华晋焦煤王家岭矿“3.28”特别重大透水事故案例分析
几起特大煤矿事故案例分析
安全管理制度不健全
01
煤矿企业未能建立健全的安全管理制度和操作规程，或者制度
执行不力，导致管理混乱。
监管缺失
02
政府监管部门对煤矿的日常监督检查不到位，未能及时发现和
纠正存在的安全隐患。
利益驱动
03
部分煤矿企业为了追求经济利益，忽视安全投入，冒险生产，
导致事故发生。
04 事故责任认定
直接责任人
直接责任人是指在煤矿事故中直接参与事故发生的人员，如 操作失误、违章作业等行为导致的事故。这些人员通常需要 承担相应的法律责任和民事赔偿责任。
事故类型及等级
山西王家岭煤矿透水事故
透水事故，属于特大安全事故
黑龙江鹤岗新兴煤矿瓦斯爆炸事故
瓦斯爆炸事故，属于特别重大安全事故
02 事故经过
事故发生前的征兆
01
02
03
矿井异常
矿井内出现异常气味、烟 雾、震动等，可能是事故 发生的前兆。
设备故障
矿井内的通风设备、排水 设备等出现故障，可能预 示着事故即将发生。
加强监管力度
增加监管力量，提高监管人员的素质和责任心，加强对煤矿安全的日 常监督检查和隐患排查治理工作，确保煤矿安全生产。
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在一些特大煤矿事故中，间接责任人可能是矿长、安全管 理人员、技术指导人员等。例如，在某起矿井坍塌事故中 ，间接责任人就是没有及时发现和处理坍塌隐患的管理层 和技术指导人员。
管理责任人
01
管理责任人是指对煤矿企业负有管理 职责的人员，如企业负责人、安全总 监等。这些人需要对企业安全生产工 作全面负责，并承担相应的管理责任 。
人员反应
王家岭透水事故案例
王家岭透水事故案例【篇一：王家岭透水事故案例】3月28日，华晋焦煤有限责任公司（以下简称华晋焦煤公司）王家岭矿发生特别重大透水事故。
经查，该起事故是一起责任事故，共造成38人死亡、115人受伤，直接经济损失4937万元。
（一）事故煤矿基本情况。
王家岭矿为基建矿井，设计生产能力600万吨/年。
该矿所在区域小窑开采历史悠久，事故发生前该矿井田内及相邻共有小煤矿18个。
该矿由中煤能源集团和山西焦煤集团有限责任公司（以下简称山西焦煤集团）合资（各占50%股份）组建的华晋焦煤公司开发建设。
发生事故的王家岭矿碟子沟项目井巷工程由中煤能源集团下属的中煤建设集团第一建设公司（以下简称中煤一建公司）第六十三工程处（以下简称中煤一建六十三处）施工，北京康迪建设监理咨询有限公司（以下简称康迪监理公司）负责监理，中煤西安设计工程有限责任公司负责设计。
中国煤炭科工集团西安研究院电法勘探研究所承担井巷探测项目。
（二）事故原因。
事故的直接原因是：该矿20101回风巷掘进工作面附近小煤窑老空区积水情况未探明，且在发现透水征兆后未及时采取撤出井下作业人员等果断措施，掘进作业导致老空区积水透出，造成+583.168m 标高以下巷道被淹和人员伤亡。
事故的间接原因是：地质勘探程度不够，水文地质条件不清，未查明老窑采空区位置和范围、积水情况；水患排查治理不力，发现透水征兆后未采取有效措施；施工组织不合理，赶工期、抢进度；未对职工进行全员安全培训，部分新到矿职工未经培训就安排上岗作业，部分特殊工种人员无证上岗。
（三）对事故有关责任人依法依纪进行了严肃处理。
按照有关规定，对39名事故责任人进行了处理。
其中，9名涉嫌犯罪的事故责任人被移送司法机关依法追究刑事责任，30名企业人员和党政机关工作人员受到党纪、政纪处分(详见附件2)。
同时，责成山西省人民政府向国务院作出深刻书面检查，中煤能源集团向国务院国资委作出深刻书面检查。
由山西煤矿安全监察局依法对华晋焦煤公司处以225万元罚款，对中煤一建公司处以210万元罚款。
透水事故反思材料
事故介绍：1、“王家岭透水事故”2010年3月28日13时12分，华晋焦煤有限责任公司王家岭煤矿北翼盘区101回风顺槽发生透水事故，事故造成153人被困。
经全力抢险，115人获救，38名矿工遇难，直接经济损失4937.29万元。
事故的直接原因是：该矿20101回风巷掘进工作面附近小煤窑老空区积水情况未探明，且在发现透水征兆后未及时采取撤出井下作业人员等果断措施，掘进作业导致老空区积水透出，造成+583.168m标高以下巷道被淹和人员伤亡。
事故的间接原因是：地质勘探程度不够，水文地质条件不清，未查明老窑采空区位置和范围、积水情况；水患排查治理不力，发现透水征兆后未采取有效措施；施工组织不合理，赶工期、抢进度；未对职工进行全员安全培训，部分新到矿职工未经培训就安排上岗作业，部分特殊工种人员无证上岗。
2、正升透水事故2013年9月28日，山西汾西正升煤业有限责任公司东翼回风大巷掘进工作面发生一起重大透水事故，造成12人被困。
经过全体抢险人员10个昼夜的救援，12名被困人员中，2人成功获救，10人遇难，直接经济损失1756万元。
直接原因是：东翼回风大巷掘进过程中未严格执行《煤矿防治水规定》，在超过允许掘进距离的情况下继续掘进，导致煤壁不能承受小煤窑采空区积水压力，造成煤壁坍塌发生透水。
初步统计，从2006年-2010年，全国煤矿重特大（10人以上）水害事故26起，其中地表水引起事故2起，冲积层水引起事故1起，奥灰水引起事故1起，其余22起为老空积水造成。
追根溯源造成这两起透水事故的主要原因是：1、安全理念不牢固，2、安全措施不落实，3、安全管理不严格，4、安全培训不到位。
中兴煤业公司防治水现状：我公司目前开采上组煤层，矿井充水水源主要来自地下水。
井田内煤层埋藏相对较深，上组煤及下组煤的底板分别承受奥灰水压2.20MPa和3.41MPa左右，矿井全井田带压。
