医院感染管理质量检查表普通病区
医院感染管理质量督查表
精品文档医院感染管理质量督查表被查科室：督查时间：年月日实得分：项目及考核内容考核办法扣分原因分值科室院感管1、科室成立院感管理小组；1、未制定措施扣 5 分；理小组台账2、科室有预防与控制医院感染措施；2、活动记录少 1 次扣 1 分，无记录扣 5 分。
(15分)3、每月有活动记录。
临床病例1、《医院感染调查表》填写及时；1、各科抽查10 分在院病例，《调查表》 1 份监控2、病例监测率达 100%。
未填写扣 1 分；(15 分)3、医院感染病例报卡及时，无漏报。
2、 1 例漏报扣 5 分。
接受院感1、科室建立培训登记；1、科室无登记扣 2 分；知识培训2、每人每年接受院感知识培训不少于 6 学时；2、抽查医、护各 1 人，回答有关院感知识，(10 分) 3 、掌握医院感染诊断标准，了解医院感染管酌情给分。
理的法律法规规范。
医务人员1、掌握医务人员手卫生规范各科抽查医、护各 1 人：手卫生2、熟练掌握正确的洗手方法。
1、提问洗手指征， 1 人回答不正确，扣 2 分；（15分）3、掌握速干手消毒液的正确使用2、洗手步骤一步不正确扣 1 分；3、手消毒液使用不正确，扣 2 分。
消毒隔离1、操作时着装符合要求； 1. 1人着装不符合要求，扣 1 分；制度执行2、病区环境整洁，遇污染及时清洁消毒。
2.环境不整洁，扣 2分；发现一处有明显污情况3、无菌物品存放符合要求；染，扣 2 分。
（10分）4、严格执行无菌技术操作规范；3、无菌物品存放不符合要求，扣 2 分；5、卫生洁具分室使用、标识明确、存放合理。
4、无菌技术操作不规范，扣 2 分；5、洁具使用、存放不规范，扣 2 分环境卫生学 1 、按照要求开展环境卫生学与消毒灭菌效果1、未按要求监测，缺1项扣 1分；与消毒灭菌的监测；2、采样方法不正确，1项扣 1分；效果监测2、采样方法正确，项目合理；3、资料不完整，扣 2 分。
（10 分）3、资料保存完整。
医院感染管理质量检查表
接受检查医院床位感控专职人员数感控兼职人员数1 / 122 / 123 / 124 / 125 / 126 / 127 / 128 / 129 / 12检查者检查日期10 / 12版权申明本文部分内容，包括文字、图片、以及设计等在网上搜集整理。
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医院病区感染管理质量考评表模版
医院病区感染管理质量考评表模版科室：检查人：检查时间：得分：项目评价内容评价方法扣分扣分原因组织管理10分1.建立由科主任、护士长与兼职感控人员等组成的感控管理小组，全面负责本科室感控管理工作，每季度召开小组活动会议，有记录。
2.每季度至少组织1次医院感染防控知识培训，培训资料详实。
3.针对自查及职能科室反馈的问题，有原因分析、改进措施，对缺陷跟踪评价。
4.医护人员应积极参加医院感染管理相关知识和技能的培训。
不断强化“人人都是感控实践者”意识。
1.组织不健全扣1分2.手册填写不规范扣2分3.未体现持续改进扣2分医院感染病例报告与多重耐药菌管理20分1.应按照医院要求及时报告医院感染病例，对监测发现的感染危险因素进行分析，并及时采取有效控制措施。
2.知晓医院感染暴发报告流程和处置预案，怀疑医院感染暴发时，应及时报告感控管理办公室，并配合调查，认真落实感染控制措施。
3.知晓本科室有关医院感染监测统计数据及医院感染特点，包括感染发病率、感染部位、感染病原体及多重耐药菌感染情况。
4.认真落实多重耐药菌各项消毒隔离措施，并据实记录。
1.医院感染病例迟报、漏报、瞒报1例扣2分2.发生医院感染暴发事件未及时采取控制措施不得分3.现场提问、查看多重耐药菌感染消毒隔离措施实不到位每项扣1分医务人员手卫生10分1.科室有手卫生知识与技能的培训、考核记录，手卫生知识知晓率100%。
2.手卫生设施齐全，进入病房的治疗车、护理车、换药车配有快速手消毒剂。
3.严格遵循手卫生原则，手卫生依从率持续提升。
4.掌握手卫生方法，现场考核洗手与手消毒方法，正确率持续提升。
5.每季度分析手卫生监测资料，发现问题及时改进。
1.手卫生设施缺一项扣1分2.发现1人不规范扣1分3.无监测分析资料扣1分职业安全防护5分1.遵循标准预防的原则，在工作中执行标准预防的具体措施。
2.所需的防护用品、职业暴露后处理物品配备齐全，操作规范。
3.发生职业暴露后，应及时进行局部处理，并按照要求和流程进行报告、登记。
院感检查评分表格
