外科补液与营养支持

VitK促进凝血作用，手术前后应注意补充。
复合Vit每支所含的各种Vit恰为成人每天需要量。
脂肪性Vit：维他利匹特；水溶性百度文库it：水乐维他。
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电解质
• 电解质的每天静脉基本用量： • 钠1.0~1.4mmol/kg（0.9%NaCl 500ml（77mmol） 或10%NaCl 50ml） • 氯1.3～1.9mmol/kg • 钾0.7～0.9mmol/kg（10%KCl 30ml （40mmol） ） • 镁0.04mmol/kg • 钙0.11mmol/kg • 磷0.15mmol/kg
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氨基酸制剂
• 复方氨基酸(18AA) ：是由18种氨基酸与钾、钠、钙、镁等无 机盐配制而成。严重肝功能不全、严重肾功能不全及尿毒症患 者、氨基酸代谢障碍者禁用。 • 支链氨基酸3AA：含亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸。 （1）直接在肌肉、脂肪、心、脑等组织代谢，不经肝脏代谢。 （2）促进蛋白质合成，有利于肝细胞的再生和修复。 （3）用于肝功能受损所致的氨基酸代谢紊乱。 • 支链氨基酸9AA：由9种氨基酸（苯丙氨酸、甲硫氨酸、赖
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丙氨酰谷氨酰
• 在体内分解为谷氨酰胺和丙氨酸，补充谷氨酰胺(Gln)。 • 谷氨酰胺广泛存在于脑、骨骼肌（61% AA）和血中。 • 谷氨酰胺含2个氮原子，是“氮源运载工具”。 • 谷氨酰胺作用：
（1）防止肌肉分解： Gln缺乏时发生肌肉分解；
（2）促进胃肠愈合：肠细胞主要供能物质，肠道修复营养物 质；
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权威说法
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营养支持的组成
• • • • • • 液体 能量 氨基酸 维生素 电解质 微量元素
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水的代谢
• • • • • 水的代谢有四种途径 1.肾排泄 2.皮肤排泄 3.呼吸道排除 4.消化道排出
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水的代谢
• 1、肾排尿：一般每日尿量约1000—1500mL。每 日尿量至少为500mL，因人体每日代谢产生固体 废物35—40g，每15 mL尿能排出1g固体废物。 • 2、皮肤的蒸发和出汗：每日从皮肤蒸发的水份 约500mL。这种蒸发的水份是比较恒定的，并不 因为体内缺水而减少。如有出汗，则从皮肤丢失 的水份更多，如有发热，体温每升高1℃，从皮 肤丢失的水份将增加100mL。
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补液
• • • • • • 体重≤20kg，1500ml 体重＞20kg，则 1500ml+（W-20）*20ml/Kg 或 30-40ml/kg/d 此外还需针对额外损失量进行补充。
• 对于心功能不全、肺水肿、腹水、恶性腹水的患 者应注意控制补液量和晶体胶体比，一般为 3:1。
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能量
• 一个人每日的基本能量需求是多少？ • 男性=66+13.7W+50H-6.8A • 女性=665.1+96W+18.5H-4.7A ——以上数据来自第九版 《外科学》 • 实际静息消耗能量REE=经仪器测得数值后*0.9 • 经过简化之后 • 能量=W*20-25kcal/Kg*d（第八、九版教科书）
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能量
• 能量消耗是生命体的基本特征。 • 人体正常情况下的物质代谢由糖类、脂肪、 蛋白质共同完成。
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能量
• 糖类：主要的能量供给物质，同时也是细胞结构 的重要成分之一。 • 脑、神经组织等完全依赖葡萄糖氧化供能。 • 糖类供能上限约750g，最多占一天需要量的50%。 • 蛋白质：人体内无蛋白质储备，是各个器官组织 的重要成分，是组织功能的体现者。 • 脂肪：提供能量、构成身体组织、供给必须氨基 酸、携带脂溶性维生素等多种供能。体脂是备用 能源库，储量约15kg。
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水的代谢
