标准医院授权委托书

医院授权委托书（精选6篇）

医院授权委托书医院授权委托书（精选6篇）被委托人如果没有做出违背国家法律的任何权益，委托人无有权终止委托协议。

在当下社会，很多事情都会用到委托书写起委托书来就毫无头绪？以下是小编帮大家整理的医院授权委托书（精选6篇），仅供参考，欢迎大家阅读。

医院授权委托书1委托人：_____性别：_____年龄：_____联系电话：_____有效证件号码：_____住址：_____与患者的'关系：□配偶□子女□父母□朋友□其它近亲属□同事□其他本人于________年____月____日因病住院。

本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

受委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名(或手印)受托人签名(或手印)医师签名________年____月____日医院授权委托书2_________公司：兹介绍_________(身份证号码___________________)为我院药品采购员，负责普通药品、特殊控制药品(蛋白同化制剂、肽类激素、麻黄碱制剂(西药)、含可待因复方口服溶液、复方地芬诺酯片和复方甘草片)、医疗用毒性药品、终止妊娠药品的采购、结算、收货等事宜，请予以接洽。

________医院20____年____月____日医院授权委托书3现委托我院_________，身份证号：___________________________，作为负责我院在贵公司的网上药品采购等相关工作。

有效期：________年____月____日起至________年____月____日止。

________医院20____年____月____日医院授权委托书4委托人：______；性别：女；民族：汉族；职务：医院院长，法定代表人：________受托人：1、业务副院长、医务科干部2、医院总值班授权事项：在抢救生命垂危患者等紧急情况下，如不能取得患者或者其近亲属意见的，由受托人执行医疗机构负责人对该患者立即实施相应医疗措施的批准权。

关于医院的委托书模板

关于医院的委托书模板关于医院的委托书模板(一)个人委托书委托人：____________性别：____________身份证号：____________被委托人：____________性别：____________身份证编号：____________本人工作繁忙,不能亲自办理的相关手续,特委托____________作为我的合法代理人,全权代表我办理相关事项,对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可,并承担相应的法律责任.委托期限：____________自签字之日起至上述事项办完为止.委托人：____________年月日关于医院的委托书模板(二)兹因患者因工作关系重病路途遥远出国确实无法亲自办理病历资料申请，特委托：____________代为向贵院申办，申办资料项目范围为：____________以供__________之用。

此致医院委托人：____________(签章)身份证号：____________户籍地：____________受委托人：____________身份证号：____________户籍地：____________电话：____________(1)(2)年月日委托人证件影印本受托人证件影印本人民医院授权委托书住院病人授权委托书兼住院承诺书科室床号住院号：____________患者姓名：____________性别：____________年龄岁，因来医院诊治，根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊治”的建议。

住院期间我委托负责我的一切医疗事宜及相关事宜，授权范围如下：____________1、如实向医院提供有关我病情的全部真实资料，接受院方的询问和回答问题，协助配合诊疗，接受医方询问，签署相关文件。

2、代我了解病情，并在我本人无法单独决定时全权代理我选择或同意诊治方案。

3、患者丧失行为能力时，由患者法定代理人代为履行其法律权力与义务。

医院委托协议书6篇

医院委托协议书6篇篇1甲方（委托单位）：XXXX医院地址：XXXXXXXXXXXXXXX联系人：XXX 联系电话：XXXXXXXXXXX乙方（受托单位）：XXXXXXXXXXX地址：XXXXXXXXXXXXXXX联系人：XXX 联系电话：XXXXXXXXXXX鉴于甲方需要乙方在医疗技术、管理等方面提供专业服务与支持，经双方友好协商，达成以下委托协议：一、协议目的甲方委托乙方提供医院管理、技术支持、医疗培训等方面的服务，以提升甲方的医疗服务水平，改善患者就医体验，提高医院运营效率。

