居民对基本公共卫生服务知晓率及满意度调查问卷
知晓率与满意度调查问卷
知晓率与满意度调查问卷国家基本公共卫生服务项目基层医务人员调查问卷调查人：性别：年龄：联系电话：所在机构：调查问卷共100分1、您所在机构与否制订了基本公共卫生工作制度？a、就是；b、不晓得2、您所在机构主要通过以下哪种方式为居民建设健康档案，尤其是儿童、孕产妇、慢性病患者、老年人等重点人群健康档案的建立？a、门诊服务；入户调查；疾病筛查；身心健康健康检查；b、未创建档案3、您所在机构实行了哪些措施针对身心健康基本知识和技能、优生优育及辖区重点身心健康问题等内容，向辖区内居民提供更多了身心健康教育宣传信息？a、设置健康教育宣传栏并定期更新内容b、积极开展身心健康知识讲座、公众身心健康咨询活动和个性化身心健康教育等身心健康教育活动c、提供健康教育印刷资料，播放健康教育音像资料d、以上都有e、未提供更多身心健康教育宣传信息4、您所在机构是否为辖区内0-6岁儿童提供免疫规划疫苗的接种服务，为符合条件的适龄儿童及时免费接种国家免疫规划疫苗？a、提供更多免疫系统规划疫苗的注射服务，且能够及时注射b、不晓得5、您所在机构是否掌握辖区内65岁以上老年人口数量，每年进行1次体格检查，通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健1康状况，结果填写在老年人健康档案中。
以县(市、区)为单位老年人健康管理率达到65%以上？a、老年人身心健康管理率为达至建议；b、不晓得6、您所在机构是否对辖区内35岁以上人群实行门诊首诊测血压，对确诊高血压患者进行登记管理？a、辖区内35岁以上人群首内科全部测量了血压；b、不晓得7、您所在机构对辨认出的辖区内重性精神疾病患者与否展开了备案管理？a、对发现的辖区内重性精神疾病患者进行了登记管理，管理率100%；b、对辨认出的辖区内重性精神疾病患者展开了备案管理，但管理率为严重不足100%8、您所在机构对传染病和突发公共卫生事件是否完整填写了符合要求的门诊日志、出入院登记、检验部门登记、影像部门登记、传染病登记及传染病报告等？a、对传染病和突发性公共卫生事件完备核对了符合要求的门诊日志、出院备案、检验部门备案、影像部门备案、传染病备案及传染病报告等。
国家基本公共卫生服务项目群众知晓率调查问卷(2019年最新版)
国家基本公共卫生服务项目群众知晓率调查问卷(2019年最新版)您是否知道国家基本公共卫生服务项目包括哪些内容？（可多选）①健康档案管理服务②健康教育服务③预防接种服务④慢性病管理服务⑤孕产妇保健服务⑥儿童保健服务⑦老年人保健服务⑧传染病防治服务⑨其他（请注明）2.5您是否使用过国家基本公共卫生服务项目？（可多选）①健康档案管理服务②健康教育服务③预防接种服务④慢性病管理服务⑤孕产妇保健服务⑥儿童保健服务⑦老年人保健服务⑧传染病防治服务⑨未使用过2.6您对使用过的国家基本公共卫生服务项目的满意度如何？（可多选）①非常满意②比较满意③一般④不太满意⑤不满意33.1您对国家基本公共卫生服务项目的服务质量满意度如何？（可多选）①医疗技术水平②服务态度③医疗设施设备④药品配备⑤环境卫生⑥其他（请注明）3.2您对国家基本公共卫生服务项目的服务内容满意度如何？（可多选）①服务项目的覆盖面②服务项目的实用性③服务项目的时效性④服务项目的针对性⑤服务项目的综合性⑥其他（请注明）44.1您认为国家基本公共卫生服务项目还需要改进的方面有哪些？（可多选）①服务项目的覆盖面②服务项目的实用性③服务项目的时效性④服务项目的针对性⑤服务项目的综合性⑥服务质量提升⑦其他（请注明）4.2您认为国家基本公共卫生服务项目应该增加的内容有哪些？（可多选）①健康体检服务②家庭医生签约服务③心理健康服务④营养健康服务⑤中医药服务⑥其他（请注明）55.1您对国家基本公共卫生服务项目的宣传方式如何评价？（可多选）①宣传渠道广②宣传内容丰富③宣传形式多样④宣传效果好⑤宣传不够到位⑥其他（请注明）5.2您认为如何提高国家基本公共卫生服务项目的知晓率和使用率？（可多选）①加强宣传②提高服务质量③增加服务内容④提高服务水平⑤其他（请注明）感谢您的参与！2.5 您是否知道孕产妇健康管理服务？这项服务包括建立早孕手册、五次孕期检查和产后访视，全部都是免费的。
公共卫生知晓率和满意度调查问卷
知晓率和满意度调查问卷-居民健康档案
问卷编码：__________
您好！我们正在开展居民卫生服务方面的调查，耽误您几分钟的时间，感谢
您的配合与支持！
【甄别问卷】
1.请问,您是**本人还是亲属?
