追踪检查法
追踪检查法简介
追踪检查法简介 2.6(总4页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--追踪方法学简介一、追踪方法学定义:追踪方法学就是对患者在整个医疗系统内获得的诊疗护理经历进行追踪。
调查者可以在追踪过程中评价医疗机构以及医疗服务程序:包括医疗机构内的患者护理情况，以及在现场调研中观察到的医疗行为本身对病人的影响。
追踪过程的重点在于医疗护理的质量和安全，以医疗部门的重点部门或环节为主要研究对象，对护理、治疗以及医疗服务等方面进行循证学调查。
同时追踪方法学检查可以让调查者从患者角度“看”医疗服务，并进行分析，提出医疗过程存在问题及改进方法。
该评价方法的核心是“以患者为中心”，强调患者安全及医疗质量的持续改进。
二、追踪方法学意义:在医院评价应用追踪方法学等管理工具，对促进医院质量持续改进具有三方面的重要意义：首先对患者来说可以改进患者诊疗的安全和质量，改进患者服务流程；对医院员工而言可以鼓励其团队建设精神，产生系统管理的思想，较好地理解工作岗位和自身角色；对医院整体管理而言可使患者减少危险，增加患者的安全，促进医疗质量的系统提高,真正起到全面落实以患者为中心的服务与管理。
三、追踪方法学步骤:是一种过程管理的方法学，其基本步骤包括三个方面：首先是评价者以面谈以及查阅文件方式了解医院是否开展和如何做系统性的风险管理；其次以患者个体和个案追踪式，实地访查第一线工作人员以及医院各部门的执行狀况，了解各个计划的落实程度；最后在访查过程中，各个评价委员会以会议形式讨论和交换评价结果，再深入追查有疑问的部份。
四、追踪方法学类型:在追踪方法学中，调查者实施以下两种类型的追踪：个体追踪系统追踪（数据使用，药物管理和感染控制）五、个体追踪检查法中优先选择患者:追踪目标患者的选择标准:–医疗机构诊治的前五大类患者–与系统追踪相关的患者–跨越多个服务项目的患者（如需要转到社区治疗的、需要随访的等）–转院患者–当天或第二天即将出院的患者数量：取决于医疗机构的规模和服务种类六、个体追踪检查的主要内容:–与负责某病人的相关人员一起审查病人的记录，并可能会涉及到其他人员（如营养）–直接观察对病人的治疗过程–观察用药过程–观察感染预防和控制–观察治疗计划的制订过程–讨论各单元的数据利用－质量改进活动–观察环境对安全的影响及员工在降低风险方面的作用–观察医疗设备的维护，并审核相关人员的资质–与病人或家属交谈，核实相关问题–观察急诊管理和病人流程问题，其他辅助科室的流程问题–可能抽查2－3分现病史和既往病史，进行检查，以核实已发现的问题。
追踪法
其他 Other
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既定的系统要素
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探查系统设计的标准评估机会
系统追踪（追踪系统要素）
系统追踪方法暗含的理念是审查医院的 工作流程，而非纯结构。 通过检查围绕共同目标的不同部门之间 的协同工作情况，评价者可以评估医院 的组织系统功能是如何实现的、以及实 现的程度。 这种方法强调与医疗安全、优质服务、 标准遵循相关的不同要素和部门的协作 情况，以避免整个组织系统内的潜在漏 洞。
评价者
污物间
访谈人员： 护士，清洁工 评价要点： 废弃物分类与处 理，针扎处理， 清洁工具管理
供应室 访谈人员： 护士长，护士， 相关科室护理 人员 ICU 访谈人员： 护理人员，医 师，患者家属 评价要点： 患者评估，门禁，监护仪 等设备管理，应急处置 评价要点： 感染控制，内部工作流程， 发送与接收区域，通道， 召回，应急管理
首先是评价者以面谈以及现场观察方式了解医院是 否开展和如何做系统性的风险管理； 其次以病人个体和个案追踪方式，实地访查第一线 工作人员以及医院各部门的执行状况，了解各个计 划的落实程度； 最后在访查过程中，各个评委以会议形式讨论和交 换评价结果，再深入追查有疑问的部份。 进入PDCA循环。
后勤部门 访谈人员： 部门主管、员工、 病人或家属 评价要点： 设备安全，服 务及时性，清 洁消毒等
访谈人员：
评价要点：
部门主管和职工
人员配置计划，人力资源配置 的有效性，人力资源管理信息 系统，职工的质量意识，职工 继续教育计划与资料，职工能 力评估方法，职工执行力与团 队合作状况。
追踪法在医院评审过程中的应用
创建工作简报第4期连云港市东方医院三乙创建三级医院办公室编复评专题二〇一二年六月二十二日★追踪法在医院评审中的应用★等级医院评审应知应会知识竞赛参考题追踪法在医院评审过程中的应用一、追踪法定义：通过对病人就诊过程的系统观察与了解，以评价医疗机构现状的一种有效的评估技术方法。
二、追踪的途径：追踪检查法是近年来国际医院评价中出现的一种以病人为中心的评价方法，包括个案追踪和系统追踪。