二、委托事项1. 乙方同意向甲方提供包括但不限于医疗管理咨询、技术培训、医疗质量提升等方面的服务。

2. 乙方应根据甲方的需求，提供专业、高效的服务，并尽力解决甲方在医疗服务过程中遇到的问题。

3. 乙方应确保提供的服务符合国家的法律法规以及医疗行业的规范标准。

三、双方责任与义务1. 甲方责任与义务（1）甲方应明确委托事项的具体要求，确保委托事项明确、具体、合理。

（2）甲方应为乙方提供必要的工作条件和资料，以便乙方更好地完成委托事项。

（3）甲方应按时支付乙方提供的服务费用。

2. 乙方责任与义务（1）乙方应按照协议要求，保质保量完成甲方委托的事项。

（2）乙方在提供服务过程中，应遵守国家法律法规和医疗行业的规范标准。

（3）乙方应对提供的服务承担保密义务，未经甲方同意，不得泄露甲方的商业秘密。

（4）乙方应定期向甲方汇报服务进展，确保服务的顺利进行。

四、服务期限与费用1. 本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期XXXX年。

2. 甲方应支付乙方的服务费用为人民币XXXX元（大写：XXXXXX 元整）。

3. 服务费用支付方式为XXXX，支付时间为每XXXX周期结束后的XX个工作日内。

五、违约责任与解决方式1. 若一方违反本协议的任何条款，均应承担违约责任。

2. 若因乙方的原因导致委托事项未完成或未达到甲方要求的，乙方应退还甲方已支付的费用，并赔偿甲方的直接损失。

医院业务授权委托书范本

医院业务授权委托书范本一、背景及目的鉴于我国医疗行业的特殊性和专业性，医院在开展各项业务过程中，需要遵守严格的法律法规和行业规范。

为了确保医院业务的正常运行，提高医疗服务质量，医院需对内部管理、医疗技术、科研教学等方面进行严格把控。

在这个过程中，授权委托成为一种常见的管理手段。

医院业务授权委托书旨在明确授权范围、期限和责任，确保受托人在授权范围内合法、合规地开展业务，同时保护患者的合法权益。

二、医院业务授权委托书范本医院业务授权委托书授权人（甲方）：____________医院地址：____________________联系电话：_________________法定代表人：_______________授权代理人（乙方）：____________性别：____________________年龄：____________________联系电话：_________________有效证件号码：_____________住址：____________________根据《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，甲乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，就甲方授权乙方代表甲方开展业务事宜，达成如下协议：一、授权范围1. 乙方代表甲方参加各类业务会议、研讨会、培训等活动；2. 乙方代表甲方与政府部门、企事业单位、社会团体等进行业务交流与合作；3. 乙方代表甲方签订业务合同、协议等文件；4. 乙方代表甲方处理业务相关的法律事务；5. 乙方代表甲方进行业务咨询、调查、统计等工作；6. 乙方代表甲方参与业务培训、技术推广、科研攻关等项目；7. 乙方代表甲方处理业务相关的其他事项。

二、授权期限本授权委托书有效期自____年__月__日起至____年__月__日止。

三、授权责任1. 乙方在授权范围内开展业务，应严格遵守国家法律法规、行业规定和甲方内部管理制度；2. 乙方在授权范围内开展业务，应确保患者的合法权益不受损害；3. 乙方在授权范围内开展业务，应保持高度的职业操守和保密原则，不得泄露甲方商业秘密和患者隐私；4. 乙方在授权范围内开展业务，应按照甲方的要求及时报告业务进展和结果；5. 乙方在授权范围内开展业务，如有违法行为或导致甲方损失的，应承担相应的法律责任。

标准医院授权委托书

标准医院授权委托书委托人姓名：_____________ 住所：_____________被委托人姓名：_____________ 住所：_____________一、委托事项根据双方之间的协议，委托人同意将自身在医疗事务上的权益委托给被委托人，由被委托人代理处理以下事项：1. 就医事项：包括但不限于就医咨询、医疗意见征询、病情诊断和治疗方案制定等。

