局解病例题

27页病例一：面神经麻痹（面瘫）

患者，女性，18岁，学生；夜间开窗，靠窗而睡，早晨醒来后觉右耳内及耳后疼痛，右侧面部麻木，发胀。起床后发现面部歪斜变形，右眼不能闭合，说话、进食均有困难，咀嚼时食物滞留于病侧齿颊间隙内，患者虽无吞咽困难，但有唾液自右口角流出。

检查见患者右侧面部表情肌瘫痪，表情动作丧失，右侧额纹消失，右鼻唇沟变浅，口角下垂，右眉下垂，右下眼睑松弛下垂。进一步检查发现患者不能皱额、皱眉，右眼不能闭合，鼓腮时右侧唇闭合不紧，不能吹口哨，露齿时嘴歪向左侧。诊断为右侧面神经麻痹。

问题：

1．复习面神经的纤维成分，行径及分布。

2．根据所学知识解释：

（1）患者为什么会出现眼睑不能闭合和下睑松弛下垂？

（2）患者为什么咀嚼时食物会滞留于齿颊间隙内，且病人不能吹口哨？

（3）患者为什么露齿时嘴歪向左侧？

27页病例三：海绵窦栓塞

患者，男性，40岁，企业经理；因发高烧，伴剧烈疼痛，呕吐2天急诊入院。患者4天前右上唇处有一疖肿，刮脸时不慎刮破，并挤压之；2天前患者发烧并剧烈头痛，呕吐，在家肌注抗生素，但病情未见好转，患者出现烦躁不安和谵妄，家人急送医院。

检查见患者神志尚清，但烦燥，体温39.5℃右侧上唇处有一疖肿，有脓栓，局部红肿，右面颊部肿胀，右侧上、下眼睑和睑结膜及球结膜肿胀，右眼球突出。右眼底视网膜静脉瘀血、扩张，视乳头水肿，右眼外肌随意运动消失，眼球活动受限，瞳孔扩大，光反应消失，三叉神经眼支分布区感觉障碍，角膜反射消失，白细胞计数20*109/L,中性粒细胞为89%。诊断为右侧感染性海绵窦栓塞。

问题：1复习海绵窦的位置、穿经结构及交通关系。

2复习“危险三角”的概念。面部疖肿经何途径感染海绵窦？

3用所学知识解释该患者的体征和症状。

54页甲状腺功能亢进

患者,女性,32岁,小学教师;因发现颈部肿胀伴性情急躁、失眠、消瘦3个月而就诊。患者自诉近3个月以来经常易怒，性情急躁，容易激动，好哭，夜间失眠，怕热，多汗，食欲亢进，但体重不断减轻，月经失调。

检查发现病人消瘦，体温36.7℃，脉搏105次/min，两手颤动，眼球轻度外突；颈部两侧明显肿胀，从后方双手触诊其颈部，可触到肿大的甲状腺，并随吞咽上、下移动，两侧对称，呈弥漫性肿大，腺体表面光滑，无结节。测定基础代谢率中度增高，血清中T3、T4明显高出正常值。诊断为甲状腺功能亢进。

问题：1肿大的甲状腺随吞咽上、下移动的解剖学基础是什么？

2肿大的甲状腺有可能压迫哪些器官，并引起什么症状？

3若行外科手术治疗应作何切口？须经那些层次方可显露甲状腺？

4手术中应避免损伤哪些结构？

5术后声音嘶哑的可能原因是什么？

P54病例二：急性感染性喉炎伴喉梗阻，行气管切开术

患儿为一男童，2岁；因发热、咳嗽2天，呼吸困难伴喉鸣急诊入院。

检查见患儿呼吸极度困难，惊恐不安，犬吠样咳嗽，声音嘶哑，鼻翼扇动，口唇紫绀，吸气性喉鸣伴三凹征;体温39.2度，脉搏105次/min，咽喉红肿，肺部听诊可闻哮鸣音。诊断为急性感染性喉炎伴喉梗阻。立即给予吸氧，静脉滴注抗菌素和肾上腺激素等治疗，但上述症状仍未得到缓解，决定实施气管切开术，术后患儿病情好转，10天后呼吸道感染消退，拔管后痊愈出院。

问题：

1` 为何要为患儿施行气管切开术？

2` 气管切开时患儿应取什么体位？为什么？

3` 气管切开时应作什么切口？须经过哪些层次方可显露气管？在什么部位切开气管？

4` 气管切开时应注意避免损伤哪些结构？

P82病例一：乳腺癌

患者，女性，49，农民；因右侧乳房发现一肿块2月而就诊。自述2月前无意中发现右侧乳房有一小肿块，无疼痛，帮没有在意。近来发现肿块不断增大，乳房皮肤肿胀，急来就诊。

