外科补液与肠外营养

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外科补液

外科补液肠外营养（PN）一、定义：是从静脉内供给营养作为手术前后及危重患者的营养支持，全部营养从肠外供给称全胃肠外营养（TPN）二、适应症：1总原则：不能或不宜经口摄食超过5~7天2肠道吸收障碍：肠短综合症（早期）、炎症性肠炎3营养物丢失过多：消化道瘘、严重呕吐4需要长期禁食者：重症胰腺炎、复杂手术后5严重感染、脓毒症、大面积烧伤、肝肾衰竭三、输入途径：1中央静脉：颈内、锁骨下、股静脉（>2周）2周围静脉（<2周）四、并发症：1技术性：气胸、血胸、空气栓塞（最严重）2代谢性：电解质微量元素必须脂肪酸缺乏、低或高血糖、肝功能损伤（脂肪肝）、胆汁淤积、肝酶谱上升、场屏障受损3感染性：导管性脓血症五、注意事项：1全胃肠外营养液的输入一般不宜过快，应保持恒定，并注意有无异性蛋白输入引起过敏反应。

2在严格无菌操作条件下，将全胃肠外营养液的高渗葡萄糖、氨基酸与脂肪乳剂等混合装入营养大袋内经静脉滴入3输液完毕，可用3.84％枸橼酸溶液2－3ml注入中心静脉导管内，用无菌“堵针器”堵塞针栓，然后用无菌纱布包裹、固定。

4全胃肠外营养输液导管，不宜作抽血、输血、输血浆、输血小板等用，并应防止回血，避免堵塞导管。

5患者如发高热，应寻找病因，如怀疑为静脉导管引起，或找不到其他病因，均应拔除导管，并将末端剪去一段，送细菌培养及药敏试验，同时全身应用抗生素，周围静脉补充适量液体。

6输液过程中，每2－3d测定血电解质1次，必要时每天测定。

7注意观察有无高渗性非酮性昏迷症状，如血糖＞11.2mmol/L（200mg/dl）或尿糖超过（＋＋＋），应增加胰岛素用量，并减慢滴速。

8长期全胃肠外营养疗法中，如病情需要，应每周输血或血浆1－2次。

六、成份：一、有机物：1供能（非蛋白热卡）：25~30kcal/kg·d，糖:脂=1:1或1:2（应激状态）葡萄糖 4kcal/g（10%葡萄糖）脂肪乳 9kcal/g（20%脂肪乳）2氮源（复合氨基酸18-F）氨基酸 4kcal/g，热氮比100~150:1（蛋白质含氮量约16%，蛋白质量=6.25*需氮量）二、无机物：1水日需量约2000ml2维生素水溶性（水乐维他10ml）、脂溶性（维他利匹特10ml）3微量元素安达美10ml4电解质 Na (135~155)、K(3.5~5.5)、Ca(2.25~2.75)、Mg、CL钠10%NaCL（静滴）低纳：补钠量=（血钠正常值142-测得值）*kg*0.6男或0.5女/17 (gNaCL）补充量=（补纳量+每日需求量4.5g）/2钾10%KCL（口服或静滴）低钾：见尿补钾，多次纠正：浓度3‰；每日控制量3~6g；速度<20mmol（1.5g）/h高钾：⑴停止K的摄入⑵降K ①5%NaHCo3 60~100ml静脉注射、100~200ml静滴②25%葡萄糖注射液100~200ml 静滴（8g糖+1单位胰岛素，糖尿病者4~5g+1U）③10%葡萄糖酸钙100ml+11.2%乳酸钠+25%葡萄糖+20U胰岛素/24h·iv-drip；阳离子交换树脂（肾功能不全）；透析（透析指证：A 尿素氮>28.6mmol/L,肌酐≥707.2umol/L(8mg/dl)，肌酐清除率<10ml/L，或尿量＜0.3ml/(kg·h)持续24小时以上;B高钾血症，血清钾≥6.5mmol/L;C血HCO3-＜15mmol/L;D体液过多，如球结膜水肿、胸腔积液、心包积液、心音呈奔马律或中心静脉压升高；持续呕吐；烦躁或嗜睡;E败血症休克、多脏器衰竭患者提倡肾脏支持治疗，即早期开始透析）钙10%葡萄糖酸钙（静滴）例如：患者，男，60kg，每日肠外营养液配方计算如下1能量 60*25=1500kcal 按糖:脂=1:1，葡萄糖=750/4=187.5g=10%葡萄糖1875ml，脂肪乳=750/9=83.3g=20%脂肪乳400ml2氮源热氮比150:1，需10g氮=氨基酸=10*6.25=62.5g=8.5%复合氨基酸750ml3维生素水溶性（水乐维他10ml）、脂溶性（维他利匹特10ml）4微量元素安达美10ml5电解质按照急查血电解质结果补充。

