外伤性疾病确认书 - 360文档中心

外伤承诺书范本

外伤承诺书范本
本文提供的外伤承诺书范本仅供参考，具体内容可根据实际情况进行修改。

范本
本人XXX因患上XXXX疾病，需要在治疗期间进行XXXX手术。

在此，特向相关医护人员及相关部门做如下承诺：
1.遵守医嘱：本人将严格按照医生的嘱托进行治疗，不随意更改服药时
间、药量等用药方法；
2.保证安全：本人将尽最大努力保护自身安全，在进行手术操作时，听
从医生的安排和指导，积极配合护士进行协助；
3.保持沟通：本人将积极与医生、护士、家属等人员保持沟通，在出现
并发症、感染等情况时及时汇报。

本人特此做出上述承诺，如有违约行为，愿意承担相应责任。

签名：
日期： XXXX年XX月XX日
注意事项
1.外伤承诺书应当真实有效，保持正确性，不能有任何虚假信息；
2.外伤承诺书一般在进行外伤手术前签署，保证手术前外伤人员能够认
真阅读并同意相关内容，达到知情同意的效果；
3.外伤承诺书的主体应该具有完全的民事行为能力，即具有合理的判断
能力和决策能力，不得有任何精神障碍、孕期等状况，以保证签署的有效性。

外伤病情确认书Word版

巴南区城乡居民合作医疗保险
外伤病人受伤原因确认书
姓名：
性别：
年龄：
家庭住址：镇（街）村（居）社（门牌）联系电话：
居民医保号码：
受伤详细经过：于年月日时，在
（写明受伤详细地址、经过等）过程中受伤。

我承诺以上受伤情况详尽、属实。

（注：若为虚假陈述、或者提供虚假证明的单位或个人，将按照重庆市人民政府令第 231 号《重庆市骗取社会保险基金处理办法》规定，视为骗取社会保险基金行为。

除追回所骗取基金外，个人处500元以上1000元以下的罚款、单位处2000元以上20000元以下的罚款，涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。