(1)本人 (2)亲属 (3) 电话错误【终止访问】
(4)其他（记录详细原因）
一.建立健康档案真实性
2.***(导出机构名称）有没有给您建立过健康档案、提供过查体等免费服务?
(1)是(2)否
2-1针对选择否的被访者追问
***(导出机构名称）的医务人员有没有给您查过体，测量过血型或问过您的血
型？
(1)是(2)否【访问结束】
3.***（导出机构名称）是怎么给建立的健康档案？【前三个选项需提示】
(1)面对面问诊建档
(2)个人基本信息表自己填写（下发表单后回收）
(3)电话询问基本情况建档
(4)不了解、不记得
4.下列哪种说法更接近您的建档情况?【可多选，前三个选项逐一提示】
(1)您在建档时检查过或自己提供过血型
(2)您在建档时签字或按手印
(3)您有药物过敏史、既往史
(4)以上均无
二.居民健康档案开放查询知晓率
5.您查询过自己的健康档案吗？
(1)查询过【跳转至7】 (2)没查询
6.您知道如何查询自己的健康档案吗？
(1)知道 (2)不知道
三.综合满意度。
基本公共卫生服务居民满意度和知晓率问卷调查(一般健康人群)
根本公共卫生效劳居民满足度和知晓率问 卷调查〔一般安康人群〕
根本公共卫生效劳居民满足度和知晓率问卷调查〔一般安康人群〕 欢送参与本次答题
以下问题理解您对有关安康学问的把握程度，请将认为正确的答案 进展填写
Q1：预防高血压，世界卫生组织建议居民每天吃盐不能超过多少 克？ 〔___ 〕 〔1〕6 克 〔___ 〕 〔2〕9 克 〔___ 〕 〔3〕不知道
Q4：以下哪些行为不会传播病毒性肝炎、艾滋病？ 〔___ 〕 〔1〕担忧全的性行为、母婴传播 〔___ 〕 〔2〕共同进餐、拥抱、握手 〔___ 〕 〔3〕不知道
Q5：村卫生室在建安康档案时是否为您安康体检？ 〔___ 〕 〔1〕是 〔___ 〕 〔2〕没有 〔___ 〕 〔3〕不知道有该项服
Q6：村卫生室给您发放过安康学问宣扬单或宣扬册吗？
Q9：您对村卫生室开展的安康训练效劳和传染病防治效劳评价怎
样？
〔___ 〕 〔1〕一般
〔___ 〕 〔2〕满足
〔___ 〕 〔3〕不满足、无法评价
第3页共4页
编号： 时间：2021 年 6 月 3 日
Q10：您对村卫生室建立安康档案的效劳评价怎样？ 〔___ 〕 〔1〕满足 〔___ 〕 〔2〕一般 〔___ 〕 〔3〕不满足，无法评价
〔___ 〕 〔1〕是
〔___ 〕 〔2〕没有
第2页共4页
编号： 时间：2021 年 6 月 3 日
〔___ 〕 〔3〕不知道有该项效劳项
Q7：过去一年，您在村卫生室参与过安康学问讲座吗？ 〔___ 〕 〔1〕有 〔___ 〕 〔2〕没有 〔___ 〕 〔3〕不知道有该项效劳
Q8：据您理解村卫生室开展过艾滋病、结核病、手足口病等传染 病的预防学问宣扬吗？ 〔___ 〕 〔1〕有 〔___ 〕 〔2〕没有 〔___ 〕 〔3〕不知道有该项效劳
基本公共卫生服务项目知晓率、满意度电话调查问卷
基本公共卫生服务项目知晓率、满意度电话调查问卷一、询问基本公共卫生工作人员您是基本公共卫生工作人员吗（不是，结束访问，不得分），请问你居住在哪个乡镇街区？1.国家对基本公共卫生服务项目人均补助标准是多少？回答：A 45元（得分）；B不知道或其他回答（不得分）2.国家基本公共卫生服务项目有几项？回答：A 11项或12项（得分）；B不知道或其他回答（不得分）3.您所在的单位一年接受几次考核？回答：A 4次（得分）；B 其他回答（不得分）4.你所在卫生院每年对乡村医生考核几次?回答：A 12次或每月一次（得分）；B其他回答（不得分）二、询问65岁及以上常住居民您的年龄超过65岁了吗（没有→追问，您家里有65岁以上老人吗？没有，结束访问，不得分），请问你居住在哪个乡镇街区？1.您（老人）是否在附近的社区医院/乡镇卫生院接受过免费体检？回答：A是（得分）；B否（不得分）-停止访问2.体检时给您（老人）抽血化验吗？回答：A有（得分）；B没有（不得分）-停止访问3.您对免费健康体检这项服务满意吗？回答：A满意（得分）；B不满意（不得分）三、询问35岁及以上原发性高血压患者您是否患有高血压（没有→追问，您家里有患高血压病的吗？没有，结束访问，不得分），请问你居住在哪个乡镇街区？1.社区医院/乡镇卫生院或村卫生室的医生为您建立个人“健康档案”吗？（健康档案是社区医院/乡镇卫生院或村卫生室的医生给您免费量过血压、做过体检，做过记录）回答：A知道（得分）；B不知道（不得分）2.社区医院/乡镇卫生院或村卫生室的医生是否免费为您测量血压？