959-基本医疗保险定点零售药店服务协议文本

基本医疗保险定点零售药店服务协议文本
(定点零售药店类)
甲方：张家港市社会保险基金管理结算中心
法定代表人或委托代理人：
地址：张家港市东环路9号
邮政编码：215600
联系电话：
乙方：
法定代表人或委托代理人：
地址：
邮政编码：
联系电话：
二0一二年一月
张家港市医疗保险定点零售药店服务协议
甲方：张家港市社会保险基金管理结算中心
乙方：（药店）
【依据】为保证医疗保险参保人员享受基本医疗服务，维护参保人员合法权益，加强医疗保险基金管理，构建和谐医、保、患关系，促进医疗保险及医疗卫生事业健康发展；根据《社会保险法》的规定，结合部、省、市人力资源和社会保障、卫生药监、物价等部门关于医疗保险相关文件精神，就医疗保险服务有关事宜经甲乙双方协商一致，签订本协议。

第一章总则
第一条甲乙双方应认真贯彻国家的法律法规，严格执行《中华人民共和国药品管理法》相关实施条例及本市颁布的医疗保险相关管理办法和各项配套规定。

共同为参保人员提供医疗保险服务。

【甲方义务】第二条甲方应做好医保政策的宣传、告知、指导工作,并通过多种宣传形式让乙方及时了解医保政策调整、操作变化以及动态管理等信息和情况，并为乙方提供咨询服务，认真听取乙方意见。

第三条甲方应加强医疗保险基金管理，完善医疗保险基金
支付办法，及时审核结算、拨付医疗费用。

经常深入乙方了解医保工作状况，听取意见和要求，优化流程,简化手续,不断改进和提高医保管理服务水平。

【组织领导】第四条乙方应根据国家相关法律法规，建立健全医疗保险管理服务机构，由单位主要负责人全面负责医保工作，配备专（兼）职人员管理医保各项业务，有明确的职能和岗位责任制。

第五条乙方要充分认识医疗保险定点药店计算机远程监控工作的重要性，切实加强领导，明确分工，落实责任。

同时应配合做好远程监控系统安装调试工作并保证设备正常运行。

甲方要保证远程监管平台的实时联网、信息共享，从而实现对定点药店的配药行为和药品购、销、存情况的全面监控。

第六条乙方依据国家有关法律、法规及本协议为参保人员提供医疗保险服务，加强内部管理，制定执行医疗保险政策法规的相应措施，如连锁药店应建立由医保管理负责人、执业药师、物价收费员、计算机信息员等人员组成的与医保管理相适应的组织网络和管理考核制度。

对所属各门店的药品安全、配药行为、处方药管理、合理收费、优质服务等方面进行定期分析监测和考核，及时发现问题，制定行之有效的医保工作定期总结分析制度、信息反馈制度、医保定岗药师制度、责任追究制度、医疗服务违规行为内部处理制度等管理措施，及时做到自查、自纠。

【从业人员】第七条乙方应做好医疗保险政策培训，制定详细、具体的医保政策培训计划，甲方负责组织并实施医保工作人员上岗培训，对合格人员发给上岗证书，对无上岗证书的人员不得从事相关岗位。

