(完整word版)活髓保存治疗教案续页活髓保存治疗与根尖诱导成形术教学

第十五章活髓保存治疗与根尖诱导成形术

教学要点：

掌握：1、直接盖髓术间接盖髓术牙髓切断术的原理及适应症。

2、根尖诱导成形术的修复机制。

熟悉：直接盖髓术间接盖髓术牙髓切断术和根尖诱导成形术的操作步骤。

了解：根尖屏障术的原理和操作步骤。

第一节盖髓术

盖髓术是一种保存活髓的方法，盖髓术又可分为直接盖髓术与间接盖髓术。

一、直接盖髓术

直接盖髓术是用药物覆盖牙髓暴露处，以保护牙髓、保存牙髓活力的方法。这一方法可用于外伤性露髓、机械性露髓和龋源性露髓的治疗。

(一)原理

牙髓细胞在受到刺激后可能分化为成牙本质细胞样细胞，促进受损的牙髓愈合。

(二)适应证

1.根尖孔尚未发育完全，因机械性或外伤性露髓的年轻恒牙。

2．根尖已发育完全，机械性或外伤性露髓，穿髓孔直径不超过0．5mm的恒牙。

(三)禁忌证

1．因龋露髓的乳牙。

2．临床检查有不可复性牙髓炎或根尖周炎表现的患牙。

(四)盖髓剂

1．盖髓剂应具备的性质

(1)能促进牙髓组织修复再生；

(2)对牙髓组织具有较好的生物相容忭；

(3)有较强的杀菌或抑菌作用；·

(4)有较强的渗透作用；

(5)有消炎作用；

(6)药效稳定持久；

(7)便于操作。

2．常用的盖髓剂

(1)氢氧化钙：氢氧化钙的制剂较多，如Dycal，Life及Nu—Cap等，它们共同的特点是呈碱性，pH值为9～12，可中和炎症所产生的酸性产物，有利于消除炎症和减轻疼痛。

(2)氧化锌丁香油粘固剂：氧化锌丁香油粘固剂是常用的盖髓剂，多用于间接盖髓。

(3)MTA：除盖髓外，MTA还广泛用于髓室底穿孔修补、根管侧穿修补、根尖诱导成形和根尖倒充填等，具有良好的临床疗效。

(五)操作步骤

1．制备洞形，清除龋坏组织

2．放置盖髓剂

(1)用生理盐水缓慢地冲洗窝洞，严密隔湿下用消毒棉球拭十窝洞。

(2)用氢氧化钙或其他直接盖髓剂覆盖于暴露的牙髓十，氧化锌丁香油粘固剂封闭窝洞。

3、疗效观察

(1)患牙盖髓治疗l～2周后无任何症状且牙髓活力正常，可去除大部分暂封剂，保留厚约1—mm的氧化锌丁香油粘固剂垫底，再选用聚羧酸锌粘固剂或磷酸锌粘固剂做第二层垫底，银汞合金或复合树脂永久充填。

(六)预后与转归

直接盖髓术的预后取决于以下因素：

1．年龄根尖尚未发育完全、血供充分的年轻恒牙预后较好，牙髓组织细胞成分减少、牙本质修复能力降低的成熟恒牙预后较差。

2．牙髓暴露的类型机械性或外伤性露髓的患牙预后比龋源性露髓好。

3．牙髓暴露的范围牙髓暴露的范围越小，预后越好。

4．牙髓暴露的位置如果牙髓暴露处位于牙轴壁如颈部穿髓，预后差，应行活髓切断术。

5．牙髓暴露的时间露髓时间越短预后越好。

6.边缘渗漏修复休边缘渗漏会使牙髓炎症持续存在，影响盖髓治疗后牙本质修复，最终导致牙髓坏死。

7．全身因素许多系统疾病干扰牙髓结缔组织的修复过程，其中包括肝疾患、糖尿病、血液病等，对长期使用激素或抗代谢药物者也不宜进行盖髓治疗。

(七)治疗失败及处理

1．诊断错误

2．未除净腐质

二、间接盖髓术

间接盖髓术是将盖髓剂覆盖在接近牙髓的牙本质表面，以保存牙髓活力的方法。主要用于治疗无牙髓病变的深龋患牙。

(一)原理

牙髓对外来刺激有一定的防御和修复能力.通过间接盖髓治疗，去除外层感染牙本质和龋损中大部分细菌，氢氧化钙等盖髓剂作为一种温和刺激物或诱导剂，维持局部的碱性环境，有利于成牙本质细胞样细胞分化并形成修复性牙本质。

(二)适应证

1．深龋、外伤等造成近髓的患牙。

2．深龋引起的呵复性牙髓炎，牙髓活力正常，X线片显示根尖周组织健康的恒牙。

3.无明显自发痛，去净腐质未见穿髓却难以判断是慢性牙髓炎或可复性牙髓炎时，可采用间接盖髓术作为诊断性治疗。

(三)操作步骤

1．去龋

2．放置盖髓剂

3．充填观察1一2周永久充填

第二节牙髓切断术

牙髓切断术(pulpotomy)是切除炎症牙髓组织，以盖髓剂覆盖于牙髓断面，保留正常牙髓组织的方法。

一、原理

在判断牙髓炎症范围的基础上，通过临床体征确定牙髓切除的深度，切除髓室内的炎症牙髓组织，使盖髓剂覆盖于健康的牙髓断面，维持牙髓正常的状态和功能。

二、适应证

根尖未发育完成的年轻恒牙，无论是龋源性、外伤性或机械性露髓，均可行牙髓切断术以保存活髓，直到牙根发育完成。

三、操作步骤

1．隔湿患牙

2．去除龋坏组织

3．揭髓室顶

4．确定髓腔入口的部位

5、切除冠髓

7．永久充填盖髓术后可立即行永久充填，亦可观察l一2周，若无症状，则除去部分暂封剂，聚羧酸锌粘固粉或磷酸锌粘固粉边底，银汞合金或复合树脂充填。

四、预后和转归

牙髓切断术后，可出现三种组织变化：①断面处形成牙本质桥，牙髓面有排列整齐的成牙本质样细胞形成规则的牙本质，封闭根管口，使根髓保持正常活力；

②断面处形成不规则钙化物，预备窝洞时磨除的牙本质碎屑被压到根髓断面，成为钙化中心，形成不规则钙化物；③断面虽有部分牙本质桥形成，但根髓已发展为慢性炎症，或发生内吸收。

五、并发症和处理

1．根髓感染由于未严格执行无菌操作，唾液或器械污染了创面，使根髓感染。根髓感染后常山现急性或慢性炎症，甚至引起牙髓坏死，导致急、慢性根尖周炎，这种情况下应改行根管治疗术。

2．髓室穿孔由于对髓腔解剖形态不熟悉，钻磨过程中造成髓室穿孔，可见髓室内异常出血，通过探查穿孔位置可以确诊。髓室底穿孔可氢氧化钙或MTA 修补，侧壁穿孔则多用银汞充填。若髓室底穿孔太大难以修复时，可考虑拔除患牙。

第三节根尖诱导成形术

概念：

根尖诱导成形术(apexification)是指牙根未完全形成之前而发生牙髓严重病变或尖周炎症的年轻恒牙，在消除感染或治愈尖周炎的基础上，用药物诱导根尖部的牙髓和(或)根尖周组织形成硬组织，使牙根继续发育并使根尖形成的治疗方法。

一、操作方法

1．根管预备开髓制洞，清理根管，并用生理盐水反复冲洗，去除根管内坏死牙髓组织。根管器械进入根管的深度需比X线片显示的根尖短l-2mm。