个案追踪主要评价各种质量与安全管理制度、流程的执行力；医院服务连贯性及学科综合服务能力；系统追踪则侧重评价诊疗服务的内涵质量与对各种诊疗规范、临床路径等的执行力。
三、追踪法与传统现场考核方法的比较（一）追踪法：关注病人1. 病人是中心——紧紧围绕病人已经或将要涉及的部门进行现场调查2. 访谈重点——关注医疗系统和过程（医疗管理、感染控制、信息流程、执行状况，即资质与能力）3. 基本点是如何为病患提供医疗服务的，以及每天的状况如何（二）部门检查方法（传统现场考核方法）：关注机构功能1. 部门是中心——依据日程安排展开现场调查。
2. 访谈重点——涉及部门的相关问题的询问与回答。
例：追踪法实际应用据交班报告选定住院病人吴先生：行心脏手术、现患肺炎治疗。
第一步：1. 病人目前所处的科室提问护士：(1)该病人评估与护理（2）用药情况（3）口头医嘱如何执行（4）评估营养、康复、坠床与跌倒、皮肤（5）疼痛评估与控制（6）健康教育（7）出院计划（8）“危急值”报告制度及执行情况。
（9）查看麻醉药品管理设施、保管情况、相关员工资质与能力询问病人：是否知道自己患病情况；责任护士是谁；她经常过来看你吗；是否告诉你怎样康复；如何保护皮肤；你是否知道自己用药情况；护士发药后是否马上离开（看服到口）；手术前谁看过你，手术前后谁参与交接；在此过程中查看病房管理、隐私保护、知情同意、病人交接制度落实情况。
第二步急诊室与收住院前处置过程提问（1）病人评估与再评估、急救处理建立静脉通道时间、心电图检查时间、用药情况（2）相关科室如何配合：检验科现场抽血检验查看病人登记情况（3）入病房前是否通知，是否护送、如何交接第三步放射科：病人接受X－检查（1）病人评估与再评估（2）与放射科员工的访谈：（工作制度急诊病人检查情况提前是否得到通知是否护送急救药品准备用药过程，尤其是iv过程（4）病人交转过程（5）“危急值”报告制度查看有关登记得到确认。
追踪法在护理质量检查中应用
2020/11/14
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3、JCI组织与JCI标准 ：JCI组织有医疗、护理、行政 管理和公共政策等方面的国际专家组成，他们分别来
自拉美和加勒比、亚洲的太平洋沿岸、中东、中欧和 东欧、非洲地区。目前JCI已经给世界100多个国家的 公立、私立医疗机构和政府进行了指导及评审。JCI医 院认证能够帮助医院建立统一的、可以按标准实现的
202பைடு நூலகம்/11/14
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系统追踪：包括医院感染控制 系统等。
2020/11/14
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追踪法学应用在护理质量检查 中的思考：
第一，学习标准，细化标准，标准是准 绳。
2020/11/14
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第二，建立全面质量管理体系，全员、 全过程，全方位按照标准实施。
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第三，关键是常态化；一致性和持续质 量改进，而不是为评审或检查所做的临 时性准备。
2020/11/14
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追踪方法学在护理质量检查中 的应用将广泛地推广
个案追踪和系统追踪:看到什么就问什么、 追什么、查什么 。
2020/11/14
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门诊个案追踪过程：
1、到门诊咨询台，询问导诊人员挂号流量和 门诊病人就诊流程，选定1~2位患者追踪。
2、到门诊分诊台，问病人信息和去向，提问 护士：1）护士能否查阅患者的信息吗？2）护 士是否对病人评估？评估哪些项目，有无记录？ 3）有疼痛评估吗？4）门诊护士采集病史吗？ 5）如何判断哪些病人处于紧急状态，需立即 就医，是否有书面标准。6)采集血标本和送检 过程，提问护士：如何确定检查项目的准确性， 如何保证不交叉感染，发生针刺伤后怎么办？
2020/11/14
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在针对JCI在大陆医院是否适用的调研过程中，上海市卫生局局长 徐建光也开门见山的指出：我国现行的检查办法大都是面子工程， 只做表面短期工作，医护人员也都是为了应付检查而做重点突击， 劳民伤财却对改进医疗服务、提高医疗水准帮助不大；JCI国际医 院标准和我国卫生行政主管部门组织的各种检查、考核相比同样 是从病人的权益出发，我们应该运用和借鉴国际标准来规范国内 的医疗服务和管理体系，真正从病患的利益出发，不搞形式主义， 在管理水平和医疗技能上要争取获得国际的认可。通过JCI认证， 就是要改变传统医院因应对各种检查、考核、评估去做“工作” 的被动心态，而应树立“我应该、必须这样做”的观念。