医院感染管理核查表〔病房〕科室：检查者：日期：工程得分说明1.洗手台设备完整、正常〔非触摸手龙头、洗手液、擦手纸包5装纸需去除〕2.洗手时机、洗手〔水洗和使用快速手消剂〕方法正确53.治疗室内物品存放分区、整齐，无菌物品、卫材等无过期54.消毒液、液体翻开后有效期标识正确，无过期55.物表消毒常规化，消毒、监测有记录且记录完整56.发生职业暴露处理流程正确，及时报告57.棉签等翻开有开封日期、时间，在有效期内使用58.严格执行无菌技术操作制度，注射器一人一用59.医疗废物分类正确，丢弃标准，加盖存放510.医疗废物转运单每日登记且双签名，垃圾袋上贴标签511.利器盒盛装不超过 3/4 满，加盖拧紧，盒盖无污迹512.治疗台、血压计、湿化瓶等消毒标准有登记513.消毒液每天配制，按要求进行浓度监测514.紫外线使用登记与强度监测完整515.床单位进行终末消毒，有登记516.止血带一人一用一消毒517.抽查一名医务人员答复院感制度中的内容(如职业防护知识、5某类感染性疾病的具体隔离措施等)18.每月进行医院感染管理质控自查，召开质控会议，有记录519.上月检查发现问题整改情况520.本次检查发现的其他问题5合计100分值说明100 分：完全符合；85 分：根本符合；75 分：完全不符合; ≦ 60医院感染管理核查表〔检验科〕检查者：日期：工程得分说明1.洗手台设备完整、正常〔非触摸手龙头、洗手液、擦手纸包装纸需去除〕，洗手〔水洗和使用快速手消剂〕方法正确52. 物品存放分区、整齐，无菌物品、卫材等无过期53.工作区域内无存放饮料、食物等，工作人员无佩戴戒指、手链等54.消毒液、酒精棉签翻开有日期时间，无过期55.物表消毒常规化，消毒、监测有记录且记录完整56.发生职业暴露处理流程正确，及时报告57.防护用品〔手套、口罩等〕能及时正确地使用58.严格执行无菌技术操作制度59.医疗废物分类正确，丢弃标准，加盖存放；利器盒盛装不超过3/4 满，加盖拧紧；转运单每日登记且双签名，5垃圾袋上贴标签10.清洁用具分类、使用、放置符合要求，清洁方法正确；消毒液配制正确，按要求进行浓度监测511.各种检查标本盒处理标准512.知晓标本溢洒、污染处理流程513.各项仪器设备清洗消毒程序符合标准，科室设备定期检查和记录514.止血带一人一用一消毒515.病人抽血垫单一人一用一更换516.抽查一名医务人员答复院感制度中的内容(如职业防护知识 )517.每月进行医院感染管理质控自查，召开质控会议，有记录519．上月检查发现问题整改情况520．本次检查发现的其他问题5合计：100分值说明 100 分：完全符合；85 分：根本符合； 75分：完全不符合 ; ≦ 60医院感染管理核查表〔超声科〕检查者：日期：工程得分说明1.洗手台设备完整、正常〔非触摸手龙头、洗手液、擦手纸包装纸5需去除〕2.洗手〔水洗和使用快速手消剂〕方法正确53.物品存放分区、整齐，无菌物品、卫材等无过期54.诊疗区域内无存放饮料、食物等，工作人员无佩戴戒指、手链等55.消毒液翻开后有效期标识正确，无过期56.物表消毒常规化，消毒、监测有记录且记录完整57.发生职业暴露处理流程正确，及时报告58.严格执行无菌技术操作制度59.防护用品〔手套、口罩〕能及时正确地使用510.医疗废物分类正确，丢弃标准，加盖存放511.医疗废物转运单每日登记且双签名，垃圾袋上贴标签512.利器盒盛装不超过 3/4 满，加盖拧紧，盒盖无污迹513.清洁用具分类、使用、放置符合要求，清洁方法正确；消毒液配5制正确，按要求进行浓度监测14.诊疗台床单每天进行更换515.探头消毒标准516.各项仪器设备清洗消毒程序符合标准，实验室设备有无定期检查5和记录17.抽查一名医务人员答复院感制度中的内容(如职业防护知识等 )518.每月进行医院感染管理质控自查，召开质控会议，有记录519.上月检查发现问题整改情况520.本次检查发现的其他问题5合计：100分值说明 100 分：完全符合； 85 分：根本符合；75 分：完全不符合 ; ≦ 60医院感染管理核查表〔麻醉科〕检查者：日期：工程得分说明1.进出手术室按要求进行更衣换鞋、工作人员有外出会诊等事宜时，5一律换鞋、穿外出服2.进入手术室内须戴好口罩、帽子53.麻醉师操作严格执行?医务人员手卫生标准?54.进行腰麻、硬膜外麻醉应在手消毒后戴无菌手套55.无菌物品存放区干净整洁，无菌物品、卫材等无过期56.发生职业暴露处理流程正确，及时报告57.防护用具〔口罩、帽子、手套等〕配备齐全，能及时正确地使用58.严格执行无菌技术操作制度59.进入无菌区和清洁区域的物品、药品，应当撤除其外包装，存放管5理符合要求10.医疗废物分类正确，丢弃标准，加盖存放511.