外科补液汇总

外科补液一.补液目的补液疗法是为已存在水电及酸碱平衡紊乱的患者提供维持生理需要的水和电解质，补充已丢失的液体和继续丢失的液体，且在不影响机体水及电解质平衡的前提下导入各种治疗所需的药物。

二.补液的适应症1.各种原因所导致的缺水2.电解质及酸碱平衡紊乱3.各种原因导致的饮食不足进食过少，饮水不足，电解质平衡失调4.各种原因的中毒食物中毒，药物中毒，农药中毒---排泄毒素，增强集体的解毒和抗毒能力5.休克6.需要静脉给药：如治疗感染使用的抗生素、扩血管药，升压药物及激素7.各种大中型手术围手术期8.胃肠道疾患导致消化吸收障碍肿瘤短肠综合症等水的代谢正常人主要从饮食中摄入水分，在物质代谢过程中也能获得一定量的水，成人每天约饮水1000-1500ml，食物中所含水分约700ml，体内物质氧化代谢后产生的内生水200-400ml，总共每天的摄入水量为2000-2500ml。

机体的排水途径：1.肾正常人每天随尿液排出的溶质约有600mmol，肾功能正常时尿液浓缩后可含溶质1200mmol/L，要排出600mmol的溶质就至少需要排尿500ml/d.但是长时间尿液的浓缩对肾脏是不利的，因此每天的尿量以维持在1000ml-1500ml为宜。

2.皮肤每天从皮肤蒸发的水分约500ml。

但是体温每升高1℃将丢失的水分约为100ml，汗液中所含有所含有Na和Cl都比较低，因此在大量出汗后可能会引起高渗性缺水。

3. 肺：呼出气中带走的水分每天约400ml。

但是对于气管切开的病人，每日自呼吸蒸发比正常约多1000ml。

4. 肠道：虽然每天有多达8000ml的消化液进入消化道，但是在正常情况下，其中98%以上的消化液在下消化道左右被重新吸收，从粪便中排除的水分仅占100ml左右。

因此正常成年人而言，水的入量和出量基本相等2500ml左右。

在制定病人补液计划时，随即带来了三个问题：补什么液体？补多少量？怎样补法？（一）补什么液体根据病因及临床表现，结合化验来来判断体液失调的性质和程度；如为高渗性脱水，要先补5%葡萄糖液或0.45%氯化钠溶液，尿量增多后再补适量等渗盐水；低渗性脱水应补等渗性盐水，严重者补高渗盐水；等渗性脱水应补给平衡液盐糖各半。