初步分析，在有构造裂隙沟通或构造破坏的情况下，奥灰岩溶水是带压开采的最主要威胁。
山西 华晋焦煤王家岭煤矿“3·28”透水事故
山西华晋焦煤王家岭煤矿“3·28”透水事故事故概况：2010年3月28日14时30分左右，中煤集团一建公司63处碟子沟项目部施工的华晋公司王家岭矿（在山西省临汾市乡宁县境内，为中煤集团与山西焦煤集团合作组建的华晋煤业公司所属）北翼盘区101回风顺槽发生透水事故，初步判断为小窑老空水。
事故造成153人被困。
经全力抢险，115人获救，另有38名矿工遇难。
事故原因：从公开信息分析事故原因（一）施工方赶进度，掘进过程中导通老空区而引发透水事故事故发生后，国家安全监管总局、煤矿安监局第一时间就华晋焦煤公司王家岭矿“3·28”透水事故发出通报。
通报指出，发生事故的王家岭矿是中国中煤能源集团公司与山西焦煤集团公司合资组建的华晋焦煤有限责任公司投资开发的基建矿井，设计生产能力600万吨/年，于2006年12月开工建设，计划于2010年10月建成投产，由中国中煤能源集团公司第一建设公司63处碟子沟项目部施工。
事故发生在王家岭煤矿20101工作面回风巷掘进头，初步分析是掘进过程中导通老空区而引发透水事故。
事故暴露出的主要问题是：该矿施工过程中存在违规违章行为，未严格执行《煤矿防治水规定》（国家安全监管总局令第28号），掘进工作面探放水措施不落实；劳动组织管理混乱，为了赶工期、赶进度，当班安排14个掘进队同时作业，作业人员过度集中，且领导干部带班制度不落实；施工安全措施不落实，工作面出现透水征兆后，没有按照规定及时撤人和采取有效应对措施；隐患排查治理不力，特别是今年3月份以来20101工作面回风巷多次发现巷道积水，但一直未能采取有效措施消除隐患。
一些巷道存水量远远高于前期预测，这是因为巷道长度与图纸规划不符。
说明在施工过程中存在超挖、多挖行为。
4月9日新闻发言人、山西省安委会办公室副主任刘德政称在救援过程中，抢险指挥部发现，据媒体报道，按照施工计划王家岭煤矿将在2010年10月投产，提前5个月产煤。
观华晋焦煤王家岭煤矿3.28透水事故有感
观华晋焦煤王家岭煤矿3.28透水事故有感2010年3月28日中午，王家岭煤矿发生重大透水事故造成38人死亡，直接经济损失4937.29万元。
该矿多次发现透水征兆后并未引起高度重视，未及时撤出井下作业人员，造成大量人员被困井下。
矿井探放水措施不落实，探查手段单一，没有严格执行《煤矿防治水规定》的有关要求，掘进巷道没有按要求配备探水钻机，缺少专业探水队伍和人员，工作中对“有掘必探”理解和执行存在偏差，井下实际超前探查只采用物探探测方法。
矿井充水水文地质条件认识不清，没有充分认识到老空水害防治的重要性。
矿方为了赶工期、赶进度，劳动组织管理混乱。
要防止这类灾难的发生必须做到深入贯彻执行《煤矿防治水规定》中“预测预报，有疑必探，先探后掘，先治后采”的防治水原则，尤其对小窑破坏区严格执行“有掘必钻”的规定，井下探防水工作要坚持物探先行、钻探验证的工作程序，加强矿井水文地质基础工作，积极开展水害探查、防范的研究工作，物探和钻探等手段要综合运用，物探不能代替钻探。
切实加强防治水组织机构建设，加强防治水制度建设，切实落实防治水责任制。
深入开展水情水害预测预报工作，加大水害隐患排查治理力度，切实加强基本建设矿井的施工管理。
王家岭煤矿突水事故总结(全面)
王家岭煤矿突水事故及救援之我见资源勘查工程0701姜涛2010年7月4日王家岭突水事故及救援之我见3月28日13时30分许，华晋焦煤有限责任公司王家岭煤矿发生一起透水事故。
王家岭煤矿处于在山西省临汾市乡宁县境内，属于河东煤田，为在建煤矿，隶属于中煤集团与山西焦煤集团合作组建的华晋煤业公司。
事故发生点为煤矿北翼盘101回风顺槽。
王家岭矿是中国中煤能源集团公司与山西焦煤集团公司合资组建的华晋焦煤有限责任公司投资开发的基建矿井，设计生产能力为每年600万吨，于2006年12月开工建设，计划于2010年10月建成投产。
也就是说，这个矿还未建成投产就发生了严重的透水事故。
这给煤矿在设计施工阶段对重大安全生产事故的防范提出了警告。
论文中将介绍以下几点内容：1.王家岭煤矿突水事故原因分析；2.王家岭煤矿突水事故援救措施；3.王家岭煤矿突水事故所暴露的一些问题。
具体内容分述如下：（一）王家岭煤矿突水事故原因1.王家岭透水事故的浅层原因经分析，事故原因为废弃小窑老空水。
老空水从学术上来说也叫做老窑水，主要是指由于过去的一些煤矿开采，包括本煤矿的开采，也包括其它一些小煤窑的开采，开采完以后遗留下一部分采空区，这部分采空区被后期的地下水或地表水充满，就形成了一些老窑积水。
如果后期的地下采掘工程触及到这种老窑水的水体的边缘的时候，这部分老窑水就会以突然溃入的方式溃入到井下，造成一些突发性的水害事故。
老窑水导致的水害事故主要有三大特点：一是突发性，因为老窑水不是一种赋存于地下介质的含水层的水，它是一个小的地表水体，所以一旦采掘工程触及它，它就会以溃入的方式突然涌入到井下。
第二特点就是由于老窑积水常年处于一种封闭、缺氧的环境，它是一种高度的还原环境，所以老窑水往往是呈酸性状态，PH值都是非常低的。
第三个特点，就是由于这种高度还原环境，老窑积水里面往往富含有一些硫化氢的气体，而且硫化氢气体的浓度非常高。
有些老窑水冲入之后，这种硫化氢气体由于浓度比较高，有时候也会给现场的接触的人员造成一些窒息性的死亡或者伤害。
王家岭事故反思材料
安全生产责任为天
—王家岭事故反思材料
2010年3月8日，我公司所属的王家岭矿发生了透水事故，38名矿工在事故中不幸遇难。
