人身保险合同中意外伤害还是疾病死亡的裁判规则

人身保险合同中“意外伤害”还是“疾病”死亡的裁判规则——基于146份二审判决书的实证分析

吴皓月*

摘要在人身保险合同中，被保险人究竟是因自身“疾病”导致死亡还是因外力“意外伤害”致使死亡，保险人要不要赔付意外身故保险金，已成为人身保险合同纠纷的高发区。随机研究类案146份判决书，采取实证和类型研究的方法，分析一、二审裁判中的价值理念、裁判思路，发现判决中存在的问题，尝试分析出审理该类案件的考量因素、证据采信及相应的裁判规则。受知识能力和审判经验所限，不免分析浅陋，意在抛转引玉。

一、现状考察：人身保险合同中“意外伤害”或“疾病”死亡的司法裁判之宏观样态

笔者在“北大法宝”案例中以“疾病死亡”、“意外死亡”、“人身保险合同”为关键词进行检索，截至2019年4月4日共获得2014年-2018年的二审裁判文书152份，剔除无关文书6份，得到有效文书146份（含一份再审判决书）。围绕保险金请求权人的诉请能否得到支持，经逐一梳理，其中支持的判决书共91份，驳回23份，按比例9份，二审改判23份1。其中改判的23份中，一审判决支持而二审驳回的7份，一审判决驳回二审改判支持的16份。

图一：判决结果占比图

1为避免数据重复计算，笔者根据受益人向保险公司主张意外身故保险金是否得到支持，将146份判决书按照四种判决结果进行分类：1、一、二审全部支持；2、一、二审全部驳回；3、二审按比例（包括一审按比例、二审维持；一审全部支持、二审按比例）；4、二审改判（包括一审支持，二审驳回；一审驳回，二审支持；一、二审驳回，再审支持）

（一）对保险条款中“意外伤害”含义认定标准不统一

保险合同条款是保险公司为了重复使用而预先没有和投保人商量制定的重复使用的格式条款。样本案例的争议焦点无一例外围绕被保险人是否因意外伤害死亡，对“意外伤害”如何理解，又成为当事人争议的重要问题之一。“意外伤害”被列在保险条款中释义部分，核心解释为“外来的、突发的、非本意的、非疾病”的使身体受到伤害的客观事件，有的保险公司还限制为“直接且单独的原因致使身体受到的伤害”、“不包括猝死”。对于免除保险人责任的条款保险人需要向投保人进行明确说明，以使投保人能够明晰哪些情形保险人不承担赔偿责任，对于“意外伤害”的释义，样本中呈现两种截然不同的裁判思路。

在判决书中的表述文书号

（二）对“猝死”情形的认识分歧

146份文书中不包括出现“猝死”字眼，仅围绕被保险人发生“猝死”情形的就有34件，比重为23.28%，反映出因“猝死”引起的类案纠纷在实践中多有发生，审判分歧也较大。判决书中引用“猝死”含义的不同、对“猝死”属于保险责任还是除外责任归类不同、“病理性猝死”和“非病理性猝死”区别等问题的不同审理思路，均是导致判决说理、判决结果不同甚至截然相反的关键因素。

表二：“猝死”的几种含义和归类

（三）采信证据标准混乱

在涉及死亡的人身保险合同纠纷中，证据名称、类型和来源相对固定。主要是《居民死亡医学证明（推断书）》2、村委会、居委会的证明。但对于同一证据来源的证明效力，各法院采信标准不一。一、二审法院对同一证据能否采信作为认定存在意外伤害的依据，有的持完全相反的态度，也是导致案件被改判的关键因素之一。

表三：法院对证据采信部分案件列举

2《国家卫生计生委公安部民政部关于进一步规范人口死亡医学证明和信息登记管理工作的通知》国卫规划（2013）57号文规定，《居民死亡医学证明（推断书）》共四联，第一联为原始凭证，由医疗卫生出具单位保存，公安机关凭第二联办理死者户籍注销证明并保存，第三联由死者家属保存，殡仪馆凭第四联办理殡葬手续。

3该两份判决书为同一原告分别起诉不同的保险公司，二审法院均为湖南省长沙市中级人民法院。

表四：上下级法院对证据采信部分案件列举

（四）评价尸检不能的法律后果由谁承担理由不一

尸检在样本案件中是无法避开的话题，中国传统的入土为安的思想，使得被保险人亲属在遭受亲人去世后更倾向于火化或土葬，不愿意对尸体进行解剖以查明死因。由此致使被保险人究竟是意外伤害死亡还是疾病死亡没有权威的认定，在此情况下保险公司通常以死亡原因无法确定为意外伤害而拒赔。法院在评价谁有义务进行尸检、尸检不能的不利法律后果应该由谁承担这些问题上，存在认识分歧。笔者

4受益人申请再审，新疆维吾尔族自治区高级人民法院维持二审原判，案号为（2018）新民申890号。

经梳理，大致分类出以下三种不同的裁判意见:

表五：对承担尸检不能的不利法律后果的三种裁判意见

（五）争议焦点说理不充分

对于究竟是如何认定为意外伤害死亡或者是疾病死亡的理由，有的判决书实际并未展开论述过程，有的以一方当事人提供的证据无法证明其主张一带而过；有的死亡原因无法查明，判决书却表述为从保护受害人角度出发，应推定为被保险人属于意外死亡；有的被保险人死亡时较年轻，判决书引用人均寿命的调查数据，认为被保险人在年纪轻轻时即死亡，应属于意外死亡等。类似的表述无法使当事人对判决书产生足够的信服力，影响司法审判的纠纷解决功能和诉讼效

率，也有损司法权威。这也是在许多该类案件中反映出一方的抗辩理由的篇幅远大于判决书的说理部分。

二、诊断图景：意外伤害死亡还是疾病死亡裁判困境原因透视

法院对类案采取不同的裁判思路，作出不同的判决结果，可归因于理论和实践的双重因素，也折射出在激烈的价值冲突下，法官的选择和认识困惑。

（一）因果关系判断学说的理论分歧

意外伤害的核心内涵是“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”，其中，外来性乃指事故的发生起因于被保险人身体外部，其目的是排除身体内部疾病的影响。5突发性虽指时间的紧迫性，但并不要求瞬间发生。6非本意指非故意。非疾病从属于非外来性，于因果关系判断层面并不具有特殊的法律意义。7我国保险法实务采近因原则，但在因果关系的判断问题上的认知存在多种学说，造成前述案例中对同一事实问题法官作出迥异的判决结果和理由。

表六：保险法中因果关系各种学说及适用存在的问题

5韩长印、韩永强编著：《保险法新论》，中国政法大学出版社2010年版，第191页。

6王静：《保险法类案裁判规则与法律适用》，人民法院出版社2013年版，第280页。

7岳卫：《意外伤害保险中“外来性”的因果关系判断与举证责任分配》，《法律适用：司法案例》，2017年第18期，第72页。