外科补液+全胃肠道外营养

外科补液+全胃肠外静脉营养（TNA）一、外科补液：0.9%NS(生理盐水),5%GNS(糖盐),5%GS(葡萄糖)【原则：液体量、成分（钠、钾、热量）、速度】正常成年人日常生理需要（液体）量：2000ml~2500ml /天日需要钠量：4.5g Na+【5% GNS 500 ml或0.9% NS 500 ml可以补足】日需要（热能）能量：25-30 Kcal / Kg（千卡路里）任何一种氨基酸含氮量都是16%临床上：【氮/热量（比）：1/100~1/25，按1/100计算为最少日需要氮量】【1g葡萄糖含4卡路里cal】【1g蛋白质含4卡路里cal】【1g脂肪酸含9卡路里cal】日补液总量=日常生理需要量+额外丢失量（气管切开、出汗）+1/2已丢失量（公式）钠（17mmol Na＋＝1gNacl）补钠公式：简易公式：轻度低钠：0.5g/Kg (假如60Kg体重轻度低钠，需要补30g钠/天)中度低钠：0.5g~0.75g/Kg重度低钠：>0.75g/Kg重度低钠＜120mmol/L，中度低钠＜130mmol/L，轻度低钠＜135mmol/L（低钠）需补充的钠量（mmol）＝【血钠的正常值（mmol/L）－血钠测得值（mmol/L）】×kg×0.6（女性为0.5）（当天先补1/2量＋正常日需量4.5g＝补钠量）（临床上常用3% Nacl 250 ml）（高钠）补水量（ml）=【血钠测得值（mmol/L）－血钠的正常值（mmol/L）】×kg×4（等渗）补等渗盐水量（L）=HCT红细胞压积上升/HCT正常×kg×0.25对已有低容量性休克（失血性休克），说明失去细胞外液达5%，血液占细胞外液的1/4，即体重的5%按60Kg来计算，需马上补充含钠等渗液60Kg×5%=3000g=3000ml(1g=1ml),临床上常用NaHCO3与Nacl、糖的复合液【休克血压：收缩压<90mm Hg，舒张压<60 mm Hg，脉压差<30 mm Hg】【失血量（缺氧临界值：HCT30％-35％）】低于总血量10％=500ml 【可代偿】达总血量10％-20％= 500-1000ml【根据有无容量不足临床症状，一般可代偿，适当补液】达总血量20％=1000ml 【补液，适当输红细胞】总血量<30％=1500ml【不输全血】总血量>30％=1500ml【输全血和红细胞各半】总血量>50％=2500ml【输大量库存血，其他特殊成分】【输血并发症－溶血反应】1）抗休克：晶体、胶体液及血浆以扩容2）保护肾功能：5％NaHCO3溶液250ml静滴【碱化尿液】3）DIC明显：肝素治疗4）血浆交换治疗。

外科补液与肠外营养支持

葡萄糖注射液提供基本的能量复方氨基酸注射液提供氮源脂肪乳剂提供了高的能量双能源能量供应更合理
营养支持效果明显提高!
营养支持方法
肠内营养（EN）
肠外营养（PN） PN + EN
PN的适应症
不能或不宜进食 >5-7天消化吸收功能障碍
尤糖代谢紊乱
手术应激
神经内分泌系统
胰岛素抵抗
儿茶酚胺、糖皮质激素生长激素、胰高血糖素抗利尿激素
高血糖
糖利用率、糖耐量糖异生
脂肪乳剂
能量密度较高(9kcal/g)
是较理想的术后能源
有10%、20%、30%
LCT：常用，防止必需脂肪酸缺乏 MCT/LCT：肝病、危重病等
术后脂肪代谢
脂肪氧化增加脂肪廓清加快加速利用脂肪
PN时要增加钾的补充，尤其是应用胰岛素者
一般每供给热卡1000kcal，增加补氯化钾1g
病例1
女性，42岁。胃癌行全胃切除术后第2天消瘦，体重45kg，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷昨天尿量1500ml，胃管引出肠液500ml，腹腔引出淡红色
液体200ml T38℃，P80bpm，Bp16/10kPa 血生化：Na+ 138mmol/L，K+ 3.5mmol/L,Cl-
营养支持近30年一大医学进展
腹部手术
热卡需求量增加10%～30% 氮需求量增加50%～100%
每天总能量和氮需要量
正常能量（kCal/kg） 25 氮量（g/kg） 0.15
中度增加 30-35 0.2-0.3
大量增加 >40？ >0.4？
几类腹部手术后的氮丢失
腹股沟疝修补术阑尾炎腹腔感染胃次全切除术复杂胆囊切除术溃疡病穿孔修补术全胃切除术

