丰台区自主择业军转干部变更医保定点医院申请表

变更定点医院的情况说明

1.医院变更说明医疗机构变更申请材料1.医疗机构申请变更登记注册书；2.医院申请（红头文件）；3.《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件；(1)变更名称：①名称变更的相关证明材料（上级主管部门文件、本机构股东会议记录决议等）；②医疗机构名称变更的公告（原件）。

(2)变更地址：①仍在原址执业仅变更门牌地址的，出具公安机关证明材料；②迁新址执业的应按照新设置医疗机构审批流程办理。

(3)变更法定代表人、主要负责人：①医院变更申明；②新法定代表人签字表（包括身份证复印件，详见附表2）;③新法定代表人任职证明；④新法定代表人履历表；⑤新法定代表人如果是医师的还需提供《医师资格证书》、《医师执业证书》复印件。

(4)变更诊疗科目：①新增科室建筑布局平面图；②新增科室工作制度目录（须出示原件审核）；③新增科室设备清单；④新增科室执业医师、护士花名册；⑤《医师资格证书》、《医师执业证书》、《医师职称证书》及身份证复印件；《护士执业证书》、《护士职称证书》及身份证复印件；⑥行政审批技术专家组评审意见；(5)增加床位①床位布局平面示意图（反映医疗机构能够设置的总床位数）；②医、护、技人员花名册；③重要仪器、设备清单；④医疗质量相关管理制度目录；⑤污水、污物处置情况说明；⑥供应室处置能力的情况说明；⑦行政审批技术专家组评审意见。

(6)变更注册资金医疗机构近期的资信证明，即银行出具的资信证明（原件）或者上级主管部门财务证明材料。

(7)变更医疗机构经营性质需提交设置人同意变更材料，《医疗机构分类登记审批表》，原登记注册卫生行政部门审查意见。

(8)变更医疗机构所有制形式所有制形式变更的相关证明材料（上级主管部门文件、会议记录等）。

2.如何修改医保定点医院定点医疗机构可以改，现在改医院的流程在你的单位可以直接操作，找到你单位的社保专管人员，他当时就可以操作，第二天更改的医院就生效了。

还有一种办法是自己去当地的医疗保险服务管理局申请更改。

医疗保险定点医疗机构新增、变更科室申请表模板

2、《医疗医务人员（医师、护土、技师、药师）相关证件的原件及复印件。
4、大型医疗器械明细表及开展的治疗和检查项目，物价部门的定价。
填表说明：
医疗机构类别（综合医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院、妇幼保健医院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站、综合门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、诊所等）。
医疗保险定点医疗机构新增、变更科室申请表模板
填表日期:
医疗机构名称（公章）
医疗机构地址
医疗机构类别
医疗机构性质
①非营利性口营利性口
②公立口民营口
法人代表及联系电话
医保负责人及联系电话
申请原因
新增
科室
新增科室名称
临床科室
医技科室
病区及床位
其他
变更
科室
变更前
变更后
人员配置
医师（人数）
注册护士（人数）
医技人员（人数）
药师（人数）
主任医师
副主任医师
主治医师
住院医师
西药师
中药师
上年度医疗费用情况
医疗总费用：元
门诊
住院
门诊人次
门诊总费用（元）
门诊次均费用（元）
住院人次
住院总费用（元）
住院次均费用（元）
申请材料
1、新增科室简介（科室或病区所在位置、包括医疗服务开展情况，如服务覆盖范围及人数、医疗收入情况；特色医疗、学科带头人介绍，科室设置平面图）。

自主择业军转干部基本情况登记表

自主择业军转干部基本情况登记表
姓名
张三
性别
男
出生日期
1978年8月8日
本人像片
民族
汉
籍贯
河北雄县
பைடு நூலகம்学历
博士
政治面貌
中共党员
身份
证号
XXXXXXXXXXXXXXXXXX
转业证号
2017自字第XXXXXXXX号
参加工作
时间
2003年6月1日
入伍时间
2003年6月1日
军龄
15
原部别（写名称）
XXXX科学院XXXXXX研究所
无
从事飞行、舰艇工作年限
无
简历（十八岁以后）
2003.6-2005.9 XXXX科学院XXXXXX研究所实习研究员
2005.9-2008.6 XXXX科学院博士学习
2008.6-2016.11 XXXX科学院XXXXXX研究所助理研究员
受
教
育
情
况
1996.8-2000.7 XX大学本科
2000.8-2003.6 XX大学硕士
2005.9-2008.6 XXXX科学院博士
户口簿首页住址
北京市丰台区XX路XX号XX楼XX室
属卢沟桥街道办事处XXXXX居委会
属丰台区公安分局XXX派出所
现居住地址
北京市丰台区XX路XX号XX楼XX室
邮编
XXXXXX
属卢沟桥街道办事处XXXXX居委会
家庭住房情况
本人
配偶
部队有无住房
有
住房性质
公寓房
备注
填表日期:2017年X月XX日编号：[2017 ]号
是否地方大学直接入伍
是
地方大学入学

