新农合外伤患者调查谈话记录
外伤调查取证表
外伤调查取证表(总2页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--巨鹿县新型农村合作医疗管理中心参合群众外伤原因取证调查表敬告：根据我县新型农合医疗有关规定：凡因工伤、交通事故、第三人责任人事故致伤以及行凶斗殴、酗酒、自残、吸毒等原因所致的各种医疗费用和可追求责任的意外伤亡事故所需的医疗费用以及因违反国家法律法规造成的伤害，均不属于合作医疗报免补偿范围。
为此，你的外伤原因需要县农合管理中心和乡村医生取证调查，根据调查结果决定是否报免。
请当事人（或家属）真实提供受伤原因、伤情，如提供虚假信息将追缴全部农合补偿款并给予相当金额的2倍罚款，取消全家当年农合待遇，所产生的一切后果由签字人承担。
当事人（或家属）签字：签字人与患者关系：1、受伤详细原因，目击证人所填内容必须真实有效。
2、是否为工伤、交通事故等有责任人的意外伤害事件。
3、患者或家属在入院1小时以内以短信的方式通知县农合稽查科：，内容为1、2条内容，并在上班时间内第一时间将外伤表送医院农合办公室。
4、以上所有签字均需本人手写，并盖手章。
6、此表一式两份，一份留病案，一份留县农合稽查参合群众外伤原因取证调查表敬告：根据我县新型农合医疗有关规定：凡因工伤、交通事故、第三人责任人事故致伤以及行凶斗殴、酗酒、自残、吸毒等原因所致的各种医疗费用和可追求责任的意外伤亡事故所需的医疗费用以及因违反国家法律法规造成的伤害，均不属于合作医疗报免补偿范围。
为此，你的外伤原因需要县农合管理中心和乡村医生取证调查，根据调查结果决定是否报免。
请当事人（或家属）真实提供受伤原因、伤情，如提供虚假信息将追缴全部农合补偿款并给予相当金额的2注：填写内容主要：1、受伤详细原因，目击证人 2、是否为工伤、交通事故等有责任人的意外伤害事件3、所有签字均需本人手写，并盖手章。
4、所填内容必须真实，不得与当事人（或家属）串通弄虚作假，一经查实，给予处分，情节严重者，送司法机关参合群众外伤原因取证调查表敬告：根据我县新型农合医疗有关规定：凡因工伤、交通事故、第三人责任人事故致伤以及行凶斗殴、酗酒、自残、吸毒等原因所致的各种医疗费用和可追求责任的意外伤亡事故所需的医疗费用以及因违反国家法律法规造成的伤害，均不属于合作医疗报免补偿范围。
医院住院患者(或家属)知情谈话记录2
家属签名：
第一次知情谈话记录（入院介绍）
第二次知情谈话记录（住院期间谈话）
时间：地点：医师：
谈话内容势要
1、目前诊断及下一步检查计划
2、前一阶段治疗效果下一步治疗打算
3、预后
4、其他
患者签字：
家属签名：
第三次知情谈话记录（出院前）
XXX医院
住院患者（或家属）知情谈话记录
姓名：科室：床号：住院号：
时间：地点：医师：
谈话内容势要
1、初步诊断：
2、诊治计划：
3、预后：Leabharlann 4、其他：患者目前病情尚未平稳，随时可能出现病情进行性加重甚至危及生命，患者住院期间必须留院，不得请假回家，请假无效，否则出现一切后果及意外，患者及家属自行承担，不与我院医务人员发生任何纠纷，签字为据。
手外伤手术前谈话记录
手外伤手术前谈话记录
背景
手外伤是指手部遭受外力猛烈打击或挤压等引起的损伤。
如果伤势较轻，通常可以采取保守治疗的方法进行处理。
但如果伤势较重，严重的情况下甚至可能需要进行手术治疗。
在手术前，医生通常需要和患者进行一次谈话，了解患者的身体状况以及对手术的态度。
这篇文档记录了一位手外伤患者与医生的手术前谈话内容。
谈话内容
患者身体情况
患者年龄为32岁，身高175cm，体重70kg，无慢性疾病史。
其右手手指于4小时前在进行某项工作时不慎被机器夹住，没有及时处理导致手指出现了明显的撕裂伤。
对手术的态度
患者表示对手术略有担心，但能够配合医生进行操作。