各项仪器设备清洁消毒符合要求512.注射器一人一用一毁形513.麻醉设备 / 装置外表必须保持洁净，每周必须清洁一次，如遇污染5时需及时清洁、消毒15. 一次性医疗用品使用、处置标准516.麻醉机上的钠石灰更换时不得在手术室内进行，如遇经呼吸道或5者飞沫传播的感染性手术，应及时更换，氧气面罩每人消毒更换17.抽查一名医务人员答复院感制度中的内容(如职业防护知识等518.每月进行医院感染管理质控自查，召开质控会议，有记录519.上月检查发现问题整改情况520.本次检查发现的其他问题5合计100分值说明 100 分：完全符合； 85 分：根本符合；75 分：完全不符合 ; ≦ 60医院感染管理核查表〔治疗室〕检查者：日期：1.洗手台设备完整、正常〔非触摸手龙头、洗手液、擦手纸5包装纸需去除〕2.治疗前，应严格执行卫生手消毒53.治疗室内物品存放分区、整齐，无菌物品、卫材等无过期54.消毒液、液体翻开后有效期标识正确，无过期55.物表消毒常规化，消毒、监测有记录且记录完整56.发生职业暴露处理流程正确，及时报告57.防护用品〔手套、口罩等〕能及时正确地使用58.严格执行无菌技术操作制度59.医疗废物分类正确，丢弃标准，加盖存放510.诊室〔治疗室〕内医疗废物及时处置511.利器盒盛装不超过 3/4 满，加盖拧紧，盒盖无污迹512.清洁用具分类、使用、放置符合要求，清洁方法正确513.消毒液配制正确，按要求进行浓度监测514.紫外线使用登记与强度监测完整515.治疗时，无关人员不得入内516.正确放置、处理重复使用的医疗用品/ 器械517.室内环境干净整洁，如遇血液等污染及时清洁、消毒518.各种灭菌物品放置标准，在有效期内。
医院感染检查表
医院感染管理检查表（2007年卫生部医院管理年）一、提高医疗质量，保障医疗安全，巩固基础医疗和护理质量，保证医疗服务的安全性和有效性12.加强医院感染管理工作，提高医院感染诊断水平，有效预防和控制医院感染；按规定做好传染病报告工作。
预防和控制医院感染是每一位医务工作者应履行的社会责任；是医院生存发展以及医务人员的自身安全的需要。
因此，预防和控制医院感染是医院管理体系中不可缺少的重要部分，它不只是某个人或某个部门的工作职责，而是涉及多学科及全体医务人员的系统工程。
医院感染管理是医疗质量管理的重要组成部分，合山市人民医院医院感染管理委员会根据国家及广西新出台的有关医院感染管理的法规、标准，修订完善本院医院感染质量管理控制实施方案。
医院感染管理科具体负责对修订的方案组织实施、监督和评价。
2008年度医院感染管理工作重点仍以医院感染病例发现、登记报告(获取真实的医院基础感染率)；重点科室、部门的环境卫生学监测；医疗废物的管理；消毒药械、一次性医疗用品管理；法定传染病的管理；医务人员手卫生的管理；职业暴露处理管理，以及感染科、口腔科、手术室、产房、新生儿抢救室、内镜室、血透室等重点部门及高危科室的管理，协助质控、药剂科对抗菌药物临床应用进行管理。
一．医院感染管理组织机构医院感染管理实行三级管理。
医院成立医院感染管理委员会，下设医院感染管理科，配备感染预防、控制专职人员，各临床医技科室成立医院感染控制小组，由科主任或副主任任组长，各配备一名监控医师和监控护士。
二．完善医院感染管理监测制度医院感染监测主要包括感染病例监测、环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测。
1．医院感染病例监测：监测有全面综合性监测和目标性监测两种方法。
目前我院实行全面综合性监测，主要由临床各科室医院感染管理小组负责感染病例的发现、登记和报告，由感染科专职人员收集感染卡片进行统计分析。
计划用2年时间完成院感基础发病率调查，为目标性监测做准备。
如果病区发生医院感染流行趋势时，应立即报告医院感染管理科，医院感染管理科根据情况进行流行病学调查和环境、物品监测，确定是否为流行，找出流行的原因，并提出整改措施。
医院感染管理质量检查表普通病区
2、科室工作人员知晓职业暴露处理流程与血液体液喷溅处置流程（箱内有处置流程，供检查人员参考）
3、工作人员进入不同的工作区域着装规范，正确使用防护用品，一次性帽子、一次性医用外科口罩佩戴方法正确
八、无菌技术操作（10分）
1、外科换药、腰穿等无菌技术操作时遵循无菌技术操作原则，防护用品使用到位，戴帽子、口罩、手套。
一人或一处不符合要求扣1分，扣完为止
2、本科室控感护士依据《多重耐药菌检测报告登记表》内容对多重耐药菌患者进行追踪指导。