）
医生签名：时间：
承诺人：（加盖手印）
时间：。

外伤鉴定协议书样本

外伤鉴定协议书样本外伤鉴定协议书甲方：[委托方名称]乙方：[鉴定方名称]鉴定事由：甲方因涉及外伤事件，需要进行外伤鉴定。

甲乙双方在平等自愿的基础上，达成以下协议：一、鉴定范围1. 对甲方进行身体外伤鉴定，包括伤势程度、损伤范围、伤后恢复情况等。

二、鉴定标准1. 鉴定按照相关法律法规、专业标准和医学知识进行，确保鉴定的科学性、客观性和准确性。

2. 鉴定过程中，乙方应充分尊重甲方的合法权益，依法进行鉴定并出具准确的鉴定意见。

三、委托事项1. 甲方应提供与外伤相关的证据，包括但不限于伤病鉴定书、医学报告、照片、视频等。

2. 甲方应积极配合乙方进行鉴定，如实提供相关情况和证据，并按照乙方的要求接受检查和采样等必要操作。

四、鉴定程序1. 乙方接到委托后，应立即组织鉴定工作，并制定具体的鉴定方案和时间计划。

2. 乙方应当在约定的时间内进行鉴定工作，并及时与甲方沟通鉴定的进展情况。

3. 甲方有权要求参加鉴定现场，乙方应根据需要安排相应人员配合。

五、鉴定结果与意见1. 乙方应在鉴定完成后，及时出具正式的外伤鉴定书，并将鉴定结果和意见通知甲方。

2. 鉴定书应包括甲方的身份信息、鉴定事实、鉴定结果、鉴定意见等内容，并由乙方专家负责签署和盖章。

六、费用与支付1. 鉴定费用为[具体金额]，甲方应按照乙方要求以[支付方式]支付给乙方。

2. 如因甲方提供的证据不足或其他合理原因导致无法完成鉴定，乙方应当及时通知甲方，并退还已收取的费用。

七、协议终止1. 协议履行完毕后即终止，除非双方约定或法律法规另有规定。

2. 如因不可抗力等原因导致鉴定不能进行或无法继续，双方应协商解决。

八、争议解决1. 对于因鉴定所产生的争议，双方应友好协商解决。

2. 如协商不成，可依法向人民法院提起诉讼。

九、其他事项1. 本协议自双方签字之日起生效。

2. 本协议一式两份，甲乙双方各持一份，具有同等法律效力。

甲方（委托方）：乙方（鉴定方）：日期：_________年____月____日日期：_________年____月____日。

脑外伤疾病证明书

脑外伤疾病证明书
脑外伤疾病证明书
我，X（姓名），担任医院（或其他医疗机构）的主治医师，特此出具脑外伤疾病证明书，证明如下：
根据患者X（姓名）的病历资料和我的临床观察，患者确实曾经遭受过脑外伤，导致脑部受损。

以下是详细的证明信息：
1. 诊断信息：
根据详细的病史询问和体格检查，患者疑似脑外伤后出现了一系列症状，如头痛、头晕、记忆力减退、注意力不集中等。

通过脑部CT（或MRI）扫描等影像学检查，确认患者脑部存在明显损伤病灶。

综合分析患者症状、体征和影像学检查结果，我诊断患者属于脑外伤疾病范畴。

2. 患者病情描述：
患者在脑外伤后，常常感到头痛、头晕，持续时间较长。

患者的注意力和记忆力明显下降，无法集中精力进行日常活动和工作。

患者对外界刺激过敏，易激动和情绪波动，出现焦虑和抑郁情绪。

患者行走不稳，经常感到晕倒的感觉。

患者存在睡眠障碍，无法保持良好的睡眠质量。

3. 治疗情况：
本医院的专业医疗团队对患者进行了综合性的治疗，并制定了个体化的康复方案。

患者接受了药物治疗，以减轻症状和促进脑部损伤的修复。

患者接受了物理治疗和康复训练，以提高行动能力和促进康复进程。

4. 预后评估：
经过长期的治疗和康复训练，患者症状得到了一定程度的改善。

患者的头痛和头晕症状减轻，在重要任务和学习中能够更好地集中注意力。

患者的行走能力有所提高，身体协调性增强。

，由于脑部受损的不可逆性，患者可能存在一定的后遗症，需继续密切关注和定期随访。

特此证明以上所述为真实情况，仅供办理相关手续使用。

证明人：X（医生姓名）
X-X。

脑外伤疾病证明书

脑外伤疾病证明书
【注意事项】
2.在填写完毕后，请仔细核对和审查所写内容，确保无误；
3.在申请过程中还需要补充相关材料，请配合办理。

【个人信息】
姓名：
性别：
年龄：
联系号：
住址：
【临床诊断】
根据患者就诊情况及医生的诊断结果，经过临床检查与检验，本人被诊断为脑外伤疾病。

以下是具体的诊断结果：
1. 主要症状：（如头痛、记忆力下降、眩晕等）
2. 诊断依据：（如脑部CT/MRI检查结果、神经系统医生的诊断鉴定等）
3. 其他：（如必要的详细说明、复查结果等）
【疾病诊断明细】
详细介绍患者的脑外伤疾病情况，包括但不限于：
1. 发病时间及发病原因；
2. 疾病经过（包括各次就医信息、住院治疗记录等）；
3. 目前治疗情况（包括当下使用的药物和治疗方案，如手术治疗等）；
4. 预后评估及持续治疗建议。

【医生诊断意见】
经过医生对患者进行仔细检查和诊断，结合临床表现及检查结果，得出以下诊断意见：
1. 确认患者的疾病为脑外伤；
2. 对患者目前的病情及治疗方案进行评估；
3. 提供进一步治疗意见和建议。

【附件】
1. 脑部CT/MRI检查结果及其他相关影像资料；
2. 就医记录复印件；
3. 其他相关医疗资料（如化验报告等）。

【法律名词及注释】
1. 法律名词1：注释；
2. 法律名词2：注释；
3.
【补充说明】（如有需要可以在此处对文档内容进行补充说明）【免责声明】（免责声明具体内容，请根据实际情况进行适当
修改）
【文档结束】。