事故虽然过去了四年，但事故的深刻教训、昂贵代价、恶劣影响、严重后果，依然发人深省。
今天我们在缅怀那38条无辜者的生命同时，该去用什么样的状态承担安全留给我们每个人的重任、该去怎样检点自己在为安全生产服务中的诸多不足，都值得我们深思。
华晋公司是我们每一位职工的“衣食父母”，我们有责任为公司的高效和谐发展添砖加瓦，更有义务为公司的安全生产尽职尽责。
当前形势下，我作为一名电力科负责人，在重新认识和审视自己的同时，做出以下反思：
一、要以此次反思活动为契机，转变思想、提高认识。
我在华晋公司工作十余年来一直从事变配电工作，我矿的“高瓦斯”及“煤与瓦斯双突”的实际状况为矿井的供电提出了更高的要求。
特别是雷雨季节，工作必须做到万无一失。
二、联系实际、加强学习、提高技术技能管理水平。
三、在工作作风方面，要时刻保持良好的状态，把每一项工作都做到严、精、细。
虽然王家岭透水事故已经过去四年，但是它折射出的种种问题确实值得我们深思，留给我们的教训更值得我们警钟长鸣、居安思危。
让我们大家积极行动起来，为保证我公司、我矿的长治久安共同努力。
“安全”永远是我们共同的心声和希望，作为职工，作为家属，我们
任何人都没有理由拒绝安全留给我们的重任。
轻描淡写，一呼百应，都没有什么用，只有付之于行动，才是我们对“反思”的最好诠释。
山西王家岭3·28透水事故医疗救援分析与体会
的通知立 即前往王家岭集结 待命 ， 做好一 切准备 ， 以应对可 能 出现的各种紧急医疗救援情况 。 我们运城市急救中心急诊科 执 行此次 紧急 救援任务 ， 共出动 ３辆多功 能监护型 救护车 ， 动 调
２ 救援人员 ， 去参加救援共计 ３ 次 。 ７名 前 ２人
在 有关领导 的指挥下 我们迅速部 署 了详尽 而有序 的救援
１５ ， 幸遇难Байду номын сангаас３ １人 不 ８人 。 主 要 伤 病 种类 目前 诊 断 为 ： 饿 相 关 饥
水情况如何 ， 在第 一时间赶 到现 场。 应 经过多方面的协调 ， 当 于
天 ｌ ：０许 ， ９０ 我中心接到通知 ， 立刻着手准备 物资 ， ｌ ：０出 于 ９３
发 ，０ ４ ２ ：Ｏ许赶到河津市待命 ，２ ３ 接 到现场指 挥部 通知 上王 ２ ：０ 家岭待 命 ， 救援人 员于 ２ ：０ 到事 故现 场待命 。由于现场 我 ３４ 赶
支标准化 、 事化 的急救 队 ， 军 我急诊 科的 医师均能熟 练掌握
人员 的救援 ； 三点 ， 第 也是最为关键 的环节 ， 病员上 车后 ， 伤 立 即给予心 电、 血压 、 呼吸 、 血氧饱和度 的监测 ， 建立静脉通路 ， 静 脉 点 滴 生 理 盐 水或 是 复方 氯 化 钠 注 射 液 ， 速 不 可 过 快 ， 滴 ３ 滴 ／ ｎ左右 ，避免滴 速过 快加重心脏负荷而 引起 急性 心力 ０ ｍｉ 衰竭。同时在 转运 过程中还需要注意 以下几点 ： ①车速不 可过 快， 以免道路颠簸造 成伤员病情 进一步恶 化 ； 在转运 过程 中 ② 医护人员应密切 观察 患者 的变 化 ， 随时处 理突发病 情 ； ③在转
■ 囤嘧雷四
山西 王 家 岭 ３ ２ ・ ８透水 事故 医疗 救 援 分 析 与体 会
王家岭透水事故案例分析选编
事故救援过程及经验
• 3月28日 胡锦涛总书记、温家宝总理作出 重要指示，要求采取有力措施，调动一切 力量和设备，千方百计抢救井下人员，严 防发生次生事故。受胡锦涛总书记、温家 宝总理委派，张德江副总理已赶赴事故现 场，指导抢险救援工作。
• 3月28日 23时50分许，张德江抵达王家 岭矿，查看事故现场，了解事故救援情况 。他要求把抢救井下被困人员工作放在第 一位，抢时间，争速度，调动各种资源， 实施科学救援。他代表党中央、国务院亲 切慰问了救援人员，并勉励大家发扬连续 作战的精神，不辞辛苦，争分夺秒，尽快 解救被困人员。他嘱咐大家，在救援时一 定要注意安全。
• 这起事故是2010年发生在国有大矿的第 二起严重透水事故，也是发生在基建矿井的又 一起严重透水事故，再次暴露出部分在建矿井 安全生产责任落实不到位、安全管理不严格、 隐患排查治理不认真等突出问题。为认真贯彻 落实党中央、国务院领导同志重要指示精神， 深刻吸取事故教训，切实加强煤矿安全生产工 作，切实落实各项安全生产责任和措施，有效 防范和坚决遏制煤矿重特大事故。
• 4月5日，在王家岭“3.28”煤矿透水事故抢 险救援现场，有115名被困矿工获救出井。 图为国家安全监管总局局长骆琳在救援现 场，动容地拉住一名救护队员的手说，师 傅们你们辛苦了，谢谢你们！
• 4月5日 17时04分，王家岭煤矿“3•28”透 水事故第二批受困人员有106人出井。目前 出井受困人员数达到115人。仍有38人被困 。
• 4月4日 华晋焦煤公司王家岭矿透水事故 第八天，抢险指挥部成三个搜救小分队下 井搜救井下被困矿工，与他们一同下井的 还有6名潜水员。截至4日12时，王家岭煤 矿透水事故抢险救援现场已排水13.2万立方 米，水位下降10.2米。在2号垂直钻井口， 安装的工业电视视频头对井下情况拍摄， 看到的打眼位置是干燥的。这表明，这个 地方的工作面完全可能有人存活下来。
汲取王家岭煤矿“3.28”透水事故教训,加强亨元顺煤矿水害防治工作
汲取王家岭煤矿“3.28”透水事故教训，加强亨元顺煤矿水害防治工作一、对王家岭“3.28”透水事故的认识水灾害是煤矿的“五大灾害”之一。
是影响矿井生产安全，制约煤炭资源开发的重要因素。
一旦发生水害事故，就会造成人员伤亡，财产损失。
王家岭“3.28”透水事故就是其中的一个教训，我们务必引起高度重视，切实做好矿井防治水工作。
