胆囊结石及胆管结石的微创治疗
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• 因为如果 EST不成功，还有Βιβλιοθήκη Baidu救的方法；若先行保胆取石 后行EST，则对EST手术成功的要求更高。
2021/3/10
19
手术注意事项
• EST最常见的并发症有高淀粉酶血症、化脓性胆管炎、急 性胰腺炎、出血和穿孔。
• 鼻胆引流管的放置是预防高淀粉酶血症、化脓性胆管炎、 急性胰腺炎的有力措施。
2021/3/10
11
三镜联合微创治疗方法
• 首先行经十二指肠镜乳头扩张取石术（EST）：术前行碘 过敏试验，禁食6h，术前常规肌内注射安定10mg、哌替啶 50 mg、山莨菪碱10mg，咽部用利多卡因胶浆表面麻醉， 经口插入十二指肠镜行内镜逆行胰胆管造影（ERCP）检查， 观察肝内外胆管及胆囊情况。
2021/3/10
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三镜联合微创治疗方法
• Olympus胆道镜经胆囊切口进入胆囊，取石网篮取出胆囊
腔内结石，探查胆汁自胆囊管涌入胆囊腔，吸出胆囊内液 体，可吸收线缝合，还纳胆囊后再次探查，无胆漏及出血， 缝合戳孔。
2021/3/10
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手术注意事项
• 治疗顺序：先行EST，后做腹腔镜保胆取石。 • 对胆总管结石的处理：通过扩张括约肌，用取石网、碎石
篮、气囊拉出等方法，基本能取尽胆总管结石，且可重复 多次，最大程度地避免了术后胆总管残余结石发生率。 • 对有胆管炎症状的患者采用此治疗，取出嵌顿结石，症状 改善迅速。
2021/3/10
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手术注意事项
• 取石后放置鼻胆管引流措施，起到了胆道外引流作用，能 迅速减轻症状，为微创保胆取石创造了有利时机。
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三镜联合微创治疗方法
• 了解胆总管内结石大小、数目、胆总管有无扩张、十二指 肠乳头是否狭窄等，经ERCP证实胆管结石存在后，插入扩 张气囊，在乳头11-12点处扩张十二指肠乳头，扩张约 0.5cm，扩张后送入取石网篮取出结石，较大结石碎石后 再行取出，取石完成后造影。确认无胆管结石残留，放置 鼻胆引流管。
2021/3/10
7
手术方式的变革
• 随着腹腔镜和内镜技术的发展，微创治疗理念在外科手术 中更为普及，胆石症的微创治疗也不断完善和发展。
• 国内最早由天津南开医院微创中心的秦明放教授系统完整 地提出“三镜联合”阶梯性微创治疗胆石症方案。
2021/3/10
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手术方式的变革
• “三镜联合”是指腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜3种内镜相 互配合，优势互补，通过一系列序贯诊疗方案，微创治疗 胆系结石。
• 通过采取“三镜联合”技术，使胆系结石的治疗进入了微创 时代。
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1.经B超或其他影像学检查确诊为胆囊结石、胆总管结石；
2.经ECT或口服胆囊造影，胆囊显影，功能良好；
3.经ECT或口服胆囊造影，胆囊显影，但术中能取净结石；
4.证实胆囊管通畅者；
5.无严重凝血机制异常 全身衰竭，可以耐受手术；
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三镜联合微创治疗方法
• 如果常规插管不成功，改针状扩张刀，割开乳头括约肌； 遇有较大结石，则先行碎石篮碎石后，再用网篮取石。
• 造影剂浓度应稀释至 30%左右，以防造影剂浓度过高而遮 蔽胆管内结石，造影前应驱除导管内空气，并在线透视下 造影，以免将进入胆管内的气泡误认为结石。
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手术方式的变革
• 基于对胆囊功能认识的深入，人们不断采用多种方法在去 除结石的同时尝试保留胆囊功能。
• 老式“保胆取石”术—即通过开腹手术，切开胆囊取出结石 后再将胆囊缝合。此术式在肉眼下取石，留有“盲区”，微 小结石不能发现从而使胆囊内结石残留率增高。这种手术 方法创伤大、恢复慢，早已淘汰。
6.未行全胃或胃次全切除毕式吻合术。
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1、胆囊结石急性炎症发作，胆囊无功能，胆囊管闭塞， 胆囊萎缩者不适宜保胆取石。 2、胆囊结石或胆总管结石过大，或胆囊充满型结石、胆 囊泥沙样结石的患者。 3、合并有心肺功能不全的老年患者，尽量不施行该手术。 4、不能排除胆囊恶性疾病可能者。
2021/3/10