外科补液

肝硬化一般恶性肿瘤患者 • 评分2分，营养需要量中度增加：腹部大手术脑卒中重度肺炎血液恶性肿瘤 • 评分3分，营养需要量重度增加：颅恼损伤骨髓移植大于APACHE10分的ICU患者 • 疾病有关评分：（）分
2020/4/3
NRS 2002
• 【二】营养状态 • 1 BMI <18.5 kg/m2 (3分） • 注：因严重胸腹水、水肿测不到准确BMI值时，用白蛋白替代，<30g/L （3分） • 小结：（）分 • 2 近期（1-3个月）体重下降>5% 是在：3个月内 (1分） 2个月内（2分) 1个月内(3分） • 小结：（）分 • 3 一周内进食量较从前减少 25%-50% (1分） 50% -75判 (2分） 75%-100% (3分) • 小结：（）分
2020/4/3
糖电解质输液与肠外营养 (PN) 两种方法相对比
• 国际上多个RCT和系统评价发现，对大多数无营养风险的患者，不适当的应用肠外营养可能会增加感染和代谢并发症，增加不必要的医疗费用。
• 对营养状况良好的您者，使用PN可能导致的风险大于可能的获益。 • 术后7天内可恢复经口进食的患者接受全肠外营养支持(TPN)不能使患者受益。 • 决定患者使用糖电解质输液治疗还是需要全肠外营养支持(TPN)的一个关键因素是营养风险
脱氢酶、氧饱和度、血红蛋白等)。绝大多因病人从血液中清除本品的时间为输注后5～6小时。 • 连续使用本品一周以上的患者，必须做脂肪廓清试验以检查患者的脂肪廓清能力。具体操作如下：输注前采血样，离心，如果血浆呈乳状，则原定的输注计划应延期实施(此法不适用于高脂血症的患者)。
2020/4/3
能量：葡萄糖与脂肪乳
2020/4/3
蛋白质 (氨基酸)

临床补液

外科液体治疗及营养支持第一章外科液体治疗液体治疗是外科临床工作中务必要掌握的技能。

任何一种水，电解质及酸碱平衡失调的恶化都可能导致病人死亡。

从手术角度，病人内环境的相对稳态是手术成功的基本保证。

外科液体治疗的根本问题就是原发病的治疗，水电解质及酸碱失衡的处理。

补液总量包括补充累积损失量、继续损失量及供给生理需要量三个方面。

1、体液的理化性状体液在成年男性般为体重的60%，女性55%。

主要成分是水和电解质，分为细胞内液和细胞外液。

细胞内液在男性约占体重的40%，女性约35%。

细胞外液约占体重20%，又分为血浆和组织间液。

血浆约占体重的5%，组织间液约15%。

组织间液又分为功能性细胞外液和无功能性细胞外液，后者约占组织间液的10%左右，即体重的1-2%。

正常成年人血量约相当于体重的7-8%，由血浆和血细胞组成。

血浆含有水（90-91%），蛋白质（6.5-8.5%）和电解质及小分子有机化合物（共约2%）2、机体体液平衡的需求量和排出量正常人体每日水的摄入和排出保持相对稳定状态，我们按生理需求分为生理需求量，显性失水和非显性失水。

成人每日水分排出量和进入量（ml）排出量(ml)不显性失水：肺呼出量 300ml 皮肤蒸发500ml显性失水：粪便含水50～100ml 尿量650～1600ml合计1500～2500ml摄入量（ml）食物含水700～1000ml 饮水500～1200ml 内生的水300ml合计1500～2500ml注：每克蛋白质，糖和脂肪氧化所产生的水分别为0.41 0.60, 1.07ml。

不同年龄每日水的需求量年龄每天需水量（ml/kg）1周--1岁120~1601---3岁100~1404---6岁90~1107---9岁70~11010--14岁59~80成人30~40不显性失水不易计算，受环境因素影响大且含电解质小，几乎是纯水。