【财务管理】第八条乙方应严格执行本行业的财务制度和会计制度，规范财务管理。

对符合医疗保险药品目录内的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。

由社会保险经办机构与定点药店直接结算。

乙方不得提供给外单位及没有成为定点的单位使用，也不得将药店承包、出让他人并提供社会保障卡(以下简称市民卡)划卡结算。

否则，所发生费用甲方不予支付。

【医保宣传】第九条加强医疗保险政策宣传。

乙方应在本单位显要位置设置医保政策宣传栏，药品价格公示栏，并及时更新内容。

设立医保政策咨询服务台和投诉箱，并有专人负责。

公开向社会作出药品质量、价格、服务“三承诺”，全部药品实行明码标价并在“商品标价牌”上对医保药品作规范化的明确提示。

公布定点单位诚信服务承诺，医保举报奖励办法和双方监督举报电话号码，向参保人员宣传医保政策和规定。

【信息系统】第十条双方实行计算机联网。

乙方应配备满足医保工作要求的计算机管理系统，包括硬件设备、通讯设备及附属设施。

乙方的计算机管理系统软件应与甲方的信息系统相匹配，并按甲方规定的时间和技术要求，完成计算机信息系统调整、
升级及维护工作，安装正版计算机防毒、杀毒软件并定期更新（至少每月一次），做好病毒防治工作；未经允许，乙方不得安装一切其他软件或私接外网，不得私自接驳医保专用线路及更换软件。

第十一条乙方应明确医保计算机信息管理责任人，对计算机信息管理系统提供技术保障。

并应按照甲方相关规定，及时、准确地做好药品库的对照和维护工作。

第十二条双方应保证计算机信息管理系统24小时正常运行。

乙方出现故障应主动及时排除，必要时通报甲方协调解决。

第十三条乙方应维护参保人员的合法权益。

参保人员合理要求退费时应予同意，并使用市民卡作退费处理，禁止不划卡直接退付现金，杜绝医保基金流失。

第十四条乙方在申请医疗保险定点零售药店或续签定点药店医保服务协议的同时，一律安装医疗保险定点药店计算机远程监管系统。

并严格执行《关于进一步规范医疗保险定点零售药店管理的意见》(张人社规[2011]9号)，以规范远程监管行为。

【配合监督】第十五条双方应积极引导和构建医疗保险诚信服务体系，促进和维护医保患三方和谐发展的良好局面。

双方均有权向对方提出合理化建议，检举和投诉对方工作人员的违规行为。

第十六条乙方不得在店堂内和仓库内摆放生活用品，不得以定点药店的名义进行变相药品促销广告宣传，不得以现金、礼券及生活用品等进行医疗消费的促销活动。

第十七条双方应严格执行《社会保险法》和苏州市及我市医疗保险相关政策法规，做到坚持原则，程序合法，处事有据，公开公平。

甲方有权对乙方的医保服务行为、环节的合理性、必要性等实施检查，对检查中发现的问题及时指出，并根据《社会保险法》及《张家港市社会基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店检查考核办法》有关规定进行处理，帮助整改，共同规范服务行为，努力营造诚信、规范、有序、和谐的医保环境。

第二章配药管理
【基本要求】第十八条乙方应认真贯彻国家、省、市规定的药品价格政策，严格执行本市医疗保险用药范围及其限价规定，推行配售平价药品，为参保人员提供医疗保险用药目录内的处方药和非处方药的配购服务，为参保人员提供质量合格、安全有效的药品，保障参保人员身体健康，使参保人员得到更多实惠。

【专职药师】第十九条药师在为参保人员办理购药手续时，应认真进行身份识别，核对市民卡，发现配药者与所持的市民卡不符时，原则上应谢绝配药，特殊情况下，确需委托代配药的，应由被委托人在病历上签字，费用较大的还要记录代配人身份号码备查。

虚假冒名的购药费用，甲方不予支付,已结算的费用由甲方予以追回。

【约定服务】第二十条医疗保险定点零售药店必须提供24小时的配药服务，定点零售药店的药品经营品种应达到1200种以上，其中基本医疗保险用药品种应占80％以上。

（定点药店经营药品种类不包含中药饮片）
【知情同意】第二十一条乙方应以降低参保人员个人负担为原则，确因病情需要使用部分自负或全自费的药品时，须在配售药品前向参保人员解释清楚，履行自费告知制度，其费用由参保人员个人承担，不得使用市民卡结算，已结算的予以追回。

