【调研问卷模板】儿童哮喘控制测试问卷

【调研问卷模板】儿童哮喘控制测试问卷

各位家长朋友和亲爱的小朋友：你们好！本问卷是想了解你孩子对于哮喘的控制程度，前面的4道问题（1～4）请让孩子回答，如果孩子需要帮助，您可以协助孩子阅读或理解这些问题，但请记住要让孩子自己选择答案；剩下的3道问题（5～7）由父母回答。请将每道问题中所选答案的数字写在右边的得分框中，将每个得分框中的分数相加起来就是总分。请不要让您孩子的答案影响您的回答，并请您注意不要遗漏，每一道题都需作答，您所作出的答案没有正确或错误之分。同时，我们对您所提供的信息将严格保密。谢谢您和孩子的配合！

1. 今天你的孩子哮喘怎样？

很差

差

好

很好

2. 当你在跑步、锻炼或运动时，哮喘是个多大的问题？

这是个大问题，我不能做我想做得事

这是个问题，我不喜欢它

这是个小问题，我能应付

没问题

3. 你会因哮喘而咳嗽吗？

会，一直都会

会，大部分时候会

会，有些时候会

从来不会

4. 你会因为哮喘而在夜里醒来吗？

会，所有时间会

会，大部分时候会

会，有些时候会

从来不会

5. 在过去的4周里，你的孩子有多少天有F1间哮喘症状？

每天

19～24天

11～18天

4～10天

1～3天

没有

6. 在过去的4周里，你的孩子有多少天因为哮喘在白天出现喘息声？每天

19～24天

11～18天

4～10天

1～3天

没有

7. 在过去4周里，你的孩子有多少天因为哮喘而在夜里醒来？

每天

19～24天

11～18天

4～10天

1～3天

没有