成人基础状态不显性失水量约500～800ml。

发热病人体温每升高1℃，皮肤丧失低渗体液约3～5ml/kg，不显性失水增加12%，汗水含Nacl量约0.25%。

ICU患者肠外营养支持

ICU患者肠外营养支持在重症监护病房（ICU）中，肠外营养支持起着至关重要的作用。

对于无法通过口服或肠内途径获得足够营养的患者来说，肠外营养是一种补充营养的重要手段。

本文将详细介绍ICU患者肠外营养支持的相关概念、适应症、实施方法以及护理管理等方面内容，以期帮助医护人员更好地应对这一重要挑战。

一、概述肠外营养是指通过静脉途径输注营养物质，以提供患者所需的营养元素和能量。

它通常适用于无法通过口服或肠内途径获得足够营养的患者，如消化道功能障碍、管路阻塞、严重腹泻等情况。

ICU患者常常处于严重疾病状态，其代谢水平和能量消耗较高，因此肠外营养对于维持其营养平衡和促进康复至关重要。

二、适应症1. 消化道功能障碍：包括肠梗阻、肠瘘、胃肠瘘等情况，患者无法通过口服或肠内途径摄取足够营养的情况下，肠外营养支持是必需的。

2. 重大手术或创伤：手术后的恢复期以及严重创伤后，患者往往需要高能量和高蛋白质的营养支持，肠外营养可以提供充足的营养素。

3. 多器官功能衰竭综合征（MODS）：在MODS患者中，晚期肠功能障碍常常出现，肠外营养支持可以维持患者营养状态的稳定。

4. 重症胰腺炎：重症胰腺炎患者往往伴有消化道功能紊乱，肠道静脉营养支持可以减轻患者的胰腺负担。

5. 严重腹泻：长时间的严重腹泻导致体液和营养的大量丧失，肠外营养可以提供必需的营养元素。

三、实施方法1. 营养评估：在决定是否使用肠外营养之前，首先需要进行全面的营养评估，包括患者的身体状况、病史、营养状况以及预测能量和营养需求等方面。

2. 静脉通路插管：在选择静脉通路时，应根据患者具体情况选择合适的插管方式，常见的包括中心静脉导管和外周静脉导管。

3. 营养配方选择：根据患者的具体需要和营养评估结果，选择适宜的营养配方，包括能量、蛋白质、脂肪以及必需的维生素和微量元素。

4. 营养输注控制：在开始肠外营养支持之前，需要明确输注的速度、时间和持续时间，以及监控相关的指标，如血糖、电解质、肝功能等，及时调整营养支持方案。

外科术后补液实战攻略

外科术后补液实战攻略相信很多临床萌新对于怎么补液都一头雾水，这就跟小编来一起抽丝剥茧的解析下补液吧。

在补液之前，首先请萌新们记住一些参数，只有记住正常需求量，才知道怎么调整。

正常人总液量：按 2 ml/（kg·h）评估，也就是 48 ml/（kg·d）。

那么 50 kg 的成年人也就是需要 48 mlｘ50 kg＝2400 ml 液体，至于 60 kg、70 kg 甚至 80 kg 该怎么补，相信大家心里也有数了。

正常人每日所需的重要电解质：正常成人血钠浓度 135 ～150 mmol/L，每日需钠 4.5 g；血钾浓度 3.5～5.5 mmol/L，每日需 3～6 g；其次是血镁浓度 0.75～1.25 mmol/L，血钙浓度 2.25～2.75 mmol/L；补液：这些是基础，了解了正常值才能知道往什么标准调，虽然枯燥，但请无数次的死记硬背背过它，小编相信你的实力。

说完正常就该说说异常了，毕竟大家是大夫，患者如果健康无异常也不会来看你（捂嘴笑）。

那么还是得从液体量开始算，刚才说了正常的，也就是说无论怎么做，正常的生理需要量必须得补够。

在此基础上，需要掌握一个字「失」。

也就是丢失的液体量，什么发热的、上吐下泻的、各种造瘘、胃肠减压、呼吸机支持、气管切开和术中失血失液的、请丢多少就在生理需要量的基础上加上去。

但是要注意两个原则：1、体温大于 37℃，每升高一度，多补 3～5 ml/kg。

2、首日请按照丢失量的一半补充，不要问为什么，患者小心脏扛不住大量液体往里灌，请关爱心脏宝宝。

另外，每日尿量应归属于生理需要量，不需要额外计算（第 9 版外科学）。

说到这里可能大家有点混乱了，那就来一道题吧，具体问题具体分析。

案例分析腹腔镜远端胃癌根治术术后患者，男性，63 岁，术前预防抗生素100 ml，术中补液1100 ml，术中丢失液体估算为300 ml，术后体温升高，体温39.5℃，肝下引流管见350 ml 淡血性液体，留置导尿管可见800 ml 淡黄色尿液，这位患者今天应该补充多少液体？因为是腹腔镜手术，术区丢失量较少，所以每日生理需要量加上丢失量的一半再减去当天补充的液体量就是最终需要补充的液体量。