医院常用管理工具
考察环节3：围手术期管理
住院超过30天是否进行评估 患者术后应用抗菌药物是否有微生物学依据 采集痰标本是否规范，运送是否及时 床边摄片是否对周边人群有防护措施 患者术后疼痛有无镇痛并动态评分 患者从手术室送出时搬运是否规范，有无交接 手术前是否规范履行知情同意，是否告知替代性
实施计划
按照既定的计划执行措施 （协调和跟进）
培训 考核 自查 信息化 (具体措施略)
检查
____年___月-___月出院病历诊断统计
抽查归档病历数 诊断名称不规范
5月份 283 2
缺补充诊断
1
不 诊断依据不足
1
规
范 主诉与主诊断不符
1
内
容
缺修正诊断
0
诊断符合情况错填
0
诊断顺序不规范
0
合计
评价者
Surveyor
感染控制 Infection Control
药物管理 Medication Management
数据应用 Data Use
环境安全 Environment
of Care
其他 Other
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探查系统设计的标准评估机会 • 既定的系统要素
等级医院评审中追踪法的运用
8、防范与减少压疮发生 9、妥善处理医疗安全（不良）事件 10、患者参与医疗安全
核对制度 团队与沟通
手术管理 院感管理 药品管理 应急管理 不良事件管理 患者权益
核心条款
5、3、2、1 优质护理服务 落实到位
【C】1.有医院优质护理服务规则、目标及实施方案 2.有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制
【A】1. 优质护理服务措施落实有效，效果明显，优质护理服务病房覆盖率100% 2.患者与医护人员满意度高
【C】1.根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任 2.依据患者需求制定护理计划，充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素
【B】1. 依据患者的个性化护理需求制定护理计划，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际
述制度如何规定，你如何知道你所照护的患者是否有坠床/
跌倒的风险，你对每位住院患者进行坠床/跌倒风险评估吗；
患者在住院过程中随着病情变化或用药，你会对患者进行坠
床/跌倒风险再评估吗，你评估的证据记录在哪里；如患者
有坠床/跌倒风险，你如何处理；医院在防止患者坠床/跌倒
方面，采取哪些有效措施；如患者发生坠床/跌倒，你如何
信信 息息 收追 集踪
判定问题
报告
改进
求求 证辩
标准与方法
收集数据
个案追踪
优先关注流程 优先关注内容
绘制路线图确定考评临床或服务团队
住院病人一览表
系统追踪 数据利用
选择病人 回顾病人
看 问查 追
药品管理 环境安全
全面分析—达标、不达标 重点判断—与标准的执行性、持续性和一致性 综合评价—安全、质量、持续质量改进系统建立
应用追踪检查法对护理质量持续改进的效果评价
６ 毛淑琴． 神经外科优质 护理服务 的实践 体会 ． 中 国医学创新 ， ２ ０ １ ２，
９： ５ ５－ ５ ６ ．
７ 张丽平． 神经外 科护 理风 险分 析与 防范． 中国实 用神 经疾 病杂 志 ，
２ ０１ １ ， １ ４： ７ － ９．
制定并 讨 论护 理质 量评 价 考 核 标 准 ， 检 查 者 掌 握追 踪 方法学 的评 价标 准 和步 骤 ， ２ ０ １ ３年 ２月下 发 各 科 室学 习培训 该标 准 ， ２ ０ １ ３年 ３月 正 式 实施 ， 各 科 室 每 月 接
１ｌ Ｂｒ ｉ ｔ ｔ Ｊ ． Ｍｏ ｆ ｅ ｔ ｔ ＢＳ． Ｂｒ ｏ ｎ ｉ ｃ ｋ ｉ ＲＡ． ｅ ｔ ａ １ ．Ｉ ｎ ｃ ｉ ｄ ｅ ｎ ｃ ｅ ｏ ｆ ａ ｄ ｖ ｅ ｒ ｓ ｅ ｅ ｖ ｅ ｎ ｔ ｓ ｒ ｅ ．
ｑ ｕ ｉ ｒ ｉ ｎ ｇ ｉ ｎ ｔ ｅ ｒ ｖ ｅ ｎ ｔ ｉ ｏ ｎ ａ ｆ ｔ ｅ ｒ ｉ ｎ ｉ ｔ ｉ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｏ ｆ ｏ ｒ ａ ｌ ｂ ｅ ｔ ａ ． ｂ ｌ ｏ ｃ ｋ ｅ ｒ ｉ ｎ ｐ ｅ ｄ ｉ ａ ｔ ｒ ｉ ｃ ｅ ａ ｒ －