回答：A是（得分）；B否（不得分）-停止访问3.您对政府“免费定期测量血压”是否满意？回答：A满意（得分）；B不满意（不得分）四、询问35岁及以上2型糖尿病患者您是否患有糖尿病（没有→追问，您家里有患糖尿病的吗？没有，结束访问，不得分），请问你居住在哪个乡镇街区？1.您是否到附近的社区医院/乡镇卫生院，或者医务人员来您家，定期免费检测血糖？回答：A是（得分）；B否（不得分）-停止访问2.医务人员指导您用药了吗？回答：A有（得分）；B没有（不得分）-停止访问3.您对政府“定期测量血糖”是否满意？回答：A满意（得分）；B不满意（不得分）五、询问孕产妇您今年上半年怀孕/生孩子了吗（没有→追问，您家里有人怀孕/生育过吗？没有，结束访问，不得分），请问你居住在哪个乡镇街区？1.您怀孕时有没有在当地社区医院/乡镇卫生院接受免费孕期保健？回答：A有（得分）；B没有（不得分）2.(在孕未生育人员此题不问，直接得分)孩子出生后当地社区医院/乡镇卫生院医务人员到您家随访了吗？回答：A有（得分）；B没有（不得分）-停止访问3.您对孕期和产后保健服务满意吗？回答：A满意（得分）；B不满意（不得分）六、询问0-6岁儿童您家里是否有0～6岁的孩子（没有，结束访问，不得分），请问你居住在哪个乡镇街区？1.您孩子打过免费疫苗吗？回答：A打过（得分）；B没打过（不得分）-停止访问2.您孩子打疫苗的时候，医生是否给孩子检查过身体、测量过身高、体重？回答：A检查过（得分）；B没检查（不得分）-停止访问3.您对这项服务是否满意？回答：A满意（得分）；B不满意（不得分）七、询问乡村医生您是乡村医生吗？（不是，结束访问，不得分），请问你居住在哪个乡镇街区？1.当地社区医院/乡镇卫生院是否每年为你村65岁以上老年人进行免费体检？回答：A是（得分）；B否（不得分）2.您所在卫生室是否对高血压、糖尿病患者进行季度随访？回答：A是（得分）；B否（不得分）3.当地社区医院/乡镇卫生院是否给您所在的卫生室拨付基本公共卫生服务经费？回答：A是（得分）；B否（不得分）4.村卫生室和每户居民签订服务协议了吗？回答：A是（得分）；B否（不得分）。
基本公共卫生服务知识知晓率调查问卷
基本公共卫生服务知识知晓率调查问卷尊敬的朋友：您好！为了了解大家对基本公共卫生服务知识的知晓情况，以便我们能够更好地提供相关服务和改进工作，我们特地开展了这次问卷调查。
您的回答将对我们非常有帮助，请您根据自己的实际情况作答。
本问卷采用匿名方式，所有信息都将严格保密，仅用于统计和分析目的。
感谢您的支持和配合！一、个人基本信息1、您的性别：A 男B 女2、您的年龄：A 18 岁以下B 18 30 岁C 31 50 岁D 51 岁及以上3、您的文化程度：A 小学及以下B 初中C 高中/中专D 大专及以上4、您的职业：A 公务员/事业单位人员B 企业员工C 个体经营者D 农民E 学生F 无业/失业G 其他_____二、基本公共卫生服务知识知晓情况1、您是否听说过“基本公共卫生服务”？A 听说过B 没听说过2、您认为以下哪些属于基本公共卫生服务项目？（可多选）A 居民健康档案管理B 健康教育C 预防接种D 0 6 岁儿童健康管理E 孕产妇健康管理F 老年人健康管理G 慢性病患者健康管理（高血压、糖尿病等）H 严重精神障碍患者管理I 肺结核患者健康管理J 中医药健康管理K 传染病及突发公共卫生事件报告和处理L 卫生监督协管3、您知道居民健康档案主要包括哪些内容吗？（可多选）A 个人基本信息B 健康体检记录C 重点人群健康管理记录D 其他医疗卫生服务记录4、您是否知道预防接种的作用？A 知道，预防传染病B 知道，但不太清楚具体作用C 不知道5、您知道 0 6 岁儿童需要接受哪些健康管理服务吗？（可多选）A 新生儿家庭访视B 新生儿满月健康管理C 婴幼儿健康管理D 学龄前儿童健康管理6、您是否了解孕产妇在怀孕期间需要接受哪些健康管理服务？（可多选）A 孕早期健康管理B 孕中期健康管理C 孕晚期健康管理D 产后访视7、您知道老年人健康管理服务包括哪些内容吗？（可多选）A 生活方式和健康状况评估B 体格检查C 辅助检查D 健康指导8、对于高血压、糖尿病等慢性病患者，您知道他们可以享受哪些健康管理服务吗？（可多选）A 定期随访B 健康体检C 用药指导D 饮食和运动指导9、您知道严重精神障碍患者可以获得哪些管理服务吗？A 登记管理B 随访评估C 分类干预D 健康体检10、您是否了解肺结核患者的健康管理服务？A 了解B 不了解11、您知道中医药健康管理服务主要针对哪些人群吗？