2. 签署相关文件：包括但不限于医疗知情同意书、手术同意书、放弃治疗同意书等。

3. 维护和调整医疗服务：包括但不限于医疗费用的支付、医疗保险的理赔、争议解决等。

二、委托期限委托期限自本授权委托书签署之日起，持续有效。

如委托事项发生变更或双方约定终止，应另行协商处理。

三、授权内容1. 委托人同意被委托人代表委托人在授权范围内进行与医疗事项相关的一切行为，包括但不限于接受医疗机构的检查、治疗、手术等。

2. 委托人同意被委托人签署相关文件，代委托人作出医疗决策，并根据需要支付相关费用。

3. 委托人同意被委托人与医疗机构、保险公司等第三方进行必要的沟通和协商，解决有关医疗事宜和费用支付的问题。

4. 委托人同意被委托人行使委托人的一切权利，包括但不限于查阅、复印、获取委托人的医疗档案和相关资料。

四、授权限制1. 委托人明确表达不接受的医疗措施，被委托人应尊重委托人的意见，并不代表委托人接受该措施。

2. 委托人保留在任何时候解除委托关系的权利，解除委托关系后，被委托人应立即停止代理。

五、委托人权利与义务委托人有权随时要求被委托人提供医疗事务的相关信息和进展情况，并对委托事项进行监督。

委托人应提供真实、准确的医疗信息，并积极配合被委托人进行各项事务的处理。

六、被委托人权利与义务被委托人应按照医疗专业知识和道德标准，尽力维护委托人的权益。

被委托人应保护委托人的隐私和医疗信息的机密性，并及时向委托人提供医疗事务的相关信息和进展情况。

七、法律适用与争议解决本授权委托书的签署、效力、解释和履行适用中华人民共和国的法律。

医院授权委托书范例3篇

医院授权委托书范例3篇Example of hospital power of attorney编订：JinTai College医院授权委托书范例3篇前言：委托书是委托他人代表自己行使自己的合法权益，被委托人在行使权力时需出具委托人的法律文书。

本文档根据委托书内容要求和特点展开说明，具有实践指导意义，便于学习和使用，本文下载后内容可随意调整修改及打印。

本文简要目录如下：【下载该文档后使用Word打开，按住键盘Ctrl键且鼠标单击目录内容即可跳转到对应篇章】1、篇章1：医院授权委托书范例2、篇章2：医院授权委托书范例3、篇章3：医院授权委托书范例篇章1:医院授权委托书范例医院授权委托书包括什么内容呢?应该怎么来写?下面是小泰精心整理医院授权委托书，希望能帮到你。

标准医院授权委托书根据《中华人民共和国侵权责任法》第七章第五十六条“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施”、《病历书写基本规范》第十条“……为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字”等法律法规规定，特签订授权委托书如下：委托人：xxx ;性别：女 ;民族：汉族职务：医院院长，法定代表人受托人：1、业务副院长、医务科干部2、医院总值班授权事项：在抢救生命垂危患者等紧急情况下，如不能取得患者或者其近亲属意见的，由受托人执行医疗机构负责人对该患者立即实施相应医疗措施的批准权。

授权期限：长期。

委托人：年月日附:受托人名单：xxx、xxx、xxx、xxx医院授权委托书委托人（患者本人）：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于年月日因病住院。

本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

医院委托书（精选4篇）

医院委托书（精选4篇）医院篇1兹患者______因__________________确实无法亲自办理病历复印资料申请，特委托______代为向贵院申办。

此致医院受托人：____________身份证号：______________________电话：___________________________委托人：_________________________身份证号：______________________电话：_________________________________年______月______日医院委托书篇2兹因患者因______重病路途遥远出国，确实无法亲自____________，特委托：______代为向贵院申办，申办资料项目范围为：__________________，以供__________________之用。

此致医院户籍地：__________________代理人在其权限范围内签署的一切有关文件，我均予承认，由此在法律上产生的权利、义务均由委托人享有和承担。

受委托人：____________身份证号：__________________户籍地：________________________电话：________________________________年______月______日医院委托书篇3姓名：______性别：______年龄：______住院号：______委托人(患者本人)：______性别：______年龄：________有效证件号码：____________________住址：_____________________________被委托人：______性别：______年龄：_____联系电话：___________________________有效证件号码：______________________住址：_______________________________与患者的关系□配偶□子女□父母□朋友□其它近亲属□同事□其他本人于______年______月______日因病住院。

医院授权委托书范本

医院授权委托书范本尊敬的医院领导：鉴于本人因工作关系重病路途遥远出国，确实无法亲自办理病历资料申请，特委托我的法定代理人（配偶/子女/父母）作为我的代理人，代为向贵院申办，申办资料项目范围为：病历资料、检查报告、诊断证明等。

在此，我郑重授权我的代理人全权代表我办理上述事宜，包括但不限于与贵院沟通、提交申请资料、领取相关文件等。

代理人签署的一切文件和办理的一切事宜，均视为我本人亲自办理，具有同等法律效力。

本人授权期限为长期，直至我亲自到贵院办理相关事宜为止。

在此期间，代理人行使的一切权利和履行的一切义务，本人均予以认可。

特此授权。

授权人（患者本人）：____________性别：____________年龄：____________病历号：____________身份证号：____________户籍地：____________联系电话：____________代理人：____________性别：____________年龄：____________身份证号：____________户籍地：____________联系电话：____________与患者关系：____________授权日期：____________授权人签名：____________代理人签名：____________注：此授权书一式两份，授权人和医院各执一份。