８ 王栋梅 ， 杨凤翔 ， 李侠 ， 等． 神经 外科优质 护理示 范病 区创建 中的护 士情绪资本管理． 湖北医药学 院学报 ， ２ ０ １ １ ， １ １ ： ３ ４ １ － ３ ４ ３ ． ９ 王志慧 ， 屈海宏 ， 周立芝 ， 等 ．Ｃ Ｇ Ａ护理模 式对 老年冠心病患者心脏
ｄ ｉ ａ ｃ ｉ ｎ ｔ ｅ ｎ ｓ ｉ ｖ ｅ ｃ ａ ｒ ｅ ｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｓ ． Ｐｅ ｄ ｉ ａ ｔ ｒ ｉ ｃ ｃ ａ ｒ ｄ ｉ ｏ ｌ ｏ ｇ ｙ， ２ ０１ ４， ３ ５： １ ０ ６ ２— １ ０ ６ ６．
追踪检查法TracerMethodology从国外到国内
Treated for diabetes and hypertension治疗糖尿病和高血压 Recently quit smoking after 33 years抽烟史33 年,最近戒掉抽烟 Sent to cardiac catheterization lab for an angiogram, which revealed 5 blockages 送到心脏的导管室做血管造影, 显示了 5个阻塞 Put on IV heparin, nitroglycerin and beta-blocker静脉使用 肝素，硝酸甘油和 贝它-阻制剂 Transferred to ICU转移到 ICU Hypertension was an issue. So medications were adjusted to lower his blood pressure高血压是一个问题,降血压治疗. Surgery for a coronary artery bypass graft was scheduled for the next morning准备次日早晨实施外科冠状的动脉搭桥手术
传染控制 - 组织如何将传染危险减到最少?
S a m p l e 实例
Sample Patient Tracer - Hospital Setting 抽取病人样品的追踪者 - 医院设定
追踪检查法简述 (资料)
访谈人员：
质量管理部门 评价要点：
部门主管、科主任、 护士长、质控员
质量管理制度，质量改进活动记录 （ PDCA 、 QCC ），不良事件报告流程 （RCA），单病种质量控制，临床路径管 理，质量管理能力评价
人事管理部门 访谈人员： 评价要点：
部门主管和职工
人员配置计划，人力资源配置 的有效性，人力资源管理信息 系统，职工的质量意识，职工 继续教育计划与资料，职工能 力评估方法，职工执行力与团 队合作状况。
门诊或急诊 入院
评价者
访谈人员：
评价要点：
患者和家属 护士，医师
急救流程，多发群体外伤 处置应急流程，患者评估， 人员急救资质等
访谈人员： 护士
治疗室 评价要点：
药品管理，冰箱， 化疗，感染控制
访谈人员： 护士，清洁工
污物间
评价要点：
废弃物分类与处 理，针扎处理， 清洁工具管理
访谈人员：
手术室 评价要点：
个案追踪（追踪医疗服务提供过程）
卫生部医管司
患者个案追踪地图
1.最新的病人状态 用药程序 更改处方
营养、跌倒、皮肤、疼痛评估与控制 病人卫教 出院准备
康复能力训练
2.急诊室：分诊
入院与再住院 给药程序，尤其高风险药物
患者信息聚焦范围
症状：肺部湿罗音、活动耐力下降, 疲乏 病史: 充血性心衰, 冠状动脉疾病, 心脏导管插入术, 支架置入
追踪要点（2）
• 从哪里开始追踪？
• 某病区__病人一览表___病人病历___A病人 • A 病人进入医院的第一站__ER或OPD • 目前A病人所在的地方__病房或手术室或检查室 • A 病人接受过照护、治疗处置及服务的地方----检验、放射、心导管、药局、
追踪法解读教材
（六）大量运用追踪法。
占现场检查的60%-70%，专家通过看、 听、查、问，来发现问题。一定要问什么， 答什么，态度要诚恳。
一、为什么要用这个追踪法？ 二、追踪法到底是什么？ 三、专家是如何使用追踪法进行现场 检查的？
一、为什么要用这个追踪法？
追踪方法学:可剖析系统内安全风险和流 程内质量隐患
T M H A 与传统评审方法比较（正视历 史客观分析）
传统医院评审出现的另一个突出问题是评价方法存在缺陷。
由于在评审过程中主要采取听汇报、资料审核和现场查 看等方法，评审者不能在评审期内准确判断医院提供资
料的真实性和有效性。因此给被评医院提供了弄虚作假
的机会，最终导致评审结果不准确、不公平。 其次，采取传统的结构式评审忽略了以病人为中心 而是以评审者、管理者为导向，评审难以发现系统与流 程中的疏失及风险。
首先是评价者以面谈以及现场观察方式了解医院是 否开展和如何做系统性的风险管理； 其次以病人个体和个案追踪方式，实地访查第一线 工作人员以及医院各部门的执行状况，了解各个计 划的落实程度； 最后在访查过程中，各个评委以会议形式讨论和交 换评价结果，再深入追查有疑问的部份。 进入PDCA循环。