A 老年人B 儿童C 孕产妇D 以上都是12、您是否知道在发生传染病及突发公共卫生事件时应该如何应对？A 知道B 知道一些，但不全面C 不知道13、您是否了解卫生监督协管服务的内容？A 了解B 不了解三、获取基本公共卫生服务知识的途径1、您主要通过哪些途径获取基本公共卫生服务知识？（可多选）A 电视/广播B 报纸/杂志C 网络D 社区宣传E 医疗机构F 朋友/家人介绍G 其他_____2、您对所在社区或医疗机构开展的基本公共卫生服务知识宣传活动是否满意？A 满意B 基本满意C 不满意D 不清楚四、对基本公共卫生服务的评价和建议1、您认为所在地区的基本公共卫生服务质量如何？A 很好B 较好C 一般D 较差E 很差2、您对基本公共卫生服务还有哪些期望和建议？＿___________________________________________________再次感谢您抽出时间填写这份问卷！您的参与对于我们改进基本公共卫生服务工作非常重要。
基本公共卫生服务项目居民满意度调查问卷
基本公共卫生服务项目群众满意度调查问卷您好！
目前，正在对全县乡镇卫生院实施基本公共卫生服务项目进行绩效评价，我们将就基本公共卫生服务项目的有关情况向您做些了解，希望得到您的大力支持。
请您根据自身的体验和感受，在您认为最符合的选项上打“√”。
1、乡镇卫生院的现有医疗条件，能满足您的基本医疗需要吗？
A 满足B基本满足C不能
2、您对乡镇卫生院医护人员的医疗水平满意吗？
A 满意
B 基本满意
C 不满意
3、您对乡镇卫生院医护人员的服务态度满意吗？
A 满意
B 基本满意
C 不满意
4、您对乡镇卫生院开展的健康咨询活动满意吗？
A 满意
B 基本满意
C 不满意
5、您对乡镇卫生院提供的健康知识宣传的效果满意吗？
A 满意
B 基本满意
C 不满意
6、您对所在乡镇的预防接种工作评价怎样？
A满意 B 基本满意 C 不满意
7、您对乡镇卫生院为您家庭建立的健康档案满意吗？
A 满意
B 基本满意
C 不满意
8、您对所在乡镇的妇幼保健工作评价怎样？
A满意 B 基本满意 C 不满意
9、您对该乡镇开展的65岁以上老年人保健服务评价怎样？
A满意 B 基本满意 C 不满意
10、你对乡镇卫生院开展的基本公共卫生服务均等化总体评价是？
A 满意
B 基本满意
C 不满意
调查日期：调查员：
学习计划表
周一至周五。
居民对基本公共卫生服务知晓率及满意度调查问卷
居民对基本公共卫生服务知晓率及满意度调查问卷为了进一步做好国家基本公共卫生服务工作;现进行一次基本公共卫生服务的知晓率及满意度调查问卷;谢谢您的配合..请问您是一位：1孕产妇2儿童家长5其他3慢性病患者4老年人服务对象知晓情况：1、您知道政府免费为居民提供基本公共卫生服务吗1知道2不知道2、您从什么渠道得到政府免费为居民提供基本公共卫生服务的可多选1报纸2电视广播3基层医疗卫生机构宣传栏4社区宣传栏或告示6宣传单或宣传册5医务人员入户宣传7其他3、您获得基本公共卫生服务的种类是哪些可多选1建立居民健康档案4儿童保健2健康教育5预防接种3孕产妇保健6慢性病管理8老年人管理7传染病和突发公共卫生事件报告和处置4、您知道您所获得的基本公共卫生服务应该包括哪些内容吗可多选 1健康体检2随访3宣传健康知识包括健康教育、生活方服务对象综合满意度：4免费基本公共卫生服务包括接种疫苗、转诊、用药指导、免费测血压等5、社区卫生服务中心站/乡镇卫生院村卫生室为您提供的基本公共卫生服务;符合您需要的程度满分100分＿＿＿＿＿＿＿＿6、社区卫生服务中心站/乡镇卫生院村卫生室为您提供的基本公共卫生服务的方便程度满分100分＿＿＿＿＿＿＿7、社区卫生服务中心站/乡镇卫生院村卫生室为您提供的基本公共卫生服务;对防病治病、改善健康的效果满分100分＿＿＿＿＿＿＿8、总体而言;您对所获得的基本公共卫生服务的整体满意程度满分100分＿＿＿＿9、总体而言;与三年前相比;您认为社区卫生服务中心站/乡镇卫生院村卫生室提供的基本公共卫生服务的整体改善程度1变得更好2变得稍好3基本没变化4变得稍差5变得更差6不清楚调查地区＿＿＿＿区县＿＿＿＿乡镇、街办＿＿＿＿村调查人员＿＿＿＿调查时间＿＿＿＿。
居民对基本公共卫生服务项目的知晓率和满意
居民对基本公共卫生服务项目的知晓率和满意度调查尊敬的社区居民：您好！我们正在对基本公共卫生服务的情况进行居民满意度和知晓率调查，我们将就社区卫生服务中心、站、乡镇卫生院、村卫生室等为您服务的有关情况做些了解，希望得到您的大力支持。