外伤鉴定协议书怎么写

外伤鉴定协议书怎么写尊敬的鉴定委托方：首先，感谢贵方对我们的信任并委托我们进行外伤鉴定工作。

为了保证鉴定工作的准确性和公正性，我们将按照以下协议书的要求进行外伤鉴定：一、鉴定机构信息：1. 鉴定机构名称：********2. 鉴定机构地址：********3. 鉴定机构联系方式：电话：******** 邮箱：********二、鉴定标的信息：1. 鉴定标的名称：外伤鉴定2. 鉴定标的描述：针对委托方指定的受伤人员，对其外伤进行鉴定，包括伤情评估、伤情程度、外伤类型、伤情处理建议等。

三、鉴定程序：1. 委托方提供材料：委托方需提供与此外伤事件相关的信息和材料，包括受伤人员的身份证明、医疗记录、报告等。

2. 鉴定安排：鉴定机构将根据委托方提供的材料安排鉴定工作，并确定鉴定时间、地点等相关事宜。

3. 鉴定过程：鉴定人员将按照鉴定的科学方法和技术对受伤人员进行外伤鉴定，可能需要进行体格检查、医学影像学评估等。

4. 鉴定报告：鉴定机构将在完成鉴定工作后，出具详细的鉴定报告。

该报告将包括鉴定结果、鉴定依据、伤情评估、伤情处理建议等内容，并且将以书面形式提供给委托方。

5. 鉴定结果的效力：鉴定结果将具有相应的法律效力，可供委托方在相关法律、纠纷解决等场合使用。

四、鉴定费用：1. 鉴定费用标准：本次外伤鉴定的费用为********元。

2. 费用支付方式：委托方应在鉴定工作开始前支付鉴定费用，支付方式可通过****方式进行。

3. 鉴定费用退还规定：若因不可抗力等原因导致鉴定工作无法完成，鉴定费用将退还给委托方。

五、保密条款：1. 信息保密：鉴定机构将严格遵守相关法律法规，对委托方提供的相关信息进行保密处理，未经委托方同意不得向第三方泄露。

2. 鉴定结果保密：鉴定结果将严格保密，并仅提供给委托方使用。

3. 信息安全保障：鉴定机构将采取各种合理的安全措施，保护相关信息免遭非法访问、泄露、丢失等。

六、法律适用及争议解决：1. 本协议的签署、解释和效力应适用于中华人民共和国的法律法规。

外伤病程记录-病例纸

精心整理2010年8月15日，1：30首次病程记录患者牛高，男，22岁，以“头、胸、髋部、右上肢、左下肢外伤后意识障碍1天”为代主诉于灶，R18次/分，约拟诊2、外伤性蛛网膜下腔出血；3、右颞部硬膜外血肿；4、右侧颞骨骨折，右中颅底骨折；5、右颞顶部头皮血肿；二、合并损伤：1、胸部闭合性损伤；（1）左肺挫裂伤并左侧胸腔积液；（2）左胸壁软组织软组织损伤；2、髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足皮肤擦伤；3、吸入性肺炎。

诊断依据：1、病史：头、胸、髋部、右上肢、左下肢外伤后意识障碍1天；2、临床症状体征：BP100/65mmHg，中度昏迷，烦躁，GCS评分（E1M1V3）5分；头右颞顶部见一直径约6.0cm的丘型隆起，波动感不明显；双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，对光反应消失；右侧外耳道有淡红色血性液流出；精心整理颈抵抗，脑膜刺激征；左胸壁软组织肿胀，双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音，以左下肺为着；髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足2、3、4趾背部见不规则形皮肤缺损，深达皮下，有渗出；右上肢无活动，肌张力低，余肢体有不自主活动，肌力Ⅲ级，肌张力减弱；生理反射减弱，双侧BabinskiCT，2010，对双侧Babinski阳性。