（四）、重三基三严。
基本理论、基本知识、基本技能、基础管 理、基础质量、基础服务是检查重点。淡 化医院规模及硬件设备要求 。
（五）检查面广，纵横交错。
受查科室占全院所有科室总量的90%以上，被 访谈和抽问的人员涉及全院的每个工种，数量大， 达全院总人数的1/3以上。各组专家检查组都要检 查全员应知应会的内容。
旧版：数据应用 新版：药物管理 药物管理 医院感染 感染控制 质安改进 环境安全 设备安全 3、个案追踪与系统追踪结合应用（灵活应用）
个案追踪
13.优质护理到位（生活护理、陪检等）
陪检，重病人医护人 员陪同 生活护理落实
14.感控管理
洗手设施齐全、符合 规范 知晓落实预防VAP及 静脉导管、导尿管相 关感染措施 七步洗手法洗手正确
15.优质护理
护士长到床边查房情 况 护士能及时兑现承诺 对护理服务满意
19.多学科合作
疑难病例讨论制度
危重病例有护理会诊
谢谢
安全措施
10.危重病人转运交接安全（设备跟踪、医 务人员陪同）
转运交接流程 交接单 转运设备 转运跟踪人员
11.抢救设施备用状态
12.护士现场操作符合规范
针对病人的基础或专 科操作 床上翻身、卧床病人 功能锻炼、更换引流 袋、PICC导管维护 、消化液回输、输注 肠内营养、胸部物理 治疗、引流管固定 ……
访谈员工
检查者在到达某一病人服务区域，想要访谈的 员工正好在忙而需要等待时，检查者可能会巡 查病房，追踪某一项目，观察治疗，服务等， 检查者尽可能避免在同一时间与另外检查者检 查同一病房或部门
1.选择符合要求病历
手术后5～7天可以接受访问的； 是由本科主任医师实施手术、全麻或 术后曾进入lCU接受呼吸机治疗与血 气分析检查的； 或手术是体现本科服务能力的（不含 外院支持的，属三类技术项目的）； 或是术前经本院多学科/专业专家讨论 过的； 或实施恶性肿瘤（乳癌、胃癌、结直 肠癌、宫颈癌）手术； 或其他由评审员认选的病例； 或是由科室推荐3～5个病例中，再选 择1～2个病例
护理措施落实
6. 健康教育落实
患者掌握出入院指导 疾病、检查、手术、 饮食、服药等指导
7.七防七必须落实
针对病人的安全及预 防措施 专科及公共的应急预 案 突发公共卫生事件的 护理人员紧急调动
“三甲”复审资料之追踪检查法手册--检验检查手册
市中心医院检验追踪检查一、临床检验组检查人员及安排1、检验检查组由2人组成，检查时间为二天。
2、检查范围：检验科、发报告的临床实验室及被追踪到的相关临床科室和职能部门。
二、时间安排1、检查者自行安排：听取汇报，查阅各类文件。
主要包括：质量手册、程序文件、SOP和记录表单。
检查过程中应重点了解文件的规范性、可操作性和覆盖面等,并抽查2-3名技术人员，了解其对质量体系文件的理解和掌握情况。
2、现场检查和追踪检查。
3、，撰写检查总结。
三、检查方法参照《卫生部2011版三甲医院评审标准》中的评审方法，采取问、听、看、查阅文件、现场检查和追踪检查相结合的方式，完成检查内容。
四、追踪检查内容和方法1、抽取近2年新开展的项目2项，按4.16.1.4的评审要点检查2、检查所提供的检验项目和参加室间质评检验项目一览表3、是否常规开展室内质控、未参加室间质评项目的替代评估方案4、开展的项目能否满足临床诊疗需求、项目开展的地点（实验室），重复开展情况、保证每一项结果的准确性，结果报告时间满足临床诊疗需求，报告单格式规范统一5、随机抽查2-4个项目（具体项目数量和种类，由检查者自行决定）6、相关仪器校准验证、相关仪器分析性能评估7、收费是否符合要求8、SOP试剂证书、出入库登记、相关仪器操作卡、标识、相关仪器的档案（包括说明书、校准、维护、维修、保养记录等）9、查检验科危急值登记报告本、危急值登记与报告、（结果复检、病人信息、电话报告时间、报告人、临床接电话人、报告失败处理、第二次报告时间间隔、是否补发正式报告等）10、现场抽查2人了解对危急值报告和范围的熟悉程度、追踪临床科室对对应危急值报告的应答和处理（重点查登记）。
追踪检查法课件
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个案追踪选择病人基于但不限于以下标准 追踪哪些病人？ 前五项疾病诊断病人 病情比较复杂之病人 访查当日手术或检查之病人 访查当日或隔日出院之病人 接受跨专业治疗之病人 与感染预防控制及药物管理有关之病人（关联系统追踪评价） 病人需门诊追踪治疗之病人 追踪访查什哪些重要的照护或服务 评价不同服务间之整合及协调成效 确认服务过程中潜在问题
临床科室：检查方法（一）
1.各参加早交班，参加1次教学查房过程。
2.检查现有的各项记录本： 交接班记录本、 疑难病例讨论记录本、 死亡病例讨论记录本、 危急值登记本、临床路径病例记录本、 不良事件上报表、 质控小组活动记录本、 业务学习与培训记录本、 危重病例抢救登记与上报记录本等。