2010年3月28日13时12分，华晋焦煤公司王家岭矿在基建施工中发生透水事故，造成38人死亡、115人受伤，直接经济损失4937.29万元。
该矿20101回风巷掘进工作面附近小煤窑老空区积水情况未探明，且在发现透水征兆后未及时采取撤出井下作业人员等果断措施，掘进作业导致老空区积水透出，造成+583.168米标高以下的巷道被淹和人员伤亡。
存在着物的不安全状态，这是发生事故的直接原因；地质勘探程度不够，水文地质条件不清，未查明老窑采空区位置、范围和积水情况；水患排查治理不力，发现透水征兆后未采取有效措施；施工组织不合理，赶工期、抢进度；未对职工进行全员安全培训，部分新到矿的职工未进行培训就安排上岗作业，部分特殊工种人员无证上岗。
存在着人的不安全行为和管理缺陷，这是造成事故的间接原因。
由此可以看出：王家岭矿“3·28”特别重大透水事故暴露出安全生产责任落实不到位、安全管理不严格、隐患排查治理不认真等突出问题。
因此，这是一起责任事故。
人的不安全行为、管理上的缺陷与物的不安全状态，即是相互独立，又是相互联系的，往往在物的不安全状态背后，隐藏着人的不安全行为和管理上的缺陷。
物的不安全状态既反映了物的自身特性，又反映了人的素质和人的决策水平。
人的不安全行为和管理上的缺陷与物的不安全状态出现叠加，在时间与空间上就为事故的发生创造了条件。
要防患事故的发生，必须针对人的不安全行为和管理上的缺陷与物的不安全状态，从两方面入手，采取相应措施，真正防患于未然。
二、亨元顺井田水文地质条件山西灵石亨元顺煤业有限公司（以下简称亨元顺煤矿）是由水牛沟、孙家沟、西堡和镇威四个9万t/a以下的小煤矿重组整合而成。
论山西王家岭煤矿透水事故
论山西王家岭煤矿透水事故李亮（济宁何岗煤矿；济宁市任城区 272075）[摘要] 煤矿行业，由于生产环境的特殊性，条件多变性和不可知性，发生事故的机率较高，是高危行业。
本文通过分析煤矿事故的一个案例，进一步剖析煤矿安全事故的深层次原因，提出减少和预防煤矿事故的具体措施，提出一些解决问题的方式和方法，以减少煤矿事故的发生。
[关键词] 事故案例；原因分析；管理；防范措施一、山西王家岭煤矿事故概况2010年3月28日14时30分左右，中煤集团一建公司63处碟子沟项目部施工的华晋焦煤集团公司王家岭矿（在山西省临汾市乡宁县境内，为中煤集团与山西焦煤集团合作组建的华晋煤业公司所属）北翼盘区101回风顺槽发生透水事故，初步判断为小窑老空水。
事故造成153人被困。
经全力抢险，115人获救，另有38名矿工遇难。
二、我国煤矿安全的现状、事故的原因分析所谓事故就是“物”的不安全状态及“人”的不安全行为同时发生。
在煤矿生产过程中“物”的不安全状态随处可见，这就需要加强对“人”的强化管理来减少事故发生。
（一）我国煤矿安全的现状1.目前全国的煤矿约为两万六千处，数量上超过世界上其他主要采煤国家的煤矿总数。
煤矿数量多，大、中、小并存，差异大，充分反映出我国煤炭生产分散，生产集中程度过低，给安全生产管理带来困难。
但是，安全事故的发生是由多方面因素造成的，其中煤矿的内因占主导地位。
2.煤矿自然条件差与各主要产煤国家相比，中国的煤炭赋存条件较差。
主要特点是：埋藏深，煤层稳定性相对较差，地质构造复杂，水、火、瓦斯、煤尘、顶板等自然灾害因素都比其他国家煤矿多，所谓“五毒俱全”。
我国煤层埋藏深，特厚煤层少，决定了我国露天煤矿数量少，这与以露天煤矿开采为主的美国、澳大利亚有很大差距。
我国原国有重点煤矿中高瓦斯矿井占26.8%,煤与瓦斯突出矿井占7.6%,除山东、内蒙古的大部分矿区为低瓦斯矿井外,其他地区的瓦斯普遍较高,并有相当一部分煤矿瓦斯涌出量大、突出次数多、强度大。
王家岭矿难事故案列分析报告
王家岭矿难事故案列分析报告-----09物管a1 凌志强 0948415972010年3月28日14时30分左右，中煤集团一建公司63处碟子沟项目部施工的华晋公司王家岭矿（在山西省临汾市乡宁县境内，为中煤集团与山西焦煤集团合作组建的华晋煤业公司所属）北翼盘区101回风顺槽发生透水事故，初步判断为小窑老空水。
事故造成153人被困。
经全力抢险，115人获救，另有38名矿工遇难。
以下是一名经历王家岭矿难矿工张建龙口述整理后的回忆。
2010年3月28日，下午。
再干一个小时，张建龙就可以升井了，想着马上就可以从这阴冷的井里出去晒晒太阳，呼吸一口空气了，张建龙加快了清煤的速度。
正在这时，几个工友从前边的巷道里逃命似地蹿了出来。
‚我们问他们怎么了，他们说前边出水了。
我感觉当时头发都竖起来了，扔下工具就跟着往前跑，往高的地方跑。
‛时隔一年，回想起当时的情景，张建龙应该一脸紧张，‚我们在前边跑，水就在后边追我们，幸运的是，我们跑到最高点的时候，水停在后边了。
‛那是他这辈子遇到的最危险的事，一度，他以为他这条命就交待在井底下了。
‚什么吃的都没有，渴了就喝点透过来的脏水，水又黑又臭，现在一想就恶心。
矿灯不舍得开，怕用没电了，只有在喝水时才开一下。
当时，想得最多的是活着，怎么能够活下去，因为一直没有与地面通上话，后来我们有点沮丧，也有绝望的时候，不知道什么时候能出去，还能不能出去，幸亏是30多人被困在一起，大家相互鼓舞着，情绪才没有失控。
‛张建龙说。
一年多过去了，矿难造成的伤基本痊愈，而彼时彼刻的场景，却总是在他最不提防的时候出现。
‚就好象起初你和死神较量，把死神打退了，死神却总是在梦里头蹿出来吓人。
‛每每此时张建龙经常是一身冷汗。
面对如此惨痛的教训，读到辛酸的弱势群体的遭遇。
我们不禁要问，是什么导致了这样悲惨的，毁灭了无数家庭的矿难？表面来看，似乎是自然原因。
经分析，事故原因为废弃小窑老空水。
