外科补液与肠外营养支持共52页文档
外科补液与肠外营养
其它营养物质 Ca、Mg、P 多种维生素 水溶性、脂溶性 微量元素
全营养混合液（TNA）输注
是目前医院内或家庭肠外营养治疗的 一种非常成功的方法 又称“全合一”（all in one） 是“三合一”（three in one）的发展 TNA含有PN所需的大多数营养素 可按患者的个体化需要量配制 既可经中心静脉又可经外周静脉输注
出汗：中度补500ml，糖盐各半
气管切开：每天1000ml糖水
已丧失量
有无失水 轻度（体重4%） 中度（体重6% ） 重度（体重7% ） 补什么液体 等渗性：补糖盐各半 高渗性：暂不补盐水 低渗性：按缺钠程度计算 当天只补1/2量
特殊的已丧失量
有无低血钾：要按照补钾原则
有无代谢性酸中毒：中度以上才补碱
PN时要增加钾的补充， 尤其是应用胰岛素者
一般每供给热卡1000kcal，
增加补氯化钾1g
病 例1
女性，42岁。胃癌行全胃切除术后第2天 消瘦，体重45kg，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷 昨天尿量1500ml，胃管引出肠液500ml，腹腔引出淡红色 液体200ml T38℃，P80bpm，Bp16/10kPa
LCT：常用，防止必需脂肪酸缺乏
MCT/LCT：肝病、危重病等
术后脂肪代谢
脂肪氧化增加
脂肪廓清加快
加速利用脂肪
葡萄糖注射液提供基本的能量 复方氨基酸注射液提供氮源
脂肪乳剂提供了高的能量
双能源能量供应更合理
营养支持效果明显提高!
营养支持方法 肠内营养（EN）
肠外营养（PN）
外科补液与 肠外营养支持
外科补液
每日补液量
生理需要量 额外丧失量 已丧失量
补液方案的制定
外科补液与肠外营养支持
营养支持 近30年一大医学进展
• 。营养支持的概念不再是单独提供营养 的方法，而是许多疾病必不可少的治疗 措施，
氮源（氨基酸）
减轻术后负氮平衡 氮供给量为0.25～0.30g/kg/day 热氮比为：100～150kcal：1g 氨基酸一般不作为能量物质来考虑
糖的供给
100g葡萄糖已有较理想的节氮效应 200g稍微进一步减少术后氮排出 一般不超过300g/d 1g葡萄糖代谢产生热卡4kcal 必要时加用胰岛素（5～10g：1单位）
实用的外科补液量
• 一、量 • 1。根据体重调整 • 2。根据体温，大于37摄氏度，每升高一度，多补3－
5ml/kg。 • 3。特别的丢失：胃肠减压；腹泻；肠瘘；胆汁引流；
各种引流管；呼吸机支持（经呼吸道蒸发增多） •
补液的基本原则
• “一、二、三、四” • 一个计划：一个24小时计划
• 二、质： 1。糖，一般指葡萄糖，250－300g （5% 葡 萄糖注射液 规格100ml：5g， 250ml：12.5g， 500ml： 25g10%葡萄糖注射液 规格100ml：10g， 250ml：25g， 500ml：50g） 2。盐，一般指氯化钠4－5g （0.9% 氯化钠注射液：取0.9克氯化钠，溶解在少量蒸馏水中， 稀释到100毫升。 0.9% 氯化钠注射液 规格 100ml： 0.9g，250ml：2.25g， 500ml：4.5g） 3。钾，一般 指氯化钾，3－4g （10%氯化钾溶液，规格：10ml：1g。 一般10%氯化钾注射液10-15ml加入萄糖注射液500ml) 4。一般禁食时间3天内，不用补蛋白质、脂肪。大于3 天，每天应补蛋白质，脂肪。
怎么补? 具体补液方法：
• ①补液程序：先扩容，后调正电解质和 酸碱平衡；扩容时，先用晶体后用肢体 ②补液速度：先快后慢。通常每分钟60 滴．相当于每小时250m1注意：心、脑、 肾功能障碍者补液应慢，补钾时速度直 壁；抢救休克时速度应快．应用甘露醇 脱水时速度要快．
外科围手术期补液与肠外营养 (新版)
总热量
▪ 在气温18至25摄氏度时成年男子的基础
需要量为1kcal/kg/hr，即24kcal/kg/24hr
▪妇女比男子低2%~12%，能量供应理论 上应包括基础代谢、体力活动和食物特 殊动力作用三方面的总和；
▪中等手术或创伤后代谢可增高10%；
总热量
▪体温升高1摄氏度时能量需求约增加13% ▪一般原则至少供应30kcal/kg/24hr，变动