1、您所在的地区是？【单选题】○ 农村○ 城市○ 城镇2、您的性别？【单选题】○ 男○ 女3、您的年龄是? 【单选题】○ 18岁以下○ 18~24岁○ 25~30岁○ 31~40岁○ 41~50岁○ 51~60岁○ 61岁及以上4、您的最高学历（含目前在读）是？【单选题】○ 小学及以下○ 初中○ 高中/中专/技校○ 大学专科○ 大学本科○ 硕士研究生及以上5、您知道政府免费为居民提供基本公共卫生服务吗？【单选题】○ 知道○ 不知道6、您是从哪些渠道了解到基本公共卫生服务？【多选题】□ 报纸□ 电视广播□ 基层医疗卫生机构宣传栏□ 社区宣传栏或告示□ 医务人员入户宣传□ 宣传单或宣传册□ 网络（微信、qq、网络新闻）□ 其他7、您知道基本公共卫生服务项目都有哪些？（可多选）【多选题】□ 建立居民健康档案□ 计划免疫□ 儿童保健□ 妇女保健□ 健康教育□ 慢病防治（高血压、糖尿病管理）□ 重性精神病健康管理□ 传染病和突发公共卫生事件报告和处理□ 老年人管理□ 预防接种□ 老年人与儿童中医保健8、您知道您所获得的基本公共卫生服务应该包括哪些内容吗？（可多选）【多选题】□ 健康体检□ 随访□ 宣传健康知识（包括健康教育、生活方式知道等）□ 免费基本卫生服务（包括接种疫苗、转诊、用药指导、免费测血压等）□ 其他9、您对目前提供的基本公共卫生服务是否满意？【单选题】○ 满意○ 基本满意○ 不满意10、您对基本公共卫生服务哪些服务满意？（可多选）【多选题】□ 建立居民健康档案□ 计划免疫□ 儿童保健□ 妇女保健□ 健康教育□ 慢病防治（高血压、糖尿病管理）□ 重性精神病健康管理□ 传染病和突发公共卫生事件报告和处理□ 老年人管理□ 预防接种□ 老年人与儿童中医保健11、您对基本公共卫生服务哪些服务不满意？（可多选）【多选题】□ 建立居民健康档案□ 计划免疫□ 儿童保健□ 妇女保健□ 健康教育□ 慢病防治（高血压、糖尿病管理）□ 重性精神病健康管理□ 传染病和突发公共卫生事件报告和处理□ 老年人管理□ 预防接种□ 老年人与儿童中医保健12、过去一年，您在该社区卫生服务中心（卫生院）参加过健康知识讲座吗？【单选题】○ 参加过○ 没参加过○ 不知道有健康讲座13、您对该社区卫生服务中心（卫生院）开展的健康教育服务评价怎样？【单选题】○ 满意○ 一般○ 不满意14、您对您（或家人）获得基本公共卫生服务的方便程度的评分为？（满分10分）【打分题】(请填1-10数字打分)1分为不满意,10分为非常满意, 您的评分是 ____分15、您觉得您（或家人）获得的基本公共卫生服务对健康的有用程度的评分为？（满分10分）【打分题】(请填1-10数字打分)1分为不满意,10分为非常满意, 您的评分是 ____分16、您对提供基本公共卫生服务的医务人员技术水平的评分为？（满分10分）【打分题】(请填1-10数字打分)1分为不满意,10分为非常满意, 您的评分是 ____分17、您对提供基本公共卫生服务的医务人员服务态度的评分为？（满分10分）【打分题】(请填1-10数字打分)1分为不满意,10分为非常满意, 您的评分是 ____分18、您对提供基本公共卫生服务的医疗卫生机构的服务环境和服务设施的评分为？（满分10分）【打分题】(请填1-10数字打分)1分为不满意,10分为非常满意, 您的评分是 ____分19、为提高社区卫生服务工作你还有哪些建议？（或者你还希望得到哪些基本公共卫生服务？）【填空题】________________________。
国家基本公共卫生服务项目居民知晓率及满意度调查问卷(2019修订版)
先生/女生：
您好！我们受******局委托，正在开展国家基本公共卫生服务调查，希望能了解您对国家基本公共卫生服务的知晓情况，为今后改进服务提出建议。您是我们随机抽选到的访问对象，您的回答将成为我们的重要依据，我们将您提供的信息严格保密。希望能得到您的支持与帮助。衷心感谢您的支持与配合。
听说过/知道 未听说过/不知道 知道有服务，但不知道是免费的
2.13
您是否听说过/知道免费避孕药具发放？（或您听说过免费发放避孕药具？）
听说过/知道 未听说过/不知道 知道有服务，但不知道是免费的
2.14
您知道可以从哪些机构免费得到这些服务吗？（可多选）
①社区卫生服务中心（站）②乡镇卫生院③村卫生室（村医）④妇幼保健机构（产妇）
问卷准备
问卷编号调查Biblioteka 期：年月日起止时间调查开始时间：调查结束时间：
应答情况