外科术后补液

对于标准50kg病人，除外其他所有因素（我将在下面讲到）禁食情况下每天生理需要量为2500－3000ml，下面我讲补液的量和质：一。

量:1。

根据体重调整2。

根据体温，>37c，每升高一度，多补3－5ml/kg。

3。

特别的丢失：胃肠减压；腹泻；肠瘘；胆汁引流；各种引流管；呼吸机支持（经呼吸道蒸发增多）二。

质：1。

糖，一般指葡萄糖，250－300g2。

钠，一般指氯化钠，4－5g3。

钾，一般指氯化钾，3－4g4。

一般禁食3天内不用补蛋白质，脂肪。

大于三天，每天补蛋白质，脂肪。

三。

还要注意：1。

根据病人的合并其他内科疾病，重要的如糖尿病，心功能不全，肾病肾功能不全，肝功能不全等，来调整补液的量和质，当然自己拿不准的时候，还是叫内科专科会诊。

2。

根据病人的实际病情，对液体的需要，容量不足。

如低血压，尿量少，等低容量的情况。

注意改善循环。

3。

根据化验结果：白蛋白，钠，钾，钙等，缺多少补多少，补到化验复查基本正常。

4.禁食大于3天，每天补20％脂肪乳250ml。

5。

糖尿病，血糖高，补液时一定要记得加RI。

根据不同情况：a：老年人，即使没有糖尿病，也要加RI,按5：1给，因为手术是一个应激，会有胰岛素抵抗血糖升高。

b糖尿病病人，根据具体血糖情况。

RI4:1可完全抵消糖，再升高，如3：1可降糖。

当然自己拿不准的时候，还是叫内分泌会诊。

下面对标准50kg病人，除外其他所有因素禁食情况下的补液，具体给一个简单的方案为例：10％GS 1500ml,5%GNS1500ml,10%Kcl 30ml,（你算一下和我前面讲的是否吻合）。

补液(1)制定补液计划。

根据病人的临床表现和化验检查结果来制定补液计划补液计划应包括三个内容：①估计病人入院前可能丢失水的累积量(第一个24小时只补l／2量)②估计病人昨日丢失的液体量，如：呕吐、腹泻、胃肠碱压、肠瘘等丧失的液体量；热散失的液体量<体温每升高1度．每千克体重应补3～5m／液体）。

外科补液+全胃肠道外营养

外科补液

补液中的主要营养素及其应用原则
脂肪乳剂长链脂肪乳剂(LCT) 长链脂肪乳剂(LCT)和中长链混合脂肪乳剂 (MCT/LCT) MCT/LCT) LCT提供必需脂肪酸(EFA),由于MCT不依赖 LCT提供必需脂肪酸(EFA),由于MCT不依赖提供必需脂肪酸 ),由于MCT 肉毒碱转运进入线粒体,有较高氧化利用率, 肉毒碱转运进入线粒体,有较高氧化利用率, 更有助于改善应激与感染状态下的蛋白质合成. 更有助于改善应激与感染状态下的蛋白质合成. 成年病人脂肪乳剂的用量一般可占非蛋白质热量(NPC)的40%～50%,高龄及合并脂肪代 NPC) 40%～50%,高龄及合并脂肪代 %～50%, 谢障碍的病人,脂肪乳剂补充量应减少. 谢障碍的病人,脂肪乳剂补充量应减少.
肠外营养支持(PN) 肠外营养支持(PN)
PN适应症 PN适应症胃肠道功能障碍的重症病人由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人存在有尚未控制的腹部情况,如腹腔感染, 存在有尚未控制的腹部情况,如腹腔感染, 肠梗阻,肠瘘等. 肠梗阻,肠瘘等.
肠外营养支持(PN) 肠外营养支持(PN)
PN禁忌症 PN禁忌症早期复苏阶段, 早期复苏阶段,血流动力学尚未稳定或存在严重水电介质与酸碱失衡严重肝功能衰竭, 严重肝功能衰竭,肝性脑病急性肾功能衰竭存在严重氮质血症严重高血糖尚未控制. 严重高血糖尚未控制.
补液中的主要营养素及其应用原则
氨基酸/ 氨基酸/蛋白质静脉输注的氨基酸液, 静脉输注的氨基酸液,含有各种必需氨基酸 (EAA)及非必需氨基酸(NEAA). EAA)及非必需氨基酸(NEAA). 蛋白质(氨基酸) 蛋白质(氨基酸)的需要量供给至少应达到 1.2–1.5 g/kgday 1.2 1.5 g/kg day 热氮比为150 100kcal:1gN 热氮比为150~100kcal:1gN 150 BCAA强化的复方氨基酸液有助于肝功能障碍病 BCAA强化的复方氨基酸液有助于肝功能障碍病人调整血浆氨基酸谱和防治肝性脑病

