出钠约4.5-6g。 钠不排。正常成人每日排出钠约4.5-6g。 钾离子(K+)：肾一直保持排钾状态，每日排钾量基本 钾离子(K+)：肾一直保持排钾状态，每日排钾量基本接 接近。正常成人每日排出钾约3-5g。 近。正常成人每日排出钾约3-5g。 氯离子 (Cl-) ： 细胞外液主要阴离子。 氯离子(Cl-) ： 细胞外液主要阴离子。
外科围手术期补液与肠外营养(内容详细)
10
补液的监护
② 颈静脉充盈程度：平卧时静脉充盈不 明显，表示血容量不足；充盈明显甚呈 怒张状态，表示心功能不全或补随过多 ③ 脉搏：补液后脉搏逐渐恢复正常．表 示补液适当：若变快，变弱，预示病情 加重或发生心功能不全 ④ 尿量：尿量正常(每小时50ml以上)表 示补液适当 ⑤ 其他：观察脱水状态有无缓解，有无 肺水肿发生，有无医学心精制功能不全表现等 11
医学精制
17
禁食时机体代谢变化
在禁食的早期，如果每日从静脉给予葡 萄糖100g，虽然供给的热量很有限，仅 l 570U(375kcal)，但能够明显地减少蛋 白质的糖异生，起到节省蛋白质的作用 ，使每日尿氮的排出减至143～ 357mmol(2～5g)，而不是10～15g。补 给葡萄糖还能防止脂肪代谢所产生的酮 症
目的：是使病人在无法正常进食的状况 下仍可以维持营养状况、体重增加和创 伤愈合
三大消耗：基础代谢的能量、体力活动 的能量和食物特殊动力作用需要的能量
医学精制
13
必要性：
为什么需要应用全胃 肠外营养？
医学精制
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术后禁食机体代谢变化
禁食时，机体的代谢虽有降低，但仍需 消耗能量。此时，机体只能动用自身的 营养储备。但体内碳水化物的储存很有 限(肝糖原约200g，肌糖原约300g)，蛋 白质在体内都和一定的机能结构相联系 ，没有单纯作为能源储备的机体蛋白。
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多发创伤
常用适应证(2)
(6)慢性严重腹泻 (7)中重度急性胰腺炎 (8)肿瘤大剂量化疗或放疗，胃肠反应重者 (9)炎性肠道疾病 (10)严重的妊娠反应或神经性厌食
总能量供给
能量的供应要适当 “静脉高营养”的提法已不合理 术后营养总能量供给一般为 30～35 非蛋白热卡()25～30
平均氮丢失（g）
18 49 54 114 136 175
氮源（氨基酸）
减轻术后负氮平衡 氮供给量为0.25～0.30 热氮比为：100～150：1g 氨基酸一般不作为能量物质来考虑
糖的供给
100g葡萄糖已有较理想的节氮效应 200g稍微进一步减少术后氮排出 一般不超过300 1g葡萄糖代谢产生热卡4 必要时加用胰岛素（5～10g：1单位）
胃液、引流液共700 （其中5 460） 体温升高1℃:2000 × 10200（其中5 100）
总液体量： 2000 900 9003800 其中 5: 500+450+460+100=1510→1500
葡萄糖+氨基酸+脂肪乳剂+其它=3800-1500=2300
病例1的补液方案
总热卡：45 ×30=1350 葡萄糖：1350 ×60810→200克
其中 5 1500 →75克 余125克糖可用25% 30010% 500800 脂肪乳剂： 1350 ×40540 →60克
→10%脂肪乳500 氨基酸：45×0.25=11.25克氮→11.25×6.25=70克氨基酸
中的热量分配 非蛋白热卡():占85% 碳水化合物（糖）：占 50-70%（200-300） 脂肪（乳化脂肪）：占 30-50%（50-100） 蛋白质（氨基酸）：15% （50-80） 热氮比：100-150：1
其它营养物质
、、P 多种维生素
水溶性、脂溶性 微量元素
全营养混合液（）输注
是目前医院内或家庭肠外营养治疗的 一种非常成功的方法 又称“全合一”（ ） 是“三合一”（ ）的发展 含有所需的大多数营养素 可按患者的个体化需要量配制 既可经中心静脉又可经外周静脉输注
已丧失量
❖ 有无失水
❖
轻度（体重4%）
❖
中度（体重6% ）
❖
重度（体重7% ）
❖ 补什么液体
❖
等渗性：补糖盐各半
❖
高渗性：暂不补盐水
❖
低渗性：按缺钠程度计算
❖当天只补1/2量
特殊的已丧失量
❖ 有无低血钾：要按照补钾原则 ❖ 有无代谢性酸中毒：中度以上才补碱 ❖ 也是先补1/2量
病例1
▪ 女性，42岁。胃癌行全胃切除术后第3天 ▪ 消瘦，体重45，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷 ▪ 昨天尿量1500，胃管引出肠液500，腹腔引出淡红色液体
营养支持 近30年一大医学进展
腹部手术
热卡需求量增加10%～30% 氮需求量增加50%～100%
每天总能量和氮需要量
正常 能量（） 25 氮量（） 0.15
中度增加 30-35 0.2-0.3
大量增加 >40？
>0.4？
几类腹部手术后的氮丢失
腹股沟疝修补术 阑尾炎腹腔感染 胃次全切除术 复杂胆囊切除术 溃疡病穿孔修补术 全胃切除术
葡萄糖注射液 提供基本的能量 复方氨基酸注射液 提供氮源 脂肪乳剂 提供了高的能量
双能源 能量供应更合理
营养支持效果明显提高!
