肠系膜淋巴结炎病例

入院记录姓

名：

病区：内科病区

性

别：

男出生地：

年

龄：

2岁住址：

民

族：

汉族入院日期：2014-03-1016:00婚姻:已婚记录日期：2014-03-1020:17

职业：农民病史陈述

者：

患者本人

主诉：腹痛1天。

现病史：患儿于1天前无明显原因的出现腹痛，呈阵发性发作，无恶心及呕吐，无腹泻。无咳嗽及咳痰，无头痛及发热。在家口服消炎药物，效果不佳，为求进一步治疗，于近日来我院门诊就治，门诊以“肠系膜淋巴结炎”收治入院。自发病以来，患儿饮食睡眠可，大小便正常，体重无明显改变。

既往史：既往体健，无急慢性传染病史，无外伤史，无手术史，无输血史,无药物过敏史，无食物过敏史。预防接种史随当地进行。

个人史：出于原籍，无长期外地居住史。无疫区疫水等密切接触史，父母非近亲婚配，母亲孕期健康，营养良好。

家族史：无家族传染性、遗传倾向性疾病史。

体格检查

T 36.

1

℃,

P90

次/

分,R20

次/

分,BP/

mmHg,体

重14Kg

男性儿童，发育正常，营养良好，神志清，精神一般，自主体位，查体合作。全身皮肤巩膜无黄染。皮肤未见出血点、瘀斑及皮疹，浅表淋巴结无肿大。头颅外形正常，无畸形、无肿块。睑结膜无充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径3mm，调节对光反射灵敏。双耳粗测听力正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。鼻无畸形，通气差，有分泌物，各鼻副窦均无压痛。口唇无发绀，齿龈无出血、无溢脓。口腔粘膜无出血点、无溃疡，伸舌居中，咽充血，扁桃体Ⅰ度肿大。颈软、无抵抗，无颈静脉怒张、无异常搏动，甲状腺正常，气管居中。双侧胸廓对称无畸形，无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。两侧呼吸动度相等，肋间隙无增宽、无变窄。胸骨及胸壁无明显压痛，两侧语音震颤相等，无胸膜摩擦感。两肺叩诊音清，听诊双肺呼吸

音清，未闻及干性啰音。心前区无异常隆起，心尖搏动点位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，触无震颤，心率90次／分，心律整齐。心脏各瓣膜区无病理性杂音。腹平坦，对称，腹壁静脉无怒张，无皮疹、无瘢痕、未见胃肠型及蠕动波，全腹柔软，无压痛、无反跳痛，麦氏点无压痛，未及包块，肝脾肋下未及，无振水音。腹部叩鼓音，移动性浊音阴性，

肝肾区无叩痛。肠鸣音正常。外生殖器未查，肛门未查。脊柱弯曲度正

常，无畸形，活动自如。无压痛、无叩击痛。四肢其余各关节无红肿，

无肌肉萎缩，活动自如。无水肿，双膝腱及跟腱反射存在。

辅助检查

时间项目结果

2014-03-11血分析WBC7.6×109/LRBC5.05×1012/L

LY41.2%GR44.9%

HGB123g/LPLT235×109/L 2014-03-11CRP全血正常

2014-03-11B超肠系膜淋巴结炎

初步诊断：肠系膜淋巴结炎

医师签名：