【医院授权委托书范本】医院授权委托书委托人（患者本人）：____________性别：____________年龄：____________有效证件号码：____________住址：____________联系电话：____________受托人：____________性别：____________年龄：____________有效证件号码：____________住址：____________联系电话：____________与患者关系：____________本人因____________（疾病名称）于____________（入院日期）入住贵医院治疗。

医院授权委托书

医院授权委托书尊敬的医院领导：本人，因个人原因，现授权委托我的亲属，代表我行使以下权利：1、代表我到医院领取我本人的病历、诊断证明、医疗费用清单等与治疗有关的资料；2、代表我与医院商讨关于我本人的治疗方案、手术方案等涉及医疗事宜的具体事宜；3、代表我与医院商讨关于我本人的医疗费用、保险理赔等相关事宜；4、代表我向医院提出关于我本人的治疗过程中的疑问、意见和建议；5、代表我与医院协商并签署关于我本人的转院、出院等相关事宜的协议。

本人声明，被委托人在行使上述权利时，必须遵守法律法规、医疗规范和医院的相关规定，并对我本人负责。

如有违反法律法规或医院规定的行为，本人将承担相应的法律责任。

此授权委托书自本人签字之日起生效，有效期为一年。

如有需要，本人可随时撤销此授权委托书。

特此授权。

本人签字：（手印）日期：X年月日医院授权委托书标题：医院授权委托书在医院这个特殊的场景中，授权委托书扮演着重要的角色。

当患者无法亲自处理医疗事务时，授权委托书便成了他们表达意愿、行使权力的工具。

本文将探讨医院授权委托书的相关内容。

一、医院授权委托书的含义医院授权委托书是指患者或其家属在无法亲自到医院办理相关手续的情况下，授权他人代为办理的一种书面文件。

通过授权委托书，患者或其家属向医院表明了代理人的权限范围，并表达了对其行为的认可。

二、医院授权委托书的作用1、明确代理人的权限范围：医院授权委托书明确规定了代理人的权限范围，避免了代理人超越权限、滥用权力的现象发生。

2、保障患者权益：通过授权委托书，患者或其家属可以确保代理人能够按照自己的意愿行使权力，保障了自己的权益。

3、提高医院工作效率：医院授权委托书使得代理人在医院办理手续时能够快速、准确地完成相关手续，提高了医院的工作效率。

三、医院授权委托书的撰写要求1、内容清晰明了：医院授权委托书的内容应该清晰明了，包括患者的姓名、性别、年龄、住址等基本信息，以及代理人的姓名、性别、年龄、住址等基本信息。

医院授权委托书范文

医院授权委托书范文有效证件号码：住址：临床诊断：本人于年月日因病住院。

本人在住院期间，有关病情的告知及在诊断、治疗过程中需要签署的一切告知同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的告知同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的一切后果，由患者本人承担。

患者签名：（手印）年月日受委托人姓名：性别：年龄：联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近-亲属□同事□朋友□其他受委托人签名：（手印）年月日备注：患者入院时神志不清或年龄小于18周岁，可不签署授权委托书。

医院授权委托书范文 [篇2]委托人（患者本人）：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近-亲属□同事□朋友□其他本人于年月日因病住院。

现需要贵院提供病历资料（含诊断报告）。

由于本人现不在成都当地，本人郑重委托由作为我的代理人，代本人到贵院提取相关资料，并履行相应的签字手续，权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名：（手印）年月日受托人签名：（手印）年月日医院授权委托书范文 [篇3]委托事宜： ______委托_______代表本人办理在北京地坛医院就医期间的各项事宜并负责签署相关文件，________的签字及行为具有与本人同等的法律效力。

委托人：工作单位：联系电话：受委托人：与委托人关系：工作单位：联系电话：北京地坛医院签署日期：医院授权委托书范文 [篇4]患者姓名性别年龄病区床号病历号委托人（患者本人）：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近-亲属□同事□朋友□其他本人于年月日因患病住院。

本人在住院期间，有关病情的告知以及在院的检查、诊断、用药或手术以及医生的治疗方案中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

医院授权委托书

医院授权委托书医院授权委托书甲方（委托人）：号码：住址：：乙方（受托人）：单位名称：地址：：根据《中华人民共和国合同法》及有关法律法规的规定，甲乙双方自愿达成以下委托协议，现予以确认。