检查方法（二）
检查方法（四）
7.追踪检查※※※： 追踪检查之一：抗菌药物的合理应用：选取应用抗菌药物的 病例，询问管床医师相关知识→了解有无培训制度及落实 情况→医师有无培训→是否考核合格和授权→有无监管记 录。 追踪检查之二：手术病人安全管理：在手术室选取当日手术 病例，检查查对制度的落实，手术风险检查者的填写、主 刀医师和麻醉师的资格→术前小结和术前病例讨论记录→ 知情同意和告知情况→手术医师对术中可能出现的意外和 并发症的了解及预案→医院有无相应的制度和培训。
抽四个科室病历各5份，4级手术2例（其中1例是内植物为高值耗 材）、重大手术1例、急诊手术1例，非计划再手术1例→主刀医师的 授权资格、能力相符（证明材料）→患病病情评估、术前讨论、手术 小组医师资质、手术治疗计划（方案）及实施记录→知情同意（手术 指征及风险、高值耗材使用、术中快速病理、输血等）→预防使用抗 菌素合理性→重大、急诊手术制度落实情况→手术记录及术后管理记 录及时性→术后医嘱（术者）、术后监护记录→术后病情再评估及术 后的后续治疗计划安排及指导→术后特殊治疗指征→并发症防治 →“骨关节、脊柱手术”的风险评估中有无预防“深静脉栓塞”、 “肺栓塞”常规与措施。
追踪检查法
追踪检查法
追踪检查法是医院等级评审最主要的检查方法，评审员通过追踪单个患者的整个就医流程来评价医疗机构各部门、各环节的质量和服务。
评审员主要运用查阅病历、访谈医务人员、访谈病人及家属的方法来进行追踪检查。
追踪实例：评审员根据需要了解的内容从住院病人中选择一位符合条件的病人-吴先生，此病人为心脏搭桥术后患者，术后并发肺炎。
通过查看病历，了解到病人经历了急诊、导管室、手术室、ICU、病房五个科室。
首先评审员来到急诊，询问接诊医务人员：吴先生来就诊时，你们怎样评估他的病情？怎样为他选择诊疗流程？怎样与他沟通？给他药物治疗的顺序是怎样的？你们的职称及工作年限？…；到导管室后，会询问医务人员：你们和急诊是怎样交接这个病人的？造影前怎样进行知情同意的告知？怎样控制感染？进行造影检查的人员是否有资质及如何进行授权？设备的使用和维护怎样进行？…；以后依次走访手术室、ICU、病房等单位，通过对医务人员的访谈（并且会将访谈内容与病历、病人访谈内容相结合以印证其真实性），甚至会追踪到相关职能部门。
了解与评价医院整体的服务品质；评价医院服务整体的连贯性；评价病人在接受诊疗中的服务过程品质、环境设施，是否注重病人的安全、权益及隐私的保护，医院感染的控制；评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度，即评价医院各部门人员对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力。
应对追踪检查法不可能通过突击准备来完成，只有全院各岗位人员认真学习、掌握标准，结合医院、科室各项制度要求，将标准落实到工作的方方面面，才可以应对如此“不可捉摸”，又系统、全面的检查方法。
追踪评价法检查方法介绍
➢ 在医院评价现场调查过程中，评价者通过收集 各种来源的数据（包括优先焦点流程， Priority Focus Process，PFP、PFA）来聚焦 于医院的重要区域，用以开展评价、追踪患者 的治疗、护理、服务经历。这种追踪整个医院 患者医疗服务经历的方法就是追踪方法学。
➢ 追踪活动可以使评价者评估医院的各个系统和 流程。
（一）以“病人为中心”的服务理念，从“病人”实际感受诊疗 服务的经历，了解与评价医院整体的服务品质
（二）是通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受， 评价医院服务整体的连贯性
（三）评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施環，注重 病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染的控制 。
（四）评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度（即，评价医 院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力）。
个案追踪
患者
Care Recipient
A
评价者A
Surveyor
感染控制 Infection Control
药物管理 Medication Management
数据应用 Data Use
环境安全 Environment
of Care
其他 Other
个案追踪的标准评估机会
个案追踪（追踪医疗服务提供过程）
个案追踪主要包括以下步骤：