3、现场查看多重耐药菌患者的消毒隔离措施，做到单间或同类隔离在同一房间，无条件的可选择床旁隔离；并在床尾卡、病历夹、患者腕带上注明蓝色接触隔离的标识；病人床旁配置手消毒剂、专用体温计、血压计、听诊器，生活垃圾医疗废物处置等。
文档资料缺一项扣0.5分，扣完为止
2、临床科室医院感染管理监控小组会议记录真实，规范并有照片
3、科室医院感染质量自查记录齐全
4、医疗仪器设备及用品清洁与消毒登记，消毒液浓度监测记录规范。
5、科内有针对本专业特点的不同专业类别的医院感染知识年度培训计划，并且切实可行
6、每次科内培训有签名、课件、效果评价追踪、照片、考核有记录。
一处或一人不符合要求扣1分，扣完为止，可以倒扣分
2、一次性使用的医疗器械、用品不得重复使用；可循环使用无菌（消毒）医疗器械、用品一人一用一灭菌（或消毒）。
3、无菌物品存放、使用规范、一经打开，必须注明开启时间，24小时内使用
4、无菌镊子杯开启后注明时间4小时内使用。
5、抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体必须注明开启时间，超过2小时不得使用；启封、抽吸的溶媒超过24小时不得使用，并注明启用日期、时间。
医院感染管理检查表
检查内容
得分
（0~5分）
检查
评定
督导检查
方式
备注
12.2检查手卫生设施及医务人员的手卫生实施情况；
（共2分）
1.分别抽查内外科病房各1个，有洗手设施与用品，干手方法正确，观察5例医务人员洗手的依从性（洗手率，含用速干手消毒剂消毒手），洗手方法正确，有洗手标识，配有速干手消毒剂，并查看洗手液与手消毒剂的领用量。
（共6分）
1.有三级医院感染管理组织的文字材料及其职责；
感染管理科现场看资料
2.有具有本院特色的医院感染管理规章制度；
3.有独立的医院感染管理科、职责明确，配备的人员能满足开展工作的需要；
4.开展了医院感染的检测、资料有分析、反馈；有根据监测发现的问题的改进措施；医院感染的报告符合“办法”要求；具体举例MRSA或VRE的控制措施，并达到“办法”的要求（包括如何发现（诊断）、报告、抗菌药物应用的指导、消毒措施、接触隔离措施（标识）、手卫生措施、医疗废物的处理、医务人员与病人的宣教等）；
3.防护用品种类、数量和使用方法符合“规范”要求。
4.医疗废物的管理符合“管理办法”的要求，查看的方式见12.6病房的要求
5.有持续质量改进措施（发现问题，有改进措施）
检查项目
检查内容
得分
（0~5分）
检查
评定
督导检查
方式
备注
12.5内镜（胃镜、腹腔镜）清洗消毒是否符合规范；
（共3分）
1.胃镜：查看胃镜肠镜工作站的计算机诊疗记录系统一周的检查病人人数与功能完好的电子胃镜数量，判断是否能满足诊疗与清洗消毒的要求；设施、设备符合“规范”要求，手工清洗消毒符合要求，登记清楚，符合要求，检查酶液的领用量与使用量是否吻合，干燥、储存符合“规范”要求。所使用的机器及消毒灭菌剂等符合要求，并按规定进行监测。
医院感染质量检查记录表 (病区2023年1月更新) (2)
4 止血带、服药杯配备合理；一用一消毒。
4 台式血压计袖带每周消毒一次，电子血压计袖带一用一消毒，有消毒记录；
4 治疗室、换药室常规每日紫外线消毒一次，有消毒记录。
物品消毒 处置
3
使用中的紫外线灯管每周用75%酒精纱布擦拭；随时记录使用时间及累计时间。掌握紫 外线灯管监测方法。
34分
紫外线灯管使用时间达到1000小时更换灯管；新灯管在使用前进行强度监测一次，强
医院感染质量检查记录表 （2023年1月更新）
科室： 项目
检查时间：20 年 月 日
检查人：
成绩：
分值
检查内容
得分
4
科室各区域清洁，仪器设备摆放整齐；洗手设施齐全（流动水、洗手池、皂液、干手 纸）张贴洗手流程图。掌握七步洗手法。
4 治疗室、换药室严格划分清洁区、污染区，标识清楚。
3
无菌柜、治疗台、治疗车、服药车、换药车保持清洁；上层为清洁区，下层为污染 区；物品摆放有序；治疗、发药、换药车配备手消剂。
3 度≥90uw/cm2；使用中灯管每半年监测强度一次，强度≥70uw/cm2；将检测卡其监测
强度、日期用红笔记录在紫外线登记本上。
4 利器盒达到3/4满时封口，利器桶注明科室、日期、时间。
4
污物桶保持清洁；感染性垃圾、损伤性垃圾分类收集；损伤性垃圾使用利器盒收集； 不得混放。
4 各类操作器具消毒符合规范，做到一人一用一清洁一消毒。
4
一次性吸氧装置专人使用，标注使用日期，有效期为7天；吸氧管、雾化器等保存清洁 状态。
4 冰箱清洁无霜，无私人物品，定时进行温度监测并登记。
5
开启的各类消毒液标识清楚，注明开瓶、到期日期；使用后拧好瓶盖。开瓶后有效 期：酒精、安尔碘消毒剂，开瓶后使用时间参照说明书要求。