一、委托内容甲方按照以下约定向乙方委托：1. 依法行使甲方在医院签订的各项合同，处理相关事宜。

2. 代为处理甲方在医院就诊、住院产生的医疗费用、药品费用等相关费用的支付问题。

3. 协助解决甲方在医院就诊期间产生的其他问题和疑虑。

4. 代为领取和存放甲方在医院产生的病历、影像资料等有关文件。

具体事项详见附件《医院授权委托事项清单》。

二、委托期限本委托书自签署之日起生效，有效期为_______年/月/日至_______年/月/日。

本委托期限届满，若甲方需要继续委托，则需在委托期限届满之前与乙方重新签订委托协议并支付相关费用。

三、委托方式1. 委托人可在委托期限内通过书面、口头或其他方式向受托人进行委托。

2. 受托人在收到委托人的委托后，将认真履行职责，保证最大限度地维护甲方的权益，并及时向委托人汇报有关情况。

四、委托费用1. 委托费用共计人民币_______元。

具体收费标准详见附件《医院授权委托收费标准》。

2. 本委托书生效后，委托人按规定交纳委托费用，受托人再次履行职责。

五、违约责任1. 若乙方未按照本委托书约定履行职责，造成甲方损失的，乙方应承担相应的赔偿责任。

2. 若甲方未按照本委托书约定支付委托费用，受托人有权停止委托服务并保留追究相关法律责任的权利。

六、保密条款1. 双方在委托期间或委托终止后，应互相保密，不得向第三方透露有关委托事宜及相关资料和信息。

2. 双方应采取必要的技术手段、物理手段等措施确保国家秘密、商业机密、甲方个人隐私及其他保密信息的安全。

七、争议解决本委托书履行过程中如发生争议，应协商解决，协商不成的，双方均可向有管辖权的人民法院起诉。

八、生效和解除本委托书经双方签字盖章后生效。

除非有其他约定，否则本委托书视同甲方生效期间内的有效授权文件。

医学授权委托书(3篇)

第1篇委托人：姓名：[委托人姓名]性别：[委托人性别]出生年月：[委托人出生年月]身份证号码：[委托人身份证号码]联系电话：[委托人联系电话]住址：[委托人住址]受托人：姓名：[受托人姓名]性别：[受托人性别]出生年月：[受托人生日年月]身份证号码：[受托人身份证号码]联系电话：[受托人联系电话]住址：[受托人住址]鉴于委托人因[具体原因，如：出差、疾病、工作繁忙等]无法亲自前往[具体医疗机构名称]办理[具体医疗事宜，如：手术、检查、治疗等]，特此委托受托人全权代理本人处理以下事宜：一、受托人有权代表委托人签署任何与上述医疗事宜相关的文件，包括但不限于知情同意书、手术同意书、治疗协议等。

二、受托人有权接受医疗机构就上述医疗事宜所做的通知，包括但不限于手术时间、治疗计划、费用情况等。

三、受托人有权代表委托人向医疗机构支付与上述医疗事宜相关的费用。

四、受托人有权在必要时代表委托人与医疗机构协商，以维护委托人的合法权益。

五、受托人在处理上述事宜时，应严格遵守医疗机构的规章制度，并确保委托人的隐私权不受侵犯。

六、受托人在行使上述权利时，应尽最大努力确保委托人的医疗安全和治疗效果。

委托期限自本授权委托书签署之日起至受托人完成委托事项之日止。

在此期限内，受托人代理委托人行为的法律后果由委托人承担。

特此声明如下：1. 委托人对受托人代理事项的授权是真实、自愿的，并保证受托人具备处理上述事宜的能力。

2. 委托人保证提供的信息真实、准确、完整，并对此承担法律责任。

3. 委托人同意，受托人在代理事项中如因过失或故意造成委托人权益受损，委托人有权依法追究受托人的法律责任。

4. 本授权委托书一式两份，委托人和受托人各执一份，自双方签字之日起生效。

委托人签名：________________受托人签名：________________年月日第2篇委托人：（姓名）身份证号码：（身份证号码）联系方式：（联系电话）受托人：（姓名）身份证号码：（身份证号码）联系方式：（联系电话）鉴于委托人（姓名）因（原因）无法亲自前往医院办理医疗事宜，特此授权受托人（姓名）代理本人办理以下医疗相关事宜：一、受托人（姓名）有权代表委托人（姓名）与医院进行沟通、协商，并签订与医疗相关的各种协议和合同。