目的：是使病人在无法正常进食的状况 下仍可以维持营养状况、体重增加和创 伤愈合
三大消耗：基础代谢的能量、体力活动 的能量和食物特殊动力作用需要的能量
必要性：
为什么需要应用全胃 肠外营养？
术后禁食机体代谢变化
禁食时，机体的代谢虽有降低，但仍需 消耗能量。此时，机体只能动用自身的 营养储备。但体内碳水化物的储存很有 限(肝糖原约200g，肌糖原约300g)，蛋 白质在体内都和一定的机能结构相联系 ，没有单纯作为能源储备的机体蛋白。
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外科围手术期补液 及
肠外营养支持治疗
外科补液
每日补液量=
❖生理需要量+额外丧失量+已丧
失量
补液方案的制定
➢每日补液总量:生理需要量、已丧失量和
额外丧失量三个部分。
➢还要根据患者的营养状况和手术创伤的
程度，考虑是否给予营养支持。
➢补液成份包括：水、钠、钾、氯、碳酸
• 能满足所有病人对能量的需求 • 比以葡萄糖为基础的胃肠外营养更合乎
生理要求
• 减少高糖血症 • 防止多尿
双能源系统的优点（二）
• 加强机体代谢效能，减少水负荷 • 减少肝脏的脂肪浸润的危险，保护肝功 • 防止和治疗必需脂肪酸的缺乏 • 减轻呼吸应激反应 • 在败血症和创伤病人中，脂肪比葡萄糖
外科补液及肠外营养
其它营养物质
Ca、Mg、P 多种维生素
水溶性、脂溶性 微量元素
全营养混合液（TNA）输注
是目前医院内或家庭肠外营养治疗的 一种非常成功的方法
又称“全合一”（all in one） 是“三合一”（three in one）的发展
TNA含有PN所需的大多数营养素 可按患者的个体化需要量配制 既可经中心静脉又可经外周静脉输注
普外科补液与肠外营养 支持
临沂市肿瘤医院腹外二科 张玉良
外科补液
每日补液量
生理需要量 额外丧失量 已丧失量
补液方案的制定
每日补液总量:生理需要量、已丧失量 和额外丧失量三个部分。 还要根据患者的营养状况和手术创伤 的程度，考虑是否给予营养支持。 补液成份包括：水、钠、钾、氯、碳 酸氢根和能量等。
营养支持 近30年一大医学进展
腹部手术
热卡需求量增加10%～30% 氮需求量增加50%～100%
每天总能量和氮需要量
正常 能量（kCal/kg） 25 氮量（g/kg） 0.15
中度增加 30-35 0.2-0.3
大量增加 >40？ >0.4？
几类腹部手术后的氮丢失
腹股沟疝修补术 阑尾炎腹腔感染 胃次全切除术 复杂胆囊切除术 溃疡病穿孔修补术 全胃切除术
PN时要增加钾的补充， 尤其是应用胰岛素者
一般每供给热卡1000kcal， 增加补氯化钾1g
病 例1
女性，42岁。胃癌行全胃切除术后第2天 消瘦，体重45kg，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷 昨天尿量1500ml，胃管引出肠液500ml，腹腔引出淡红色
液体200ml T38℃，P80bpm，Bp16/10kPa 血生化：Na+ 138mmol/L，K+ 3.5mmol/L,Cl-
外科补液+全胃肠道外营养
外科补液+全胃肠外静脉营养（TNA）一、外科补液：0.9%NS(生理盐水),5%GNS(糖盐),5%GS(葡萄糖)【原则：液体量、成分（钠、钾、热量）、速度】正常成年人日常生理需要（液体）量：2000ml~2500ml /天日需要钠量：4.5g Na+【5% GNS 500 ml或0.9% NS 500 ml可以补足】日需要（热能）能量：25-30 Kcal / Kg（千卡路里）任何一种氨基酸含氮量都是16%临床上：【氮/热量（比）：1/100~1/25，按1/100计算为最少日需要氮量】【1g葡萄糖含4卡路里cal】【1g蛋白质含4卡路里cal】【1g脂肪酸含9卡路里cal】日补液总量=日常生理需要量+额外丢失量（气管切开、出汗）+1/2已丢失量（公式）钠（17mmol Na＋＝1gNacl）补钠公式：简易公式：轻度低钠：0.5g/Kg (假如60Kg体重轻度低钠，需要补30g钠/天)中度低钠：0.5g~0.75g/Kg重度低钠：>0.75g/Kg重度低钠＜120mmol/L，中度低钠＜130mmol/L，轻度低钠＜135mmol/L（低钠）需补充的钠量（mmol）＝【血钠的正常值（mmol/L）－血钠测得值（mmol/L）】×kg×0.6（女性为0.5）（当天先补1/2量＋正常日需量4.5g＝补钠量）（临床上常用3% Nacl 250 ml）（高钠）补水量（ml）=【血钠测得值（mmol/L）－血钠的正常值（mmol/L）】×kg×4（等渗）补等渗盐水量（L）=HCT红细胞压积上升/HCT正常×kg×0.25对已有低容量性休克（失血性休克），说明失去细胞外液达5%，血液占细胞外液的1/4，即体重的5%按60Kg来计算，需马上补充含钠等渗液60Kg×5%=3000g=3000ml(1g=1ml),临床上常用NaHCO3与Nacl、糖的复合液【休克血压：收缩压<90mm Hg，舒张压<60 mm Hg，脉压差<30 mm Hg】【失血量（缺氧临界值：HCT30％-35％）】低于总血量10％=500ml 【可代偿】达总血量10％-20％= 500-1000ml【根据有无容量不足临床症状，一般可代偿，适当补液】达总血量20％=1000ml 【补液，适当输红细胞】总血量<30％=1500ml【不输全血】总血量>30％=1500ml【输全血和红细胞各半】总血量>50％=2500ml【输大量库存血，其他特殊成分】【输血并发症－溶血反应】1）抗休克：晶体、胶体液及血浆以扩容2）保护肾功能：5％NaHCO3溶液250ml静滴【碱化尿液】3）DIC明显：肝素治疗4）血浆交换治疗。
外科围手术期补液与肠外营养(内容详细)
医学精制
18
腹部手术
热卡需求量增加10%～30% 氮需求量增加50%～100%
医学精制
19
每天总能量和氮需要量
正常 中度增加 大量增加
能量（kCal/kg） 25
30-35
>40？
氮量（g/kg） 0.15 0.2-0.3
>0.4？
医学精制
20
术后脂肪代谢
脂肪氧化增加 脂肪廓清加快 加速利用脂肪
那么，对于一个70KG的病人来说，他的 生理需要量就是： 100ml/kg×10kg+50ml/kg×10kg+25ml /kg×（70-20)kg=2750ml
注意：是在没有其他损耗的情况下。
医学精制
5
额外丢失量
指特别的丢失：胃肠减压；腹泻； 肠瘘；胆汁引流；各种引流管；呼 吸机支持（经呼吸道蒸发增多） 体温：大于37摄氏度，每升高一度 ，多补3－5ml/kg·d。
医学精制
15
禁食时机体代谢变化
禁食24小时后，肝糖原即被耗尽，而肌 糖原仅能被肌肉本身所利用。于是，体 内葡萄糖的来源转由体内蛋白质的糖异 生所供给，每日约需耗损蛋白质75g。因 此，在最初几日内，每日尿内排出氮714 ～107lmmol(10～15g).
医学精制
16
禁食时机体代谢变化
禁食时间延长后，脑组织等逐渐适应于 氧化酮体以代替葡萄糖作为能量的来源 。蛋白质的糖异生减少，从而降低了氮 的耗损，故每日尿内氮的排出可减至214 ～286mmol(3～4g)。体内蛋白质的消耗 将对机体的功能和结构带来影响，出现 体重下降、抵抗力减弱和肌无力等。
医学精制
3
生理需要量
生理需要量：对于标准50kg病人，除外 其他所有因素，一般禁食情况下，每天 生理需要水量为2000－2500ml。 人体每日正常基础生理需要量为： 100ml/kg×10kg+50ml/kg×10kg+25ml /kg×以后每个10kg。
外科补液与肠外营养支持
碳酸氢根离子(HCO3-)：
碳酸氢根离子(HCO3-)：
氨基酸
• 需要量0.8-1.2g/kg.d = 氮供给量为 0.25～0.30g/kg.d • 单独输注氨基酸，起不到促进蛋白合成 的作用，因为外源性氮被作为能量消耗 了。氨基酸和能量应同时补充，以保证 氨基酸能为机体所充分利用。 热：氮 = 100-150:1
ห้องสมุดไป่ตู้
几类腹部手术后的氮丢失
平均氮丢失（g）
腹股沟疝修补术
阑尾炎腹腔感染 胃次全切除术
18
49 54
复杂胆囊切除术
溃疡病穿孔修补术 全胃切除术
114
136 175
糖代谢紊乱
手术应激
神经内分泌系统
胰岛素抵抗
儿茶酚胺、糖皮质激素 生长激素、胰高血糖素 抗利尿激素
高血糖
糖利用率、糖耐量 糖异生
术后脂肪代谢
ALL IN ONE