• 3、肺呼出水份：正常人每日从呼气中丧失水份 约400mL。这种水份的丧失也是恒定的，也不因 体内缺水而减少。 • 4、消化道排水：每日胃肠分泌消化液8200mL， 其中绝大部分重吸收，只有100mL左右从粪排出 。 • （1000-1500ml）+500ml+400ml+100ml • =2000-2500ml • 体内氧化过程生成的水份(内生水)约200—400mL。 一个不能进食的成人如果没有水的额外丢失，减 去内生水，2000mL就是最低生理需要量。
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糖类供给
• 糖类是重要的节省蛋白质燃料，特别依赖葡萄糖
的组织：骨髓、红细胞、脑组织、组织愈合
• 每天至少提供约 100-150 g 糖类，才能抑制糖
异生和防止酮症
• 一般包括葡萄糖和果糖，常用为葡萄糖。
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葡萄糖的计算
• 肠外营养供给量为3-3.5g/（kg*d），严重应激状 态时为2-3g/（kg*d）。 • 根据热量进行计算，约占总热量的50-70%。 • 总浓度在5%-23%之间，不应高于23%。 • 胰岛素补充：正常成人每摄入6～10g糖加1U胰岛 素，平均为6.25:1。 但对创伤应激和糖尿病患者 行TPN支持时，需增加外源性胰岛素的量，可达 4:1。
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脂肪乳剂
• 脂肪乳剂优点：
①供能量大，产热量高；
②溶液等渗，对血管内无损伤，可供周围静脉输 注； ③与葡萄糖合用有更明显的节氮效果。 • 严禁直接将高浓度电解质液和其他许多药物（如 肝素等）注入脂肪乳剂，否则可影响脂肪微粒的 稳定性。
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脂肪乳剂
1. 长链脂肪乳（LCT）：12~18C • 安全有效； • 供能，并提供生物膜等必须的不饱和脂肪酸。
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常用指标
• 糖脂比：糖与脂肪提供基体热量比值1—3：1。 • NPC：即PN 中葡萄糖与脂肪所提供的能量（非 蛋白质热量）。 • 热氮比：非蛋白质热量NPC与氮量比100150kcal：1g氮。 • 氮氨比：1g氮质≈6.5g氨基酸。 • 葡萄糖供能：4kcal/g，脂肪乳供能：9kcal/g， 氨基酸一般不参与供能。 • 葡萄糖浓度：一般应小于23%，最好小于15%。
2. 中/长链脂肪乳（MCT/LCT）：6~12/12~18C • 更易被外周组织利用； • 保护肝功能； • 节氮效应。
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氨基酸供给
• 是构成蛋白质的基本单元，也是合成机体内抗体、 激素、酶类和其它组织的原料，在体内有特殊的 生理功能，是维持生命的基本物质。人体所需氨 基酸按生理功能分为必需氨基酸，半必需氨基酸， 非必需氨基酸三类。供给氨基酸的同时还必须供 给足够的非蛋白热卡（即葡萄糖、脂肪乳）以防 止输入的氨基酸代谢供给热量，造成浪费。 推 荐摄入量的氨基酸摄入量为1.2-2.0g/（Kg*d）。 • 人体内的非必须氨基酸可以由脂肪酸和葡萄糖酸 经转氨基作用合成，其他氨基酸必须由外源进行 补充。
外科补液与营养支持
陈献琦 2019年4月4日
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周绮思
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什么是营养支持（PN）
营养支持（ parenteral nutrition，PN）经静脉途 径供应所需要的营养要素，包括碳水化合物、脂 肪乳剂、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质 及微量元素。 作为手术前后及危重患者的营养支持；在我国目 前仍是主要营养支持方式。 分全肠外营养(TPN)和部分补充肠外营养(PPN)。
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计算
• 患者处于应激状态，能量消耗偏低，可予20kcal/（ Kg*d ）； 糖代谢能力偏低，糖占比可以降低。 • 补液：1500+（W-20）*20+100=2300ml • 热卡：60kg* 20kcal/（ Kg*d ）=1200kcal • 葡萄糖：1200kcal*50%/（4kcal/g）=150g • 2.0-3.0g/ （ Kg*d ）*60kg=120-180g • 脂肪乳<1200kcal*50%=600kcal≈20%中长链脂肪乳250ml=50g • 0.7-1.3g/ （ Kg*d ）*60kg=42-78g • 氮质：1200kcal/（150-100kcal/N）=8-12g/N=52-78g/氨基酸 • 1.2-2.0g/ （ Kg*d ）*60kg=72-120g/氨基酸 • 丙氨酰谷氨酰 • 脂溶性维生素、水溶性维生素、多种微量元素、钠、钾等 • 胰岛素：150g/4(g/IU)=36iu