老空水从学术上来说也叫做老窑水，主要是指由于过去的一些煤矿开采，包括本煤矿的开采，也包括其他一些小煤窑的开采，开采完以后遗留下一部分采空区，这部分采空区被后期的地下水或地表水充满，就形成了一些老窑积水。
对王家岭“3·28”煤矿透水事故的原因分析
结课论文论文题目：对王家岭“3·28”煤矿透水事故的原因分析学院名称：研究生院专业：安全工程班级：硕15- 1 班学号：学生姓名：对王家岭“3·28”煤矿透水事故的原因分析摘要：2010 年3 月28 日发生在山西乡宁县的王家岭煤矿透水事故，不仅震惊了全国，而且引起了全世界新闻媒体的高度关注。
被困井下的153 名矿工，经过救援抢救有115 名生还，38 名矿工遇难。
[1]本文以王家岭“3·28”煤矿透水事故为案例，结合煤矿防治水理论和煤矿管理方法，分析了此次事故发生的原因，使读者对煤矿透水事故的发生原因有更加完备的认识和更有深度的理解。
关键词：煤矿透水；王家岭；原因reason analysis of the“3·28”Wangjialing coal mine flooding accidentChang HaoyuAbstract：2010 March 28 occurred in Xiangning County, Shanxi Wangjialing coal mine flooding accident shocked not only national, but also caused the attention of the news media all over the world. 153 miners were trapped underground after the rescue, rescue of 115 survivors, 38 miners were killed. The Wangjialing 3 - 28 coal mine flooding accident as an example, combined with mine water prevention and control theory and mine management method, analyzes the causes of the accident, so that readers can have a more comprehensive understanding and more in-depth understanding of coal mine flooding accident's occurrence reason.Key words：mine flood ;wangjialing ;reason0引言2010年3月28日14时30分,位于中国山西省乡宁矿区的华晋焦煤有限责任公司王家岭煤矿发生透水事故。
华晋焦煤有限责任公司王家岭矿特别重大透水事故情况
华晋焦煤有限责任公司王家岭矿“328”特别重大透水事故情况2010年3月28日，华晋焦煤有限责任公司王家岭矿在基建施工中发生透水事故，造成38人死亡、115人受伤，直接经济损失4937.29万元。
经调查认定，这是一起责任事故。
一、矿井基本情况（一）王家岭矿概况王家岭矿区地处山西省运城市河津市、临汾市乡宁县境内，为基建矿井，设计生产能力600万吨/年。
该矿采用平硐-斜井开拓方式，设计分2个水平开采，按高瓦斯矿井设计。
设计首采工作面为20101和20102两个综采工作面。
该矿区范围内小窑开采历史悠久，事故发生前该矿井田内及相邻共有小煤矿18个。
（二）王家岭矿建设情况王家岭矿由华晋焦煤公司开发建设。
该矿于2007年1月16日开工建设，截至2010年3月27日，矿井一期工程已完成98.3%,剩余工程量418米；二期工程已完成55%，剩余工程量2921米；三期工程的20101、20102采煤工作面等巷道已完成23.1%，剩余工程量9302米。
（三）王家岭矿建设项目组织管理情况1.建设单位：华晋焦煤公司，由中国中煤能源集团有限公司（以下简称中煤能源集团）和山西焦煤集团有限责任公司（以下简称山西焦煤集团）合资组建，各占50%股份。
下设王家岭矿区建设指挥部负责建设工作。
2.施工单位：发生事故的王家岭矿碟子沟项目井巷工程由中煤能源集团下属的中煤建设集团有限公司第一建设公司（以下简称中煤一建公司,具有矿山工程施工总承包特级资质）第六十三工程处（以下简称中煤一建六十三处）施工。
3.监理单位：北京康迪建设监理咨询有限公司（以下简称康迪监理公司），为中煤建设集团的全资子公司。
具有房屋建筑工程监理甲级、矿山工程监理甲级资质。
4.设计单位：中煤西安设计公司，隶属于中煤建设集团，具有甲级设计资质。
5.井下物探项目单位：西安研究院，隶属于中国煤炭科工集团，资质等级为甲级。
（四）碟子沟工程项目施工情况。
发生事故的首采工作面20101回风巷，由中煤一建六十三处27队负责施工。
王家岭煤矿透水事故救援案例分析
四 是施工安全措施不落实，工作面出现透水征兆后， 没有按照规定采取停止作业、立即撤人等果断有 效措施。 五 是隐患排查治理不力，特别是今年3月份以来 20101工作面回风巷多次发现巷道积水、顶板淋水， 但一直未采取有效措施消除隐患。 六 是施工组织不合理，违反施工组织程序，在矿井 一、二期工程没有全面完成、主要 排水系统没有 建成的情况下，就强行施工三期工程。 七 是安全培训不到位，未对职工进行全员安全培训， 新到职工未培训就安排上岗作业，部分特殊工种 无证上岗。
事故原因
3月28日上午10时30分时，项目部副经理曹奎兴在