同时乙方应在每次配售药品时，核对上次购药记录，严禁重复、超量购药并在医保病历上加盖乙方专用章。

对不作记录，重复超量的配售费用甲方和参保人员均有权拒付，已结算的予以追回。

第二十二条乙方对外配处方配伍或剂量有疑义时，要告知参保人员，由所开处方的医生修改后再给予调剂。

若因具体原因不能完成处方调剂时，应告知参保人员或帮助联系其他定点零售药店进行调剂。

因调剂不当出现药事责任由乙方承担。

【配药记录】第二十三条药师在为参保人员购买医保用药范围内的非处方药品时，应及时、准确、清晰地将购药情况记录在医保病历上，并提供用药指导，交代参保人员妥善保存病历。

参保人员持医保处方配药时，药师要核对处方是否规范，有无医师签名盖章，辨别真伪，医保病历无记载的不予配售、处方明显不合理的不予配售。

【票据管理】第二十四条甲方可定期或不定期通过业务经办、统计、调查获取医疗保险工作所需的数据，有权采取查阅、记录、复制与医保基金收支、管理相关的资料，有权询问与调查事项有关的单位和个人，要求其对与调查事项有关的问题作出说明、提供有关资料，有关单位应当及时、如实提供与医疗保险有关的资料，不得拒绝调查或变相推诿（购药资料包括购药合法票据、加盖有供货单位印章的电脑销售清单、通用名、商品名、剂型、规格、批号、有效期、生产厂商、购货日期、购货数量、购进价格等），并将相关材料妥善保存两年以上，以备核查。

连锁公司门店对公司配送的药品，应附配送清单、调拨单等规范票据。

做到账目、发票、销售、库存相符。

【处方管理】第二十五条乙方应严格执行《处方管理办法》的相关规定，参保人员配售药品时，门诊处方量一般急性病3天，慢性病7天，中药煎剂不超过10剂；需长期服药的某些慢性病（如结核病、高血压、糖尿病等）可延长到30天；同一通用名称药品不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种,每张处方不得超过5种药品；在符合用药剂量条件下，尽量采用有适宜用法的小包装。

甲方有权拒付超量的配售费用，已结算的予以追回。

【药品拆零】第二十六条乙方根据病情需要对最小包装药品拆零的,应当做好拆零记录,并将包装、标签和说明书保存至药品销售或者使用完毕。

药品拆零后的盛装物或者包装物表面应当
注明药品通用名称、剂型、规格、批号、用法、用量、使用期限等内容。

【文书书写】第二十七条乙方应按照《处方管理办法》及卫生行政部门病案管理制度要求认真及时书写医疗文书，应在参保人员的门诊病历上清晰、准确、完整地记录本次配售情况，并妥善保存备查。

第三章目录管理
【医保目录】第二十八条乙方应严格执行国家、省和统筹地区关于医疗保险用药管理的有关规定。

《国家基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》和《江苏省药品目录》是基本医疗保险基金支付参保人员药品费用和强化医疗保险医疗服务管理的政策依据及标准。

