甲强龙在慢阻肺中的应用

甲强龙疗效可由任一位临床医生通过肺功能测定仪来判断: 改善 = FEV –1 增加以及 FEV –1 / FVC增加。
皮质激素治疗COPD急性加重期: 系统性回顾
Singh, J.M. et al 2002 : Archives of Internal Mediwenku.baidu.comine, 162 : 2527-2536
FEV –1正常或改善超过20％
COPD
哮喘
COPD处理
缓解期 COPD处理
1. 戒烟 (A类证据)
2. 接种疫苗 (A类证据)
- 流感疫苗 - 肺炎球菌 - Bronchovaxon®
缓解期 COPD处理
3. 长效 2-受体激动剂 (A类证据)
- 奥克斯® - 施立稳 ® - Foradil®
8. 粘液溶解药
- Lysomucil®
?
稀释痰液 抗氧化作用 抗炎作用
9. 呼吸功能锻炼 (A类证据)
缓解期COPD处理
11. 氧疗 (A类证据)
已证实每天给氧15小时以上可明显提高呼吸衰竭 病人的生存率
COPD处理
COPD 急性加重期处理
12. 口服糖皮质激素
短程疗法 - 甲强龙®
32 mg 4 天 然后… 16 mg 4天 然后 … 8 mg 4天 然后 … 4 mg 4天…
COPD负担
在美国，COPD是仅次于心脏疾病，肿瘤，脑血管疾病的第4位致死性疾病
在很多国家COPD发病率仍呈增长趋势，尤其是在吸烟人群仍呈增长趋势的国家。 吸烟已成为COPD的主要原因。 在40岁以上有吸烟史(10包/年) 的人群中 - 11.2%的人可诊断为轻度COPD - 12.4 %的人可诊断为中度COPD - 7 %的人可诊断为重度COPD
Bullard 1996 : -甲强龙静注 : 20 mg / 4小时，连用4天，然后 口服甲强龙32 mg，4天。 -113急诊病人（评分为“良” ）的临床试验结果： FEV –1改善更为明显 , 缩短 病人住院时间
皮质激素治疗COPD急性加重期: 系统性回顾
Singh, J.M. et al 2002 : Archives of Internal Medicine, 162 : 2527-2536
在8篇完全符合标准的研究中，5 篇发现激素使用后FEV –1 ( 20 %)显著改善。 Niewoehner 1999 : - 3 days IV MP : : 125 mg / 6小时，然后给于甲强龙- 48 mg (第4-7天) - 32 静注甲强龙3天 125 mg/6h – 60 mg Pred (d4-d7) 40 mg Pred (d8-d11) 20 mg Pred (d12… mg (第8-11天)，16 mg(第12天) - 8 mg - 4 mg 271 inpatients / rated «good » / positive results : decreased treatment 例住院病人（符合评价为“好”）的研究结果为：降低治疗失败率，缩 failure, decreased initial hospitalization, FEV –1 短住院时间，改善病人FEV –1 Davies 1999 : - 14 days oral prednisolone : 30 mg 口服甲强龙24 mg， 14 天。 56 inpatients / rated «good » / positive results : faster improvement in 56例住院病人（符合评价为“好”）的研究结果为: FEV –1快速改善，缩短 FEV –1 , shorter hospitalization 住院时间。 Thomson 1996 : - 3 days 60 mg mg 3prednisone -33天，1640 mg3天。 days mg - 3 days 20 mg 口服甲强龙48 oral 天，32 mg 27 outpatients / «rated fair » / positive results : faster improvement in 27例门诊病人（符合评价为“一般”）的研究结果为: FEV –1快速改善，激 FEV –1 , no failure in corticosteroid group, but small study 素治疗组无一例病人发生治疗失败，但本研究样本量小。
检索的相关文献 : - 26 篇符合检索条件 - 2 篇临床研究摘要，随后没有相关报道 - 1 篇荟萃分析(对7项研究) 排除的研究 : - 剔除荟萃分析 (结果重复) -剔除8 项使用吸入皮质激素的研究 - 4 项研究针对缓解期COPD进行的研究 - 4项研究没有安慰剂对照的研究 - 1项研究研究协议中未对结果进行描述 - 1项研究是入选研究的子研究 - 2项研究与呼吸系疾病无关 - 2项研究“好” - 2项研究“良” - 4项研究“差”
甲强龙在慢阻肺中的应用
哮喘 - 慢阻肺（炎症系列疾病）
合理使用皮质激素治疗
哮喘和 COPD的主要区别
哮喘 气道阻塞 痰液中有 多变，可逆 嗜酸性粒细胞 肥大细胞 CD4 淋巴细胞 巨噬细胞 细支气管粘液细胞 细胞因子 炎症细胞 炎症影响 上皮脱落 IL4 – IL5- IL13 所有气道均有 支气管反应性增加 +++ 纤维化 + CD8淋巴细胞 巨噬细胞 组织化生 过度增生 IL4 (没有 IL5) 周围气道 支气管反应性增加 + 纤维化 ++ COPD 进行性加重，不可逆 中性粒细胞
☹
受肝功能影响
☹
与肺受体亲和力低
☹
盐皮质激素效能较 强 (2)
全身糖皮质激素对慢性阻塞性肺病急性加重期病人的疗效
Niewoehner 1999, 新英格兰医学杂志- 340 : 1941-1947.