有效应答②拒答（结束问卷）：不讲话即挂断、对调查没兴趣、没时间、听不懂普通话、其他（请注明：）③不完整调查④无应答（结束问卷）：空号、停机、录音电话、传真机、非住宅电话、关机、无法接通、呼入限制、暂停服务、停机、号码过期、无信号、无人接听、其他（请注明：）
2.11
您是否听说过/知道中医药健康管理服务？（或您听说过老年人每年可享受一次免费的中医体质辨识和中医医药保健指导服务、儿童家长免费获得捏脊、摩腹等技能传授？）
听说过/知道 未听说过/不知道 知道有服务，但不知道是免费的
2.12
您是否听说过/知道肺结核健康管理服务？（或您听说过肺结核患者享受免费督导服药、随访管理？）
2.1
您是否听说过/知道居民健康档案管理服务？（或您知道您所在的社区服务中心/乡镇卫生院为您免费建立居民健康档案了吗？） 听说过/知道 未听说过/不知道 知道有服务，但不知道是免费的
农村基本公共卫生服务均等化知晓率及满意度调查问卷
农村基本公共卫生服务均等化知晓率及满意度调查问卷
（居民群众）
居民群众：您好！
为了加强公共卫生服务的管理，不断改进和提高我们的服务水平，更好地为公众健康服务，请您回答几个问题。
谢谢！
1、您是本地居民吗？
（1）是（2）否（若来本地居民住3个月及以上则继续问答）
2、您知道农村基本公共卫生服务工作吗？（包括预防接种、妇女儿童保健、传染病防治、食品和饮用水卫生监测等8项内容）
（1）知道（2）不知道
3、您所在村的村干部中有没有公共卫生兼职管理员？
（1）有（2）没有（3）不清楚
4、您对乡镇卫生院（社区卫生服务中心、站）的工作人员的解释、交谈、服务内容、态度满意吗？
（1）满意（2）基本满意（3）不满意
5、您知道打防疫针哪些是免费的吗（第一类疫苗：卡介苗、乙肝疫苗、麻疹疫苗、百白破疫苗、脊髓灰质炎疫苗、流脑疫苗、乙脑疫苗、麻疹疫苗、麻腮风疫苗、甲肝疫苗）
（1）知道（2）不知道
6、您家的小孩出生于年月日，有（无）预防接种证和预防接种票据？领取时有没有交钱？
（1）没有（2）有（交了元，名目是：）
7、近两年，您家的小孩打防疫针是免费的吗？
（1）是（2）不是，收了元，所接种的疫苗是：
8、您家人或身边的孕产妇是住院分娩的吗？
（1）是（2）不是（3）不清楚
9、乡镇卫生院或者村卫生室有没有为您家中60岁以上的老人建立健康档案？
（1）有（2）没有（3）不清楚
10、您家里有没有收到过免费的卫生科普宣传资料（书、小册子、传单、宣传画等）？
（1）有（2）没有（3）不清楚
您对现在开展的农村基本公共卫生服务总体满意吗？
（1）满意（2）基本满意（3）不满意
最满意为10分，您愿意打分。
居民对基本公共卫生服务的知晓率和满意度调查
居民对基本公共卫生服务的知晓率和满意度调查表1、被调查者基本情况姓名：（可不填）性别：年龄：职业：①行政机关②企事业单位③公司④打工者⑤农民⑥无业文化程度：①初中以下②初中③高中④大学及以上2、基本公共卫生服务知晓情况⑴您是否知道我市向群众提供基本公共卫生服务？①是②否⑵您知道基本公共卫生服务项目都有哪些？①传染病防治②计划免疫③儿童保健④妇女保健⑤健康教育⑥慢病防治⑦精神卫生⑧卫生监督协管⑨老年保健(10)中医药保健⑶您是从哪些渠道了解到基本公共卫生服务？①新闻媒体②医疗卫生机构③听别人说的④其他途径3、基本公共卫生服务满意度情况⑴对目前提供的基本公共卫生服务是否满意？①是②否⑵对哪些项目比较满意？①传染病防治②计划免疫③儿童保健④妇女保健⑤健康教育⑥慢病防治⑦精神卫生⑧卫生监督协管⑨老年保健(10)中医药保健⑶对哪些项目不满意？①传染病防治②计划免疫③儿童保健④妇女保健⑤健康教育⑥慢病防治⑦精神卫生⑧卫生监督协管⑨老年保健(10)中医药保健4、健康教育知晓率情况⑴您是否参加过社区卫生服务中心（乡镇卫生院）举办的健康知识讲座？①自己参加过②认识的人参加过③听说过④不知道有这样的讲座⑵您是否看见过社区卫生服务中心（乡镇卫生院）举办的健康咨询活动？①自己参与过②路过看见过③听说过④不知道有这样的活动⑶您是否收到过社区卫生服务中心（乡镇卫生院）发放的健康知识宣传材料？①自己收到过②认识的人收到过③听说过④不知道有这样的宣传材料⑷您在社区卫生服务中心乡镇卫生院就诊时是否看见过播放健康教育音像材料？①是②否③从没去过社区卫生服务中心⑸您在社区卫生服务中心（乡镇卫生院）看见过健康教育宣传栏吗？①是②否③从没去过社区卫生服务中心调查地区：区县乡（镇、街办）村（社区）调查人员：调查时间：。
基本公共卫生服务知晓率及满意度调查问卷【最新版】