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微量元素
• 铁、锌、锰、铜、铬、硒、钼、氟、碘的 每天成人正常需要量。
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配伍禁忌
• • • • • • • • 葡萄糖酸钙/维生素B6、硫酸镁 硫酸镁/氯化钙、维生素K1 门冬氨酸钾镁/碳酸氢钠、甘露醇 门冬氨酸钾镁/钙剂 谷氨酸钾/维生素C 谷氨酸钾/维生素B6、碳酸氢钠（增加毒性和不良反应） 谷氨酸钠/维生素C、碳酸氢钠 维生素C/谷氨酸钠、肝素钠、精氨酸、碳酸氢钠、乳酸 钠， • 维生素C/胰岛素（影响疗效和稳定性）。 • 维生素K1/硫酸镁、肝素钠、右旋糖酐、复方氨基酸（17 种）。
（3）保护肝脏：合成谷胱甘肽，清除氧自由基；
（4）增强免疫：免疫细胞供能； （5）防止肿瘤生长。
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维生素
• 维生素分脂溶性(A、D、E、K)和水溶性(C、B1、 B2、B6、B12、烟酰胺、泛酸、叶酸等)两大类。 VitC 是创口愈合的必备材料，手术病人每天至 少补充1～2g。
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果糖
• 急症外科患者实施TPN支持时可选择果糖：
• ①果糖自主代谢不依赖胰岛素调控，不改变血糖 浓度；
②果糖代谢快，供能迅速。果糖代谢可避开相关 的限速步骤，快速为人体供能。 • 但是：
①果糖影响肝脏ATP代谢；
②升高血清中尿酸含量。
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脂肪供给
• 脂肪的作用主要是供能和提供必需脂肪酸，人体 内供能9kcal/g 。一般需求量为0.7～1.3 g/ （ kg*d ）。 • 临床使用的脂肪乳剂包括脂肪乳、中长链脂肪乳、 橄榄油脂肪乳和鱼油脂肪乳。 • 对于部分高脂血症的患者，应少用或不用脂肪乳。
给药途径：周围静脉和中心静脉。
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全肠外营养
• 全胃肠外营养（ Tota parenteral nutrition，TPN） 即不经口也不经胃管或胃肠造口，而是经静脉输 注营养液来供应患者所需要的全部营养物质。
• TPN处方主要包含液体、葡萄糖、脂肪乳、氨基 酸、维生素、电解质、及微量元素等成分。
氨酸、苏氨酸、色氨酸、亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸、 组氨酸）配制而成。慢性肾衰时，体内大多数必需氨基 酸血浆浓度下降，而非必需氨基酸血浆浓度正常或升高。 该药物可使下降的必需氨基酸血浆浓度恢复。 • 每日推荐剂量1000ml，最大不超过1500ml
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氨基酸含量
• 复方氨基酸注射液（18AA）含氨基酸： 25.9g； • 含氮约3.1g • 复方氨基酸注射液（9AA）含氨基酸： 13.98g • 含氮约2.2g • 氨基酸注射剂（3AA） 含氨基酸：10.65g • 含氮约1.6g
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全营养混合液（TNA）
• 全营养混合液（TNA）或全合一：全营养液无菌 混合技术是将所有肠外营养日需成分先混合在一 个袋内，然后输注。使肠外营养液输入更方便， 且各种营养素的同时输入对合成代谢更合理。
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营养支持的指征
• 手术和危重病人营养支持首先要进行营养不良风险评估 按照NRS2002评分大于或等于3分既有营养不良风险，应 给予进行营养支持 • 围手术期有营养不良或有营养不良风险的患者，由于各 种原因导致连续5-10天无法经口摄食达到营养需要量的 患者给予肠外营养支持 • 中重度营养不良患者术前给予7-10天的营养支持，术后 有显著营养不良的大手术，或并发症在一周以上及一周 以上不能正常进食者 • 危重伴有营养不良或不能正常经肠道给予足够的能量的 患者 • 有不可逆肠道功能衰竭的短肠综合征患者应给予肠外营 养支持
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举例1
• 患者男性，27岁，因“车祸致腹痛2小时”入院，入 院后腹部平片提示膈下游离气体，急诊行剖腹探查+ 小肠部分切除术，术后第2天，生命体征平稳，患者 体重60kg，身高170cm，尿量1500ml，腹腔引流液 100ml。如何配比肠外营养？