最新医院感染管理质量检查记录表
检查地点
检查者
检查内容
存在问题
被查科室负责科室负责人签字： 日期： 年 月 日
整改措施
督查结果
□已整改□部分整改□未整改
上月未整改的问题
反馈者： 反馈日期： 年 月 日 被查科室负责人签字：
注:1、本表一式两份，一份院感办留存，一份科室留存。
2、请科室整改后在月底（28日—31日）将原表交回院感办，复印表留存。
“漂亮女生”号称全国连锁店，相信他们有统一的进货渠道。店内到处贴着“10元以下任选”，价格便宜到令人心动。但是转念一想，发夹2.8元，发圈4.8元，皮夹子9.8元，好像和平日讨价还价杀来的心理价位也差不多，只不过把一只20元的发夹还到5元实在辛苦，现在明码标价倒也省心省力。医院感染管理质量检查记录表
医院感染管理专项督导检查表格.docx
附件 4医院感染管理专项督导检查表( 镇街卫生院、民营厂矿医院、城市社区卫生服务中心)县（市、区）医疗机构名称：检查时间：年月日注：检查结果填写说明：“是、有”在方框处填1；“否、无”在方框处填 0。
检查项目类别检查内容存在问题1.医疗机构基本情医疗机构性质公立□非公立□医疗机构类别乡镇卫生院□民营厂矿医院□社区卫生服务中心□况在岗人数共计人，其中医生人，护士人，其他人。
床位设置编制床位数：张实院开放床位数：张医院感染管理部门设置独立的医院感染管理部门□由医疗、护理、质量管理部门专职人员负责□由医疗、护理、质量管理部门兼职人员负责□医院感染管理组织□其他成立临床科室医院感染领导小组□医院感染管理部门人按床位比配备人数符合要求□2.医院感染管理工消毒隔离□作情况医院感染监测□无菌操作□安全注射□手卫生□工作制度与岗位职责□医院感染暴发报告职业安全防护□一次性医疗用品使用□医疗废物□医院感染管理委员会职责□医院感染管理科及科主任职责□临床科室医院感染管理小组职责□专（兼）职医院感染监控医师、护师职责□医院感染督导检查按照制度和流程实施监督检查、有检查记录□督导检查整改措施□开展医院感染知识全员培训，并且制定培训计划□医院感染培训如是，一年次培训相关材料齐全□3.消毒灭菌和环境紫外线灯管监测紫外线灯管照射强度每半年监测一次□卫生学监测环境卫生学监测每季度开展重点部门环境卫生学( 空气、物面、医务人员手) 监测□分区明确、流程规范、标识清楚、清洁卫生□手术器械必须一用一灭菌，清洗、包装、灭菌应符合国家有关规定□耐湿、耐高温器械与物品应使用压力蒸汽灭菌□物品灭菌后存放于清洁干燥的存放柜内。
无菌物品无过期□连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时进行清洁消毒处理□手术室清洁消毒用品应选择不易掉纤维的织物，不同区域宜有明确标识、分开使用，用后清洗消毒并干燥存放□麻醉用具应定期清洁消毒，可复用器械、器具和物品应“一人一用一消毒” ，清洁、干燥、密闭保存□4.医院感染重点部感染手术与非感染手术应分室进行或在同一手术间先安排非感染手术，再门安排感染手术□区域相对独立、分区明确、标识清楚。
医院感染管理质量督查表
医院的日均门诊量，反映医院的服务需求和压力
医院感染管理组织架构
01
02
03
领导小组
由医院领导和相关科室负 责人组成的感染管理领导 小组，负责制定和监督执 行感染管理政策
感染管理科
负责全院的感染管理工作 ，包括制定相关制度、提 供技术支持等
临床科室
各临床科室的感染管理工 作，由科室主任和护士长 负责，并配备专职感染控 制护士
护士
加强护士医院感染预防与控制、护理操作规范、医疗废物处理等方 面的培训。
其他医务人员
针对不同岗位需要，开展针对性的医院感染预防与控制培训。
培训形式及时间安排
集中授课
每月组织一次集中授课，由医 院感染管理部门授课。
分组讨论
每季度组织一次分组讨论，由 各科室自行组织。
网络学习
推荐网络学习平台，医务人员 可自行安排学习时间。
推广应用效果评估
定期对新技术、新方法 和新设备的推广应用效 果进行评估，及时反馈 问题和不足，不断改进 和完善推广应用工作。
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严格消毒灭菌质量控制
加强消毒灭菌质量控制，定期 对消毒灭菌效果进行检测和评 估，确保消毒灭菌质量达标。
强化医疗废物管理
加强医疗废物管理，确保医疗 废物的分类、收集、贮存、运 输和处置等环节得到有效执行 ，防止医疗废物的泄漏和污染 。
感染监测与报告制度的落 实
加强感染监测与报告制度的落 实，及时发现、报告和处理感 染病例，有效控制感染的传播 。