1、了解该病人在急诊室治疗程序。包括对病人病情的评估；病人 从急诊室转科之前的沟通，特别是对老年病人的沟通；急诊药物治 疗程序；紧急状况下急诊科值班的医生和医护人员的能力与人力资 源的配备等。
2、了解该病人从急诊室转入病房的过程。如病人知情同意用药、 病情监护等情况。
直接记录，无检查表
通常有检查表，内容包括检查标准要求 检查表应该是评审专家的一份考虑资料，问题应该
医技组追踪检查方法
医技组追踪检查方法（一）检验、病理追踪检查（医技科室→临床科室或临床科室→医技科室均可）选择三个临床科室：ICU、内科、外科各一个（以ICU为例）1、科室危急值管理（1）访谈医护人员如何处理，记录危急值；（检验病理）（2）查看病程记录是否体现；（3）记录5例危急值报告信息以备追踪至检验科、病理科等。
2、查看患者病历（1）患者各种检查报告是否与医嘱相符，病程记录中是否体现对阳性检查结果的处置；（2）患者各种检查报告书写是否符合要求；（3）各种检验检查报告单是否符合报告时限TAT；（4）病理学报告是否与临床诊断相符；（5）快速病理知情同意书签署；临床医师快速病理适应症知晓率。
（6）记录检查者签名以备追踪其是否具备相应的资质。
3、科室POCT项目管理：仪器比对、人员授权、开展质控情况等。
4、临床医师是否定期参加临床病理讨论会、临床与医技科室协调会议等。
5、医技科室开展的项目是否满足临床需求；是否参与医技科室新项目实施前可行性论证。
6、医技科室是否能定期征求临床科室的反馈意见。
7、对医技科室的满意度。
（检验：4．16．1．2，4．16．4．2，4．16．4．3，4．16．4．4，4．16．6．1，4．16．7．6，4．16．7．7。
病理：4．17．4．2，4．17．5．1，4．17．6．6（二）输血追踪检查科室合理用血管理(选择普外科输血的病例)（1）访谈医护人员对医院输血管理制度知晓情况（4.19.1.2B要求100%）；（2）输血知识培训情况（查看资料并提问）；（3）医师对输血适应症掌握及用血权限分级管理；医务人员确定识别输血不良反应的标准和应急措施；不良反应类型和症状（4）临床科室是否每月对医师合理用血情况进行评价，是否与个人业绩及用血权限挂钩，查看资料；（5）查看病历：感染指标筛查（A100%），输血前评估、输血后疗效评估，输血申请单、输血知情同意书，输血过程记录，病程记录规范(A100%)，输血不良反应报告及处置等；（6）调查速发型输血反应时临床及时处理患者的规范（7）临床医师对特殊情况下的紧急输血相关规定与批准流程知晓情况（8）采集血标本的流程（9）输血全过程管理制度及流程（10）使用输血器和辅助设备（如血液复温）的操作规范与流程（11）输血注意事项（12）检查用血科室质控小组检查记录，查看科室按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。
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评审方式与方法
• • • • • 1、常规方法：文档审查 2、现场检查：包括追踪检查法学 3、医疗信息统计评价：DRGs，负性事件 4、社会评价：第三方满意度测评 5、其他方法
追踪检查方法学 Tracer Methodology
追踪方法学医院评价：是通过跟踪病人就医过 程或跟踪医院某一系统运行轨迹，感受医院服务 品质,评价医院管理系统是否健全、配套、周密或 疏漏以及执行力，考核医院整体服务能力的医院 评价方法。 突出“病人安全”和“以病人为中心”的服务理 念。 是本轮医院评审的重要创新点之一。
• 医院评审工作的核心问题是如何面对评审检查组的追踪检 查。
• 60%检查工பைடு நூலகம்是对各个部门的追踪检查完成的，所以我们 不仅需要了解追踪检查的方式方法、追踪检查的流程，更 重要的是如何按照标准规范日常工作，不在追踪环节中出 现问题。
• 下面我就各部门临床追踪检查可能进行的环节做一简介， 也是我们下一步模拟内审的流程，望大家知晓并传达到科 室每一人。
基本方法
• 以查找问题为基本方式 • 看、问、查、追 – 看到什么问什么 – 听到什么问（查）什么 – 查到什么追什么 • 依据患者就医流程 – 所有区域都要覆盖 – 抽样面试达到可信的覆盖面
急诊
门诊
手术
ICU
病房
出院
门诊
• 人员资格、能力、授权、继教的到位程度 • 规章、制度、程序、临床指南、操作常规、临床路径的执行力 • 手术、介入、药物、血液、放疗、血透等应用管理 • 感染控制的执行力 • 信息收集、记录、传递、使用
• 追踪方法学习的基本步骤
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访谈
访查
查疑
PDCA
