胆囊结石的分型和

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2.急性阑尾炎
• 临床上一般表现为转移性右下腹痛，伴恶心呕吐、发热；查体有 右下腹麦氏点压痛、反跳痛、肌紧张；化验检查有白细胞的升高。 高位阑尾表现为右上腹痛，需要和胆囊结石进行鉴别。
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பைடு நூலகம்21
3.急性心肌梗死
• 病人往往都有既往冠心病史，临床表现为心前区压榨样疼痛，硝 酸甘油治疗无效，疼痛向左侧肩膀和肩背部放射，持续时间长， 可大于30分钟。心电图有动态变化。心肌酶即CK、CK-MB、LDH、 cTNI异常。金指标是冠脉造影。有些病人临床上表现为心前区或 剑下不适，伴有心肌酶的升高，甚至伴有心电图的变化，但冠脉 造影示冠状动脉正常，B超有胆囊结石，病情发作时胆囊亦有增 大，这称为胆心综合征。
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——·邱吉尔
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• 胆囊结石是临床上非常常见的疾病，常可继发胆道感染，病情严 重时可危及患者的生命，备受患者及医护人员瞩目。本课件围绕
胆囊结石，阐述了急性结石性胆囊炎、继发性胆道结石等病的临
床表现、辅助检查及治疗等，为减少胆囊结石的不良预后提供了 有力帮助。
张和水肿可造成胆囊壁的静脉和淋巴回流的障碍，加上炎症细胞 的浸润，就形成了胆囊炎。
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• 如果病情进一步发展，胆囊壁的张力进一步增高，可促使动脉闭 塞，从而导致胆囊壁的缺血、坏死，甚至是穿孔。若在梗阻的基
础上发生细菌感染，如大肠杆菌或者肠球菌，或者是幽门螺旋杆
菌感染，则会进一步加重炎症的产生。此外，胰液返流入胆囊， 或者是胃液或者是浓缩的胆汁都可刺激引起胆囊炎。
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（三）病理
• 胆囊炎有单纯性的胆囊炎、化脓性胆囊炎和坏疽性的胆囊炎三种。 若炎症波及到胆囊周围，则形成胆囊周围炎，如Mirizzi综合症， 它是由于结石梗阻在胆囊管，进一步压迫肝总管形成梗阻性黄疸 或者胆管炎。胆囊的结石通过胆囊管掉至胆总管里可引起胆管炎、 急性胆管炎和梗阻性黄疸。化脓的胆囊穿孔破溃到附近的肝组织 则形成肝脓肿。
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• 女性病人多见，患者既往多有发作史，诱因是饱餐或者是进食油 腻食物以后，多为夜间发作。腹痛的特点是突发的右上腹阵发性
的疼痛，伴有发热、恶心、呕吐，疼痛可放射到右肩、背部和肩
胛，继而疼痛由由阵发性疼痛转变成持续性疼痛伴阵发性加剧， 此时要高度怀疑病人有穿孔的可能性。
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4.肺炎
• 大叶性肺炎主要的症状是咳嗽、咳痰、呼吸困难，伴有发热，听 诊可闻及干湿罗音和管状呼吸音。
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5.泌尿系结石
• 右侧泌尿系结石表现为活动后中腹部或者腰部剧烈的疼痛，疼痛 为阵发性，患者辗转不安、大汗淋漓，伴恶心呕吐等消化道症状， 疼痛向会阴部、大腿内侧放射。辅助检查可见肉眼或者镜下血尿， 这是和胆囊结石一个很明显的差别。有些病人合并膀胱炎，有尿 路刺激症，并可伴发热。
• （一）种类 • 有急性单纯性胆囊炎、化脓性胆囊炎和坏疽性的
胆囊炎三种。
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• 急性单纯性胆囊炎局限于粘膜的充血水肿和淋巴细胞及急性炎症 细胞的浸润，其他各层结构完好。急性化脓性胆囊炎胆囊的各层
都是蜂窝组织炎，有大量炎症细胞浸润。急性化脓性胆囊炎胆囊 的各层都是蜂窝组织炎，有大量炎症细胞浸润。
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（五）影像学检查
• 胆囊结石最常用的影像学检查是B超检查。
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• 有很多疾病需要与胆囊结石相鉴别，如消化性溃 疡穿孔、急性阑尾炎、急性心梗或者心绞痛、大 叶性肺炎、泌尿系结石等。
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1.消化性溃疡穿孔
• 病人往往既往有溃疡病史或者穿孔以前数日症状突然加重，特点 为疼痛突然加重，剑下和上腹部剧烈的疼痛，呈撕裂样、刀割样， 病人疼痛难忍，面色苍白、出冷汗、恶心呕吐，疼痛迅速波及全 腹，全腹有一种紧缩感。查体的特征为肝浊音界消失、肠鸣音消 失、板状腹。辅助检查上可看到膈下游离气体，但没有膈下游离 气体也不能除外消化道穿孔的存在。
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• 此外，它还可以造成对消化道的侵蚀，形成胃窦、十二指肠和结 肠的内瘘。胆囊的结石移行到胆总管后若进一步移行到胆道下段，
则可引起胆源性胰腺炎。有的胆囊结石长期存在，尤其是结石 >2cm的胆囊炎容易诱发胆囊癌。
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• 在临床上如果病人同时合并心脑血管疾病或者是心肺疾病，如心 衰、糖尿病、心梗等，则这些病人处理起来相对比较困难。
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• 此外前列腺素直接参与胆囊结石的形成，因为它
可促使糖蛋白的合成增加，故临床上可利用阿司 匹林抑制前列腺素的合成从而防石。
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• 多数胆囊结石致病是通过胆囊管梗阻，如胆囊结石在胆囊收缩时 或者病人在夜间平卧位时移行到胆囊管，造成胆囊管的梗阻，胆
囊内部的压力升高，进一步形成了胆囊的扩张和水肿。胆囊的扩
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（四）胆囊结石的治疗对策
• 胆囊结石主要是以手术治疗为主，非手术治疗是手术治疗的术前 准备，如禁食、使用抗生素、维持水，电解质及酸碱平衡、解痉 止痛药物等对症处理。对于部分无症状的胆囊结石，可试用溶石 治疗或严密观察病情。
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二、急性结石性胆囊炎（Acute Calculous Cholecystitis）
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• 胆囊结石是临床上非常常见的疾病，成分是糖蛋白基质将大量的 胆固醇结晶微粒和很少量的胆红素钙微粒团聚在一起组成的高聚 物。
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• 人体内有成石因素和防石因素，成石因素包括胆汁中胆固醇超饱 和、胆红素钙微粒以及糖蛋白；防石因素是胆汁酸盐和磷脂，当
成石和防石因素发生了失衡时，即成石的因素多余防石因素时， 就会形成胆囊结石。
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• 在体格检查上，病人可有腹部压痛、反跳痛，若病人有化脓性或 者坏疽性的表现，波及到腹膜，可有腹肌紧张。Murphy征可为阳 性。若合并Mirizzi综合症或者胆管炎，可有梗阻性黄疸。如果病 人出现弥漫性的腹膜炎则要高度怀疑有胆囊穿孔。
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（四）实验室检查
• 可有白细胞升高，转氨酶升高，约有1/3的病人可合并淀粉酶的 升高。一半的病人可有胆红素水平、碱性磷酸酶的升高。若有上 述肝功能的异常，要高度怀疑病人有胆总管内结石、Mirizzi综合 症、胆源性胰腺炎。