建立医院感染监测系统 ，及时发现和处理感染 病例，并按照规定报告 相关部门
根据督查结果及时进行 整改，并反馈给相关科 室和人员，促进医院感 染管理质量的持续改进
医院感染率调查表
医院感染率调查表
一、基本情况
1、监测月份： 病区：科床住院号
2、姓名： 年龄：岁（月）性别：1男 2女
3、入院日期：年月日出院日期：年月日
住院天数天
4、疾病诊断
5、疾病转归（治愈、好转、未愈、死亡、其他）
6、切口类型（清洁切口、清洁—污染切口、污染切口）
二、医院感染情况
1、感染日期：
2、感染诊断：
3、感染与疾病的关系（无影响、加重病情、直接死亡、间接死亡）
4、医院感染危险因素（中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机、
气管切开插管、使用肾上腺糖皮质激素、放射治疗、抗肿瘤化疗治疗、免疫抑制剂）
5、医院感染培养标本名称：
6、送检日期：
7、病原体名称：
8、药物敏感试验结果：。
医院感染管理质量考核检查表
4.湿式清扫、环境整洁..
5.定期开窗;空气情新..
5分
未建文档本不得分;文件、报告等资料不全扣3分;缺一项次扣一分
标准预防
1.按规定要求防护戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等..2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒;接触病人血液、体液等应戴手套;脱手套后应洗手..
20分
4.无菌持物钳及容器干燥使用;每4小时更换一次;注明开启时间
5.药物现用现配;注射器中的无菌药液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内使用;注明开启时间
6.酒精、碘酒碘伏等消毒剂严格注明开启时间;瓶盖严密
7.一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域;已去除外包装的灭菌物品需入橱内或带盖容器中..
20分
实地查看;查看记录一项不合要求扣1.5分
4.联合用药有指征..
5.围手术期用药方法正确..
10分
查看病例;提问一项不合要求扣2分提问回答不全酌情0.5~1分
医疗废物管理
1.分类放置;标识清楚;垃圾袋、利器盒使用规范;专物专用
2.传染性废物双层垃圾袋;并注明“传染性”字样
3.包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范
4.登记本记录规范;无漏项、代签字等;
5.每天按规定时间收、送医疗废物
6.各垃圾桶加盖、清洁
7.生活垃圾不得混入医疗废物
20分
查看记录;实地查看
1~6一项不合要求扣1.3分
7不合要求扣2分
感染病例监测
1.发现感染病例;24小时内报告、登记..
2.传染病报告率100% ..
10分
一项不合要求扣1.5分
卫生学监测
1.含氯消毒剂等监测每日1次;监测结果保存..
医院感染管理质控检查表
医院感染管理质控检查表医院感染行政管理质控检查表医院感染运营管理质控检查表总分：100分+50分（每项扣分不倒扣）检查内容1、根据《医院感染管理办法》，设置医院感染委员会和独立的医院感染管理科（100张床以上），职责明确，配备的人员满足开展备有工作的需要（每250张床位配备1人）2、医院受到感染管理委员会的会议情况，以及医院染病管理年度计划与总结，会议及总结内容有分析、有结构性问题及改进措施，能体现持续质量技术升级3、积极开展目标性监测。
加强对切实加强门诊部感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关机构性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染（至少一个病种）、透析相关感染等。
对以上牵制感染采取措施积极预防与控制4、手卫生：抽查病房，有洗手体育场馆与用品，有洗手图，干手方法正确；观察5例医务人员洗手的依从性（洗手率，含用速干手消毒剂消毒手），洗手方法正确，配有速干手消毒剂，并催泪剂察看洗手液与手消毒剂的领用量。
（查看全院201*年速干手消毒剂、洗手液的每床日使用量）5、MRSA 的控制措施，包括如何发现（诊断）、报告、抗菌药物应用的指导、消毒措施、接触隔离措施（标识）、手卫生措施、护理人员与病人的宣教。
6、医疗器械的清洗与烘干灭菌符合要求。
提倡集中清洗与灭菌, 消毒供应室分区明确、流程合理，清洗、消毒、包装盒与灭菌等设施包装与设备符合要求，消毒灭菌的监测符合要求，相关人员防护措施与用品符合要求。