张建党主任医师指出：该患外伤史明确，症状典型，体征直观，有血肿量增大或其他部位新发血肿的可能。

今日复查头胸部CT示左颞叶血肿量增加；张建党主任指示：密切观察病情变化，今日复查头颅CT，必要时手术治疗。

科主任指示已执行，支持对症处理，治疗见医嘱。

主治医师：2010年8月15日，10：00术前小结精心整理患者牛高，男，22岁，以“头、胸、髋部、右上肢、左下肢外伤后意识障碍1天”为代主诉于2010年8月15日，0：30由唐河县人民医院转入。

查体：BP100/65mmHg，中度昏迷，烦躁，GCS评分（E1M1V3）5分；头右颞顶部见一直径约6.0cm的丘型隆起，波动感不明显；双眼睑青湿性32010年8月15日，16：30术后首次病程记录今在插管全麻下行“左侧改良翼点入路左额颞叶血肿清除去骨瓣减压术”。

脑外伤疾病证明书本月修正2023简版

脑外伤疾病证明书脑外伤疾病证明书脑外伤是指头部受到外力的直接或间接打击、撞击、震动等导致脑组织结构和功能损伤的一类疾病。

随着交通事故的增多、体育活动的普及以及工作环境的变化，脑外伤也越来越成为公共卫生领域关注的热点问题。

对于脑外伤患者，他们可能需要一份脑外伤疾病证明书来作为法律、保险理赔或就医的依据。

一、疾病概述脑外伤是一种常见的颅脑损伤，可分为轻度脑震荡、中度脑震荡和重度脑震荡三个程度。

脑外伤可导致神经元的直接损伤、脑血管破裂出血、脑组织的水肿和炎症反应等病理过程。

严重的脑外伤可能引起意识丧失、神经系统功能障碍甚至危及生命。

在脑外伤的治疗过程中，早期的紧急处理和后期的康复治疗都是非常重要的。

二、脑外伤证明书的重要性脑外伤证明书是指一份由医生或医院出具的详细说明患者脑外伤情况的文件。

脑外伤证明书作为一种法律、医疗和保险机制上的证明，具有以下重要作用：1. 法律依据: 在交通事故、工伤事故等法律纠纷中，脑外伤证明书可以作为医学证据，帮助确定伤害的程度和责任划分，保障受害者的合法权益。

2. 就医依据: 持有脑外伤证明书的患者可以凭借该证明书来寻求更好的治疗方案和医疗保障。

医生可以通过脑外伤证明书了解患者的病情和诊断结果，进而制定个性化的治疗计划。

3. 保险理赔: 脑外伤证明书是医疗保险理赔的重要依据之一。

持有脑外伤证明书的患者可以通过该证明书来申请保险公司的赔偿。

三、脑外伤证明书的内容要点一份完整的脑外伤证明书应当包括以下要点：1. 患者基本信息: 包括姓名、性别、年龄、等个人信息。

2. 医疗机构信息: 包括医院名称、医生姓名、科室等，以保证证明书的真实性。

3. 脑外伤病史: 包括脑外伤发生的时间、地点、原因等详细信息。

4. 脑外伤的诊断和评估: 包括临床症状、体征检查、影像学检查等方面的结果，以确保证明书的准确性和权威性。

5. 治疗过程和康复计划: 包括急救处理、手术治疗、药物治疗等方面的信息，以及患者的康复计划和需要特殊护理的要求。

脑外伤疾病证明书范例

脑外伤疾病证明书
脑外伤疾病证明书范例
姓名：XXX 性别：X 年龄：X 科室：X 病房：X
单位：XXXXX
入院日期：X 出院日期：X 住院天数：X
病情摘要：患者主因脑外伤后四肢活动障碍伴言语不利32个月入院，患者神清，构音障碍，言语含糊不清，可简单对话。

查体生命体征平稳。

可独立卧坐转移，坐位平衡3级，辅助下坐站转移及站立，辅助下助行器室内行走，左足内翻明显，左踝背屈受限。

入院后给予左侧小腿三头肌诊断性神经阻滞治疗，足内翻明显改善，踝背屈有一定改善。

予苯海索片2片tid口服，改善患者运动控制，予PT治疗45分/次，2次/天，配合悬吊步行，支架站立，下肢机器人训练，改善躯干控制能力及髋关节活动；ST30分/次，2次/天，配合经颅磁刺激治疗，改善言语交流能力。