20101工作面回风巷巷道右帮发现有少量出水。水 质发生变化。不确定是普通渗水还是井下透水的前 兆，曹奎兴拿起电话汇报了现场情况。一小时之后， 另一项目部副经理被派到出水点。在周边区域发现 了5处相同的透水点，出水量很小，无压力，水质 清澈。11时50分，这个消息被反馈到井上，项目 经理与正在现场的西安煤科院技术人员商量后推测： 这是小构造出水，不会对施工生产构成威胁。
结语
王家岭煤矿透水事故的救援创造了两个奇迹，
一个是受困矿工创造了生命的奇迹。另一个 是事故救援上的奇迹。受困矿工们临危不乱， 有组织有纪律，自救意识较强，与死神抗衡 到底。救援队伍克服一切困难，把抢救井下 被困人员工作放在第一位，抢时间，争速度， 调动各种资源。一个不放弃，一个不抛弃。 两者是救援成功的关键，缺一不可。
地面上打设垂直钻孔为互相传递信息和为井下输送 营养液提供了有力的帮助。
为井下输送信息和食物的二号钻孔
通风救人，向井下强压通风，为井下被困人员提供 生存支持 （1）开启7台大型鼓风机向井下送风，一方面保证被 困人员的氧气，另一方面稀释井下的瓦斯以及有毒 有害气体的含量。
华晋焦煤王家岭矿“3.28”特别重大透水事故案例分析
华晋焦煤王家岭矿“3.28”特别重大透水事故案例分析2010年3月28日，华晋焦煤有限责任公司王家岭矿在基建施工中发生透水事故，造成38人死亡、115人受伤，直接经济损失4937.29万元。
经调查认定，这是一起责任事故。
一、矿井基本情况(一)王家岭矿概况王家岭矿区地处山西省运城市河津市、临汾市乡宁县境内，为基建矿井，设计生产能力600万吨/年。
该矿采用平硐-斜井开拓方式，设计分2个水平开采，按高瓦斯矿井设计。
设计首采工作面为20101和20102两个综采工作面。
该矿区范围内小窑开采历史悠久，事故发生前该矿井田内及相邻共有小煤矿18个。
(二)王家岭矿建设情况王家岭矿由华晋焦煤公司开发建设。
该矿于2007年1月16日开工建设，截至2010年3月27日，矿井一期工程已完成98.3%,剩余工程量418 米;二期工程已完成55%，剩余工程量2921 米;三期工程的20101、20102采煤工作面等巷道已完成23.1%，剩余工程量9302米。
(三)王家岭矿建设项目组织管理情况1.建设单位：华晋焦煤公司，由中国中煤能源集团有限公司(以下简称中煤能源集团)和山西焦煤集团有限责任公司(以下简称山西焦煤集团)合资组建，各占50%股份。
下设王家岭矿区建设指挥部负责建设工作。
2.施工单位：发生事故的王家岭矿碟子沟项目井巷工程由中煤能源集团下属的中煤建设集团有限公司第一建设公司(以下简称中煤一建公司,具有矿山工程施工总承包特级资质)第六十三工程处(以下简称中煤一建六十三处)施工。
3.监理单位：北京康迪建设监理咨询有限公司(以下简称康迪监理公司)，为中煤建设集团的全资子公司。
具有房屋建筑工程监理甲级、矿山工程监理甲级资质。
4.设计单位：中煤西安设计公司，隶属于中煤建设集团，具有甲级设计资质。
5.井下物探项目单位：西安研究院，隶属于中国煤炭科工集团，资质等级为甲级。
(四)碟子沟工程项目施工情况。
发生事故的首采工作面20101回风巷，由中煤一建六十三处27队负责施工。
王家岭透水事故案例分析
⑶ 缺少卫生饮水 从生存条件来讲，水仅次于空气。在完 全断水的情况下，持续96小时就会出现较 为严重的健康损害，随着时间的推移对健 康的损害将不断加重，通常情况下7天是缺 水存活的生理极限期。
就透水事故来讲并不缺水，缺的是符合 卫生标准的饮用水。笔者询问多名脱险 的矿工，他们在井下为了生存都曾迫不 得已或多或少的饮用了井下的水。
⑴转移筛选问题 从理论和概念上讲，需要转移的应该 是相对较重的患者，故在优先转移危重 患者这一原则上都没有异议。问题在于 面对这种特殊情况如何在不到半天的时 间内，界定出符合转运条件的60名患者 是一个看似简单却非常棘手的难题。
在优先转运“危重患者”这个概念和原则确 定后，本人提出了可量化、可比较、可操作 的两条筛选标准：一是同等情况下年龄大的 优先转移，依据是成人耐受意外伤害的能力 与年龄成反比；二是同等情况下有基础病的 优先转移，依据是有基础病的患者耐受意外 伤害的能力差，容易出现问题或并发症。得 到了与会人员的一致赞成。
⑸心理压力等 已知和未知都对人产生心理压力，其 中未知所带来的压力有时可能更大。就这 次透水事故，遇险人员都有很大的心理压 力，从已知角度讲，所有人都知道自己身 处险境；从未知角度讲，谁都不知道自己 最终能否获救？对于心理素质和适应调节 能力差的人，心理压力所造成的伤害相对 更大。
2、生存条件及原因 与其它工种和工作相比，采矿业的井 下工种是一种高危职业，除了工作环境同 井上作业有明显差别外，随时都有可能发 生的矿难更是让人感到恐惧和压抑。此次 透水事故发生后，能有这么多的人生存直 到获救的确是一个难以置信的奇迹。其中 生存条件及原因很值得思考研究。
• • • • •
程序与要点： ①简要询问有无不适 ②检查记录生命体征 ③注意保持呼吸道通畅，必要时吸痰 ④用5%葡萄糖盐水建立静脉通道，每分钟 滴速≤30滴 • ⑤持续低流量吸氧 • ⑥覆盖棉被给予保暖
王家岭透水事故案例分析
• 4月2日 14时10分，山西王家岭矿难过去 120小时，井下传来敲击声，发现有生命迹 象。工作人员往井下输送360袋营养液，以 及两封信。
• 4月3日 12时15分起，救援人员向井下输 送防爆电话，希望听到被困人员的声音或 生命迹象。国家安全监管总局局长骆琳， 山西省省长王君手持电话苦等，听筒内没 有回音。
每组被困矿工都有带头大哥 他们曾 炸开通道自救
