肿瘤相关肠梗阻的治疗

肿瘤相关肠梗阻的治疗

恶性肠梗阻(Malignant Bowel Obstruction,简称MBO)是指原发性或转移性恶性肿瘤造成的肠道梗阻，是胃肠道肿瘤和盆腔肿瘤晚期的常见并发症之一，不适症状多,梗阻部位常为多发,手术切除可能性小,病情危重,预后差,患者的生活质量严重下降,治疗非常困难。

晚期原发性或转移性肿瘤并发肠梗阻的发生率为5%一43%，最常见并发肠梗阻的原发肿瘤为卵巢癌(5.5%--51%)，结直肠癌(10%--28%)和胃癌(30%--40%)。与大肠梗阻

(33%--37%)相比,小肠梗阻(50%--61%)更为常见,>20%的患者大肠和小肠同时受累。

MBO病因可分为癌性和非癌性两大类。癌性病因主要是指由于癌症播散(小肠梗阻常见)和原发肿瘤(结肠梗阻常见)造成的梗阻。

恶性肿瘤导致的机械性肠梗阻可能合并炎性水肿、便秘、肿瘤及治疗所致的纤维化、恶液质或电解质紊乱(如低钾)、肠道动力异常、肠道分泌降低、肠道菌群失调及药物不良反应等因素,从而使病情进一步复杂及恶化。

非癌性病因是指术后或放疗后可出现的肠粘连、肠道狭窄及腹内疝,年老体弱者粪便嵌顿等。非癌性原因所致的MBO发生率约占MBO的3%--48%。即使是已知存在恶性肿瘤病灶的MBO患者,也需要考虑非癌性病因导致MBO的可能。

恶性肠梗阻的病理类型包括机械性肠梗阻和功能性肠梗阻两大类。

机械性肠梗阻是MBO中最常见的一类病理类型,是由于肿瘤侵犯肠道或腹腔!肠系膜等引起肠腔狭窄所致。其病理亚型包括:由原发肿瘤、肠系膜和网膜肿物、腹腔或盆腔粘连、放疗后纤维化等所致的肠腔外占位性MBO;由原发肿瘤或转移癌引起的息肉样病变、肿瘤沿肠腔环形播散所致肠腔内占位性MBO,以及肠壁内占位MBO。

功能性肠梗阻:又称动力性肠梗阻,是由于肿瘤浸润肠系膜、肠道肌肉、腹腔及肠道神经丛,导致肠运动障碍,以及由副癌综合征性神经病变(尤多见于肺癌患者)、慢性假性肠梗阻、副癌性假性肠梗阻和化疗药物神经毒所致的麻痹性肠梗阻。

恶性肠梗阻的临床表现常常表现为：大多发病缓慢,病程较长,常为不全性肠梗阻。常见症状包括恶心、呕吐、腹痛、腹胀、排便排气消失等。初始症状通常为间歇出现可自发缓解的腹痛、恶心、呕吐和腹胀,症状发作时通常仍有排便或排气。症状随病情进展而逐渐恶化为持续性梗阻。后期,病人体温升高,腹胀更加明显,肠管扩张后肠壁增厚,渗出增加,如病情继

续进展,病人腹痛可转为持续性腹痛阵发加重的肠缺血绞窄表现,甚至出现肠穿孔、感染性腹膜炎、感染性休克等严重并发症。症状与肠梗阻部位及程度相关。

肿瘤所致肠梗阻患者的治疗成功与否受到多种因素的影响,如梗阻程度、病变类型、肿瘤临床分期及总体预后、之前和未来可能进行的抗肿瘤治疗及患者的健康和体力状况等。医生须根据患者的预后、肿瘤的生物学以及最重要的方面)生活质量,权衡各种治疗方案的利弊,推荐个体化姑息性治疗。早期手术为主要手段,但对手术治疗后可能预后不良的患者,如肿瘤腹腔内广泛播散者、一般状况差者和大量腹水者则不应常规实施手术治疗。对于无法接受手术的恶性肠梗阻(MBO)患者,目前是以改善生活质量为目标的个体化姑息治疗，但治疗方式选择复杂，临床中需量体裁衣制订个体化方案。中医药在肠梗阻的治疗中有显著疗效，但在MBO的姑息治疗中如何应用，如何规范地进行中西医结合个体化姑息治疗，临床报道并不多见。临床常见的问题有：