基本医疗保险转诊转院申请表(2021年参考新格式)

基本医疗保险转诊转院申请表（2021 年参考新格式）
姓名职工单位居民参保地
性别
社会保障号
联系电话
转出医疗机构
科别
住院号
床号
申请转外就诊
医疗机
医院名称
构级别
病历摘要、初步诊断及转诊转院原因：转出定点医院医保科意见：
医师签字：
（盖章）
科主任签字：
经办人签字：
负责人签字：
年
月
日
年月日
医保经办机构意见：
手术、麻醉、特殊治疗记录单，必要检查、化验单、手术器材条形码），以上材料
须加盖医院公章。
2、本表适用于转非联网定点医疗机构参保人员。
Hale Waihona Puke 同意经办人：年
月
日
转入医院协查情况
入院诊断：
出院诊断：
住院时间：
科别
住院号
经核查，确系参保人员本人住院。
经治医师：
联系电话：
主管护士：
年
月日
身份证复印件粘贴处
转入医院医保科审核盖章
（压左边证件复印件）
经办人签名：
联系电话：
年月日
注：1、出院后六个月内凭以下手续到医保经办机构审核报销：出院证、住院收
费专用票据、住院费用明细汇总清单、病例复印件（首页，出、入院记录、医嘱，

医疗保险定点医疗机构新增、变更医保服务项目申请表模板

（人数）
医技人员
（人数）
项目收费（元）
主任医师
副主任医师
主治医师
住院医师
申请前应用情况
申请
材料
1、医务人员（医师、护士、技师、药师）相关证件的原件及复印件；
2、省物价部门对该诊疗项目的定价证明材料；
3、获得临床准入资格或有关部门批准应用的有效证明；
4、药监部门颁发的《医疗器械注册证》及医疗器械生产企业许可证原件及复印件；
5、与现有同类项目的比较（优、缺点）；
6、产品说明书、购置合同与发票原件及复印件。
填表说明：申请前应用情况即行政部门批准后项目开展情况，包括开展数量及费用情况。
医疗保险定点医疗机构新增、变更医保服务项目申请表模板
填表日期：
医疗机构名称（章）
注册地址
医疗机构类别
医疗机构性质
①非营利性□ 营利性□
②公立□ 民营□
法人代表及
联系电话
医保名称
涉及临床科室
新增大型医疗器械
涉及医技科室
其他
变更
项目
变更前
变更后
人员
配置
医师（人数）
注册护士

职工医保普通门诊选点变更申请表

职工医保普通门诊选点变更申请表
申请人姓名
身份证号码
联系电话（可多填）
代办人姓名
身份证号码
申请事项
变更普通门诊定点就医医院
变更条件
1.因病情需要；2.居住地迁移；3.工作单位变动；4.其他原因
原选定医院
新选定医院
申请变更
情况说明
本人已知悉可变更普通门诊定点就医医院的条件，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符合办理业务条件。具体变更原因如下：
本人（代办人）签名：
填表日期பைடு நூலகம்
经办机构: 经办人: 经办时间:
备注:此表一式两份，参保人、选点机构各存一份。

度省直离休干部定点医院变更表

离休
单位编码 2.人员类别一栏,抗战时期正厅离休干部填“1-2”,抗战时期副厅离休干部填“2-1”,解放战争时期正厅离休干部填“2-2”,抗战时期处及处以下离休干部填“3-1”,解放战争时期副厅离休干部填“3-2”,正高职称离休干部填“3-3”,普通离休干部填“4”,二等乙人员填“5”。

3.为加强对离休干部的医疗服务管理，需如实填写离休干部的联系方式。

4.本表可复印。

注：1.本表只填写信息发生变动的离休干部。

如本单位所有离休干部信息均无变动，需在空表中直接标注“本单位所有离休人员选择医院信息均无变动”即可。

2014年度省直离休干部定点医院变更表。

自主择业军队转业干部登记表

管理部门: 编号：自主择业军队转业干部登记表姓名部别职务登记时间：二○○年月日一、基本情况注：1、人员类别分别为行政、技术或非专业技术文职干部；2、安置地填到户口所在地的县（市、区）。

