胆石症的微创治疗讲课课件

四、腹腔镜下肝叶切除术
五、PTCD及PTCS
• 对病人急性发作，不能耐受手术的病人，达到引流效果 • 同时，对肝内胆管结石，可以通过PTCD，后续逐渐扩张窦道，行经窦道胆道镜取石术 • 对腹腔镜下胆总管结石取石不净、有残留的病人，可以在术后6周行经T管窦道取石术，
创伤小，无需麻醉，可反复多次取石，并可行肝内狭窄扩张，解决狭窄问题。
胆石症的微创治疗
• 胆石症简介 • 胆囊结石的微创治疗 • 肝胆管结石的微创治疗
胆石症的分类
部位: 分类:
❖ 胆囊结石 ❖ 肝外胆管结石 ❖ 肝内胆管结石
❖ 胆固醇性 ❖ 胆色素性 ❖ 混合性
胆石症的流行病学调查
全世界胆石症的发病率一直差异较大，结石种类也有所不同。我国发病 率达9-10%。有调查显示：胆石症收治率约占同期住院病人的11.5%，发 病率呈逐年上升趋势。随着国人生活水平的提高，膳食结构的改变胆石症 尤其是胆固醇结石的发病率有所上升。
危险因素： •年龄（大于40岁） •性别（女性）多次生育 •肥胖、 •饮食：高脂肪、纯素食 •民族
胆囊结石的微创治疗
简介
胆囊功能 • 储存胆汁 • 浓缩胆汁 • 输送胆汁 • 缓解胆道压力（水池作用） • 其他
胆囊结石的转归 • 无症状，终身无致病 • 胆源性胰腺炎 • 胆囊炎 • 胆囊癌变
胆囊良性疾病治疗决策的专家共识(2011版)
六、胆道镜技术
谢谢聆听
• 待病人体质改善后行二期行LC，或逐渐扩张窦道后选择行胆囊取石术（PTCS）。
目前常采用B超引导下胆囊穿刺置管引流术 。 优势：创伤小，时间短，操作简单，花费 少。 劣势：引流管容易脱落。
肝胆管结石的微创治疗
肝胆管结石的治疗
❖ 16字原则：去除病变，解除梗阻，矫正狭窄，通畅引流
❖ 手术源自文库式：
均应该预防性切除胆囊。
胆囊结石微创手术方式
• LC：金标准术式 • 腹腔镜下保胆取石术 • 经皮经肝胆囊穿刺置管引流
LC: 1.创伤小，恢复快 2.目前已进入ERAS，术后
6小时即可开始进食半 流质。
3.日间手术
常见问题：
• 胆囊管结石残留 • 结石移行 • 困难型胆囊 • 胆囊床出血
Mirriz综合征
的首选手术方式。
二、 ERCP+EST
优势： ✓创伤小； ✓ 针对不能耐受手术的胆总管结石患者。 劣势： ✓部分较大结石不能处理 ✓十二指肠乳头大切开后乳头功能损伤，容易 导致反流。
SpyGlass
三、腹腔镜下胆肠吻合术
针对反复发作的肝内外胆管结石 ，认为可能与胆总管下端松弛有 关，十二指肠液、胰液、食物渣 滓反流，导致反复胆系感染发作 ，建议行胆管空肠Roux-en-Y吻合 术，间置空肠60cm以上，从而有 效的防止十二指肠内容物及胰液 返流。
腹腔镜下保胆取石术
•争议巨大 •欧美不推行此类手术：5年复发率达到 60%。 •目前我科主要针对保胆意愿强烈、胆 囊功能良好、成块结石的病人
三、经皮经肝胆囊穿刺置管引流术（PTGBD）
• 由于目前老龄化进展，老年人病人增多，多数合并心脑肺疾病，急性发作期不能耐受手术 ，则考虑选择PTGBD，
• 用于因病情危重而不适合手术的急性胆囊炎患者。具有方便、不需全麻、可在床旁实施等 诸多优点。
胆囊管汇入右肝管
右肝管损伤
动脉变异
二、腹腔镜下保胆取石术
➢ 中国医师协会内镜医师分会微创保胆委员会《内镜微创保胆手术指南(2015版)》 ➢ 适应症： ①经B超或其他影像学检查确诊为胆囊结石；②经99Te ECT或口服胆囊造影证实
胆囊功能正常；③经99Te ECT检查胆囊未显影，但术中能够取净结石，证实胆囊管通畅者。 ➢ 对60岁以上老年人亦不建议此类手术。
• 无症状和症状轻微的胆囊结石患者不 要常规行预防性胆囊切除术。
• 胆囊结石症状明显影响工作生活或者 既往有胆绞痛、胆囊炎、胆源性胰腺 炎等发作的患者应择期实施胆囊切除 术
• 胆囊癌是胆囊结石最为严重的并发症， 结石巨大、美洲印第安人、瓷化胆囊、 胰胆管合流异常均被认为是胆囊癌的 高危因素。
• 怀疑胆囊癌的患者无论是否存在症状
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腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石术
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ERCP+EST
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腹腔镜下肝叶切除术
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腹腔镜下胆管整形、胆肠吻合术
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PTCD及PTCS
一、腹腔镜下胆总管切开取石术
可以同时处理胆囊结石及胆管结石
• 术后6小时病人下床活动，进食流质。 • 极大的减小了病人的痛苦，住院时间。 • 保护了十二指肠乳头的功能。 • 可以认为是目前胆囊结石合并胆总管结石