患者夜间睡眠欠佳，给予安眠药及中药治疗，共同改善睡眠状况。

患者躯干及
肢体运动控制有所改善，可独立完成卧位到跪立位，跪立位时间可维持20分钟，坐位平衡3级，保护下可坐站转移，可独立扶助行器室内步行15米。

日常生活部分自理。

出院诊断：1.重度闭合型颅脑损伤后遗症（1弥漫性轴索损伤 2右侧动眼神经麻痹 3构音障碍）2.慢性乙型肝炎
出院指导：
1.出院带药：无。

2.健康指导：继续康复训练，强化肢体及言语功能；预防跌倒。

3.复诊时间：不适随诊。

经治医生：XXX
日期：XXXXX
北京XXXX医院。

伤性鉴定证明书

四、委托期限
1.本委托书自双方签字之日起生效，至以下条件之一满足时终止：
（1）受托人完成委托事项；
（2）委托人书面撤销本委托；
（3）双方达成一致，提前终止本委托。
五、委托人与受托人的权利与义务
1.委托人应当如实向受托人提供与本次伤性鉴定相关的全部事实和证据，不得故意隐瞒或提供虚假信息。
2.受托人应当依法履行职责，勤勉尽责，为委托人的合法权益提供专业、高效的服务。
五、费用承担
1.受托人办理委托事项所发生的合理费用，由委托人承担。
2.双方另有约定的，按照约定执行。
六、其他约定
1.本委托书一式两份，委托人和受托人各执一份。
2.本委托书未尽事宜，双方可另行协商补充。
3.本委托书的修改、补充，应当采用书面形式。
七、法律适用及争议解决
1.本委托书的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。
四、委托人与受托人的权利与义务
1.委托人应当如实向受托人提供与本次伤性鉴定有关的事实和证据，不得故意隐瞒或提供虚假信息。
2.受托人应当勤勉尽责，依法办理委托事项，确保鉴定结果的公正、准确。
3.受托人应当保守委托人的隐私，不得泄露与本次委托有关的信息。
4.委托人有权了解伤性鉴定的进展情况，受托人应当及时向委托人报告。
（5）将鉴定结果及时告知委托人，并根据委托人的要求提供相关法律建议。
2.受托人有权在委托范围内代表委托人签署与本次伤性鉴定有关的文件，并按照法律规定和要求，办理相关手续。
三、委托期限
1.本委托书自双方签字之日起生效，至以下条件之一满足时终止：
（1）受托人完成委托事项；
（2）委托人书面撤销本委托；
（3）双方达成一致，提前终止本委托。

脑外伤疾病证明书

脑外伤疾病证明书尊敬的_____：以下是关于患者_____（性别：＿____，年龄：＿____）脑外伤疾病的详细证明。

患者于_____（具体日期）因_____（意外事故或病因）导致头部受伤，随即被送往我院进行紧急救治。

在入院时，患者神志_____（清晰/模糊），生命体征表现为：体温_____℃，脉搏_____次/分，呼吸_____次/分，血压_____mmHg。

经过初步的体格检查，发现患者头部有明显的外伤痕迹，包括_____（描述伤口的位置、形状、大小等）。

为了进一步明确病情，我们为患者安排了一系列的检查，如头颅CT 检查、核磁共振成像（MRI）检查等。

CT 检查结果显示：＿____（详细描述脑部的损伤情况，如颅骨骨折、颅内血肿、脑挫裂伤的位置和程度等）。

MRI 检查结果进一步证实了上述损伤，并发现了_____（补充 CT 未发现的更细微的损伤或病变）。

根据患者的临床表现、检查结果以及后续的治疗过程，目前患者的病情诊断为：1、颅骨骨折：＿____（具体骨折部位和类型）2、颅内血肿：＿____（血肿的位置、大小和性质）3、脑挫裂伤：＿____（损伤的区域和程度）在治疗方面，患者入院后立即给予了紧急处理，包括_____（止血、降低颅内压、维持生命体征稳定等措施）。