乙方应优先和合理使用基本医疗保险药品目录范围内的药品。

【购销存台账】第二十九条乙方购入药品及耗材，建有真实完整的药品、耗材购进记录，建立相应购销存台账，并留存销售凭证。

药品购进记录必须注明药品的通用名称、生产厂商（中药材标明产地）、剂型、规格、批号、生产日期、有效期、批准文号、供货单位、数量、价格、购进日期。

第四章医疗费用结算
【预留】第三十条乙方在每月10日（如遇法定节假日则顺延）前，将医保费用月度报表送达甲方核对。

对符合规定的医疗费用在规定时间内结付95%，其余5％按年终考核结果予以相
应拨付。

出现数据有误时，乙方应积极配合，及时核准。

【规范服务】第三十一条甲方建立健全配药服务规范和监管措施，加强对乙方医疗服务行为监管。

乙方应合理控制配药服务数量和费用，严禁重复、超量配药。

【就医管理】第三十二条参保人员应尊重药师的医疗行为，不得干预、不得弄虚作假。

【即时结算】第三十三条参保人员在乙方门店配药时，只需支付个人负担部分，医保基金支付部分由甲方与乙方每月按实结算一次。

第五章违约责任
【医保拒付、暂停结算】第三十四条乙方应严格执行《社会保险法》，不得以欺诈、伪造疾病资料或者其他违规手段获取医疗保险待遇或医疗保险基金支出。

甲方对乙方查实后的以下违规行为，有权责令退回获取的医疗保险基金，并可处予限期整改、扣除相应分值、暂停医保划卡结算、终止医保服务协议的处理。

同时视情况处以违规费用5-10倍的经济处罚。

情况严重的，提请人力资源和社会保障部门取消医保定点资格。

甲方在检查过程中，发现乙方有下列行为之一者，按《张家港市城镇职工定点医疗机构和定点零售药店检查考核的通知》要求乙方限期整改，并扣除当年度相应考核分。

（一）工作人员未挂牌上岗的；
（二）夜间拒绝为参保人员提供配药服务的；
（三）不记录或不核实配药情况，导致超量购药的；
（四）检查时发现无药师在岗的；
（五）店堂内发现摆设生活用品的；
（六）销售物品未按规定纳入GSP税控系统的；
（七）未按医疗保险相关规定上墙公示的；
（八）检查时无法提供或提供不全医保相关资料的；
（九）检查时医保药品备药率不达标的；
（十）店堂内处方药、非处方药、外用药、内服药摆放混乱的；
（十一）药师不按规定审方、验方，擅自更改处方配售药品的；
（十二）以定点零售药店、医保药品等名义进行变相药品促销广告宣传的。

乙方在服务过程中有下列行为之一者，甲方暂停乙方医保划卡结算一个月并组织力量进行稽核；根据稽核结果，按《张家港市城镇职工定点医疗机构和定点零售药店检查考核的通知》要求乙方限期整改，并扣除当年度相应考核分。

（一）疑似以药易药、以药易物的；
（二）被举报投诉有违规行为，并查实有证据材料的；
（三）对检查不配合、不提供相关原始材料或凭证的；
（四）采用空划卡、小金额划卡，故意拉低次均费用的；
（五）检查时发现实际库存与系统库存不相符的；
（六）未按规定执行基本药品目录限价管理的；
（七）医保药品财务台帐混乱，票据不全，无进销存管理或进销存管理混乱的；
（八）未按规定安装计算机防毒、杀毒软件并定期更新的；
（九）擅自更改与医保信息系统相关的软硬件设备或计算机数据，但未造成严重后果；
（十）配药场所存有假冒伪劣、过期失效药品的；
（十一）首次恶意破坏监控设备、故意遮挡摄像头、擅自改动营业场所布局，造成离线、影像不满意、监控不到位的；因非主观原因造成监控离线，拖拉维修申报或拒不维修的；
（十二）未按规定变更银行账号导致医保结算费用无法下拨的；
（十三）当年被卫生、药监、物价等相关部门处罚的。

乙方在服务过程中有下列行为之一者，甲方暂停乙方医保划卡结算三个月并组织力量进行稽核；根据稽核结果，按《张家港市城镇职工定点医疗机构和定点零售药店检查考核的通知》要求乙方限期整改，并扣除当年度相应考核分。

（一）未认真查验医保证卡，导致冒名购药，或与参保人员串通冒名购药；
（二）内部管理不善，制度混乱，导致医保基金损失的；
（三）店堂存放大量市民卡或超范围经营物品的；
（四）当年被卫生、药监、物价等相关部门处罚两次及以上；
（五）当年两次及以上被甲方予以暂停医保划卡结算一个月的。

乙方在服务过程中有下列行为之一者，甲方暂停乙方医保划卡结算六个月并组织力量进行稽核；根据稽核结果，按《张家港市城镇职工定点医疗机构和定点零售药店检查考核的通知》要求乙方限期整改，并扣除当年度相应考核分。