１二、工作情况２３三、退役金情况注：此页由管理部门填写。

４四、退役金发放情况核对要求由本人携带身份证核对签字。

本人因故不能前来者，可由本人亲笔书面委托其家庭成员办理核对，委托书需经户口所在地街道、乡镇签盖公章，委托人须携带身份证、一寸登记照一张和自主择业军队转业干部本人身份证复印件一份、近期一寸登记照一张履行核对签字手续。

（不履行上一年退役金发放情况核对签字手续的，不得发放下一年退役金。

）５６五、家庭情况注：未办身份证的16岁以下子女，请在身份证号码栏内填写出生年月。

７本表一式两份（一份交由个人保管，一份存入安置地军转部门）湖北省军转办制８下面是赠送的团队管理名言学习，不需要的朋友可以编辑删除谢谢９1、沟通是管理的浓缩。

2、管理被人们称之为是一门综合艺术--“综合”是因为管理涉及基本原理、自我认知、智慧和领导力；“艺术”是因为管理是实践和应用。

3、管理得好的工厂，总是单调乏味，没有任何激动人心的事件发生。

4、管理工作中最重要的是：人正确的事，而不是正确的做事。

5、管理就是沟通、沟通再沟通。

6、管理就是界定企业的使命，并激励和组织人力资源去实现这个使命。

界定使命是企业家的任务，而激励与组织人力资源是领导力的范畴，二者的结合就是管理。

7、管理是一种实践，其本质不在于“知”而在于“行”；其验证不在于逻辑，而在于成果；其唯一权威就是成就。

8、管理者的最基本能力：有效沟通。

9、合作是一切团队繁荣的根本。

10、将合适的人请上车，不合适的人请下车。

11、领导不是某个人坐在马上指挥他的部队，而是通过别人的成功来获得自己的成功。

12、企业的成功靠团队，而不是靠个人。

13、企业管理过去是沟通，现在是沟通，未来还是沟通。

14、赏善而不罚恶，则乱。

改医保定点申请书

改医保定点申请书尊敬的医保管理部门：亲爱的工作人员们！我是[申请人姓名]，今天特别来向你们递上这份改医保定点的申请书呢。

我呀，之前医保定点在一个地方，但是现在呢，因为各种各样超级现实又有点无奈的小状况，就不得不来申请修改医保定点啦。

您知道吗？之前那个医保定点的地方，一开始选择它的时候，是觉得各方面都还挺合适的。

可后来呢，我住的地方发生了变化，我搬到了离之前定点医院老远老远的地方啦。

每次要是有点小毛病想去医院看看，就得倒好几趟车，那折腾劲儿就别提了。

就像有一次我感冒了，本来就浑身没劲儿，结果光是在路上就得花个把小时，等我到了医院，人都快晕乎了。

而且呀，我现在住的附近就有一家特别棒的医院。

我去那儿溜达的时候就发现，医院的环境可好啦，医护人员看起来也特别亲切。

我还跟一些在那儿看病的叔叔阿姨聊天，他们都说这个医院的医生看病可细心啦，态度也好得不得了。

我就想着呀，要是我的医保定点能改到这儿，那以后我看病得多方便呀。

我也不用再为了去原来的定点医院而在路上花费那么多时间和精力啦。

我也知道医保定点这事儿是很严肃的，但是我真的是有很实际的困难才来申请修改的呢。

我相信你们一定能理解我这种想让自己看病更方便的小心情啦。

我向你们保证哦，如果我的申请能够通过，我一定会好好遵守医保的各项规定。

不会做那些违反规定的事情呢。

我会按照要求使用医保，该交的钱我一分不少交，该走的程序我一步也不落下。

我希望你们能够考虑我的申请呀。

我真的特别期待能够把医保定点改到我现在住的附近的医院。

这样我就可以更轻松地去看病啦，也不用担心路途遥远而耽误病情啥的。

我就在这儿巴巴地等着好消息啦，相信你们一定会给我一个满意的答复的呢。

再次感谢你们在百忙之中看我的申请书哦，爱你们！申请人：[申请人姓名][申请日期]。

定点医疗机构变更申请表

注：
1）19家A类定点医疗机构、专科及中医医院（医院类别中含专科或中医字样）无需选择；
2）可选择四家定点医疗机构，其中三家可以任意选择，一家必须选择一级医院或社区卫生服务中心；
3）对内医院不可选择；
4）北京市医疗保险定点医疗机构、定点零售药店查询：/LDJAPP/search/ddyy/index.jsp;
5）如个人遗忘选择的定点医疗机构，可登陆北京市社会保险网上服务平台/csibiz/home个人用户登陆界面进行注册和查询，首次注册需使用医保卡。