医院授权委托书

医院授权委托书授权委托书一、授权方信息：甲方：XXX医院地址：XXX市XXX区XXX街道XXX号电话：XXX-XXXXXXX二、受托方信息：乙方：XXX公司地址：XXX市XXX区XXX街道XXX号电话：XXX-XXXXXXX三、授权内容：甲方特此委托乙方代表甲方进行以下事项，并享有相应的权利和义务：1. 代表甲方与相关机构、企事业单位、个人等进行协商、签订合同、办理手续等相关事务；2. 代表甲方向相关机构、企事业单位、个人等提出申请、投诉、举报等相关事务；3. 代表甲方参与会议、论坛等相关活动，并提供甲方的意见和建议；4. 代表甲方参与相关项目的招标、投标等相关事务，并提供甲方的报价和技术方案；5. 代表甲方向相关机构、企事业单位、个人等进行法律诉讼、仲裁等相关事务，并享有代理权；6. 代表甲方处理与甲方相关的财务、人事、行政等事务，并享有相应的管理权限；7. 代表甲方处理与甲方相关的公关、宣传、推广等事务，并享有相应的决策权；8. 代表甲方进行其他与甲方授权相关的事务。

四、授权期限：本授权委托书自双方签字之日起生效，有效期为三年。

授权期满后，若甲方需要继续委托乙方代理事务，双方可协商续签。

五、授权范围：乙方在代表甲方进行相关事务时，应严格按照甲方的要求和指示进行，并遵守相关法律法规和政策规定。

乙方应保证所提供的资料真实、准确，并保护甲方的利益和商业机密。

六、授权费用：乙方代表甲方进行相关事务的费用由甲方支付。

具体费用标准和支付方式双方另行协商确定。

七、保密义务：双方在履行本授权委托书过程中，应保守对方的商业秘密和机密信息，不得泄露给第三方或用于其他目的。

八、违约责任：若一方违反本授权委托书的约定，给对方造成损失的，应承担相应的违约责任，并赔偿对方的损失。

九、解除和变更：本授权委托书的解除和变更应经双方协商一致，并以书面形式确认。

十、法律适用和争议解决：本授权委托书适用中华人民共和国法律。

双方因履行本授权委托书发生争议的，应通过友好协商解决；协商不成的，可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

医院委托人授权书模板

尊敬的医院：兹有本人（以下称“委托人”）因（具体原因，如：健康原因、工作繁忙等）无法亲自办理以下事项，现特此委托（以下称“受托人”）代表本人全权办理以下事宜：一、委托事项：1. 就诊预约：受托人有权代表本人预约医院相关科室的专家号，并代为安排就诊时间。

2. 检查检验：受托人有权代表本人预约并陪同进行各类检查和检验，包括但不限于X光、CT、MRI、超声等。

3. 药物处方：受托人有权代表本人根据医生开具的处方购买药品。

4. 住院手续：受托人有权代表本人办理住院手续，包括但不限于床位安排、缴费等。

5. 手术安排：受托人有权代表本人与医生沟通手术事宜，包括手术方案、手术时间等。

6. 医疗保险理赔：受托人有权代表本人办理医疗保险理赔事宜。

7. 其他与本人健康相关的事项：受托人有权代表本人处理其他与本人健康相关的事项。

二、授权范围：1. 受托人在授权范围内有权以委托人名义办理相关事宜，签署相关文件。

2. 受托人有权代表委托人接受医院提供的医疗服务和咨询。

3. 受托人有权代表委托人与医院工作人员沟通，包括但不限于医生、护士、药剂师等。

4. 受托人有权代表委托人处理与医院相关的争议和纠纷。

三、授权期限：本授权书自签署之日起生效，有效期为【授权期限】，到期后自行失效。

四、授权撤销：1. 委托人有权随时撤销本授权，但应在撤销前书面通知受托人和医院。

2. 受托人收到撤销通知后，应立即停止行使授权范围内的权利。

五、保密义务：受托人承诺对委托人的个人信息和隐私予以严格保密，未经委托人同意，不得向任何第三方泄露。

六、其他：1. 本授权书一式两份，委托人和受托人各执一份，具有同等法律效力。

2. 本授权书未尽事宜，按照相关法律法规执行。

委托人（签名）：身份证号码：联系电话：受托人（签名）：身份证号码：联系电话：签署日期：【年】年【月】月【日】日附件：1. 委托人身份证复印件。

2. 受托人身份证复印件。

注：本模板仅供参考，具体授权内容请根据实际情况进行修改。

医院委托书格式范文3篇

医院委托书格式范文3篇医院委托书格式范文一：住院病人授权委托书兼住院承诺书科室床号住院号: 患者姓名: 性别: 年龄岁，因来医院诊治，根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊治〞的建议。