（一）将非医疗保险基金结付药品列入医保基金结算的，造成基金损失的；
（二）擅自更改与医保信息系统相关的软硬件设备或计算机数据造成较严重后果，或将医保专用线路接驳未经允许的计算机等相关设备的；
（三）采用现金、礼券及生活用品等进行药品促销的；
（四）被卫生、药监行政部门审核暂缓校验药品经营许可证的；
（五）当年两次及以上被甲方暂停医保结算三个月的。

【中止结算关系】乙方在服务过程中有下列行为之一者，甲方终止乙方医保划卡结算，同时提请人力资源和社会保障部门取消其医保定点零售药店资格。

（一）伪造涂改相关医疗保险凭证,弄虚作假，骗取社保基金的；
（二）违返规定配售自费药品、非药品，采用以药易药、以药易物等手段，套取基疗保险基金的；
（三）转借医疗保险POS（服务终端）给非定点单位使用或者代非定点单位使用医疗保险基金的；
（四）使用或出售假冒、伪劣、过期、失效药品，危害参保人员健康的；
（五）将定点药店承包、出租、转让给其他单位或个人经营并提供划卡结算的；
（六）采用空划卡后现金退付等手段，套取医疗保险基金的；
（七）将非医疗保险基金结付药品列入医保基金结算，数额巨大的；
（八）恶意攻击医保网络，造成网络瘫痪或数据破坏的；
（九）进销存账严重不符，提供虚假票据，以非法手段返利促销，套取医疗保险基金的；
（十）拒绝安装定点药店远程监控系统的；或不经同意擅自移动、改装或变更监控系统设备的；二次恶意破坏监控设备、故意遮挡摄像头、擅自改动营业场所布局，造成离线、影像不满意、监控不到位的；
（十一）被行政主管部门注销或吊销药品经营许可证的；
（十二）其他严重违反医疗保险有关政策法规的行为。

【个人处罚】第三十五条甲方若发现乙方的从业人员在医疗服务过程中违反医保规定的，可处以通报；对情节严重或有下
列行为之一的，可提请相关部门取消其从业资格，对其提供医疗服务中所发生的医疗费用不纳入医保结算:
1、协助非参保人员冒充参保人员配售，并结算医保费用的；
2、串通参保人员伪造或篡改处方或医疗费用收据等，骗取医保基金的；
3、其他严重违反医保规定的行为。

【处罚建议】第三十六条甲方在医疗服务监管中，如发现乙方或乙方工作人员违反社会保险基金管理等法律法规，可向社会保险、卫生行政部门提出行政处罚建议，涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。

第六章争议处理
【争议处理】第三十七条本协议履行过程中双方发生争议，可以协商解决；协商未达成一致意见，可以依法向我市仲裁委员会申请仲裁，或向人民法院提起诉讼。

第七章附则
【时效】第三十八条本协议有效期自2012 年7月1日起，至2014年6月30日止。

【相关调整】第三十九条本协议执行期间，国家、省、市医疗保险法规、政策有重大调整的，双方按照新规定协商修改本协议。

若无法达成一致，双方协商后可提前终止协议。

在协议期间，乙方单位名称、服务地址、服务内容、法人代表等发生变化时，应在7日内通知甲方，并重新签订服务协议，乙方若2个
月以上不发生、不核准结算费用，或不办理上述变更通知手续，甲方暂停向乙方结算费用。

乙方超过三个月仍未办理手续的，甲方报请劳动保障行政部门取消其定点资格。

【解除、续签协议】第四十条协议期间，甲乙双方无论以何种理由解除协议，必须提前一月通知对方。

协议期满前一个月，甲方可根据对乙方履行协议情况的考评结果，作出续签或缓签协议的决定，并通知乙方。

【补充】第四十一条本协议未尽事宜，双方协商一致后，以换文形式进行补充，双方签字盖章确认后，与本协议具有相同法律效力。

【备案】四十二条本协议一式两份，双方各执一份，具有同等效力。

甲方：张家港市社会保险乙方：定点零售药店
基金管理结算中心
（盖章）（盖章）
法定代表人：（签名）法定代表人：（签名)
年月日年月日。