基本公共卫生服务知晓率及满意度调查问卷为了进一步做好国家基本公共卫生服务工作，现进行一次基本公共卫生服务的知晓率及满意度调查问卷，谢谢您的配合。
1、请问您是一位:(1)孕产妇(4)老年人(2)儿童家长(5)其他(3)慢性病患者服务对象知晓情况:2、您知道政府免费为居民提供基本公共卫生服务吗?(1)知道(2)不知道3、您从什么渠道得到政府免费为居民提供基本公共卫生服务的?(可多选)(1)报纸(2)电视广播(3)基层医疗卫生机构宣传栏(4)社区宣传栏或告示(6)宣传单或宣传册(5)医务人员入户宣传(7)其他(请注明)________4、您获得基本公共卫生服务的种类是哪些?(可多选)(1)建立居民健康档案(4)儿童保健(2)健康教育(5)预防接种(3)孕产妇保健(6)慢性病管理(8)老年人管理(7)传染病和突发公共卫生事件报告和处置5、您知道您所获得的基本公共卫生服务应该包括哪些内容吗?(可多选)(1)健康体检式指导等)(4)免费基本公共卫生服务(包括接种疫苗、转诊、用药指导、免费测血压等)(2)随访(3)宣传健康知识(包括健康教育、生活方服务对象综合满意度:6、社区卫生服务中心(站)/乡镇卫生院(村卫生室)为您提供的基本公共卫生服务，符合您需要的程度(满分100分)________7、社区卫生服务中心(站)/乡镇卫生院(村卫生室)为您提供的基本公共卫生服务的方便程度(满分100分)_______8、社区卫生服务中心(站)/乡镇卫生院(村卫生室)为您提供的基本公共卫生服务，对防病治病、改善健康的效果(满分100分)_______9、总体而言，您对所获得的基本公共卫生服务的整体满意程度(满分100分)____10、总体而言，与三年前相比，您认为社区卫生服务中心(站)/乡镇卫生院(村卫生室)提供的基本公共卫生服务的整体改善程度(1)变得更好(4)变得稍差(2)变得稍好(5)变得更差(3)基本没变化(6)不清楚11、您对社区卫生服务中心(站)/乡镇卫生院(村卫生室)提供的基本公共卫生服务的方法有什么想法和建议?。
基本公共卫生知晓率调查问卷
国家基本公共卫生服务居民知晓率和满意度调查问卷乡镇村日期：得分姓名：性别年龄职业一、基本公共卫生知识知晓率调查（50分）1.您知道政府免费为居民提供基本公共卫生服务项目吗？（5分）A.知道B.不知道2.通过什么途径知道的？（多选）（5分）`A.报纸B.电视广播C.卫生院、卫生所的宣传栏D.村医入户宣传E.宣传单（册）F.网络（微信、qq、网络新闻）3.您知道卫生院为您建立“居民健康档案”吗？（5分）A.知道B.知道且见过C.不知道4.您知道基本公共卫生服务项目都有哪些？（可多选）（5分）A.建立居民健康档案B.预防接种C.0-6岁儿童健康管理D.孕产妇保健E.健康教育F.老年人健康管理G.慢病防治（高血压、糖尿病管理） H.严重精神障碍患者管理—I.肺结核患者管理 J.老年人和儿童中医药服务5.今年，您和您的家人接受过哪些基本公共卫生服务（多选）（5分）A.健康体检B.随访C.健康指导D.预防接种6.您接受过何种健康教育？（多选）（5分）A.领取健康宣传资料B.观看健康知识影像C.参加公众健康咨询活动D.参加健康教育讲座和健康指导7.您知道0-36个月儿童健康管理服务有哪些？（多选）（5分）A.新生儿访视服务2次）B.1岁以内4次，第2年和第3年每年2次。
C.获得体格检查和生长发育监测及评价?D.开展心理行为发育、母乳喂养、辅食添加、意外伤害预防、常见疾病防治等健康指导。
8.您知道卫生院对老年人提供哪些免费保健服务？（多选）（5分）A.65岁以上老年人可获得每年1次免费健康体检B.生活方式和健康状况评估C.体格检查及辅助检查；告知居民健康体检结果并进行相应干预。
D.对所有老年居民进行慢性病危险因素和疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康指导。
)9.您知道哪些人可以免费体检？（多选）（5分）A.65岁以上老年人B.2型糖尿病患者C.高血压患者D.严重精神障碍患者E.学生10.卫生院医务人员或者村医向您推荐了“公共卫生健康管理”APP 吗？（5分）A.推荐，并下载了B.没有推荐二、基本公共卫生服务满意度调查（50分）您对卫生院提供的服务满意么？A.满意（继续答11-16题）]B.不满意（说明具体原因，11-15题计0分，答16题）（不满意的原因：）（0星得0分,1-3星得2分，4-5星得3分，6-8星得4分，9-10星得6分）11.您对您（或家人）获得基本公共卫生服务的方便程度（满分10星）的评分为：?12.您觉得您（或家人）获得的基本公共卫生服务对健康的有用程度（满分10星）的评分为：13.您对提供基本公共卫生服务的医务人员技术水平（满分10星）的评分为：14.您对提供基本公共卫生服务的医务人员服务态度（满分10星）的评分为：15.您对卫生院或卫生所的服务环境和服务设施（满分10星）的评分为：*16.为提高卫生院/卫生所的卫生服务工作你还有哪些建议（或者你还希望得到哪些基本公共卫生服务）：（10分）17.乡镇卫生院医务人员或者村医与您签订里家庭医生服务协议吗？A.是B.否如果“是”，您对家庭医生的服务满意吗？A.满意B.不满意，因为：。