将每天所需的营养物质, 包括碳水化物、脂肪乳剂、氨
基酸、水、电解质、微量元素和维生素，在无菌条件
下混合置入由聚合材料制成的输液袋内。 优点: ①增加节氮效果 ②简化输液过程
③降低并发症
④减少污染机会
营养支持方法
肠内营养（EN）
肠外营养（PN）
PN + EN
补液方案
1. 生理量2000ml（其中5%GNS 500ml） 2.已丧失量:轻度等渗性失水 45kg×4% ×1000 ×1/2=900ml （其中5%GNS 450ml） 3.额外丧失量：700ml+ 200ml=900ml 胃液、引流液共700ml （其中5%GNS 460ml）
体温升高1℃:2000 × 10%=200ml（其中5%GNS 100ml）
医学专题外科补液与肠外营养支持
第十六页，共三十页。
总能量 供给 (néngliàng)
能量的供应(gōngyìng)要适当 “静脉高营养”的提法已不合理
术后营养总能量供给一般为 30～35kcal/kg/day
非蛋白热卡(NPC)25～30kcal/kg/day
额外 丧失 (éwài) 量
❖胃肠液：2/3补盐，每1000ml补10%KCl10ml ❖胆汁：参照上述，注意补碱
❖引流液：参照上述，注意补胶体物质
❖发热：每升高1度补生理(shēnglǐ)量的10%，糖盐各半 ❖出汗：中度补500ml，糖盐各半 ❖气管切开：每天1000ml糖水
第二十五页，共三十页。
⑶已损失量（先补一半）：有无缺水(quē 、低 shuǐ) 钠血症及其程度，根据前述方法补充。 ⑷ 如患者存在血容量严重不足和酸碱平衡紊 乱，应先给予纠正。
第二页，共三十页。
营养支持(zhīchí)
近30年一大医学进展
第三页，共三十页。
腹部 手术 (fù bù)
热卡需求量增加(zēngjiā)10%～30%
(2)消化道外瘘：ＴＰＮ增加营养，瘘出↓ (3)短肠综合征：小肠切除>70%
早期需 TPN ， TPN→EN (4)胃肠道梗阻：食道、贲门、幽门梗阻
(5)严重创伤：严重感染、严重烧伤(shāoshāng) 多发创伤
第十五页，共三十页。
PN常用 适应证(2) (chánɡ yònɡ)
(6)慢性严重腹泻 (7)中重度急性胰腺炎 (8)肿瘤大剂量化疗或放疗，胃肠反应重者
第十页，共三十页。
术后脂肪 代谢 (zhīfáng)
脂肪氧化增加
脂肪廓清 加快 (kuòqīng)
外科补液+全胃肠道外营养
外科补液+全胃肠外静脉营养（TNA）一、外科补液：0.9%NS(生理盐水),5%GNS(糖盐),5%GS(葡萄糖)【原则：液体量、成分（钠、钾、热量）、速度】正常成年人日常生理需要（液体）量：2000ml~2500ml /天日需要钠量：4.5g Na+【5% GNS 500 ml或0.9% NS 500 ml可以补足】日需要（热能）能量：25-30 Kcal / Kg（千卡路里）任何一种氨基酸含氮量都是16%临床上：【氮/热量（比）：1/100~1/25，按1/100计算为最少日需要氮量】【1g葡萄糖含4卡路里cal】【1g蛋白质含4卡路里cal】【1g脂肪酸含9卡路里cal】日补液总量=日常生理需要量+额外丢失量（气管切开、出汗）+1/2已丢失量（公式）钠（17mmol Na＋＝1gNacl）补钠公式：简易公式：轻度低钠：0.5g/Kg (假如60Kg体重轻度低钠，需要补30g钠/天)中度低钠：0.5g~0.75g/Kg重度低钠：>0.75g/Kg重度低钠＜120mmol/L，中度低钠＜130mmol/L，轻度低钠＜135mmol/L（低钠）需补充的钠量（mmol）＝【血钠的正常值（mmol/L）－血钠测得值（mmol/L）】×kg×0.6（女性为0.5）（当天先补1/2量＋正常日需量4.5g＝补钠量）（临床上常用3% Nacl 250 ml）（高钠）补水量（ml）=【血钠测得值（mmol/L）－血钠的正常值（mmol/L）】×kg×4（等渗）补等渗盐水量（L）=HCT红细胞压积上升/HCT正常×kg×0.25对已有低容量性休克（失血性休克），说明失去细胞外液达5%，血液占细胞外液的1/4，即体重的5%按60Kg来计算，需马上补充含钠等渗液60Kg×5%=3000g=3000ml(1g=1ml),临床上常用NaHCO3与Nacl、糖的复合液【休克血压：收缩压<90mm