附：19家A类定点医疗机构名录
1、中国医学科学院北京协和医院
2、首都医科大学附属北京同仁医院
3、首都医科大学宣武医院
4、首都医科大学附属北京友谊医院
5、北京大学第一医院
6、北京大学人民医院
7、北京大学第三医院
8、北京积水潭医院
9、中国中医科学院广安门医院
10、首都医科大学附属北京朝阳医院
11、中日友好医院
12、北京大学首钢医院
13、首都医科大学附属北京中医医院
14、首都医科大学附属北京天坛医院
15、北京世纪坛医院(北京铁路总医院)
16、北京市健宫医院
17、北京市房山区良乡医院
18、北京市大兴区人民医院
19、北京市石景山医院
择；
卫生服务中心；
DJAPP/search/ddyy/index.jsp;
/csibiz/home个人用户登陆界面进行。

北京市基本医疗保险定点零售药店变更申请表

（公章）
药店负责人签字：年月日
区、县人力资源和社会保障局意见
（公章）
经办人：科长：主管局长：年月日
市人力资源和社会保障局意见
（公章）
年月日
此表一式三份，申请变更的定点零售药店一份，区、县劳动保障局一份，市劳动保障局一份。
北京市基本医疗保险定点零售药店变更申请表
药店名称
变更项目
申请时间
药店经办人
联系电话
药店申请变更内容
（盖章）
年月日
区县
人力
资源
和社
会保
障局
意见
经办人：科长：主管局长：（盖章）
年月日
市人
力资
源和
社会
保障
局意
见
（盖章）
年月日
表四
北京市基本医疗保险定点零售药店终止协议备案表
药店名称
药店经办人
联系电话
药店终止协议原因

更换执医机构申请书模板(3篇)

第1篇尊敬的卫生健康行政部门：我谨以此申请书，向贵部门申请更换执医机构。

根据《中华人民共和国执业医师法》及相关规定，现将有关情况说明如下：一、基本情况1. 姓名：________________2. 性别：________________3. 年龄：________________4. 医师执业证书编号：________________5. 医师执业类别：________________6. 医师执业范围：________________7. 现执医机构名称：________________8. 现执医机构地址：________________9. 申请更换后的执医机构名称：________________10. 申请更换后的执医机构地址：________________二、更换原因1. 个人原因：- 工作调动：因工作需要，我被调至新的工作单位，新单位所在地的医疗机构更适合我的专业发展方向。

- 家庭原因：因家庭原因，我需要搬迁至新的居住地，为了方便患者就诊，我决定更换执医机构。

- 专业发展：我希望在新的执医机构中，能够接触到更多先进的医疗技术和病例，进一步提升自己的专业技能。

2. 机构原因：- 机构停业：原执医机构因故停业，我需要更换新的执医机构继续执业。

- 机构转型：原执医机构进行业务转型，不再符合我的执业需求，因此申请更换执医机构。

- 机构管理：原执医机构管理不善，影响了我正常执业，故申请更换执医机构。

三、更换执医机构的可行性分析1. 个人资质：本人具备完整的医师执业资格，专业能力强，能够胜任新的执医机构的工作。

2. 专业匹配：新的执医机构与我所从事的专业相符，能够提供更好的医疗环境和技术支持。

3. 患者需求：新的执医机构地理位置优越，交通便利，能够满足患者的就诊需求。

4. 法律法规：本人了解并遵守国家法律法规，愿意接受新的执医机构的各项管理规定。

四、更换执医机构的具体措施1. 与原执医机构协商：提前与原执医机构沟通，协商解除劳动合同或终止合作事宜。

变更定点医保申请书范本(2篇)

第1篇申请单位： [单位名称]申请时间： [年月日]申请编号： [编号]一、申请事由尊敬的医疗保险管理部门：我单位根据国家及地方相关政策规定，结合单位实际情况，现申请变更定点医疗保险服务机构。

以下为具体申请事由：1. 原定点医疗机构服务能力不足：我单位原定点医疗机构在医疗设备、技术力量、服务态度等方面存在一定不足，已无法满足我单位及职工的医疗保障需求。