经过医生的解释，患者理解手术的必要性，并积极配合医生进行了必要的检查和治疗。
手术风险
医生对患者详细介绍了手术风险，包括出血、感染、手术部位疼痛等。
患者表示理解手术风险，并且会严格按照医生的要求进行术后护理。
麻醉方式
医生询问了患者的麻醉史，并且向患者详细介绍了麻醉方式及其可能的风险。
患者表示没有接受过麻醉治疗，但愿意尝试局部麻醉。
术后恢复
医生详细介绍了术后的恢复情况，包括伤口护理、药物治疗、运动锻炼等。
患者表示会严格按照医生的要求进行术后护理，并且积极配合康复治疗。
结论
手术前的谈话是医生和患者之间的重要沟通环节。
通过谈话，医生可以更好地了解患者的情况和对手术的态度，从而为患者提供更加专业、科学的治疗方案，减少患者的手术风险。
外伤骨折新农合保销流程
外伤骨折新农合保销流程咱来说说外伤骨折新农合报销流程哈。
一、了解报销范围。
新农合对于外伤骨折的报销是有一定范围的。
不是所有的外伤骨折情况都能报呢。
一般来说，如果是自己不小心摔倒、在家里干活意外受伤这类正常的意外情况，那是在报销范围内的。
但要是因为打架斗殴或者是自残等一些特殊情况，那可就不能报销啦。
所以呀，在准备报销之前，咱得先确定自己的受伤情况是符合报销要求的哦。
二、就医的时候。
1. 选对医院。
咱们要尽量选择新农合定点医院去看病。
因为在这些医院就医，报销起来会更顺利。
如果去了非定点医院，可能报销的比例就会低一些，甚至有的情况可能还不给报呢。
就像咱们去买东西，在指定的商店买可能会有折扣，一个道理哈。
2. 及时告知医生。
到了医院之后，一定要跟医生说实话，告诉医生自己是怎么受伤的。
这可不能含糊，因为医生会把这个受伤的情况记录在病历本上，这个病历可是报销的重要依据呢。
要是因为不好意思或者其他原因没说实话，到后面报销的时候发现病历和实际情况不符，那就麻烦大啦。
三、准备报销材料。
1. 病历资料。
这病历是非常重要的。
包括门诊病历、住院病历（要是住院了的话），里面的诊断证明、检查报告、手术记录（如果有手术的话）这些都要好好保存。
这些就像是我们去报销的“门票”，缺了哪个都不行。
2. 费用清单。
医院会给我们一份详细的费用清单，上面清楚地写着每一笔花费。
这个清单要仔仔细细地核对，确保没有错误，然后把它好好保存起来，这也是报销要用的。
3. 身份证明。
自己的身份证肯定是要带上的，而且要保证身份证在有效期内哦。
如果是帮家里的老人或者小孩办理报销，还需要带上户口本等能证明关系的证件呢。
4. 新农合证（卡）这个就不用说了吧，这是咱能报销的关键证件，可千万不能忘带。
四、报销申请。
材料都准备好了之后，就可以去申请报销啦。
一般是在当地的新农合管理部门，有的地方可能是在乡镇的卫生院或者是县里面的专门机构。
到了那儿之后，把材料递交给工作人员，他们会进行审核的。
住院外伤新农合报销流程
住院外伤新农合报销流程随着我国医疗体制的不断改革与进步，新农合作为一项重要的医疗保险制度，已经成为我国农村居民的主要医疗保障方式。
在遭遇意外外伤或突发疾病时，住院治疗是一种常见的方式。
那么，对乡村居民来说，住院外伤新农合报销流程是怎样的呢？接下来，就让我们一起来了解一下吧。
一、住院外伤治疗的基本流程首先，需要明确的是，乡村居民住院外伤治疗的基本流程。
当发生意外外伤或突发疾病需要住院治疗时，第一步是及时就医。
紧急情况下，可直接前往当地适宜的医疗机构进行急救和诊断。
如果属于非紧急情况，则可根据病情选择合适的医疗机构就诊。
其次，进行医学诊断。
在专业医生的指导下，进行相关检查和治疗，了解自己的病情和病情严重程度。
然后，选择合适的住院治疗医疗机构。
根据病情轻重、治疗需求与经济条件等因素，选择合适的医院进行治疗。
一般而言，可以选择当地的乡村医院或者县级医院，也可以根据自己的需求选择更高级别的医院。
当然，这需要根据实际情况和医生的建议来决定。