结果:
双盲 安慰剂对照 随机研究 - 糖皮质激素显著降低治疗失败率 第 30 天时 (23 和 33 p=0.04) 第 90 天时 (37 和 48 p=0.04) 在6个月时，两组无明显差异 - 使用激素治疗两周的治疗失败率与使用激素治 疗8周的治疗失败率相似: 2周 = 8 周
Singh, J.M. et al 2002 : Archives of Internal Medicine, 162 : 2527-2536
COPD的主要特性是气流受限。 因炎症导致支气管肺部阻力增加。 支气管肺部阻力可通过肺功能进行测量，以进行诊断，量化，评价治疗效果。 FVC : 用力肺活量 : 尽力尽快呼出的最大气体量。 FEV –1 :1秒钟用力呼气量。 COPD病人，FEV –1 以及 FEV –1 / FVC均下降。
4. 长效抗胆碱能药物 (A类证据)
- Spiriva®
5. 茶碱 (A类证据)
6. 复合制剂 (A类证据)
- 舒利迭 ® - 信必可®
缓解期 COPD处理
7. 吸入糖皮质激素 (B类证据)
- 辅舒酮® - 普米克®
仅适用于 : -对皮质激素有证实的肺功能测定良好反应 - FEV1 < 50% -反复急性加重需要口服糖皮质激素
晨间单剂给药 经典美国方案
替代方案 疗程10天的短程治疗 (剂量: 32 - 48 mg/天)， 其对下丘脑垂体肾上腺轴没有抑制作用，可立即 停药 晨间单剂给药 经典欧洲方案
症状控制不理想的COPD病人是否需要使用甲强龙？
使用支气管扩张剂症状控制不佳（中度或重度）病人，甲强龙可能会使病人获 益，如何识别这些患者?
皮质激素治疗COPD急性加重期 : 系统性回顾
Singh, J.M. et al 2002 : Archives of Internal Medicine, 162 : 2527-2536
目的 :
为确定全身使用皮质激素是否有利于控制COPD急性加重期患者病情 方法: MEDLINE 和Cochrane图书馆对该领域随机、安慰剂对照临床研究的回顾 研究分为一些三种级别:
主要终点指标 = 治疗失败 (死亡,需要行气管插 管，机械通气，再 次住院治疗，加用 药物进行强化治疗)
- 糖皮质激素 : 缩短住院时间1.2 天
- 糖皮质激素 : FEV1 快速改善，病人入选第一天 就有明显改善 - 糖皮质激素 :需要治疗的高血糖增加 (24例病人 中有16例病人为糖尿病6/24患者)
病理解剖学
实质细胞完好
没有肺气肿 渗出性+粘液
实质细胞破坏
肺气肿 大量粘液 +
对激素的反应
+++
www.goldcopd.com
COPD定义
GOLD 2002
COPD 包含多种肺部病理过程如慢性呼吸困难，慢性支气管炎，肺气肿
… 这些病变均有气流受限，呈进行性，病程为慢性但多为不可逆 多种原因导致粘液形成细胞过度增生(组织化生和过度增生) 导致粘液过度 巨噬细胞和中性粒细胞浸润气道并释放IL4 (无IL5), TNF, 氧自由基 细胞因子和酶的产生导致肺组织进行性不可逆纤维化，并导致肺实质破坏
全身糖皮质激素对慢性阻塞性肺病急性加重期病人的疗效
Niewoehner 1999, 新英格兰医学杂志- 340 : 1941-1947.
