2019年第一季度不良事件总结分析

（二）按

2019年第一季度不良事件总结分析

2019年第一季度全院上报不良事件及药品不良反应共

171

例，未发生重大安全事件。

一、2019年第一季度不良事件数据汇总 与2018年第一季度同期相比：图 1

例数

1月 2月 3月 共计 2018 年 13 12 32 57 2019 年

61

45

65

171

、2019年第一季度不良事件上报汇总:

（一）根据上报类型汇总：图 2

事件类型

药物相关 事件 医疗医技 事件

护理不良 事件 医疗器械 事件 职业暴露 事件 行政后勤

事件 共计

送疗医技事件「

口

转

供座至

H

输-as ：

麻

甲

科 神！^二

科

产

房

骨一科 病曹

馬

箸

晋

处

秤

儿一科 Q

一科

-科 甲

一 OU

神

！^

一一

科

骨二科

普外一科

儿-科

神菁一科

亠产一科

上报科室统计：图3

■上报例数

从如上情况看，连续三个月有80%的科室上报不良事件， 仍有 20%勺科室没有上报一份不良事件，尤其是部分医技科室，至今未 上报一例。就是有些已经上报的科室，存在完任务现象，甚至个 别科室存在造假行为。部分科室对不良事件上报重视程度不够， 或者说对不良事件上报的意识不强，发生医患纠纷或出现责任心 导致的严重后果都未认为是不良事件。

本季度对不良事件上报较好的科室有：彩超室、呼吸内科、 产一科、神经内科一病区、肾内科、眼科、儿科三病区、普外科 一病区、骨科二病区、康复医学科、泌尿外科、神经内科二病区、 重症监护室、急诊科。

三、各类不良事件汇总分析： （一）医疗医技不良事件

2019年第一季度医务科共追踪调查医疗安全（不良）事件 40 例。多为川、W 级事件，分别为26例和8例，有6例属口级事件 （见下图）。

20 15 10

2

5 O

非计划再 次手术，

3.7% j

普路事 件，乙5%

患者身份识别 事

件，24, 60%

医璇相关事 件人10%

■患者身份识别聿件 ■医嘱相羌事件 管路事件 ■非计划再次手术

■术后并发症 ■诊疗处宵串件 辨识事件 ■其他

本季度上报数量前三位的不良事件是：患者身份识别事件、 医嘱事件、非计划再次手术，共计 31例，占80%左右。针对以上

问题分析如下：

1、医技科室上报不良事件较多，主要为：①患者身份识别事 件，临床医师为患者开具检查单时应用的非患者本人的就诊卡， 导致医技科室在检查时出现身份识别差错；部分检查申请单存在 男女混用情况；②诊疗事件，科室为患者行相关检查时因时间较 长，导致检查时设备不稳定。

2、临床医师上报不良事件主要分为：①医嘱事件：临床医师 口头告知患者行相关检查，但却忘记下达医嘱，导致患者去做检 查时因无医嘱不能及时检查；②非计划再次手术事件（H

级）：

诊疗处置事辨识事件, 件,l r 2% 术后并发\ '其他, 症，乙 5% 3,8%

为外科科室术后吻合口漏，导致非计划再次手术；③手术并发症事件（H级）：术后出现骨折、肢体活动障碍；④管路事件：为手术引流患者，分别为夜间患者翻身导致管路滑脱、夜间负压引流不稳定。

（二）护理不良事件

2019年第一季度上报护理不良事件共39例。其中1月份12

例，2月份9例，3月份18例。

1、2018、2019年第一季度各月份上报护理不良事件发生例数绘图如下：

2018年与20均年第一季度护理不良事件各月份对比图

o

1月2月3月

—201眸第一垄度* 年第一垂度

2、护理不良事件按“事件分级”进行汇总绘图如下：

2019年第一季度护理不良事件按，「事件分级那例数i匚总

3、护理不良事件按“事件分类”汇总绘图如下:

由图中数据可以看出，第一季度护理不良事件中“非计划性

拔管”及“基础护理事件”各有10例。

(1)“非计划性拔管”按导管类型分类绘图如下:

2019年第一季度发生“非计划性拔管^按导管类型分类

(2) “基础护理事件”按发生类型绘图如下：

2019年第一季度揺基础护理事件膺具体分类