2016年医疗质量管理与持续改进实施方案

XX医院

医疗质量安全管理与持续改进实施方案

医疗质量与安全是医院管理的核心。为切实加强内涵建设，提高医院规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，根据《三级精神病医院评审标准及实施细则》及有关规定的要求，结合医院实际，特制定本方案。

一、基本概念

（一）医疗质量

医疗质量是医疗技术、管理方法及其经济效益概念的综合体现。狭义角度，主要是指医疗服务的及时性、有效性和安全性，又称诊疗质量。广义角度，它不仅涵盖诊疗质量的内容，还强调病人的满意度、医疗工作效率、医疗技术经济效果（投入产出关系）以及医疗的连续性和系统性，又称医疗服务质量。

医疗质量所包括的主要内容有：诊断是否正确、及时、全面; 治疗是否及时、有效；有无因医护技和管理措施不当给病人带来不必要的痛苦、损害、感染和差错事故；医疗工作效率的高低；医疗技术使用的合理程度；医疗资源的利用效率及其经济效益；病人生存质量的测量；病人的满意度等多个方面。

（二）质量管理

1. 基础质量

是由符合质量要求，满足医疗工作需求的各要素构成，是医疗服务的基础。

其要素包括：人员、技术、物资、时间、制度等。

2. 环节质量

指医疗全过程中的各个环节，又称过程质量。包括：重点部

门（急诊科/室、口腔科、检验科、消毒供应室、医务部门、护理部门、院感管理部门）、重要岗位（急救、发药、门诊）和关键环节（交接班、夜班、节假日、急危重、特检特治、急会诊）。

3. 终末质量：指医疗质量管理的最终结果，主要以数据（即

诊断质量、治疗质量、工作效率、医院感染等指标）为依据综合评价医疗终末效果的优劣，是评价质量的主要内容。主要统计指

标包括：工作量、转归、病床使用率、周转次数、平均住院日、好转率、感染率、死亡率、医疗事故发生次数等。

二、基本原则

（一）以患者为中心、质量第一

（二）全面质量管理和全程质量控制

（三）标准化（以规章制度和医疗常规为依据）

（四）数据化

三、医疗质量管理控制体系

（一）三级质控

实行医院—职能部门—科室三级质量管理：第一级：科室质控，主要由科室质控小组完成，质控内容主要是基础质量、环节质量中相关要素的自我培训提高、制度落实、物资管理等方面，进行自我监控。

第二级：职能部门，主要由医教科、医疗质量监督管理科、护理部、护理质量监督管理科、院感科、药械科、病案室等相关职能部门，对基础质量中相关要素进行全员培训提高，对制度落实、物资管理进行监管，对重点环节进行监督检查。

第三级：医院，主要由医院质量与安全管理委员会及其下属的相关委员会每半年对相关统计数据进行分析、总结，即召集相

关会议进行终末质控。

（二）各级部门职责（要点）

1. 医疗质量与安全管理委员会负责制定计划、方案，进行分析、总

结。

2. 相关职能部门负责计划、方案的督促落实、监督管理，以及进行教育培训，重点进行环节质控。

3. 科室医疗质量与安全管理控制小组

科室是医院质量与安全管理体系的重要组成部分，科室质

科主任是量与安全管理的第一责任人

科室质控小组职责中最主要的有：

（1 ）制定科室质量与安全管理制度、工作计划并组织实施。

（2）对科室质量与安全管理进行定期检查，总结分析，提出整改措施并督促落实。

（3 ）运用质量管理方法与工具进行PDCA 循环，持续质量改进。具体要求如下：

①自查例数：运行病历：本月在院例数的30% ;出院：本

月出院例数的100% 。

②检查人员：科主任、质控医师。

③检查表：采用医管科下发的新表格，根据检查表对病历打分，检查好的表格由科室按月保存，保存期为两年备查。

④自查结果：各科室能自查出的存在问题提出整改措施，并立即实施，并对医管科上月检查提出的整改措施落实情况及成效进行评价。

⑤各科室将自查结果填写完整于次月 5 日前上交医管科。

⑥科室病历自查工作的完成情况将纳入科室医疗质量考核的一部分。

4. 科室质控医师

科室质控医师，按照病历完整性、及时性、准确性、科学性、规范性的要求，对本科室病历进行实时、全面的质控，抓好病历质量;在病人出院48 小时内再次对病历进行检查，努力提高病案首页质量及归档率。

5. 医务人员

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，各级各类人员要首先端正态度，坚持“以患者为中心、质量第一”的原则，认真落实以核心制度为主的各项规章制度，为患者提高安全、高效的服务，确保医疗质量与安全控制的正确实施。

四、医疗质量与安全管理内容

（一）基础质量

基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。

1. 制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗指南、技术操作规范；（3 ）医疗流程；（4 ）医疗质量考核标准。

2. 人力资源管理：按照三级精神病医院要求，结合我院实际，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。

3. 服务临床：医教科、医疗质量监督管理科、护理部、护理质量监督管理科、医技科、药械科等科室要经常性地深入一线，服务一线。

4. 改善服务流程，为病人提高安全高效的服务。

（二）环节质量

1. 职工自觉履行好岗位职责。每个岗位人员履行好职责是环节质量与安全管理重要一环，自觉履职，自觉接受监督检查。