80例住院病人 : 糖皮质激素使用8周 80例住院病人 :糖皮质激素使用2 周 111例住院病人 : 安慰剂
强的松龙
☹
不能立即起效
甲强龙® 125 mg静注 / 6小时，连用 3天 强的松龙 甲强龙 60 mg 第4-7 天 « 48 mg 第4-7天 40 mg 第8-11天 « 32 mg第8-11天 20 mg 第12-15天 第12-43天 16 mg第12- 15天 第12-43天 10 8 mg 第44-50天 mg 第44-50天 05 4 mg 第51-57天 mg 第51-57天 2周 8周
Wood-Baker 1998 : (摘要) - 口服甲强龙125 mg ， 3天；然后32 mg，7天；16 mg，7天； 47例病人 （评分为“差”）研究结果：未报道 FEV –1 结果， 由于违背研究协议的病例过多，该研究意义不大。
皮质激素治疗COPD急性加重期: 系统性回顾
Singh, J.M. et al 2002 : Archives of Internal Medicine, 162 : 2527-2536
在8篇完全符合标准的研究中，5 篇发现激素使用后FEV –1 ( 20 %)显著改善 Emerman 1989 : - Single dose MP100: mg mg -单剂甲强龙静注: IV 100 96 emergency patients / rated «poor » / no results FEV结果 96例急诊病人（评价为“差”）研究结果：未报道 FEV –1 –1 Mean observation period (!)4,4 hours (!) 平均观察时间为 : 4,4 小时 : Rostom 1994 : (摘要) - 甲强龙静注 : 40 mg / 6小时， 3天；然后口服甲强龙 (逐渐减量共用16天) 24例住院病人 （评分为“良”）研究结果：未报道 FEV –1 结果 样本量小，难以判断FEV –1 间的差别。
在长期使用前可行甲强龙口服“试验”以了解激素反应性 治疗方法 : 每天32 mg 甲强龙， 共15天 在治疗2周结束，测定FEV1，对FEV1改善 15%（仅为患者中的10%）的病例进行正规长程甲强龙治疗
… 然后，甲强龙剂量快速减半使用 (16 mg)，再较快地减量至最小有效量维持
然后，尽早改为间日治疗
- 好：（组间匹配，随访率80％，疗效项目齐全，采用盲法评估、分析好、有 意向性数 据资料…) - 一般： ………………. - 差：(组间不匹配，测定方法不可靠，缺乏意象性治疗数据，可比性权重不恰当）
共同的疗效判断准则 : 比较治疗组和安慰剂组间肺功能差异 (FEV –1)
皮质激素治疗COPD急性加重期: 系统性回顾
肺功能测定的重要性
FVC : 用力呼气肺活量 : 尽力尽快所能呼出的最大容量 –1 (FEV ) : 1秒钟用力呼气量 FEV 1 –1 / FVC : 1秒钟用力呼气量占总用力呼气肺活量的比值 FEV
如果 FEV –1 / FVC 降低 (气道有阻塞)
使用支气管扩张剂进行气道阻塞可逆性试验
如果FEV –1改善小于12 %
小气道炎症 肺实质和肺泡附着处破坏 由于肺泡的破坏，肺弹性回缩力丧失 小气道纤维化和狭窄
气流受限
哮喘和COPD的主要区别
诊断
诊断可根据有危险因素接触史，存在不可逆性的气流受限，伴或不伴相应症状。
肺功能测定是诊断的金标准
下列病人应进行血气分析检测 :
- FEV1 < 预期值的40% - 呼衰体征 - 心衰体征
皮质激素治疗COPD急性加重期: 系统性回顾
Singh, J.M. et al 2002 : Archives of Internal Medicine, 162 : 2527-2536
在8篇完全符合标准的研究中，5 篇发现激素使用后FEV –1 ( 20 %)显著改善
Albert 1980 : - IV MP 0.5 mg / kg (40 mg IV) / 6 hours for 340 mg静注) / 6 小时，3天。 静注甲强龙 0.5 mg / kg (80 kg体重病人使用 days 44 inpatients / rated «fair » / positive results : :FEV –1 , 改善, 激素使用 44例住院病人（符合评分“好”）的临床试验结果 FEV –1 more steroid patients had a greater improvement in FEV –1 ( 40 %) 病人FEV –1改变更为明显 ( 40 %) 。