Hg，舒张压<60 mm Hg，脉压差<30 mm Hg】【失血量（缺氧临界值：HCT30％-35％）】低于总血量10％=500ml 【可代偿】达总血量10％-20％= 500-1000ml【根据有无容量不足临床症状，一般可代偿，适当补液】达总血量20％=1000ml 【补液，适当输红细胞】总血量<30％=1500ml【不输全血】总血量>30％=1500ml【输全血和红细胞各半】总血量>50％=2500ml【输大量库存血，其他特殊成分】【输血并发症－溶血反应】1）抗休克：晶体、胶体液及血浆以扩容2）保护肾功能：5％NaHCO3溶液250ml静滴【碱化尿液】3）DIC明显：肝素治疗4）血浆交换治疗。
外科补液与肠外营养支持
PN常用适应证(2)
慢性严重腹泻 中重度急性胰腺炎 肿瘤大剂量化疗或放疗，胃肠反应重者 炎性肠道疾病 严重的妊娠反应或神经性厌食
总能量供给
能量的供应要适当 “静脉高营养”的提法已不合理 术后营养总能量供给一般为 30～35kcal/kg/day 非蛋白热卡(NPC)25～30kcal/kg/day
营养支持 近30年一大医学进展
热卡需求量增加10%～30% 氮需求量增加50%～100%
腹部手术
每天总能量和氮需要量
正常 中度增加 大量增加 能量（kCal/kg） 25 30-35 >40？ 氮量（g/kg） 0.15 0.2-0.3 >0.4？
已丧失量
有无失水 轻度（体重4%） 中度（体重6% ） 重度（体重7% ） 补什么液体 等渗性：补糖盐各半 高渗性：暂不补盐水 低渗性：按缺钠程度计算 当天只补1/2量
有无低血钾：要按照补钾原则 有无代谢性酸中毒：中度以上才补碱 也是先补1/2量
特殊的已丧失量
女性，42岁。胃癌行全胃切除术后第3天 消瘦，体重45kg，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷 昨天尿量1500ml，胃管引出肠液500ml，腹腔引出淡红色液体200ml T38℃，P80bpm，Bp16/10kPa 血生化：Na+ 138mmol/L，K+ 3.5mmol/L,Cl- 105mmol/L,Tco 20mmol/L,Glu 6.5mmol/L 问题:请制定本病例的24小时补液方案
病 例1
女性，42岁。胃癌行全胃切除术后第2天
问题:请制定本病例的24小时补液方案
外科补液与肠外营养支持
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10
糖代谢紊乱
手术应激
神经内分泌系统
胰岛素抵抗
儿茶酚胺、糖皮质激素 生长激素、胰高血糖素 抗利尿激素
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7
几类腹部手术后的氮丢失
平均氮丢失（g）
腹股沟疝修补术
18
阑尾炎腹腔感染
49
胃次全切除术
54
复杂胆囊切除术
114
溃疡病穿孔修补术
136
全胃切除术
175
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8
氮源（氨基酸）
减轻术后负氮平衡 氮供给量为0.25～0.30g/kg/day 热氮比为：100～150kcal：1g 氨基酸一般不作为能量物质来考虑
3
⑴ 生理需要量（全补）：补液量2000ml， 其中生理盐水或平衡盐溶液500ml，排尿正 常者每日补10%KCl 30ml。 ⑵额外丧失量（全补）：有无消化液丧失、 发热、出汗、非显性失水和多尿等。 ⑶已损失量（先补一半）：有无缺水、低 钠血症及其程度，根据前述方法补充。 ⑷ 如患者存在血容量严重不足和酸碱平衡 紊乱，应先给予纠正。
高血糖
糖利用率、糖耐量
糖异生 可编辑课件PPT
11
脂肪乳剂
能量密度较高(9kcal/g)
是较理想的术后能源
有10%、20%、30%
LCT：常用，防止必需脂肪酸缺乏 MCT/LCT：肝病、危重病等
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12
术后脂肪代谢
脂肪氧化增加 脂肪廓清加快 加速利用脂肪
可编辑课件PPT