随后，根据患者的病情进展，我们采取了相应的治疗方案，如_____（手术治疗的名称和目的，或者保守治疗的具体药物和方法）。

经过一段时间的治疗，患者的病情得到了一定程度的控制和改善。

目前，患者的神志_____（清醒/嗜睡/昏迷），生命体征相对稳定。

但仍存在以下症状和问题：1、头痛：＿____（描述头痛的性质、频率和程度）2、头晕：＿____（说明头晕的表现和发作情况）3、肢体活动障碍：＿____（具体描述肢体无力或活动受限的部位和程度）4、认知功能障碍：＿____（如记忆力下降、注意力不集中等）需要注意的是，患者的脑外伤病情仍需要进一步的康复治疗和密切观察。

外伤知情承诺书

外伤知情承诺书一、前言为了更好地保障外伤患者权益，提高医疗服务的透明度和规范性，特制定本外伤知情承诺书。

本承诺书旨在告知患者及其家属或代理人有关治疗外伤的风险、治疗方案、预后情况等重要信息，实现真正的知情同意，并要求患者或其家属或代理人签署确认，明确接受治疗方案和风险，并承担由此产生的后果和责任。

二、承诺内容1.外伤治疗方案：经过医生评估和诊断，制定治疗方案，并与患者或其家属或代理人进行充分沟通和协商，实现真正的知情同意。

2.治疗风险：任何治疗都存在一定程度的风险，外伤治疗可能会引发以下并发症或后果：感染、出血、瘢痕、局部肿胀、肢体功能损伤等。

特别是在手术治疗时，可能会发生麻醉意外、手术失误导致感染或器官损伤等严重后果。

请您充分理解治疗风险。

3.治疗效果：经过治疗，可能出现以下治疗效果和预后情况：恢复良好、留下瘢痕或残留受损等。

医生会根据您的具体情况，对治疗效果进行评估，但治疗效果因人而异，不能保证100%成功。

4.治疗费用：在治疗过程中，可能需要进行各种检查和手术操作，对应产生的费用由医院收取。

医院会根据国家相关政策和规定，对不同费用进行收费。

请您在治疗前了解治疗费用，避免因费用问题造成纠纷。

三、知情同意要求1.患者或其家属或代理人已经充分了解上述治疗方案、治疗风险、预后情况、治疗费用等重要信息。

2.患者或其家属或代理人认可上述治疗方案，明确接受治疗风险，并承担由此产生的后果和责任。

3.患者或其家属或代理人已就治疗费用作出充分的了解和计划。

4.本知情同意书已经向患者或其家属或代理人进行充分解释，患者或其家属或代理人已经认真阅读并理解，发表签字确认。

四、签署确认本知情同意书是您（患者或代理人）与医院之间紧密合作的重要文件，希望您认真对待。

如您有任何疑问，请务必及时与医生或护士沟通，以便得到妥善的解答。

患者或其家属或代理人应在自己全面、充分地了解治疗方案和风险等重要信息后，才签署本外伤知情承诺书，表示自己了解治疗风险且愿意接受治疗。

创伤骨折同意书

河南省大峪沟煤业集团有限责任公司职工医院
创伤骨折知情同意书
病人姓名：性别：年龄：岁科别：骨科住院号：
病情及诊断：
经治医师会诊，告知患者病情，骨折并发症及风险危险性，医疗措施等内容如下：由于病情（重，复杂，全身条件差，高龄，急诊等）关系，手术前、中或术后可能发生以下并发症及危险性：
1可能心脑血管隐形疾病突发导致意外；
2可能发生创伤性休克，误伤脏器，血管神经损伤，输血反应，大出血引起休克而危及生命; 3可能发生褥疮，坠积性肺炎，泌尿系感染，静脉血栓形成或血栓性静脉炎，肺栓塞，脂肪栓塞而危及生命；
4可能切口感染，深部感染，椎间隙感染，脊髓脊膜炎，败血症；
5可能发生关节僵硬，创伤性关节炎，滑膜炎肌肉萎缩，骨质疏松，萎缩而影响功能；
7骨折不愈合，畸形愈合，延迟愈合，内固定松动，折弯，断裂，损伤加重；
8迟发性神经炎，自发性肌腱断裂；
9骨骺损伤，发育异常或障碍，肢体畸形；
10合并血管神经损伤；
11因病情复杂，可能出现某些部位骨折或脱位早期漏诊；
12其它：
医疗措施：骨折内固定，康复功能锻炼，活血化瘀，接骨药物应用，严密观察病情，医师针对你的病情，认真讨论研究制定出个体化方案及预防并发症的措施：
1
2
3
医师（签名）：
骨科医师告知患者病情，骨折并发症，风险，危险性和医疗措施后按医疗制度认真治疗，请患者慎重选择，由此发生的费用患者自负，欠费时发生的治疗困难以至延误病情，患者方自负，同意并签字。