(完整版)外科术后补液

外科补液补液的量和质：一、量:1.根据体重调整2.根据体温，>37c，每升高一度，多补3－5ml/kg。

3.特别的丢失：胃肠减压；腹泻；肠瘘；胆汁引流；各种引流管；呼吸机支持（经呼吸道蒸发增多）二、质：1.糖，一般指葡萄糖，250－300g2.钠，一般指氯化钠，4－5g3.钾，一般指氯化钾，3－4g4.一般禁食3天内不用补蛋白质，脂肪。

大于三天，每天补蛋白质，脂肪。

三、注意：1.根据病人的合并其他内科疾病，重要的如糖尿病，心功能不全，肾病肾功能不全，肝功能不全等，来调整补液的量和质，当然自己拿不准的时候，还是叫内科专科会诊。

2.根据病人的实际病情，对液体的需要，容量不足。

如低血压，尿量少，等低容量的情况。

注意改善循环。

3.根据化验结果：白蛋白，钠，钾，钙等，缺多少补多少，补到化验复查基本正常。

4.禁食大于3天，每天补20％脂肪乳250ml。

5.糖尿病，血糖高，补液时一定要记得加RI。

根据不同情况：①老年人，即使没有糖尿病，也要加RI，按5：1给，因为手术是一个应激，会有胰岛素抵抗血糖升高。

②糖尿病病人，根据具体血糖情况。

RI4:1可完全抵消糖，再升高，如3：1可降糖。

当然自己拿不准的时候，还是叫内分泌会诊。

5克糖加1单位胰岛素对于标准50kg病人，除外其他所有因素禁食情况下每天生理需要量为2500－3000ml，下面我讲具体给一个简单的方案为例：10％GS 1500ml，5%GNS1500ml，10%Kcl 30ml（算一下前面讲的是否吻合）。

（1）“见尿补钾”:一般以尿量超过40ml/d或500ml/d方可补钾。

（2）补钾量依血清钾水平而定.如仅是禁食者,一般每天给予生理需要量氯化钾2~3克即可；严重缺钾者（血清钾多2＜2mmol/L），每日补氯化钾总量不宜超过6~8g，但严重腹泻,急性肾衰竭多尿期等特殊情况例外。

（3）补钾浓度:不宜超过40mmol/L(氯化钾3g/l);应稀释后经静脉滴注,禁止直接静脉推注,以免血钾突然升高,致心脏停搏. （4）补钾速度:不宜超过20~40mmol/h.成人静脉滴注速度不超过80滴/min.补液(1)制定补液计划。