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三镜联合微创治疗方法
• 腹腔镜保胆取石术：于EST术后第3天经鼻胆引流管行胆道 造影，确定无胆总管结石 在全麻下进行，第1穿刺孔位于 脐部，于脐部作一长1cm切口，置入气腹针，建立气腹， 套管插入后，置入腹腔镜，检查整个腹腔，观察胆囊周围 有无粘、畸形，胆囊壁有无水肿、增厚等情况。
• （1）腹泻、消化不良 • （2）消化液返流 • （3）胆管损伤 • （4）胆总管结石发生率升高 • （5）结肠癌的发病率增加
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手术方式的变革
• 同时传统的开腹或腹腔镜胆囊切除 + 胆总管切开取石术创 伤大，需留置 T 管，并发症多，住院时间长。
• 腹腔镜胆囊切除术 + 内镜乳头扩张取石虽避免了胆总管的 扩张，但失去了胆囊。
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三镜联合微创治疗方法
• 胆囊有粘连在腹腔镜下分离，胆 囊底靠近右肋缘者于胆囊底所在 位置的体表做小切口入12mm穿刺 套管，经该套管入钳抓住胆囊底 提到切口外操作，胆囊显露后， 用5mL无菌注射器抽取约1mL胆汁， 用电刀扩张胆囊约1.5cm，用1号 丝线缝合3针指示线，线端用蚊 式钳夹紧固定。
胆囊结石并胆总管结石的 微创治疗
胆石症的发病趋势
• 我国胆囊结石年发病率为1%~ 3%，其中15%~ 20%的病人 有症状。40岁以上人群，10% 患有胆结石，是我国的常见病、 多发病。
• 胆总管结石的发病率约为16.1
%，也是发病率很高的疾病。
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传统手术方法
• 1882年德国医生Langenbuch教授施行首例胆囊切除术。 他提出了胆囊结石的温床学说，即“胆囊是产生结石的温 床，那么胆囊切除就是非常必要的”。一百多年来，胆囊 切除手术“一枝独秀”。
• 胆总管结石传统手术方式是胆囊切除、胆总管切开取石并 放置T管引流。
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手术方式的变革
• 但随着科学技术飞速发 展，对人体器官功能的 认识也不断提高，认为 胆囊是人体重要器官， 能高效吸水调控胆管压 力，制造分泌免疫球蛋 白，不可轻易切掉。
4
手术方式的变革
• 近几十年来的临床研究表明，胆囊切除后往往会对患者有 一定程度的影响：
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手术注意事项
• EST最常见的并发症有高淀粉酶血症、化脓性胆管炎、急 性胰腺炎、出血和穿孔。
• 鼻胆引流管的放置是预防高淀粉酶血症、化脓性胆管炎、 急性胰腺炎的有力措施。
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三镜联合微创治疗方法
• 首先行经十二指肠镜乳头扩张取石术（EST）：术前行碘 过敏试验，禁食6h，术前常规肌内注射安定10mg、哌替啶 50 mg、山莨菪碱10mg，咽部用利多卡因胶浆表面麻醉， 经口插入十二指肠镜行内镜逆行胰胆管造影（ERCP）检查， 观察肝内外胆管及胆囊情况。
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三镜联合微创治疗方法
• Olympus胆道镜经胆囊切口进入胆囊，取石网篮取出胆囊
腔内结石，探查胆汁自胆囊管涌入胆囊腔，吸出胆囊内液 体，可吸收线缝合，还纳胆囊后再次探查，无胆漏及出血， 缝合戳孔。
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手术注意事项
• 治疗顺序：先行EST，后做腹腔镜保胆取石。 • 对胆总管结石的处理：通过扩张括约肌，用取石网、碎石
篮、气囊拉出等方法，基本能取尽胆总管结石，且可重复 多次，最大程度地避免了术后胆总管残余结石发生率。 • 对有胆管炎症状的患者采用此治疗，取出嵌顿结石，症状 改善迅速。
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手术注意事项
• 取石后放置鼻胆管引流措施，起到了胆道外引流作用，能 迅速减轻症状，为微创保胆取石创造了有利时机。
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三镜联合微创治疗方法
• 了解胆总管内结石大小、数目、胆总管有无扩张、十二指 肠乳头是否狭窄等，经ERCP证实胆管结石存在后，插入扩 张气囊，在乳头11-12点处扩张十二指肠乳头，扩张约 0.5cm，扩张后送入取石网篮取出结石，较大结石碎石后 再行取出，取石完成后造影。确认无胆管结石残留，放置 鼻胆引流管。
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手术方式的变革
• 随着腹腔镜和内镜技术的发展，微创治疗理念在外科手术 中更为普及，胆石症的微创治疗也不断完善和发展。