2. 医疗资源整合需求：为提高医疗服务质量，优化医疗资源配置，我单位计划与一家综合实力更强的医疗机构建立合作关系，以满足职工的医疗需求。

3. 职工意见反馈：近期，我单位收到部分职工关于医疗服务的意见反馈，反映原定点医疗机构在服务效率、诊疗水平等方面有待提高。

综上所述，为保障我单位及职工的合法权益，提高医疗保障水平，我单位特申请变更定点医疗保险服务机构。

二、变更原因分析1. 原定点医疗机构服务不足：- 医疗设备老化：原定点医疗机构部分医疗设备已超过使用年限，设备老化严重，影响了诊疗效果和医疗安全。

- 技术力量薄弱：原定点医疗机构在部分专业领域的技术力量不足，无法满足我单位职工在高端医疗服务方面的需求。

- 服务态度有待提高：部分职工反映原定点医疗机构存在服务态度不佳、就医流程繁琐等问题。

2. 医疗资源整合需求：- 优化医疗资源配置：通过整合医疗资源，可以实现医疗服务的互补，提高医疗质量，降低医疗成本。

- 提升医疗服务水平：与综合实力更强的医疗机构合作，可以引进先进的医疗技术和管理经验，提升我单位医疗服务水平。

3. 职工意见反馈：- 职工满意度低：部分职工对原定点医疗机构的服务满意度较低，影响了职工的就医体验。

- 就医需求多样化：随着职工生活水平的提高，对医疗服务的需求也日益多样化，原定点医疗机构无法满足这些需求。

三、变更后定点医疗机构的选择1. 选择标准：- 综合实力强：选择在医疗设备、技术力量、服务态度等方面具有优势的医疗机构。

- 医保定点资格：确保所选医疗机构具备医保定点资格，方便职工就医结算。

军人住院转院申请书模板(3篇)

第1篇尊敬的军队领导：我谨以此申请书，向贵单位申请转院治疗。

现将具体情况及理由陈述如下：一、个人基本情况姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]军衔：[军衔]职务：[职务]单位：[所在部队单位]联系电话：[联系电话]二、病情概述1. 发病时间：[具体时间]2. 发病地点：[具体地点]3. 发病原因：[简要描述发病原因]4. 病情描述：[详细描述病情，包括主要症状、严重程度、诊断结果等]三、治疗情况1. 就诊医院：[就诊医院名称]2. 就诊时间：[就诊时间]3. 治疗措施：[简要描述已采取的治疗措施及效果]4. 现有病情：[根据诊断结果，简要描述当前病情及治疗进展]四、申请转院原因1. 病情严重：[详细说明病情严重程度，如：经诊断，本人患有[疾病名称]，病情较为严重，需进一步治疗。

]2. 就诊医院条件限制：[说明就诊医院在治疗该病方面的条件限制，如：就诊医院在治疗[疾病名称]方面技术力量不足，设备有限，无法满足我的治疗需求。

]3. 转院治疗必要性：[说明转院治疗对我病情恢复的重要性，如：转院治疗可以让我得到更专业的治疗，提高治疗效果，缩短康复时间。

]4. 转院医院选择：[简要介绍转院医院的情况，如：转院医院在治疗[疾病名称]方面具有丰富的经验，拥有一流的医疗设备和专业团队。

]五、转院医院及科室选择1. 转院医院：[转院医院名称]2. 转院科室：[转院科室名称]3. 选择理由：[简要说明选择该医院及科室的原因，如：该医院在治疗[疾病名称]方面具有较高声誉，科室拥有一支专业的医疗团队，治疗水平较高。

]六、转院后治疗计划1. 住院时间：[预计住院时间]2. 治疗方案：[简要描述转院后的治疗方案，如：接受专业治疗，定期复查，根据病情变化调整治疗方案。

]3. 康复计划：[简要描述康复计划，如：积极配合医生治疗，进行康复训练，争取早日康复。

]七、个人承诺1. 严格遵守转院医院规章制度，积极配合治疗。

2. 服从医院及科室安排，按时参加治疗和康复训练。

北京市医疗保险异地安置(长期驻外)人员异地定点医疗机构变更登记表

北京市医疗保险异地安置（长期驻外）人员异地定点医疗机构变更登记表
备注：
1、此表一式两份，区、县社保经办机构和参保人员各留存一份。

2、人员类别栏写“城镇职工（在职/退休）、城镇居民、超转人员”。

3、城镇职工、超转人员由用人单位或社保所到区、县社保经办部门办理，城镇居民可由参保人员或家属持此表到区、县社保经办部门办理。

需变更异地安置定点医疗机构或异地安置定点医疗机构取消当地医保定点医疗机构资格时，参保人员填写此表，及时办理变更登记。

4、请确保异地医保中心、异地医院印章齐全且清晰，医院名称应按照印章中的医院名称填写，不要自行简化或更改，医院等级为必填项，以免影响后续医疗费用报销。

5、请用A4纸打印（请勿修改表格已有内容，并确保表格打印在一页纸上），填表请用黑色签字笔。