• “60多个人围着我” • 6日下午，在河津市人民医院。已经恢复过来的王家岭三 十六处主二队工人苏泽西说，事故发生时，他们所在的巷 道水位不断上涨，就在此时，他们的队长王纪明、安全检 查员、瓦斯检测员等管理骨干，立刻用炸药炸通一条邻近 的巷道，使水位降了下来。 • 在新巷道里，他们又与另一队约五十多人会合在一起。在 管理骨干的带领下，工人们找到一个空气充足、相对干燥 保暖的地方休息，然后派有经验的老矿工通过通风口向外 发出求救信号。 • 6日下午，虚弱的王纪明在接受采访时说，“60多个人围 着我，不能慌也不能乱，一乱就不行了。”
• 4月4日 22时24分，井下救援人员传来消 息，发现回风巷里有矿灯闪烁，距离大概 有300米远，说明有被困矿工在求救。指挥 部立即作出决定，抢险救援队员乘橡皮筏 进入回风巷，把幸存的人员（矿灯晃动处 ）营救出来。
• 4月5日 零点40分左右，王家岭矿难被困 矿工获救，第一批9名被困矿工被抬出井口 。 张宝顺、骆琳、王君、陈川平、王树鹤 等向被救矿工表示了真切的慰问，要求医 护人员全力以赴救治每一名获救矿工。4月 5日1点24分，首批获救人员依次被救护车 送到山西河津铝厂医院，医务人员已经对 其做全面检查。
二、事故原因。 事故的直接原因是：该矿20101回风巷掘进工作 面附近小煤窑老空区积水情况未探明，且在发现 透水征兆后未及时采取撤出井下作业人员等果断 措施，掘进作业导致老空区积水透出，造成 +583.168m标高以下巷道被淹和人员伤亡。 • 事故的间接原因是：地质勘探程度不够，水文地 质条件不清，未查明老窑采空区位置和范围、积 水情况；水患排查治理不力，发现透水征兆后未 采取有效措施；施工组织不合理，赶工期、抢进 度；未对职工进行全员安全培训，部分新到矿职 工未经培训就安排上岗作业，部分特殊工种人员 无证上岗。
王家岭“3·28”煤矿透水事故救援分析
27Biblioteka 案例分析西阳泉、霍州、朔州紧急调集大量排水设备 到现场，其它救援物资源源不断运往现场。 救援现 场先 后调集 水泵 90 多台 。随着 排水 量 达450 m3/h的大功率水泵投入运行，井下运 行的 排 水泵 达 到 1 4 台， 排 水 能力 达 到 1 93 5 m 3/ h， 排水 进展 大大加 快。 在加 强调 度、 加 快排水 的同 时，2 4 小时不 停地 往井下 通风 ， 为被困人员提供生存支持。
3. 抢险救援过程分析
事故发生后，中共中央总书记胡锦涛、 国 务 院 总 理 温 家宝 2 8 日 就 山 西 王 家 岭 煤矿 透水事故作出重要指示，受中央委派，中央 政治局委员、国务院副总理张德江赶赴现场 指挥救援，山西省迅速启动应急预案，调集 人力、物资，组织抢救行动。在党中央、国 务院，省委、省政府的高度重视和统一部署 下，各有关方面迅速行动、密切配合，全
力 营 救井 下 被 困人 员 。 4 月5 日 1 5 时 4 0分 左 右 ，在 矿 难发 生1 9 2 个小 时 后， 王家 岭 煤矿 有1 1 5名 被困工 人成功 获救 。 3.1 救援重点环节分析
(1) 迅速成立救援指挥部，保证救援工 作组织有序。接到事故报告后，党和国家领 导人非常重视，胡锦涛总书记、温家宝总理 就此作出重要指示，要求采取有力措施，调 动一切力量和设备，千方百计抢救井下人 员，严防发生次生事故。同时，省政府领导 及省有关部门领导都相继赶到现场后，立即 成立了救灾指挥部，并迅速成立了抢险救援 组、救护队协调组、医疗组、保卫组、善后 组、后勤组、宣传组等七个工作组，另外还 成立了打眼组、水情分析组、安全措施专家 组，为救援工作的统一指挥，有序协调进行 提供了重要保障。
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华晋焦煤王家岭矿“3.28”特别重大透水事故案例分析2010年3月28日，华晋焦煤有限责任公司王家岭矿在基建施工中发生透水事故，造成38人死亡、115人受伤，直接经济损失4937.29万元。
经调查认定，这是一起责任事故。
一、矿井基本情况
(一)王家岭矿概况
王家岭矿区地处山西省运城市河津市、临汾市乡宁县境内，为基建矿井，设计生产能力600万吨/年。
该矿采用平硐-斜井开拓方式，设计分2个水平开采，按高瓦斯矿井设计。
设计首采工作面为20101和20102两个综采工作面。
该矿区范围内小窑开采历史悠久，事故发生前该矿井田内及相邻共有小煤矿18个。
(二)王家岭矿建设情况
王家岭矿由华晋焦煤公司开发建设。
该矿于2007年1月16日开工建设，截至2010年3月27日，矿井一期工程已完成98.3%,剩余工程量418 米;二期工程已完成55%，剩余工程量2921 米;三期工程的20101、20102采煤工作面等巷道已完成23.1%，剩余工程量9302米。
(三)王家岭矿建设项目组织管理情况
1.建设单位：华晋焦煤公司，由中国中煤能源集团有限公司(以下简称中煤能源集团)和山西焦煤集团有限责任公司(以下简称山西焦煤集团)合资组建，各占50%股份。
下设王家岭矿区建设指挥部负责建设工作。
2.施工单位：发生事故的王家岭矿碟子沟项目井巷工程由中煤能源集团下属的中煤建设集团有限公司第一建设公司(以下简称中煤一建公司,具有
矿山工程施工总承包特级资质)第六十三工程处(以下简称中煤一建六十三处)施工。
3.监理单位：北京康迪建设监理咨询有限公司(以下简称康迪监理公司)，为中煤建设集团的全资子公司。
具有房屋建筑工程监理甲级、矿山工程监理甲级资质。
4.设计单位：中煤西安设计公司，隶属于中煤建设集团，具有甲级设计资质。
5.井下物探项目单位：西安研究院，隶属于中国煤炭科工集团，资质等级为甲级。
(四)碟子沟工程项目施工情况。