有急剧质量改进措施。
1010到发生MRSA的病房询问医务人员院方的这种做法，现场检查现场抽查器械的清抽查2件医疗器械的洗脸与灭菌，洗质量与灭菌方法每件不符扣2分，消毒供应中心1件为手术器械包，布局不合理扣2分，清洗、灭菌1件为自行清洗不符扣住2分，监测不到位扣2分未监测扣20分，项目缺1项扣5 分15现场查看，计算使用量设施5分，依从性10分。
设施每项不符扣3分，每位医生管理人员依从性2分。
医院感染管理督导检查表格自查表格
检查项目医院感染防控要点部门防控要点环节防控类型消毒灭菌成效和环境卫学监测治疗室换药室注射室处理室中医诊室安全注射新江社区卫生服务中心医院感染管理督导检查表日期：自查内容1、紫外线灯管照耀强度每半年监测一次是否强度监测指示卡无过期是否。
2、紫外线灯每周用酒精擦拭一次，灯管表面有灰尘、油污时随时擦拭是否。
3、按要求规范使用消毒剂，戊二醛不得惯例用于耐湿、耐高温器材的浸泡灭菌是否。
.4、含氯消毒剂现配现用，浓度配制及监测正确，每日改换是否。
5、科室按要求展开环境卫生学监测是否。
1、有消毒隔绝制度是否。
2、布局流程合理，洁净区和污染划分区明确，表记清楚是否。
3、物件严格定位搁置，表记明确；一次性物件与非一次物件应分层摆放能否。
4、保证无菌物件无过期，无菌物件开启后注明开启日期、时间是否。
5、耐湿耐高温器材与物件应首选压力蒸汽灭菌是否。
6、治疗车、换药车上物件应摆放有序，上层为洁净区，基层为污染区，锐器合置于车的侧面，进行病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂能否。
7、止血带应一人一用一消毒是否。
8、各样治疗、护理及换药操作应按先洁净伤口，后感染伤口挨次进行能否。
9、流量表和氧气湿化瓶等正确办理是否。
10、室内设流动水洗手池、洗手液、干手物件、速干手水消毒剂等，手消毒剂应标有启用时间，在有效期内使用是否。
1、诊室配有流动水洗手设备和洁净剂、手消毒剂及干手用品是否。
2、保持物体表面及诊断床洁净，按期改换床单、枕套等，若有污染实时改换是否。
3、一次性医疗用品禁止重复使用，可重复使用的器材、物件使用后按规定冲洗、消毒、灭菌是否。
4、进行针灸穿刺操作时，严格履行无菌操作规程是否。
5、针灸针做到一人一针一用一灭菌是否。
6、火罐做到一人一用一消毒是否。
7、拔罐、刮痧、中药足浴等操作严格履行无菌技术操作规程，有关用具和物件做到一人一用一消毒或一人一用一灭菌是否。
8、一次性针具、中药足浴一次性塑料袋连同足浴液禁止重复使用是否。
医院感染管理质量检查记录表常用
医院感染管理质量检查记录(可以直接使用，可编辑优质资料，欢迎下载）
注:1、本表一式两份，一份院感办留存，一份科室留存。
2、请科室整改后在月底（28日—31日）将原表交回院感办，复印表留存。
检验科质量检查记录表
检验科质量检查记录表
检验科质量检查记录表
检验科医疗质量检查登记表检查人员：
见证点（W）质量控制记录表
工程名称：编号：
停工待检点（H）质量控制记录表
工程名称：编号：
记录点（R）质量控制记录表
工程名称：编号：
隐蔽工程验收记录编号：
产品到场检验记录
病区管理质量检查持续改进记录表。
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1、手卫生设施及手卫生用品配置齐全；治疗车、换药车、护理车等配置速干手消毒剂。
一人或一处不符合要求扣1分，扣完为止
2、随机抽查工作人员各1-2名，手卫生依从性、正确率（要点：严格按照手卫生指征进行手卫生，并且方法规范，按照标准卫生洗手流程。
3、随机访谈工作人员各1-2名，是否知晓手卫生知识：5大指征（进入清洁区域前、接触清洁、消毒、无菌物品前、摘手套后、接触污染物品后、环境卫生整理后）、医务人员手卫生规范的颁布时间，手卫生相关名词等相关知识。
5、访谈医生、护士是否知晓多重耐药菌患者的预防控制措施。
四、医院感染监测（10分）
1、每天能及时诊断医院感染病例，并及时报告，医院感染病例漏报率﹤20%。
一人或一处不符合要求扣1分，漏报医院感染病例1份扣2分。
2、访谈医生是否了解医院感染病例的报告途径。
3、按照医院感染科要求规范开展空气、医务人员以及紫外线灯管强度的监测，并记录完整（现场访谈控感护士监测方法）
九、医疗废物的管理
（5分）
1、医疗废物分感染性、损伤性、病理性分类收集在处置间，满3/4采用鹅颈式严密封口并贴封口标识，登记齐全。
一处不符合要求扣1分，扣完为止
2、废血袋的处置规范。
3、医疗废物登记本每天登记、不漏签名。