• 国内最早由天津南开医院微创中心的秦明放教授系统完整 地提出“三镜联合”阶梯性微创治疗胆石症方案。
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手术方式的变革
• “三镜联合”是指腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜3种内镜相 互配合，优势互补，通过一系列序贯诊疗方案，微创治疗 胆系结石。
• 通过采取“三镜联合”技术，使胆系结石的治疗进入了微创 时代。
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1.经B超或其他影像学检查确诊为胆囊结石、胆总管结石；
2.经ECT或口服胆囊造影，胆囊显影，功能良好；
3.经ECT或口服胆囊造影，胆囊显影，但术中能取净结石；
4.证实胆囊管通畅者；
5.无严重凝血机制异常 全身衰竭，可以耐受手术；
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三镜联合微创治疗方法
• 如果常规插管不成功，改针状扩张刀，割开乳头括约肌； 遇有较大结石，则先行碎石篮碎石后，再用网篮取石。
• 造影剂浓度应稀释至 30%左右，以防造影剂浓度过高而遮 蔽胆管内结石，造影前应驱除导管内空气，并在线透视下 造影，以免将进入胆管内的气泡误认为结石。
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手术方式的变革
• 基于对胆囊功能认识的深入，人们不断采用多种方法在去 除结石的同时尝试保留胆囊功能。
• 老式“保胆取石”术—即通过开腹手术，切开胆囊取出结石 后再将胆囊缝合。此术式在肉眼下取石，留有“盲区”，微 小结石不能发现从而使胆囊内结石残留率增高。这种手术 方法创伤大、恢复慢，早已淘汰。
6.未行全胃或胃次全切除毕式吻合术。
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1、胆囊结石急性炎症发作，胆囊无功能，胆囊管闭塞， 胆囊萎缩者不适宜保胆取石。 2、胆囊结石或胆总管结石过大，或胆囊充满型结石、胆 囊泥沙样结石的患者。 3、合并有心肺功能不全的老年患者，尽量不施行该手术。 4、不能排除胆囊恶性疾病可能者。
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三镜联合微创治疗方法
• 腹腔镜保胆取石术：于EST术后第3天经鼻胆引流管行胆道 造影，确定无胆总管结石 在全麻下进行，第1穿刺孔位于 脐部，于脐部作一长1cm切口，置入气腹针，建立气腹， 套管插入后，置入腹腔镜，检查整个腹腔，观察胆囊周围 有无粘、畸形，胆囊壁有无水肿、增厚等情况。
• （1）腹泻、消化不良 • （2）消化液返流 • （3）胆管损伤 • （4）胆总管结石发生率升高 • （5）结肠癌的发病率增加
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手术方式的变革
• 同时传统的开腹或腹腔镜胆囊切除 + 胆总管切开取石术创 伤大，需留置 T 管，并发症多，住院时间长。
• 腹腔镜胆囊切除术 + 内镜乳头扩张取石虽避免了胆总管的 扩张，但失去了胆囊。
2021/3/10
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三镜联合微创治疗方法
• 胆囊有粘连在腹腔镜下分离，胆 囊底靠近右肋缘者于胆囊底所在 位置的体表做小切口入12mm穿刺 套管，经该套管入钳抓住胆囊底 提到切口外操作，胆囊显露后， 用5mL无菌注射器抽取约1mL胆汁， 用电刀扩张胆囊约1.5cm，用1号 丝线缝合3针指示线，线端用蚊 式钳夹紧固定。
胆囊结石并胆总管结石的 微创治疗
胆石症的发病趋势
• 我国胆囊结石年发病率为1%~ 3%，其中15%~ 20%的病人 有症状。40岁以上人群，10% 患有胆结石，是我国的常见病、 多发病。
• 胆总管结石的发病率约为16.1
%，也是发病率很高的疾病。
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2
传统手术方法
• 1882年德国医生Langenbuch教授施行首例胆囊切除术。 他提出了胆囊结石的温床学说，即“胆囊是产生结石的温 床，那么胆囊切除就是非常必要的”。一百多年来，胆囊 切除手术“一枝独秀”。
• 胆总管结石传统手术方式是胆囊切除、胆总管切开取石并 放置T管引流。
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手术方式的变革
• 但随着科学技术飞速发 展，对人体器官功能的 认识也不断提高，认为 胆囊是人体重要器官， 能高效吸水调控胆管压 力，制造分泌免疫球蛋 白，不可轻易切掉。
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手术方式的变革
• 近几十年来的临床研究表明，胆囊切除后往往会对患者有 一定程度的影响：