住院期间我委托负责我的一切医疗事宜及相关事宜，授权范围如下：1、如实向医院提供有关我病情的全部真实资料，接受院方的询问和答复下列问题，协助配合诊疗，接受医方询问，签署相关文件。

2、代我了解病情，并在我本人无法单独决定时全权代理我选择或同意诊治方案。

3、患者丧失行为能力时，由患者法定代理人代为履行其法律权力与义务。

4、患方监护人或者代理人应定期探视或陪伴患者、了解病情、交纳医疗费用、同意或拒绝使用自费、贵重药品或诊疗措施，同意或拒绝输注血液及血液制品，同意或拒绝手术方案，同意或拒绝抢救或手术过程中各项医疗措施，并处理与患者有关的其它事务。

代理人在授权范围内所办理的事务以及因代理人不履行或延误履行代理事务而发生的医疗风险等后果，由我本人和代理人承当，与医院无关。

同时，我和我的委托人承诺如下：住院期间，患者擅自离开病区发生病情加重、恶化、并发症、猝死、自伤、自杀、走失、伤人、攻击、意外事故以及由于擅自离开医院导致住院期间费用不能报销等后果时，由患方自行承当责任。

本委托授权书兼承诺书在效期为入院之日起至出院之日止。

在我完全可以自由选择医院的情况下，自愿作出上述承诺。

患者签名(手印)：身份证号：住址：联系电话：签具日期：年月日时分代理人签名(手印)：身份证号：住址：联系电话：与患者关系：签具日期：年月日时分医院委托书格式范文三：患者授权委托书委托人(患者本人)：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于年月日因病住院。

本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

医院授权委托书

医院授权委托书
兹有我医院（以下简称“委托人”），因业务需要，特此授权以下人
员（以下简称“受托人”）代表本医院进行以下事项：
1. 授权范围：
- 代表医院与第三方进行业务洽谈、合同签订及相关事宜。

- 代表医院处理与医院运营相关的行政事务。

- 代表医院参加各类会议、研讨会及其他相关活动。

2. 授权期限：
- 本授权书自签署之日起生效，有效期至[具体日期]。

3. 受托人信息：
- 姓名：[受托人姓名]
- 职务：[受托人职务]
- 身份证号：[受托人身份证号]
- 联系方式：[受托人联系方式]
4. 授权限制：
- 受托人在行使授权时，必须遵守国家法律法规及医院内部规章制度。

- 受托人不得超越授权范围行事，不得损害医院利益。

- 受托人应妥善保管授权书，不得转借、转让或用于非法用途。

5. 授权书变更与终止：
- 委托人有权随时变更或终止本授权书，变更或终止通知一经发出，即行生效。

- 受托人如因故不能继续履行职责，应及时通知委托人，并交回授
权书。

6. 其他事项：
- 本授权书一式两份，委托人和受托人各持一份，具有同等法律效力。

- 本授权书未尽事宜，由双方协商解决。

委托人（盖章）：[医院名称]
法定代表人（签字）：[法定代表人姓名]
日期：[签署日期]
受托人（签字）：[受托人姓名]
日期：[签署日期]。

医院授权委托书范文五篇

医院授权委托书范文五篇委托书范文一
委托人信息：
委托人姓名： [姓名]
身份证号码： [身份证号码]
住址： [住址]
联系 [联系电话]
授权受托人信息：
受托人姓名： [姓名]
身份证号码： [身份证号码]
职务： [职务]
联系 [联系电话]
授权涉及事务：
1. [事务1]
2. [事务2]
3. [事务3]
（可根据具体情况增减事务内容）
授权期限：
本授权委托书有效期为从 [日期] 起至 [日期] 止。

委托方式：
委托人委托受托人代为办理相关事务，受托人有权代表委托人签署相关文件、办理相关手续，并根据需要有权变更授权范围。

权限限制：
受托人在代理期间应遵守相关法律法规和伦理规范，严守事务处理的保密性，并及时向委托人报告授权事务的进展情况。

委托人签字：
______________________
[委托人签字] 日期：____年____月____日
受托人签字：
______________________
[受托人签字] 日期：____年____月____日
委托书范文二
（内容根据具体情况自行填写）委托书范文三
（内容根据具体情况自行填写）委托书范文四
（内容根据具体情况自行填写）委托书范文五
（内容根据具体情况自行填写）。