4、利器盒使用规范，满3/4旋紧盖口。
5、医生办公室、护士站、更衣室等办公区域的生活垃圾内禁止混入医疗废物。
十、医院感染质量持续改进（10分）
1、根据感染管理科下发的本科室二级综合质控检查整改通知书切实整改并写出整改报告。
无整改报告扣1分，对上次检查中存在问题一项未整改扣1分
2、对上级院级检查中存在的问题有整改，体现医院感染质量持续改进。
医院感染管理科质量检查表—普通病区（100分）
检查科室： 检查人： 检查时间： 年 月 日 总得分：
检查项目
检查内容
检查结果及扣分
判定方法
得分
一、文档资料（5分）
1、医院感染管理相关法律汇编、医院感染管理各项工作制度、医院感染相关工作流程、标准操作规程、工作职责、医院感染相关应急预案、医院感染监控信息保存齐全。
一人或一处不符合要求扣1分，扣完为止
2、科室工作人员知晓职业暴露处理流程与血液体液喷溅处置流程（箱内有处置流程，供检查人员参考）
3、工作人员进入不同的工作区域着装规范，正确使用防护用品，一次性帽子、一次性医用外科口罩佩戴方法正确
八、无菌技术操作（10分）
1、外科换药、腰穿等无菌技术操作时遵循无菌技术操作原则，防护用品使用到位，戴帽子、口罩、手套。
一人或一处不符合要求扣1分，扣完为止
2、本科室控感护士依据《多重耐药菌检测报告登记表》内容对多重耐药菌患者进行追踪指导。
3、现场查看多重耐药菌患者的消毒隔离措施，做到单间或同类隔离在同一房间，无条件的可选择床旁隔离；并在床尾卡、病历夹、患者腕带上注明蓝色接触隔离的标识；病人床旁配置手消毒剂、专用体温计、血压计、听诊器，生活垃圾医疗废物处置等。
3、消毒液的配置与使用方法正确，含氯消毒液现用现配，并进行浓度监测。量杯、配置容器、消毒剂、浓度测试纸物品齐全，消毒剂、浓度测试纸并在有效期内。
4、空气消毒器、紫外线灯管等消毒设施保持清洁，使用规范。
六、可复用医疗用品的管理（5分）
1、体温计、听诊器、心电监护仪、吸引器、氧气流量表清洁、消毒与存放符合要求。
文档资料缺一项扣0.5分，扣完为止
2、临床科室医院感染管理监控小组会议记录真实，规范并有照片
3、科室医院感染质量自查记录齐全
4、医疗仪器设备及用品清洁与消毒登记，消毒液浓度监测记录规范。
5、科内有针对本专业特点的不同专业类别的医院感染知识年度培训计划，并且切实可行
6、每次科内培训有签名、课件、效果评价追踪、照片、考核有记录。
4、戴医用手套符合医用手套的应用指征，禁止在非操作区域戴医用防护手套，并且一用一更换。
5、手卫生依从性监测记录真实规范，每月汇总并上报至医院感染管理科，每季统计分析手卫生监测结果并在本科室内发布。
三、多重耐药菌管理
（20分）
1、科室的《多重耐药菌检测报告登记表》上有接收医院感染管理科对多重耐药菌的通知的信息及处置记录，患者出院有隔离患者环境及医疗仪器、用品的终末消毒登记。
4、提问医师、护士医院感染暴发的报告流程及处置预案生管理（10分）
1、治疗室、治疗准备室、污物间内环境整洁、物品摆放符合要求，清洁、消毒、无菌物品分类放置。
一处不符合要求扣1分，扣完为止
2、治疗车、换药车、冰箱等物体表面保持清洁，如遇污染随时清洁。
一处不符合要求扣1分，扣完为止
2、止血带、氧气湿化瓶、简易呼吸气囊一人一用一消毒，存放符合要求。
3、用后的污染物品（污染器械、湿化瓶、呼吸机管路、简易呼吸器、止血带收集在污染物品收集箱内），送消毒供应中心集中处置。
七、职业安全防护（5分）
1.配置职业暴露应急处理箱、血液体液喷溅处置箱，箱内物品按照目录配置齐全。
一处或一人不符合要求扣1分，扣完为止，可以倒扣分
2、一次性使用的医疗器械、用品不得重复使用；可循环使用无菌（消毒）医疗器械、用品一人一用一灭菌（或消毒）。
3、无菌物品存放、使用规范、一经打开，必须注明开启时间，24小时内使用
4、无菌镊子杯开启后注明时间4小时内使用。
5、抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体必须注明开启时间，超过2小时不得使用；启封、抽吸的溶媒超过24小时不得使用，并注明启用日期、时间。
6、使用中的皮肤消毒剂如络合碘、复合碘、酒精开启后注明时间，7天内使用。
7、静脉穿刺操作一人一针一带。
8、静脉穿刺置管患者定期更换置管穿刺点覆盖的辅料，无菌纱布为1次/2天，无菌透明敷料为1-2次/周，如果纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应当立即更换。
9、留置导尿管采取密闭式引流装置，集尿袋低于膀胱水平，不接触地面。