1.能否行手术治疗，手术的风险与获益如何；

2.可否行内镜治疗放置支架；

3.是否有必要安置胃管或肠梗阻导管；

4.哪些药物可以控制患者症状；

5.中医药治疗该何时介入，具体怎样应用。

依据NCCN姑息治疗指南，检索当前相关临床研究证据，试图回答上述一系列问题，为该患者提供个体化治疗方案。

1. 手术治疗一般认为，手术治疗不能常规用于晚期癌症患者，仅可有选择性地用于某些机械性肠梗阻患者。有研究指出手术患者与非手术患者出院后的死亡率并无差别。姑息性的手术在技术上是否可行以及患者是否可能从手术中获益，是必须考虑的一个问题。患者一般情况差，不能耐受手术，预计生存期短，且手术并发症率、死亡率高，不能改善生活质量者，手术不是合适的选择。

2. 内镜治疗内镜治疗包括经皮内镜下胃造瘘引流（PEG）和内窥镜下放置支架。PEG 可控制90%肠梗阻患者的恶心与呕吐，无绝对禁忌证，相对禁忌证包括大块肿瘤、门脉高压和腹水、以前曾行上腹部手术、活动性胃溃疡以及凝血障碍。目前已有多个中心大宗病例的报道金属支架治疗梗阻的有效性。放置支架的禁忌证包括多处梗阻以及肿瘤腹膜转移。

3. 药物治疗

（1）止痛药。根据 WHO 的三阶梯止痛原则可使大多数患者的疼痛完全缓解。

强阿片类药治疗时应重视滴定用药剂量，防止恶心、呕吐、便秘等不良反应。

（2）镇吐药物、促进胃肠道动力的药物如甲氧氯普胺可用于功能性肠梗阻的患者，但在完全性机械性肠梗阻中并不推荐使用，因其可能加剧绞痛、恶心和呕吐。其他的止吐药有丁酰苯类、抗组胺类和酚噻嗪类。联合使用作用于不同部位的止吐药比单药更加有效。

（3）生长抑素类似物。国外研究证实，奥曲肽能更好地控制恶心、呕吐症状，减少胃肠道分泌量。对于奥曲肽治疗有效、预期生存期>1 个月的MBO 患者，推荐使用长效奥曲肽。（4）抗胆碱类药物。抗胆碱类药物具有抑制消化液分泌的作用，但其抑制作用较弱，并且可引起口腔干燥、口渴等不良反应。常用药物为东莨菪碱、山莨菪碱，推荐使用剂量为60mg/d。

（5）糖皮质激素。皮质醇类药物在肠梗阻中有潜在的益处，首先是其止吐作用，其次能减轻肿瘤及神经周围的水肿。有证据显示地塞米松对改善恶性肠梗阻症状有益，6～16mg/d

静滴能部分缓解肠梗阻引起的恶心、呕吐、腹痛、腹胀等症状。

在治疗上应充分抗分泌+止吐+止痛的“铁三角”联合，若症状不改善可加用地塞米松。

4. 鼻胃、肠管吸引：鼻胃管引流可引起各种并发症如鼻咽部刺激、鼻软骨坏死等，并增加吸入的危险。在药物治疗开始前或最初几天内可以暂时置入鼻胃管以引流大量的分泌物。

鼻肠减压管吸引肠内容物和减压作用优于普通的鼻胃减压管。有研究表明鼻肠减压管在腹腔转移性肿瘤出现肠梗阻时有减压、引流、辅助诊断及肠内营养作用，综合治疗效果良好。依患者情况，治疗初应置鼻胃管吸引，情况若改善及时拔除以减少并发症，若症状加重可考虑置鼻肠减压管。

5. 全肠外营养（TPN） TPN 的主要目的在于支持或恢复患者的营养状况，纠正或预防营养不良相关的症状。TPN 可以延长生存期，但也可以导致多种并发症而延长住院时间。患者消瘦，营养差，血红蛋白、白蛋白均低，宜及早行 TPN。

6. 中医药治疗 MBO 属中医学的“关格”、“肠结”、“腹胀”等，发生机制多为正虚邪实。治疗多采用承气汤为主方的中药肛滴或灌肠、针灸等。国内有学者以四君子合大承气汤为主方辨证，应用中药经肛导管滴入，治疗癌性不完全性肠梗阻，有效率为55%。许春明等用中药灌肠加针灸治疗给癌性肠梗阻，以承气汤为主加减灌肠，取穴足三里、上下巨虚、天枢、