最后，进行住院治疗。
在医生的指导下，进行相关治疗措施和药物治疗。
在这个过程中，可能需要进行手术、输液、住院观察等。
二、住院外伤新农合报销流程接下来就是我们关心的问题了，即住院外伤新农合报销流程。
一般而言，乡村居民的新农合报销流程如下：1. 住院治疗期间，患者或其家属需要在医院的相关部门进行相关的医疗费用结算手续。
首先，需要提供相关的医保资料，包括新农合相关证件、身份证等。
2. 医院将患者的医疗费用报销申请材料提交给县级卫生计生部门进行审核。
在现代化医疗系统中，医院往往会采用电子报销的方式进行。
3. 检查、审核通过后，医院将医疗费用报销申请材料提交给当地新农合管理部门进行结算。
结算完成后，相关医疗费用将返还给患者或者家属。
需要说明的是，根据新农合政策规定，住院患者需自付一定比例的费用，具体比例根据当地政策而定，一般为10%至20%不等，超出的部分由新农合报销。
三、住院外伤新农合报销流程注意事项在实际操作过程中，值得注意的是，一般来说，住院外伤新农合报销流程需要患者在住院治疗期间就办理好，完成相关手续。
外伤核查表
3、其余外伤均需由事发地所在公安、乡镇政府（或街道办事处）就外伤原因及无责任事故方的进行证明。
4、除填写本表外，还需复印入院记录前三页。
受伤事件、原因、伤情：
签名：年月日
收治科室主任审查意见
签名：年月日
单位证明
事发地村委会（居委会）或派出所（交警部门）证明（外伤时间、地点、原因及有无责任事故方：
证明人签名：联系电话：（单位印章）
年月日
乡镇政府（街道办事处）核查结果：
负责人签名：电话：（单位印章）
年月日
填表说明：1、此表用于蓬溪县参加新农合的无责任事故方的外伤病员住院费用报销，陈述者及核查人员需提供真实信息并承担相应法律责任。
新型农村合作医疗外伤核查表基本情况患者姓名性别年龄医疗证编号家庭住址住院时间诊治医院诊断个人陈述受伤经过时间地点原因责任及赔付情况签名手印
新型农村合作医疗外伤核查表
基本情况
患者姓名
性别
年龄
医疗证编号
家庭住址
住院时间
诊治医院
诊断
个人陈述签名（手印）：年月日
主治医师病情简述
住院患者沟通记录
精心整理精心整理华川医院住院病员医患沟通记录患者姓名：性别：年龄：住院号：住院科别：谈话时间：谈话地点：谈话人员：医院方：患者方（患者或家属）：谈话内容医生告知事项：为了医患双方更好地配合，让患者能及时、准确、合理地得到诊断与治疗，我们一起进行一次正式谈话：一：欢迎入住华川医院内科住院部，我是你的主管医生，我叫：。
你主管护士是：。
有什么疑问和困难请随时与我们联系，我们将尽量为您提供帮助与解决。
二:为保护医患双方权益，更好地进行医患合作，治疗疾病，保证患者最大程度的康复，患者及家属保证所陈述病史完全真实可靠，若因提供虚假病史所造成的诊断、治疗失误或疗效不佳，由患者方承担一切后果，与医方无关。
三：根据病史资料和检查情况，我们初步考虑患者所患疾病是：1.2.3.4.5.四：根据患者目前的病情，我们的治疗计划或方案是：1.2.3.4.5.五：由于医学科学尚有许多未确定因素，疾病的发生、发展也因个体差异存在许多意外情况。
因精心整理此，在检查、治疗过程中可能会出现：1.治疗效果差甚至无效.2.发生药物过敏反应等医疗意外。
3.不能耐受药物的副作用或不能耐受诊断、治疗操作。
4.身体本身疾病加重或潜在疾病并发症、伴发疾病发作致病情加重。
5.其他不可预计的情形等情况发生。
六：在病人住院治疗过程中，我们将严格执行有关物价政策，坚持合理检查、合理用药，尽量选用医保范围内的检查、药品和诊疗项目：根据病情的需要，有时可能要选用医保目录以外的检查、药品和诊疗项目，需自费或部分自费，使用前会告知患者或其家属同意。
七：在病人住院期间为了您或您的家属早日恢复健康，请遵守医嘱，若不遵守医嘱，可能会出现以下情况：1.病情加重。
2.潜在疾病发展、发现、治疗不及时。