患者（签名）：
被授权人（签名）：
与患者关系：
2012年月日时分。

外伤协议书范本

外伤协议书范本
甲方（受伤方）：____________
身份证号码：_______________
联系电话：_______________
乙方（责任方）：____________
身份证号码：_______________
联系电话：_______________
鉴于甲方于____年____月____日因乙方的不当行为遭受外伤，现双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，就甲方外伤事宜达成如下协议：
一、双方确认，甲方因乙方的行为导致受伤，乙方对此表示诚挚的歉意，并愿意承担相应的责任。

二、乙方同意支付甲方因外伤所产生的医疗费用，包括但不限于诊疗费、医药费、检查费等，具体金额以实际发生为准。

三、乙方承诺在本协议签订之日起____日内，一次性支付甲方上述医疗费用。

四、甲方在收到乙方支付的医疗费用后，应向乙方出具相应的收据。

五、甲方在收到乙方支付的医疗费用后，不得再就此次外伤事件向乙方提出任何形式的赔偿要求。

六、双方确认，本协议的签订不构成乙方对甲方外伤的任何承认或承诺，也不影响乙方在法律上可能享有的任何抗辩权。

七、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字盖章之日起生效。

八、本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。

甲方签字：________________
日期：____年____月____日
乙方签字：________________
日期：____年____月____日。

外伤形成原因鉴定申请书

外伤形成原因鉴定申请书编号：_______________________甲方：_______________________地址：_______________________联系人：_______________________联系电话：_______________________乙方：_______________________地址：_______________________联系人：_______________________联系电话：_______________________签订日期：_______________________签订地址：_______________________为对甲方委托的外伤形成原因进行科学、公正、权威的鉴定，甲乙双方本着平等、自愿、协商一致的原则，达成如下协议：第一条委托事项1.1 委托鉴定的目的甲方因外伤发生后，需对伤情的形成原因进行专业鉴定。

乙方在具备相关专业资质的情况下，受甲方委托进行外伤形成原因鉴定。

1.2 鉴定内容鉴定应全面、客观地分析外伤的形成原因。

乙方将根据甲方提供的所有相关资料以及现场勘查情况，对外伤是否因外力作用引起，伤害的程度和性质，及可能的致伤机制进行科学论证。

1.3 鉴定期限鉴定工作自协议签订之日起，乙方应在____个工作日内完成所有鉴定工作，并向甲方提交鉴定报告。

若特殊情况需要延期，乙方应提前与甲方沟通并取得同意。

第二条双方权利与义务2.1 甲方的权利与义务① 甲方有权根据鉴定报告要求乙方做进一步说明或补充。

② 甲方有义务提供与外伤发生相关的所有资料，包括但不限于伤情报告、医疗记录、目击证人证言等。

③ 甲方应按约定时间向乙方支付鉴定费用。

④ 甲方应保障乙方对事故现场、医疗文献等资料的合法访问权，确保鉴定工作的顺利进行。

2.2 乙方的权利与义务① 乙方应根据相关法律、法规和科学原理，依照公正、公平的原则进行鉴定。

② 乙方应严格保密甲方提供的所有资料，未经甲方同意不得向第三方披露任何信息。

外伤鉴定协议书样本

外伤鉴定协议书样本甲方（鉴定机构）：地址：联系电话：乙方（委托人）：身份证号码：联系电话：鉴于乙方因外伤需要进行医学鉴定，甲方作为具有相应资质的鉴定机构，双方本着自愿、平等、互利的原则，经协商一致，达成如下协议：一、鉴定目的乙方因外伤需要对伤情进行医学鉴定，以便确定伤情程度及相关法律责任。