发生事故的首采工作面20101回风巷，由中煤一建六十三处27队负责施工。
该工作面于2009年11月10日开工，截至事故发生时已掘进797.8米。
采用直流电法、瑞雷波物探方法进行井下超前探水。
二、事故原因
(一)直接原因：该矿20101回风巷掘进工作面附近小煤窑老空区积水情况未探明，且在发现透水征兆后未及时采取撤出井下作业人员等果断措施，掘进作业导致老空区积水透出，造成+583.168米标高以下的巷道被淹和人员伤亡。
(二)间接原因：地质勘探程度不够，水文地质条件不清，未查明老窑采空区位置和范围、积水情况;水患排查治理不力，发现透水征兆后未采取有效措施;施工组织不合理，赶工期、抢进度;未对职工进行全员安全培训，对部分新到矿的职工未进行培训就安排上岗作业，部分特殊工种人员无证上
岗。
三、责任追究
(一)移送司法机关人员(共9人)
1.贾剑勇，王家岭矿区建设指挥部工程技术部部长，2010年5月14日，因涉嫌重大责任事故罪被批准逮捕。
2.吴东红，王家岭矿区建设指挥部工程技术部地测、防治水工作组组长，2010年5月14日，因涉嫌重大责任事故罪被批准逮捕。
3.姜世杰，中共党员，中煤一建六十三处副处长兼碟子沟项目部经理。
2010年5月14日，因涉嫌重大责任事故罪被批准逮捕。
4.张军伟，中煤一建六十三处碟子沟项目部技术副经理。
2010年5月14日，因涉嫌重大责任事故罪被批准逮捕。
5.曹奎兴，中煤一建六十三处碟子沟项目部生产副经理。
2010年5月14日，因涉嫌重大责任事故罪被批准逮捕。
6.常世坤，中煤一建六十三处碟子沟项目部安监站站长。
2010年5月14日，因涉嫌重大责任事故罪被批准逮捕。
7.邹达山，中煤一建六十三处碟子沟项目部地质水文负责人。
2010年5月14日，因涉嫌重大责任事故罪被批准逮捕。
8.王益，西安研究院电法勘探技术研究所职工，王家岭矿井巷工程二、三期巷道井下电法与瑞利波勘探项目现场技术负责人。
2010年5月14日，因涉嫌重大责任事故罪被批准逮捕。
9.葛廷福，康迪监理公司王家岭矿项目监理处碟子沟项目监理部总监代表，2010年5月14日，因涉嫌重大责任事故罪被批准逮捕。
以上9人目前处于审查起诉阶段，待司法机关作出处理后，由有关单位按干部人事管理权限及时给予相应的党纪、政纪处分。
(二)给予党纪政纪处分的人员(共30人)
1.张书国，中煤一建六十三处碟子沟项目部党支部书记、副经理，分管项目部党务等工作。
行政撤职、撤销党内职务。
2.王国元，中煤一建六十三处安监处处长，负责安全生产监督监察工作。
行政撤职、党内严重警告。
3.吕志江，中煤一建六十三处总工程师、处党委委员，负责工程技术管理、职工培训等工作。
行政撤职、撤销党内职务。
4.周德红，中煤一建六十三处处长、党委副书记。
行政撤职、撤销党内职务。
5.李振东，中煤一建十处处长、党委副书记。
行政撤职、撤销党内职务。
6.徐培忠，中共党员，中煤一建安监局局长。
行政降级、党内严重警告。
7.蒲耀年，中煤一建公司总工程师、党委委员，负责工程技术管理、质量管理等工作。
行政撤职、撤销党内职务。
8.葛惠永，中煤建设集团副总经理，中煤一建公司总经理、党委副书记。
行政撤职、撤销党内职务。
9.刘宪斌，康迪监理公司王家岭矿项目总监理工程师，负责王家岭项目监理处全面工作。
解聘职务，依法吊销其注册监理工程师资格证书。
10.赵静良，康迪监理公司副总经理，负责公司安全和生产工作。
行政撤职、党内严重警告。
11.张钦邦，康迪监理公司总经理、党委书记。
行政降级、党内严重警
告。
12.王卫东，中煤西安设计公司副总工程师，王家岭矿井设计项目负责人。
行政记过。
13.常胜秋，中煤建设集团副总工程师、安全监察局副局长。
行政降级、党内严重警告。
15.王金余，中煤建设集团执行董事、总经理、党委副书记。
行政降级、党内严重警告。
16.洪宇，中煤能源集团副总经理、党委常委，负责集团公司生产、安全、科技等工作。
行政记过。
17.宋建国，王家岭矿建区建设指挥部常务指挥、总工程师，兼华晋焦煤公司派驻王家岭矿区建设指挥部安全负责人。
行政撤职、党内严重警告。
18.席北明，华晋焦煤公司董事、党委副书记、工会主席、王家岭矿区建设指挥部党总支书记。
行政降级、党内严重警告。
19.孙守仁，华晋焦煤董事、副总经理、党委常委、王家岭矿区建设指挥部总指挥。
行政撤职、撤销党内职务。
20.李宝柱，华晋焦煤公司基本建设处处长、离柳矿区建设指挥部总指挥、质检站站长。
行政记大过。
21.赵和平，华晋焦煤公司副总工程师、安全监察局副局长。
行政降级。
22.王凌鹤，华晋焦煤公司副总工程师、调度室主任、生产技术处处长。
行政记大过。
23.李进鹏，华晋焦煤公司总工程师、瓦斯综合治理研究所所长，负责公司全面技术管理。
行政降级、党内严重警告。
24.周亚东，华晋焦煤公司副董事长、总经理、党委副书记。
行政降级、党内严重警告。
25.温百根，华晋焦煤公司董事长、党委书记。
行政降级、党内严重警告
26.游浩，山西焦煤集团董事、党委常委、总工程师，行政记过。
27.曾方禄，西安研究院电法勘探技术研究所技术专家，王家岭煤矿井下物探项目技术负责人。
行政降级。
28.王信文，西安研究院电法勘探技术研究所所长、党支部书记。
行政降级、党内严重警告。
29.李恒堂，西安研究院副院长。
行政记大过。
30.赵国源，山西省煤炭工业厅基本建设局局长、党总支书记，党内严重警告。
责成山西省人民政府向国务院作出深刻书面检查，中煤能源集团公司向国务院国资委作出深刻书面检查。
(三)行政处罚
由山西煤矿安全监察局依法对华晋焦煤公司处以罚款225万元，对中煤一建公司处以罚款210万元。