外科补液

Cl-、HCO3-、蛋白质（占体重 35/40%）
体液渗透压：290-310mmol/L。
体液平衡机渗透压调节：
1、下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素ADH （渗透压） ADH 肾远曲小管重吸收水
2、肾素AT-醛固酮（血容量） NE 肝脏Ang AngI AngII AngIII 醛固酮保钠保水排钾
输注途径： 1、中央静脉：输液时间>2周 2、外周静脉：输液时间<2周并发症： 1、技术性-气胸、血胸、空气栓塞（最严重） 2、代谢性-电解质紊乱、微量元素缺乏、必要脂肪酸缺乏、低血糖及高血糖、肝功损害、胆石、胆汁淤积及肝酶升高、肠屏障受损。
3、感染性-导管脓毒症
肠外营养液组成：
成分能量氮电解质内容 GS、脂肪乳氨基酸供给量 25-30Kcal/kg.d 糖：脂=1:1或2 14g/d，相当于7% 氨基酸1500ml
血磷：0.96-1.62mmol/L
成人磷约700-800mmol/L，约85%存在骨骼中，其余存在于软组织中。细胞外液中含磷仅2g。 1、低磷血症：甲旁亢、严重烧伤或感染、摄入不足、大量输入葡萄糖和胰岛素治疗：补充磷，甲旁亢行手术治疗。 2、高磷血症：甲状旁腺功能低下、急性肾衰、酸中毒磷从细胞内溢出。治疗：治疗原发病，治疗低钙血症。
低钙血症：<2mmol/L
1、急性重症胰腺炎，2、甲状旁腺功能受损或手术时损伤
3、消化道瘘，4、肾功能衰竭，5、坏死性筋膜炎表现：神经肌肉兴奋性增高-口周、指(趾)尖麻木及针刺感，手足抽搐、腱反射亢进等治疗： 1、纠正原发疾病， 2、补充钙剂（10%葡萄糖酸钙、5%氯化钙静脉注射，长期低钙者，口服钙剂、维生素D）
II 、高钾血症摄入过多、排除障碍、分布异常 ECG：早期T波高尖，P波波幅下降，后出现QRS增宽，

肠内肠外营养

1
肠内营养是指对于不能耐受正常膳食的患者，经胃肠道供给只需要化学性消化或不需要消化、由中小分子营养素组成的营养液提供营养素的方法。
2
经口摄食摄食不足者；
3
肠胃道疾病短肠综合征胃肠道瘘炎性肠道疾病顽固性腹泻急性胰腺炎结肠手术前准备
6
消化系统疾病消化道瘘言行肠道疾病短肠综合征急性重症胰腺炎胃肠道梗阻其他
7
大面积烧伤严重感染与败血症围手术期急性肾衰竭妊娠剧吐与神经性厌食其他
8
4
胃肠道外疾病围手术期肿瘤的化疗和放疗烧伤和创伤肝功能衰竭肾衰竭心血管疾病先天性氨基酸代谢缺陷病
5
肠外营养是指无法经胃肠道摄取营养或摄取营养物不能满足自身代谢需要的患者，通过肠道外通路输注包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养素，提供能量，纠正或预防营养不良，改善营养状态，并使胃肠道得到充分休息的营养治疗方法。

外科围手术期补液与肠外营养(内容详细)

医学精制
18
腹部手术
热卡需求量增加10%～30% 氮需求量增加50%～100%
医学精制
19
每天总能量和氮需要量
正常中度增加大量增加
能量（kCal/kg） 25
30-35
>40？
氮量（g/kg） 0.15 0.2-0.3
>0.4？
医学精制
20
术后脂肪代谢
脂肪氧化增加脂肪廓清加快加速利用脂肪
那么，对于一个70KG的病人来说，他的生理需要量就是： 100ml/kg×10kg+50ml/kg×10kg+25ml /kg×（70-20)kg=2750ml
注意：是在没有其他损耗的情况下。
医学精制
5
额外丢失量
指特别的丢失：胃肠减压；腹泻；肠瘘；胆汁引流；各种引流管；呼吸机支持（经呼吸道蒸发增多）体温：大于37摄氏度，每升高一度，多补3－5ml/kg·d。
医学精制
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禁食时机体代谢变化
禁食24小时后，肝糖原即被耗尽，而肌糖原仅能被肌肉本身所利用。于是，体内葡萄糖的来源转由体内蛋白质的糖异生所供给，每日约需耗损蛋白质75g。因此，在最初几日内，每日尿内排出氮714 ～107lmmol(10～15g).
医学精制
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禁食时机体代谢变化
禁食时间延长后，脑组织等逐渐适应于氧化酮体以代替葡萄糖作为能量的来源。蛋白质的糖异生减少，从而降低了氮的耗损，故每日尿内氮的排出可减至214 ～286mmol(3～4g)。体内蛋白质的消耗将对机体的功能和结构带来影响，出现体重下降、抵抗力减弱和肌无力等。
医学精制
3
生理需要量
生理需要量：对于标准50kg病人，除外其他所有因素，一般禁食情况下，每天生理需要水量为2000－2500ml。人体每日正常基础生理需要量为： 100ml/kg×10kg+50ml/kg×10kg+25ml /kg×以后每个10kg。