标准医院授权委托书

医院授权委托书根据《中华人民共和国侵权责任法》第七章第五十六条：“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施”、《病历书写基本规范》第十条：“为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字”等法律法规规定，特签订授权委托书如下：一、委托人信息1. 名称：×××医院2. 地址：×××省×××市×××区×××路×××号3. 法定代表人：×××4. 联系方式：×××二、受托人信息1. 姓名：×××2. 性别：×××3. 年龄：×××4. 职务：×××5. 联系方式：×××三、授权事项在抢救生命垂危患者等紧急情况下，如不能取得患者或者其近亲属意见的，由受托人执行医疗机构负责人对该患者立即实施相应医疗措施的批准权。

四、授权期限本授权委托书自签署之日起生效，期限为长期。

五、其他事项1. 受托人在执行授权事项时，应严格遵守国家法律法规、医疗机构规章制度和医疗道德规范。

2. 受托人在执行授权事项时，应确保患者的合法权益不受损害，尊重患者意愿，维护患者利益。

3. 受托人在执行授权事项时，如发生争议，应立即报告医疗机构负责人，并按照相关规定处理。

4. 委托人应确保受托人具备相应的业务能力和资质，如受托人丧失相应资格，委托人应及时更换受托人。

5. 委托人和受托人应保持良好的沟通，确保授权事项的顺利执行。

医院委托书格式范文3篇

医院委托书格式范文3篇(总3页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--医院委托书格式范文3篇医院委托书格式范文一：住院病人授权委托书兼住院承诺书科室床号住院号: 患者姓名: 性别: 年龄岁，因来医院诊治，根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊治”的建议。

住院期间我委托负责我的一切医疗事宜及相关事宜，授权范围如下：1、如实向医院提供有关我病情的全部真实资料，接受院方的询问和回答问题，协助配合诊疗，接受医方询问，签署相关文件。

2、代我了解病情，并在我本人无法单独决定时全权代理我选择或同意诊治方案。

3、患者丧失行为能力时，由患者法定代理人代为履行其法律权力与义务。

4、患方监护人或者代理人应定期探视或陪伴患者、了解病情、交纳医疗费用、同意或拒绝使用自费、贵重药品或诊疗措施，同意或拒绝输注血液及血液制品，同意或拒绝手术方案，同意或拒绝抢救或手术过程中各项医疗措施，并处理与患者有关的其它事务。

代理人在授权范围内所办理的事务以及因代理人不履行或延误履行代理事务而发生的医疗风险等后果，由我本人和代理人承担，与医院无关。

同时，我和我的委托人承诺如下：住院期间，患者擅自离开病区发生病情加重、恶化、并发症、猝死、自伤、自杀、走失、伤人、攻击、意外事故以及由于擅自离开医院导致住院期间费用不能报销等后果时，由患方自行承担责任。

本委托授权书兼承诺书在效期为入院之日起至出院之日止。

在我完全可以自由选择医院的情况下，自愿作出上述承诺。

患者签名(手印)：身份证号：住址：联系电话：签具日期：年月日时分代理人签名(手印)：身份证号：住址：联系电话：与患者关系：签具日期：年月日时分医院委托书格式范文二：医院委托书兹患者___________因______________________确实无法亲自办理病历复印资料申请，特委托___________代为向贵院申办。

标准准医院授权委托书_委托书

标准准医院授权委托书_委托书标准准医院授权委托书。

委托人，（姓名）。

身份证号码，（身份证号码）。

联系地址，（地址）。

联系电话，（电话号码）。

受托人，标准准医院。

地址，（地址）。

联系电话，（电话号码）。

鉴于委托人因（病情描述）需要接受标准准医院的治疗服务，委托人特此授权标准准医院作为受托人，代为办理相关治疗事宜，并进行必要的医疗操作和治疗。

委托人同意标准准医院在治疗期间进行必要的检查、诊断和治疗，并在紧急情况下进行必要的手术和医疗护理。

委托人保证提供真实、准确的个人信息，并配合医院的治疗计划和医嘱。

委托人同意标准准医院在治疗结束后，对治疗过程进行必要的记录和归档，并向委托人提供治疗总结和建议。

特此委托。

委托人签名，____________________。

日期，____________________。

受托人签名，____________________。

日期，____________________。

见证人签名，____________________。

日期，____________________。