二、鉴定范围本次鉴定范围为乙方所受外伤的伤情评估，包括但不限于伤口深度、面积、愈合情况、功能障碍等。

三、鉴定程序1. 乙方需向甲方提供真实、完整的个人身份信息及外伤相关医疗记录。

2. 甲方将根据乙方提供的资料，安排具有相应资质的医学专家进行鉴定。

3. 鉴定过程中，乙方应配合甲方及专家的检查和询问。

4. 鉴定完成后，甲方将在约定时间内出具鉴定报告。

四、鉴定费用1. 本次鉴定费用为人民币____元，由乙方在签订本协议时一次性支付给甲方。

2. 鉴定费用包括专家咨询费、材料费等，不包括因乙方原因导致重复鉴定的费用。

五、鉴定报告1. 鉴定报告将详细记录乙方外伤的伤情评估结果。

2. 鉴定报告一式两份，甲方保留一份，另一份提供给乙方。

3. 鉴定报告具有法律效力，可作为司法、保险等相关事宜的参考。

六、保密条款甲方对乙方提供的个人信息及鉴定过程中的相关信息负有保密义务，未经乙方书面同意，不得向第三方透露。

七、违约责任1. 如甲方未按约定时间出具鉴定报告，应承担相应的违约责任。

2. 如乙方未按约定支付鉴定费用，甲方有权暂停鉴定服务，并要求乙方支付违约金。

八、争议解决双方因履行本协议发生争议，应首先通过协商解决；协商不成时，可提交甲方所在地人民法院诉讼解决。

九、其他本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字盖章之日起生效。

甲方代表（签字）：________________乙方（签字）：________________签订日期：____年____月____日（注：以上内容为外伤鉴定协议书样本，具体条款需根据实际情况调整。

）。

病伤鉴定申请书模板范文

**病伤鉴定申请书模板范文**尊敬的XXX人民法院：我，XXX，性别：XXX，身份证号码：XXX，户籍所在地：XXX，现居住于XXX，因涉及案件需要，特此向贵院提交病伤鉴定申请书。

一、申请事项1. 请求贵院委托具有相关资质的鉴定机构对我进行的病伤情况进行鉴定，以确定我的伤残等级、后续治疗费用、护理费用等相关事项。

2. 请求贵院在案件审理过程中，充分考虑鉴定结果，保障我的合法权益。

二、事实和理由（在此，申请人可以详细描述自己的受伤经过、治疗过程以及伤情对生活的影响等内容，以充分阐述申请病伤鉴定的必要性。

）1. 我于XXXX年XX月XX日，因XXXX原因受伤，导致身体XXXX部位受伤，伤情严重。

经过XXXX医院治疗，病情得到控制，但仍然存在XXXX后遗症，需要继续治疗和护理。

2. 由于受伤原因，我无法正常参加工作，导致经济损失。

同时，伤情对我的生活、工作以及家庭造成了巨大影响。

3. 根据《中华人民共和国民事诉讼法》和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》之规定，为维护我的合法权益，特依法请求贵院委托鉴定部门进行伤残等级鉴定、确定后续治疗费、护理费。

三、鉴定依据1. 医疗机构出具的病历资料、诊断证明书、出院记录等相关医疗资料。

2. 鉴定机构所需的其他相关材料。

四、鉴定机构推荐我推荐XXX鉴定机构进行此次病伤鉴定，因为该机构具有相关资质，鉴定专业、公正、权威。

五、申请日期本次申请日期为XXXX年XX月XX日。

六、联系方式如有任何疑问或需要补充材料，请随时联系我，联系方式如下：电话：XXX-XXXXXXX邮箱：************特此申请！申请人：XXX签名：________________日期：XXXX年XX月XX日。