基本公共卫生服务项目居民满意度调查问卷
基本公共卫生服务项目群众满意度调查问卷您好！
目前，正在对全县乡镇卫生院实施基本公共卫生服务项目进行绩效评价，我们将就基本公共卫生服务项目的有关情况向您做些了解，希望得到您的大力支持。
请您根据自身的体验和感受，在您认为最符合的选项上打“√”。
1、乡镇卫生院的现有医疗条件，能满足您的基本医疗需要吗？
A
A
3
A
4
A
5
A
6
A
7
A
8
A
9
A满意B基本满意C不满意
10、你对乡镇卫生院开展的基本公共卫生服务均等化总体评价是？
A满意B基本满意C不满意
调查日期：调查员：
来源网络。
居民对公共卫生服务满意度调查表
居民对公共卫生服务满意度调查表
1、被调查者基本情况
姓名：（可不填）
性别：①男②女
年龄：
职业：①行政机关②企事业单位③公司④打工者⑤农民⑥无业文化程度：①初中以下②初中③高中④大学及以上
2、基本公共卫生服务知晓情况
⑴您是否知道我市向群众提供基本公共卫生服务？①是②否
⑵您知道基本公共卫生服务项目都有哪些？
①传染病防治②计划免疫③儿童保健④妇女保健⑤健康教育
⑥慢病防治⑦精神卫生⑧卫生监督协管⑨老年保健
⑶您是从哪些渠道了解到基本公共卫生服务？
①新闻媒体②医疗卫生机构③听别人说的④其他途径
3、基本公共卫生服务满意度情况
⑴对目前提供的基本公共卫生服务是否满意？①是②否
⑵对哪些项目比较满意？
①传染病防治②计划免疫③儿童保健④妇女保健⑤健康教育
⑥慢病防治⑦精神卫生⑧卫生监督协管⑨老年保健
⑶对哪些项目不满意？
①传染病防治②计划免疫③儿童保健④妇女保健⑤健康教育
⑥慢病防治⑦精神卫生⑧卫生监督协管⑨老年保健
调查地区：区县乡（镇、街办）村（社区）调查人员：
调查时间：
2。
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居民对基本公共卫生服务知晓率及满意度调查问卷
为了进一步做好国家基本公共卫生服务工作,现进行一次基本公共卫生服务的知晓率及满意度调查问卷,谢谢您的配合。
请问您是一位:
(1)孕产妇(2)儿童家长(5)其他(3)慢性病患者(4)老年人
服务对象知晓情况:
1、您知道政府免费为居民提供基本公共卫生服务吗?
(1)知道(2)不知道
2、您从什么渠道得到政府免费为居民提供基本公共卫生服务的?(可多选) (1)报纸(2)电视广播(3)基层医疗卫生机构宣传栏(4)社区宣传栏或告示(6)宣传单或宣传册(5)医务人员入户宣传(7)其他
3、您获得基本公共卫生服务的种类是哪些?(可多选)
(1)建立居民健康档案(4)儿童保健(2)健康教育(5)预防接种(3)孕产妇保健(6)慢性病管理(8)老年人管理(7)传染病和突发公共卫生事件报告和处置
4、您知道您所获得的基本公共卫生服务应该包括哪些内容吗?(可多选) (1)
健康体检(2)随访(3)宣传健康知识(包括健康教育、生活方服务对象综合满意度:(4)免费基本公共卫生服务(包括接种疫苗、转诊、用药指导、免费测血压等)
5、社区卫生服务中心(站)/乡镇卫生院(村卫生室)为您提供的基本公共卫生
服务,符合您需要的程度(满分100分)________
6、社区卫生服务中心(站)/乡镇卫生院(村卫生室)为您提供的基本公共卫生服务的方便程度(满分100分)_______
7、社区卫生服务中心(站)/乡镇卫生院(村卫生室)为您提供的基本公共卫生服务,对防病治病、改善健康的效果(满分100分)_______
8、总体而言,您对所获得的基本公共卫生服务的整体满意程度(满分100分) ____
9、总体而言,与三年前相比,您认为社区卫生服务中心(站)/乡镇卫生院(村卫生室)提供的基本公共卫生服务的整体改善程度
(1)变得更好(2)变得稍好((3)基本没变化(4)变得稍差5)变得更差(6)不清楚
调查地区____区县____乡(镇、街办)____村
调查人员____
调查时间____。