3.疾病并发症、医疗意外、药物副反应等处理不及时。
4.未留陪护至跌伤、钱物丢失等意外发生。
5.其他不可预计的情形等情况。
八：医生可根据患者病情需要（比如出现消化不良、全身乏力、黄疸、肝功能异常等），在必要时做乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎的检查。
新农合意外伤害调查表
以上情况属实，我愿意积极配合调查，如经相关部门调查核实属故意隐瞒事实，弄虚 作假骗取新农合报销款的，本人愿退回报销款，并接受相关部门按有关规定予以处理，构 成犯罪的，依法承担刑事责任。 病人（或委托人）签名并按手印：
病人与委托人关系 年月 日
病情简述：
住院 情况 简介
经治医生（签名）： 年月日
伤者社区或村民委员会意见：
忻城县新型农村合作医疗意外伤害调查表（直报用）
基本 情况
患者姓名
性别
年龄
电话
家庭住址
住院费用
就诊医院名称
遂意乡中心卫生院 出入院时间
受伤经过描述（包括时间、地点、原因、有无责任及赔付情况）： 本人于 年 月 日在（ 县 镇/乡 村
屯）
受伤 原因 描述
_________
（原因）导致
（外伤），____他方责任，____他方赔偿。
调查 情况
经办人（签名）： （盖村委公章） 年月日
新农合
管理中
心审核
意见
经办人（签名）：
年月日
填表要求：1、“受伤情况简介”由经治医生按病人实际受伤情况如实填写后签字认证；
3、“调查情况”由病人所在村委或社区居民委员会认真调查核实情况是否属实后
签字并加盖社区或村民委员会公章（受伤地点不在本县内的由受伤地社区或村
民委员会填写）。
新型农村合作医疗外伤情况调查表
年龄
75岁
4、未经调查处理的外伤参合病人，发生的住院医疗费用区新合服务中心不予受理；
5、非定点医疗机构就医的外伤病人由户口所在地乡镇卫生院报送。
说明：1、此表由收治病人的定点医疗机构填写病人的基本情况；
2、定点医疗机构在病人住院期间将此表及时送达区新合服务中心；
3、外伤病人住院情况调查由区新合服务中心受理，将调查意见及处理情况反还定点医疗机构；
贡井区新型农村合作医疗外伤病人住院情况调查表
调查时间：2011年07月24日。
医生与患者谈话记录
医生与患者谈话记录医生：早上好，我是您的主治医生。
您好吗？患者：早上好，医生。
我感觉有些不舒服。
我有点头晕、咳嗽和嗓子疼。
我怀疑自己可能感冒了。
医生：明白了。
您有没有发烧？患者：有，我量了体温，大约38.5度左右。
医生：我看看您的喉咙。
嗯，我看到了轻微的红肿和咽喉部有些分泌物。
听到您说咳嗽，我很可能您是感冒引起的上呼吸道感染。
您还有其他症状吗？患者：有时候会有轻微的乏力感和身体肌肉酸痛。
医生：嗯，感冒的症状通常会有这些表现。
我们先来做些基本的检查。
我会听听您的肺部和心脏，然后测量您的血压和脉搏。
（医生进行基本检查）医生：您的心脏和肺部听起来正常。
您的血压和脉搏都在正常范围内。
我会给您开些药物来缓解症状。
咳嗽糖浆和退烧药会符合您的需要。
此外，您需要多喝水，休息好，保持温暖。
患者：好的，医生。
我还需要做其他检查吗？医生：暂时没有必要。
通常，感冒是由病毒引起的，而且会自行恢复。
只有在症状加重或持续时间较长的情况下，才需要进一步检查。
如果您在几天后没有好转，再来找我就好了。
患者：明白了，医生。
还有其他需要我注意的事项吗？医生：对于感冒来说，最重要的是休息好，多喝水。
避免与他人近距离接触，以免传染给他人。
当然，也应该注意个人卫生，用纸巾或手肘掩住口鼻，以避免传播毒素。
患者：好的，医生。
谢谢您的建议。
患者：好的，谢谢医生。
以上是医生与患者之间的谈话记录。
这个例子描述了一个患者感冒的情况以及医生的初步诊断和治疗建议。
医生通过检查患者的症状和体征，了解了患者的病情，并给予了适当的药物治疗和建议。
