胆石症的诊断和治疗

胆道疾病-肝内胆管结石 (Hepatolithiasis)
❖ 病因病理:感染，狭窄，胆汁代谢异常 ❖ 临床表现:与肝外胆管结石相似，可无黄疸，
病史长者易合并胆管细胞癌。 ❖ 治疗:手术原则同肝外胆管结石。 ❖ HCJ(高位胆管空肠Roux-y吻合)，肝叶切除 ❖ 残余结石反复胆道镜取石。
胆总管下端结石和左肝内多发结石
胆囊的生理功能
储存胆汁 浓缩胆汁 输送胆汁 缓解胆道压力（水池作用） 其他
临床表现和体征
消化不良等胃肠道症状：餐后上腹部饱胀不适，嗳气，常被误诊为“胃病”。 胆绞痛：疼痛位于上腹部或右上腹，可向肩部和背部放射，伴恶心呕吐。 Mirizzi 综合症 胆囊积液
发病原因及研究现状
胆囊结石是外科临床的常见病、 多发病， 且 随着人口年龄增长、 人们生活节奏的加快及生活
胆囊结石的诊断
胆囊结石
胆囊结石的治疗决策
胆囊癌是胆囊结石最为严重的并发症，结石巨大 美洲印第安人 瓷化胆囊 胰胆管合流异常均被认为是胆囊癌的高危因素。
怀疑胆囊癌的患者无论是否存在症状均应该预防性切除胆囊。
2011版专家建议
无症状和症状轻微的胆囊结石患者不要常规 行预防性胆囊切除术。
胆囊结石症状明显影响工作生活或者既往有 胆绞痛 胆囊炎 胆源性胰腺炎等发作的患者应择期实施胆囊切除术。
左肝外叶切除、胆道镜取石
左肝外叶切除
胆道疾病-胆道感染
❖ 急性结石性胆囊炎:胆囊粘膜机械性损伤。 ❖ 病因:细菌感染，其他因素。 ❖ 病理:单纯性，化脓性，坏疽性。 ❖ 鉴别诊断:消化道穿孔，急性胰腺炎，高位
阑尾炎。 ❖ 治疗:保守，手术:切除，切开。 ❖ 急症手术指征:保守无效，胆囊明显大，张力
胆石症的诊断与治疗
广州医科大学附属第五医院普外科 张帆
胆道解剖与生理
❖ 肝内胆管:一(胆总管）、二（左右肝管）、 三级（肝内，被肝实质所包围）……
❖ 肝外胆管: ❖ 胆总管，直径<1cm，分为4段 ❖ 胆囊及胆囊管
❖ 胆囊三角(Calot三角) ❖ 胆道血管与淋巴 ❖ 胆道神经 ❖ 生理功能
胆石症的分类
非手术治疗：抗炎，抗休克，皮质激素应用， PTCD（充分，高位梗阻，易脱落阻塞，注意出血倾 向，失败者应该立即手术）、ENAD(高位梗阻效果欠 佳）、EST
手术治疗：力求简单，尽量避免一期内引流
感谢下 载
水平的提高， 其发病率呈上升趋势。现在我国成 年人胆囊结石的发病率大概10%， 中年妇女甚至 高达15%， 其中70%以上的胆囊结石属胆固醇类结 石。
胆囊结石的发病原因
胆囊结石的转归
❖ 无症状，终身无致病 ❖ 胆源性胰腺炎 ❖ 速发性胆囊管结石 ❖ 胆囊癌变
B超 CT MRI 胆囊造影
肝总管结石和胆道蛔虫症
胆囊蛔虫症
胆道疾病-急性梗阻性化脓性胆管炎
病理：梗阻 溃疡
胆汁中细菌繁殖
胆管上皮炎症
肝细胞损害 细菌、胆盐入血
胆管门静脉瘘
肝脏小脓肿
常见胆菌（汁：S血IR液S)返流
全身炎性反应综合症
G-G(+大 (肠肠球肝菌菌、、多粪克器链雷官球伯功菌菌能）、不厌变全氧形或菌、衰、假竭混单合孢感）染
高，WBC>18000/mm3，结石嵌顿，穿孔。
胆道疾病-胆道感染
急性非结石性胆囊炎 病因:不明，危重病人，长期TPN，感染病人 病理:与结石性相同，但坏死穿孔率高. 诊断:易误诊 治疗:
手术
切除 造瘘
胆道疾病-急性梗阻性化脓性胆管炎
Acute obstructive suppurative cholangitis-AOSC Acute Cholangitis of Severe type-ACST （1983年，重庆胆石研究会议）二者含义相同 病因病理:结石，蛔虫，肿瘤。
继发感染
梗阻性化脓性胆管炎，肝脓肿，胰腺炎(急，
❖ 临床表现:腹痛，发热，黄疸(Charcot 三联症)
❖ 体检:剑突下，右上腹压痛，肿大胆囊。
❖ 实验室检查:血常规、肝功能、B超等
❖ 鉴别诊断:肾绞痛、肠痉挛、胆道恶性梗阻.
胆道疾病-肝外胆管结石的治疗
❖ 手术原则:取尽结石，解除狭窄，通畅引流 ❖ 方法:胆总管探查引流:适应症，“T”管放置和拔除的指征。 ❖ 胆肠吻合:适应症及方法(Roux-y)。 ❖ Oddi’s扩约肌成形及EST。
部位: ❖ 胆囊结石
❖ 肝外胆管结石 ❖ 肝内胆管结石(肝石)
分类: ❖ 胆固醇性
❖ 胆色素性 ❖ 混合性
胆石症的分类
胆石症的分类
胆固醇性和混合性结石多见 女多于男（“3F”：40岁中年，肥胖，女性） 根据部位不同：胆囊结石52.8％，胆囊胆总管结石
11％，肝外胆管结石20.1％，肝内胆管结石16.1 ％。
2011版专家建议
药物溶石治疗 排石治疗 体外震波碎石治疗 的治愈效率低，而且有导致严重并发症的副 作用，目前不建议临床使用。
胆囊结石的治疗
❖ 无症状胆囊结石的治疗问题：有争议 ❖ 胆囊切除(OC，MC，LC)
腹腔镜胆囊切除术
LaparoscopicCholecystectomy (LC)
胆道疾病-急性梗阻性化脓性胆管炎
❖ Char临cot床三联表症现：
❖ Charcot 五联症（Reynolds五联症) （+休克，中枢神经系统抑制表现）
实验室检查： ❖ WBC Plate LF受损 ❖ 酸碱平衡失调，肾功能受损
胆道疾病-急性梗阻性化脓性胆管炎
治疗
原则：紧急解除梗阻，有效引流胆道 方法：
一般情况下90％的胆囊结石患者可以采 用LC
禁忌症：恶性肿瘤，腹腔广泛粘连，严重 酸中毒，妊娠，凝血障碍，重要器官功能不全。
腹腔镜胆囊切除术
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
腹腔镜胆囊切除术
切除标本及结石（2011，1，3）
胆道疾病-胆管结石
分类:
❖ 原发性与继发性 ❖ 肝外与肝内
胆道疾病-肝外胆管结石
❖ 病理:梗阻 慢)