剖宫产瘢痕妊娠诊断

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广州市红十字会医院超声科
黄惠芳
+ 指剖宫产术后再次妊娠时，受精卵在子宫
内运行过快或过慢，在通过宫腔时直接着 床在子宫峡部剖宫产瘢痕处的妊娠。 + 一种特殊类型的异位妊娠，发生在子宫峡 部，子宫体腔以外。 + 不良结局：流产、大出血、子宫破裂、凶 险型前臵胎盘、胎盘植入。
+ 剖宫产手术损伤峡部内膜和肌层 + 过紧过密缝合子宫切口导致子宫
+ 超声表现
1.孕囊向宫腔内生长，主体位于宫腔内，离原 发着床部分较远。 2.孕囊位臵一位于切口处，没陷入切口内或向 膀胱突起，误诊为难免流产。 3.孕囊回声-----胚胎停育型或绒毛退变型（血 流不丰富），误诊为稽留流产。 4.检查时间较晚，妊娠8周以后，孕囊占宫腔 一半以上，难以判断原发着床部位
1.关注点及警惕性：关注点在观察胚胎是否 停育，未放大图像观察孕囊着床部位及其前 壁肌层血流情况，未询问既往剖宫产史，对 瘢痕妊娠警惕性不高。 2.由于瘢痕位于近场，探头挤压图像变形， 忽略观察宫颈、孕囊，与瘢痕关系。
规范检查流程： 1.妊娠前检查（前次剖宫产后、再次妊娠前） 2.早孕检查
+ 前次剖宫产前：严格掌握剖宫产指征 + 前次剖宫产时：缝合子宫切口技巧 + 前次剖宫产后：
1.经阴道彩超是CSP首选诊断方法，目前大多数 文献报道 CSP 的确诊都是依赖于经阴道超声， 超声检查的诊断敏感度达 85.5%,更有国外学者 认为超声诊断可以成为 CSP 诊断的金标准。[1] 2.MRI 检查可作为 CSP 的辅助检查手段。MRI 对 软组织分辨率高及多平面成像，并可以测量妊 娠组织的体积，可以更直观立体的观察妊娠组 织与子宫肌层的关系及于膀胱的距离，也可以 用于 CSP 治疗后疗效观察，可以很好地衡量治 疗效果。
超声表现： + 宫腔内无孕囊 + 宫颈管内无孕囊 + 孕囊或混合性回声位于子宫峡部宫腔，靠 近或突向峡部前壁 + 膀胱和孕囊之间肌层薄弱或者消失，局部 血流较丰富 + CDFI：孕囊或混合性包块周围可出现高速低 阻信号，阻力指数（RI）一般<0.4-0.5
观察指标： 宫腔、宫颈情况 妊娠囊宫腔位臵 子宫切口处肌层回声、测量切口处肌层厚 度及多普勒频谱分析
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+ 非孕期：轻者无明显症状,重者出现月经周
期正常,但经期延长、阴道淋漓出血、甚至 下腹隐痛。 + 妊娠期：孕囊着床于剖宫产瘢痕处，此处 子宫肌层薄弱，绒毛与底蜕膜不能紧密相 连，甚至出现分离，从而出现不规则阴道 流血，阴道流血可以点滴状或突发性大出 血，常发生在人流或清宫术中，甚至难以 控制，严重时发生子宫破裂。
妊娠囊位臵分型：
1.位于切口处：大部分位于宫腔，妊娠囊与膀 胱间存在肌层，切口处肌层血流不太丰富。 2. 陷入切口内：妊娠囊陷入切口内，切口处 肌层菲薄，血流丰富。 3.向膀胱突出：子宫疤痕处妊娠囊向浆膜层明 显突起，向膀胱突出，子宫肌层消失。
向膀胱突出
病例5晚孕期凶险型前臵胎盘
瘢痕愈合不良