这种谈话记录有助于医生和患者之间的沟通，确保患者得到最好的诊断和治疗。
附表：新外伤证明123
旬阳县新农合外伤调（核）查证明
注：1、证明人原则上要求二人，证明人必须加盖证明人私章，证言和电话务必真实。
2、村、镇两级对患者伤因要详细调（核）查，真实记录，清楚明了，不能简单的签署“同意上报或者情况属实”等意见。
3、镇合管办根据调（核）查结果，确认无第三者责任，及时填写《旬阳县新农合外伤公示》表，在村、组公示栏上公示七天，如果无第三者责任和无举报投诉，在公示反馈结果栏上签署“无第三者责任和举报投诉”并加盖镇合管办公章。
4、凡外伤住院患者必须填写《旬阳县新农合外伤调（核）查证明》，未按规定要求填写的，定点医疗机构合疗经办人员不予受理。
5、如果调（核）查结果与实际不符，除由责任主体负责追回全部补偿款外，并提请相关部门给予责任人相关处理。
新农合意外伤害调查笔录
明光市新农合意外伤害补偿调查笔录
意外伤害患者姓名性别年龄住址
调查时间：年月日时分调查地点：女山湖新农合管理站调查人：陈明东岳婷婷记录人：岳婷婷
被调查人姓名：性别年龄住址：
调查情况：
你好，根据新型农村合作医疗有关文件规定，我们代表女山湖乡（镇）、街道新农合管理站负责对患者发生的意外伤害原因进行调查核实，请将你知道的情况如实告知。
问：患者意外伤害的发生在什么时间？
答：
问：患者意外伤害的发生地点在哪里？
答：
问：患者是怎么受伤的（详细情况）？
答：
以上你说的情况我们已经如实记录，请你仔细看一下。
你要对你所做的陈述负责，如有不实，将根据相关法律法规追究相关责任。
如无异议，请签字确认。
谢谢配合。
被调查人签字（按手印）：调查人签字：
注：1、本页不够用，可接用笔录纸副页，副页上应有被调查人和调查人签字。
2、患者本人或直系亲属一般不作为被调查对象。
新农合外伤情况调查表
意 见
负责人签字： 单位（盖章）：
医院核查
意 见
调查情况：
调查人签字：
审批意见：
负责人签字： 单位（盖章）：
说明：签字或签署意见, 即表示对事件真实性进行了确认、证明、承诺，并承担相应的法律责任。
新农合外伤情况调查表
调查单位： 调 查 人： 调查时间：
患者姓名
性别
年龄
身份证号
合疗证号
住 址
疾病诊断
外伤概况(包括此次外伤发生的时间、地点、原因，是否有责任人，医药费是否自付等)：
首 诊 医 生 签 字 ：
患者或患者代表签字：
该患者所患疾病属外伤范畴。根据《合作医疗实施方案》，需排除以下情况，即：自杀，自残，交通事故或其它责任事故，工伤，酗酒，打架斗殴，或其它违法行为所造成的伤害（其他未尽事宜按照相关文件处理），并且无责任人，无刑事、民事纠纷，所发生的一切医疗费用由本人或其监护人负责。
外伤调查笔录
调查地点：
答： 答：
邳州市邢楼镇被调查人2：姓名 年龄 住址： 联系电话：
问：请你对其受伤经过情况作祥细的介绍：(包括受伤时间、受伤地点、受伤经过）
问：上述情况是否属实？你愿对你所说的证词承担相应责任并签字印章吗？
外伤病人调查笔录
被调查人1：姓名 年龄 住址： 联系电话：
问：请你对其受伤经过情况作祥细的介绍：(包括受伤时间、受伤地点、受伤经过）
答： 被调查人签字并加按手印：
调查人： 记录人：
调查事由：新型农村合作医疗外伤患者受伤情况调查
调查时间： 年 月 日 时 分
问：上述情况是否属实？你愿对你所说的证词承担相应责任并签字印章吗？
答：被调查人签字并加按手印：
被调查人3：姓名年龄住址：联系电话：
问：请你对其受伤经过情况作祥细的介绍：(包括受伤时间、受伤地点、受伤经过）答：
问：上述情况是否属实？你愿对你所说的证词承担相应责任并签字印章吗？
答：被调查人签字并加按手印：
乡镇合管办调查初步结论：
村委会签名（盖章）：
乡镇合管办签名（盖章）：
县合管办审查意见：