检查见患者为中年女性，一般情况尚好，体温36.5℃，脉搏70次/min。右侧乳房肿胀，皮肤出现橘皮样改变，触诊可触到一3cm*5cm大小肿块，质地硬，表面不光滑，与周围组织分界不清楚，活动度差，无压痛。右腋窝可触到1~2个较硬的淋巴结，无触痛。取活检病理检查报告为乳腺癌。

问题：

1．患者右侧乳房皮肤出现“橘皮样”改变的原因是什么？

2．乳腺癌可经哪些淋巴途径转移？

3．若行乳腺癌手术根治术时应注意避免损伤哪些结构？

P151病例一：腹股沟斜疝

患者，男性，40岁，建筑工人；因右侧阴囊内发现肿块2年而入院。2年前因腹部用力，右侧阴囊内出现一肿块，伴有轻度胀痛，平卧并用手挤按后肿块消失。此后，肿块常在站立、行走、咳嗽或劳动时出现，平卧休息后或用手将肿块向腹部挤按，则肿块可消失。

检查发现患者右侧阴囊内有一肿块，质地软，扪之之不痛，透光试验阴性；肿块回纳腹腔后将手指尖经阴囊皮肤伸入腹股沟浅环，感觉浅环扩大，令患者咳嗽时指尖有冲击感。用手指紧压腹股沟管深环，病人站立或咳嗽时，肿块不再出现，但手指移开后，肿块则由外上向内下方鼓出。其他人检查均未见异常。诊断为右侧腹股沟斜疝。

问题：1什么是疝？腹股沟斜疝的内容不得物可能是什么？

2腹股沟斜疝的发生机理是什么？

3如何区别腹股沟斜疝和直疝？

4根据所学知识，若手术治疗应作何切口？须经过哪些层次可找到到疝囊？术中应避免损伤什么结构？

P152病例二：急性阑尾炎

患者，男性，22岁，大学生；因上腹部疼痛转移至右下腹，伴恶心呕6h入院。患者平时身体健康，6h前觉上腹部疼痛，但不甚严重，呈阵发性；4h后疼痛转移至右下腹，呈持性加重，伴恶心呕吐，全身乏力，头痛。

检查见患者仰卧位，右下肢屈曲，体温38.6℃，脉搏90次/min，右下腹肌紧张，有压痛，McBurney点压痛明显有轻度反跳痛。白细胞计数为18*109/L，中性料细胞占85%。诊断为急必阑尾炎。

问题：1急性阑尾炎发生转移性腹痛的机理是什么？

2急性阑尾炎发生右下腹压痛反跳痛的原因是什么？

3患者为何采取大腿屈曲的姿势？

4手术切除阑尾时应作何切口？术中须经过哪些层次方可显露阑尾？

5术中如何寻找阑尾，可能遇到哪些异常情况？

P153病例五：胃溃疡急性穿孔

患者，男性，48岁，农民；因上腹部突发性剧烈疼痛，伴恶心、呕吐4h急诊入院。患者于3年前开始出现嗳气、反酸伴周期性上腹部疼痛，疼痛多在饭后0.5-1h出现，持续1-2h 后可自行缓解。本次发病为饱餐后不久，突然感到上腹部剧烈痛痛，呈刀割样，伴恶心、呕吐，很快感到全腹疼痛。

检查见患者取平卧姿态，表情痛苦，身体不敢翻动，面色苍白，出冷汗，肢体发冷，脉搏快而细弱，腹式呼吸减弱，不敢深吸气；腹肌紧张，腹部呈"板状腹",全腹有压痛和反跳痛，以上腹部明显。X线检查显示膈下可见半月形游离气体。诊断为胃溃疡并发急性穿孔。

1.患者为什么出现板状腹、压痛、反跳痛和腹式呼吸减弱？

2.患者为什么膈下出现游离气体？

3.若给患者施行胃大部切除时应结扎哪些动？这些动脉来自何处？

4.手术时应注意保护哪些器官？

5.术中溃疡处冰冻切片检查，若发现癌变，应清扫哪些淋巴结？

P195病例一：腰椎间盘突出

患者，男性，49岁，教师；因搬运重物时突然觉腰部剧烈疼痛，活动受限而急诊入院。患者自诉近几年来曾多次发生腰部僵直性疼痛，弯腰或举重物后加重。今次疼痛异常剧烈，当时觉脊柱下部出现‘‘弹响’’，而后疼痛向右侧大腿和小腿后侧放射；右侧小腿外侧部、足和小趾麻木。

检查见患者腰部活动受限，腰5-骶1之间有明显压痛；右下肢伸直后抬高时疼痛明显，右大腿沿坐骨神经有压痛。CT检查显示显示腰5-骶1间盘突出。

问题：1.椎间盘是怎样构成的？有何功能？

2.椎间盘突出发生的机制是什么？通常向何方向突出？

3.腰椎间盘突出为什么引起下肢疼痛？下肢伸直后抬高时为何疼痛加重？

4.手术治疗时应作何切口？须经哪些层次方可显露椎间盘？