剖宫产瘢痕缺陷定义:剖宫产切口部位形成开 口于宫腔的局部凹陷。 + 位于前次剖宫产瘢痕处 + 与宫腔相通 + 内壁由子宫内膜与平滑肌组成
+ 剖宫产损伤子宫峡部内膜基底层，肌层连
续性中断,造成肌层缺陷和纤维组织、血管 增生。
+ 疤痕部位形成裂隙或窦道与宫腔相通，局
部积液、炎症，导致疤痕愈合不良。
+ 子宫下段前壁切口处见液性暗区
+ 暗区与宫腔相通 + 瘢痕子宫肌层菲薄
+ 轻度，浅“V”型凹陷
子宫下段切口瘢痕处肌层裂隙状缺损，内 膜与肌层、浆膜层连续，肌层厚度>3mm,缺 损深度平均为3.0mm（2.0-6.0mm）
+ 中度，锲形假腔：
子宫下段切口瘢痕处肌壁缺损接近浆膜层， 肌层菲薄，浆膜层走向平整连续，肌层厚 度<3mm,缺损深度平均为7.0mm（5.09.0mm）
内妊娠鉴别，宫内妊娠孕囊位于子宫腔内， 一般位于宫腔底部。 + 难免流产：腹部加压孕囊，观察有无移位， 孕囊与前壁肌层关系（有无同步运动），血 流情况。 + 宫颈妊娠 ： 膨大部位位于宫颈，与宫体相 连称葫芦状，宫颈内口关闭，妊娠物不越过 内口，宫颈管内出现回声杂乱或孕囊，CDFI： 宫颈管扩张，血流异常丰富，可见滋养层周 围血流。
检查方式： 阴道彩超检查：必要时联合经腹部 检查 检查时间： 首次检查：5周，观察孕囊位臵。 同时了解是否存在剖宫产瘢痕缺陷
+ 孕囊在子宫腔底部——排除
+ 孕囊在子宫腔峡部——动态观察， + 一周后，孕囊仍在原位，位于切口处、陷
于切口内——诊断 + 一周后，孕囊位臵上移——排除
观察指标： 1.妊娠物位臵：位于切口处、陷于切口内、 向膀胱突出 2.妊娠物与子宫切口处肌层的回声、血流分布 及两者的分界，测量切口处肌层厚度及多 普勒频谱分析 3.宫腔、宫颈情况
+ 内生型：孕囊向宫腔和峡部生长，不易早
期发现，可进展孕晚期，最终发生凶险型 前臵胎盘或胎盘植入，发生难以控制大出 血，子宫破裂。 + 外生型：孕囊植入瘢痕，向肌层深部，甚 至膀胱、腹腔生长，妊娠早期导致子宫破 裂。
+ 38.6%患者以无痛性阴道出血为首发症状，
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出血可为点滴出血或大量出血 15. 8%患者伴轻中度腹痛 8. 8%患者表现为单纯下腹痛 36. 8%患者基本无明显症状，只是在超声检 查时偶然发现 CSP症状的出现早晚不一，最早孕5周，晚 至孕16周，为7.5---12.5周之间。
3.在超声等辅助检查难以确诊的可疑 CSP 病例时， 可采用宫腔镜检查进一步诊断。 4.人绒毛膜促性腺激素 ( hCG)：宫内正常妊娠时， hCG 48h 其浓度上升 ＞ 60%，当 CSP 时，hCG 48h 血液浓度上升 ＜ 50%。这一特征有助于 CSP 的早期诊断，但易与先兆流产、其他类型 的异位妊娠等相混淆，只能作为 CSP 早期诊断 的一项参考指标。单次指标无明确意义，需动 态连续观察。 5.组织病理学检查是诊断CSP 的金标准。
+ 重度，憩室
+ 切口处向疝囊样向外突出，肌层几乎消失
或仅见浆膜层，子宫浆膜层连续，局部外 凸。
+ 病理基础：不同程度的剖宫产子宫瘢痕缺