营养支持方法
肠内营养（） 肠外营养（）
+
的适应症
❖不能或不宜进食 >5-7天 ❖消化吸收功能障碍 ❖ 尤其是已存在营养不良者
常用适应证(1)
(1)大手术的围手术期 (2)消化道外瘘：ＴＰＮ增加营养，瘘出↓ (3)短肠综合征：小肠切除>70%
糖代谢紊乱
手术应激
神经内分泌系统
胰岛素抵抗
儿茶酚胺、糖皮质激素 生长激素、胰高血糖素 抗利尿激素
高血糖
糖利用率、糖耐量 糖异生
脂肪乳剂
能量密度较高(9) 是较理想的术后能源 有10%、20%、30% ：常用，防止必需脂肪酸缺乏 ：肝病、危重病等
术后脂肪代谢
脂肪氧化增加 脂肪廓清加快 加速利用脂肪
❖时要增加钾的补充， ❖ 尤其是应用胰岛素者 ❖一般每供给热卡1000， ❖ 增加补氯化钾1g
病 例1
▪ 女性，42岁。胃癌行全胃切除术后第2天 ▪ 消瘦，体重45，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷 ▪ 昨天尿量1500，胃管引出肠液500，腹腔引出淡红色液体
200 ▪ T38℃，P80，16/10 ▪ 血生化： 138， 3.5 105 20 6.5 ▪ 问题:请制定本病例的24小时补液方案
病例1的补液方案?
总液体量：? 5%糖盐水：? 10%糖水：? 10：? 复合氨基酸溶液: ? 脂肪乳剂： ? 其它液体： ?
生理需要量
总液体量2000 氯化钠4.5克→5或平衡盐溶液500 10 30 余用其它液体:糖+其它
额外丧失量
❖胃肠液：2/3补盐，每1000补1010 ❖胆汁：参照上述，注意补碱 ❖引流液：参照上述，注意补胶体物质 ❖发热：每升高1度补生理量的10%，糖盐 各半 ❖出汗：中度补500，糖盐各半 ❖气管切开：每天1000糖水
外科补液与 肠外营养支持
外科补液
每日补液量
❖生理需要量 ❖额外丧失量 ❖已丧失量
补液方案的制定
➢每日补液总量:生理需要量、已丧失量 和额外丧失量三个部分。 ➢还要根据患者的营养状况和手术创伤 的程度，考虑是否给予营养支持。 ➢补液成份包括：水、钠、钾、氯、碳 酸氢根和能量等。
⑴ 生理需要量（全补）：补液量2000，其 中生理盐水或平衡盐溶液500，排尿正常者 每日补10 30。 ⑵额外丧失量（全补）：有无消化液丧失、 发热、出汗、非显性失水和多尿等。 ⑶已损失量（先补一半）：有无缺水、低 钠血症及其程度，根据前述方法补充。 ⑷ 如患者存在血容量严重不足和酸碱平衡 紊乱，应先给予纠正。
200 ▪ T38℃，P80，16/10 ▪ 血生化： 138， 3.5 105 20 6.5 ▪ 问题:请制定本病例的24小时补液方案
病例1的补液方案
1. 生理量2000（其中5 500） 2.已丧失量:中度等渗性失水
45×4% ×1000 ×1/2=900 （其中5 450） 3.额外丧失量：700 200900