访谈—评价者以面谈以及查阅文件方式了解医院 是否开展和如何做系统性的风险管理； 访查—其次以病人个体和个案追踪方式，实地访 查第一线工作人员以及医院各部门的执行状况， 了解各个计划的落实程度； 查疑—在访查过程中，各个评价委员以会议形式 讨论和交换评价结果，再深入追查有疑问的部 份。 进入PDCA循环。
系统 追踪
• 评价对各种质量与安全管理制度 与流程的执行力 • 评价医院服务连贯性 • 评价多学科综合的服务能力
个案
追踪
• 评价诊疗服务的内函质量
• 评价对各种诊疗规范、临床路径 等的执行力
• JCI标准的医疗服务连贯性
• 1.对患者的接收：通过筛查或评估充分了解患者需求，判 断医院是否能提供满足患者需求的服务；有明确的程序或 制度规范患者的门诊、急诊、治疗、费用、沟通、危重收 治等过程 • 2.医疗服务的连续性：存在协调机制，实现有效沟通（不 仅仅是医患沟通，还包括医疗内部的沟通），为患者提供 高效服务流程，实现治疗无缝化 • 3.出院、转诊和随访：重视出院小结，出院小结就是我们 对患者关于出院、转诊和随访的一个计划 • 4.患者的转院：给患者指导如何转院、转去的医院接受能 力、出院小结，已实现医院之间的无缝化 • 5.患者的转运：医疗运输服务（急救车、急救人员、驾驶 员等方面）应达到相关法律法规要求
临床科室：检查方法（一）
1.各参加早交班，参加1次教学查房过程。
2.检查现有的各项记录本： 交接班记录本、 疑难病例讨论记录本、 死亡病例讨论记录本、 危急值登记本、临床路径病例记录本、 不良事件上报表、 质控小组活动记录本、 业务学习与培训记录本、 危重病例抢救登记与上报记录本等。
目前医院医疗质量与安全现状
Background
随机调阅1984年紐约州51家医院共30,121本病历，采二阶段病历回顾法 3.7%住院病人遭受医疗不良事件(adverse events) 27.6%的医疗不良事件來自疏忽(negligence) 13.6%的医疗不良事件导致病人死亡
上海医院手术室失火
追踪检查方法学 Tracer Methodology
医疗质量
• • • • • 世界卫生组织（WHO）认为医疗质量应包括以下六个方面： 1、安全性：避免或减少医疗服务造成直接或潜在的伤害。 2、有效性：顾客得到期望的和满意的效果。 3、适宜性：根据需要和循证医学原则提供服务和干预。 4、顾客参与：给顾客参与医疗服务计划、检测、评价和 决策的条件和机会。 • 5、可及性：医疗服务不取决于年龄、性别、种族、信仰、 地理、社会经济状况的差别，即一视同仁。 • 6、效率：以最小的投入为顾客提供最大的健康收益。
追踪者方法学
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追踪者提供方 法学以评估医 院服务的组织 系统和程序
跟踪一位个别 的病人在医院 的治疗路径从 开始到 结束
追踪方法学的内涵
• （一）以“病人为中心”的服务理念，从“病人”实际感
受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体的服务品质
• （二）是通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历 与感受，评价医院服务整体的连贯性 • （三）评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施， 注重病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染的控制 。 • （四）评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度（即， 评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执 行力）。
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个案追踪选择病人基于但不限于以下标准 追踪哪些病人？ 前五项疾病诊断病人 病情比较复杂之病人 访查当日手术或检查之病人 访查当日或隔日出院之病人 接受跨专业治疗之病人 与感染预防控制及药物管理有关之病人（关联系统追踪评价） 病人需门诊追踪治疗之病人 追踪访查什么？ 依病人接受照护服务的路径追踪 观查单位间、跨部门间交接情形 确认提供哪些重要的照护或服务 评价不同服务间之整合及协调成效 确认服务过程中潜在问题
追踪方法分类
个案追踪
通过对病人的追踪，来了解和评价医院职能部门所 制定的规章、制度、流程、质量与安全标准，有哪些？ 由谁来执行？执行的依从性怎样？由谁进行监管？监管 效果如何？怎样落实效果评价？ 系统追踪 –如：高风险的药物管理系统、医院感染监控系统。 了解这些系统是如何运行的？由谁来执行？执行的依 从性？由谁来监管？如何评价效果？ –如，质安改进、环境安全是如何运行？谁来执行？ 执行的依从性？谁来监管？如何效果评价？