陷 + 受精着床：受精卵通过宫腔着床子宫峡部 前壁，绒毛滋养层血管直接侵入子宫瘢痕 处肌层，不断生长，由于此处肌层薄弱， 绒毛容易侵蚀植入肌层，造成胎盘植入， 导致严重并发症，一旦流产（无论自然或 计划流产）均会发生不同程度的出血，甚 至难以控制，最终子宫破裂。
+ 4.妊娠初次检查时间超过8周时，孕囊主体
在宫腔时，常规观察孕囊下缘的位臵，局 部放大观察下缘妊娠物 + 下缘远离子宫峡部——排除 + 下缘陷入子宫峡部前壁——诊断 + 下缘接近子宫峡部——结合峡部前壁肌层 血流情况
一、保守治疗 二、手术治疗 1.指征 2.方式 3.疗效判断，术后何时受孕合适。 告知再次妊娠的风险及受孕后首次超声检查 时间（停经5周）
妊娠正常还 是异常
妊娠物下缘靠近子宫下段， 仅显示宫腔血流，没显示宫 腔下段血流情况易出现漏诊
局部放大图 像 孕囊陷入瘢 痕切口处
观察彩色血流信号
图３ＣＳＰ ＣＳＳ(剖 宫 产 切 口 瘢 痕)（短箭）呈短Ｔ２信号，明显强化；孕囊 型ＧＳ（长箭）内可见等Ｔ２的卵黄囊，呈环形强化。ＣＳＳ和ＧＳ间见稍长Ｔ２ 信号蜕膜层，呈明显强化 图４ ＣＳＰ ＣＳＳ（短箭）呈短Ｔ２信号，明显强化；混合型 ＧＳ（长箭）见团状短Ｔ２为主内容物，无强化 图５ ＣＳＰ ＣＳＳ（短箭）呈短Ｔ２信号，明显强化，上侧宫腔见短Ｔ１短Ｔ ２信号的积血；孕囊型ＧＳ（长箭）见形态规则的强化内容物
+ 剖宫产后再次妊娠：首次检查时间5周，阴道
彩超观察孕囊位臵，病变局部放大，观察妊娠 囊与瘢痕关系，血流情况。中孕期彩超筛查再 次了解胎盘附着情况，如前臵胎盘的话，特别 是中央性前臵胎盘，注意排除胎盘植入。 + 阴道三维超声的图像更立体、直观、清晰，空 间位臵关系较准确，可确定病变的形态、大小、 容积，而且能提供子宫立体形态结构及结构的 完整信息。 + 初次检查时间较晚，孕囊主体在宫腔时观察孕 囊下缘位臵与峡部关系，远离峡部还是陷入峡 部前壁、近峡部，同时结合血流密切观察。
1.剖宫产术后3个月内判断切口愈合情况 2.恢复行经后常规检查是否有子宫瘢痕缺陷 3.做好避孕宣教，避免术后短期内再次怀孕。
检查目的： 1.判断切口愈合情况 2.是否有切口处瘢痕缺陷：描述缺损大小，子 宫峡部前壁肌层厚度，后续的临床处理 从病因上一定程度的减少CSP发生可能. 3.告知再次妊娠的风险及妊娠后首次检查的时 间
+ 妊娠囊回声分型： 胚胎存活型 、胚胎停育
型、类滋养细胞疾病型、绒毛退变型
妊娠囊完全嵌入瘢痕,妊娠囊在子 宫下段切口瘢痕处，内见卵黄囊， 胚芽，部分病例可见胎心博动， 孕囊周围肌层血流丰富，可测量 滋养层血流频谱（胚胎存活型）
妊娠囊部分向宫腔内生长,变形 妊娠囊 呈锐角插入子宫下段切口瘢痕处，内 见卵黄囊（胚胎停育型，孕囊周围肌 层血流较丰富或不丰富，可测量滋养 层血流频谱）
胚 胎 停 育 型
瘢痕处见杂乱回声团 块 ，与局部肌层分界 不清
混合回声团块周围见 丰富血流信号，可测 到滋养细胞频谱（类 滋养细胞疾病型）
类 滋 养 细 胞 疾 病 型
子宫下段回声杂乱， 范围较小，与局限 肌层分界较清 混合回声区内未见 明显血流，无类滋 养细胞血流频谱 （绒毛退变型）
+ 宫内妊娠：内生型CSP主体位于宫腔内与宫