参合农民应负的责任和外伤证明人应负的连带责任：对参合农民、外伤证明人不遵守相关管理规定，隐瞒受伤事实真相，弄虚作假，一经查实，取消当年及次年参合资格；对已补偿的参合农民，同时追回已补偿资金，情节严重的，按照有关法律法规严肃处理。
新农合疗外伤调查表
姓名 性别 职业 与患者关系 电话
违规处罚
一、不属于赔偿的范围：打架、斗殴、酗酒、自伤、自杀、自残、违法犯罪、解毒、交通事故和有他人承担责任的其他意外伤害。
二、本患者情况一经查出不是事实的，不属于合疗补助范围的做如下处理：1.追回套取基金。2.处于报付金额的10倍罚款。3.取消当事人和证人当年享受合疗报销资格。4.将当事人和作伪证人员移交相关部门处理。
靖边县医院新农合疗外伤（中毒）病人情况调查表
年第号
一般项目
姓名 性别 年龄 医院 住院号
户主姓名 合疗证号
现住址 联系电话
情况说明
时间： 年 月 日 地点：
出事原由：
经过：
造成伤害的原因：
伤害造成的结果：
责任情况
伤害是否造成第三人成：是（ ）否（ ）
是否属自残：是（ ）否（ ）
赔偿情况： 得到（ ） 未得到（ ）
事实调查
1、坚持“谁审核谁负责的原则”。合疗办对意外伤害的参合农民要认真核实、严格把关，防止不属于不长的范围进行了补偿。
2、以上情况是否为客观事实？
是（ ）否（ ）病人签字： （手印）
是（ ）否（ ）家属签字： （手印）
是（ ）否（ ）证人日
医院意见
主管医生意见
签字：
年 月 日
主管领导意见
签字：
年 月 日
合疗办意见
病人所属情况是否与病历记载一致 是（ ） 否（ ）
督查人意见：
签字：
年 月 日
注：该表内容填写真实 完整，予以报付。
文秘写作 受伤过程证明材料
受伤过程证明材料意外伤害证明我公司员工易勇智于xx年7月31日晚上经过公司发电机时，不慎被正在运转的发电机烫伤右脚小腿，情况属实，特此证明！汨罗万容电子废弃物处理有限公司xx年9月10日意外伤害证明现有我司员工郑周举于xx年11月25日上午11：00左右，不慎被风批头钻到左手虎口处，情况属实，特此证明！汨罗万容电子废弃物处理有限公司xx年11月30日篇二:《外伤经过说明_xx》外伤经过情况说明备注：本说明由参保人员填写，证明单位是指110、120以及其他知情的单位。
参保人员应如实填写，作证的单位、个人应对参保人的外伤情况如实作证。
篇三:《外伤证明1》附件2新型农村合作医疗镇（乡）村外伤证明＿＿＿＿＿＿＿医院合疗科兹有我村＿＿＿＿组村民＿＿＿＿＿＿＿，现在贵院住院治疗，经调查于（时间）＿＿＿＿＿＿＿在（地点）＿＿＿＿＿＿＿＿＿因＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（详细填写事实经过）致伤，＿＿＿＿＿（有无他人责任），情况属实。
特此证明。
{受伤过程证明材料}.{受伤过程证明材料}.＿＿＿＿＿镇（乡）＿＿＿＿村委会（公章）村委会主任：＿＿＿＿＿（签字并盖章）村委会主任联系电话：＿＿＿＿＿＿＿年月日{受伤过程证明材料}.镇（乡）复核意见：＿＿＿＿＿（是否属实）复核人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿镇（乡）盖公章年月日备注：1.此证明是外伤患者报销依据，内容必须真实完整（包括事情发生的时间、地点及详细经过）。
2.若弄虚作假，将依据相关规定追究相关当事人的责任，追回所补偿合疗基金。
篇四:《外伤病情确认书》巴南区城乡居民合作医疗保险外伤病人受伤原因确认书姓名：性别：年龄：{受伤过程证明材料}.家庭住址：镇（街）村（居）社（门牌）联系电话：居民医保号码：受伤详细经过：于年月日时，在（写明受伤详细地址、经过等）过程中受伤。
我承诺以上受伤情况详尽、属实。
{受伤过程证明材料}.（注：若为虚假陈述、或者提供虚假证明的单位或个人，将按照重庆市人民政府令第231号《重庆市骗取社会保险基金处理办法》规定，视为骗取社会保险基金行为。