(样本)督导表
督导记录表范本
督导建议：
*注：表格由被督导者及督导共同填写，其中被督导者需提前一周填写后发送至督导。督导填写后反馈至机构及项目助理。遵守保密原则。记录表可附件。
附件4：督导记ห้องสมุดไป่ตู้表
督导记录表
第( )次记录
项目名称
督导时间/地点
督导签名
督导类型
个别督导/集体督导
督导对象签名
督导人次
（本栏由被机构负责人/督导社工根据督导情况填写）
机构管理现状：
项目进展情况：
（服务对象/范围/受益人数/资源链接/团队建设/宣传策划/遇到困难/社工情绪等）
督导需求：
（本栏督导填写）
督导检查表
被督导单位：督导人员：督导日期：
被督导单位：督导人员：督导日期：
被督导单位：督导人员：督导日期：
被督导单位：督导人员：督导日期：
二曲镇卫生院辖区健康教育督导检查表被督导单位：督导人员：督导日期：
二曲镇卫生院辖区居民健康档案督导检查被督导单位：督导人员：督导日期：
二曲镇卫生院辖区慢病防治督导检查表被督导单位：督导人员：督导日期：
二曲镇卫生院辖区卫生监督协管督导检查被督导单位：督导人员：督导日期：
二曲镇卫生院辖区老年保健督导检查表被督导单位：督导人员：督导日期：
二曲镇卫生院辖区精神卫生督导检查表被督导单位：督导人员：督导日期：。
督导表格
表1_____________区(县)疾控中心死因监测报告工作督导内容督导时间_________________ 督导组成员__________________ 考核内容考核结果备注一. 组织管理1. 有无死因网络报告工作领导机构（名单）□有□无2. 有无工作管理规章制度□有□无①例会制度□②死因登记报告管理制度□③死因信息核实补充制度□④档案管理制度⑤培训制度□⑥定期考核评比通报制度□3.基层公共卫生信息记录本发放记录□有□无二. 网络直报情况1. 有无网络直报专用计算机□有□无2.上网方式网速3．对辖区报告单位的例会开展情况□有，__次□无4. 辖区报告单位通讯录（包括节假日联系方式）□有□无5.辖区直报单位报告率： %三. 报告质量1.补漏情况是否定期与公安或民政等数据核对（查看记录）□是□否补报情况□是□否2.网络报告完成率完成率 %3.有无重卡（查当前年度至本次督导期间个案）□有□无4.死亡医学证明书的填写质量[1]抽查10份纸质卡填卡完整率 % 身份证号填写比例 % 死因链填写准确率（%）5.网络报告质量根本死因确定准确率[1]正确率 % 查看10份纸质卡或相应的电子卡网络直报审核率 %网络直报迟审率[2] % 审核时限：≤7天录入准确性:纸质卡与网上报告的一致性[1]符合率 %6．辖区直报单位报告率[3]报告率 %四. 资料分析、利用与管理1.是否有评估报告□是□否2.死亡医学证明书的发放有管理、登记□有□无3.死因数据库是否有备份□有□无五. 培训与督导1.参加省（市）级业务培训（查培训记录）□是□否2.开展对辖区医疗机构的业务培训□有,__次□无通知/签到簿/日程/小结等齐全?3.对辖区医疗机构的督导有对辖区医疗机构的督导□有,__次□无查看督导原始记录有检查考核总结、反馈□有□无六.将死因监测纳入对基层公共卫生项目的考核□是□否若是，记录其考核方法注：[1]抽查10张电子死亡医学证明书：a.看身份证号码是否填写，是否准确；b.查看关键项目是否填写准确（指死因诊断不得为英文缩写或俗称；一行不得填多种疾病；死因链符合时间顺序或疾病发展顺序），错任一项视为死因链填写不准确；c.查看10份电子卡的根本死因及编码，判断根本死因是否正确、死因编码是否正确，两者均正确视为根本死因确定准确。
幼儿园责任督学督导检查记录表(1-4月份)
幼儿园4月份责任督学督导检查记录表
督导单位
xx幼儿园
督导时间
4月18日
责任督学
章x涛
督导内容
1.幼儿园安全管理；
2.幼儿园课程设置；
3.幼儿园教师专业发展等工作情况。
督导过程记录
202x年4月18日上午，在蒋园长陪同下，对幼儿园安全管理、幼儿园课程设置、教师专业发展等工作情况，采取现场观摩、资料查阅等方式对幼儿园进行检查。
园长：蒋xx 202x年2月18日
整改效果
202x年2月25日，我们采取现场巡查、资料查阅等方式对我幼儿园进行回头看，完善了考核制度，迅速购买了超期的安全器材，态度积极，整改行动快，效果很好。
责任督学：章x涛 202x年2月25日
幼儿园3月份责任督学督导检查记录表
督导单位
xx幼儿园
督导时间
3月18日
2.蒋园长对园安全工作以及学期结束工作安排情况进行了汇报。
3.查看有关安全及学期结束工作安排资料台账。
4.观摩大（1）“走独木桥”区域游戏活动。
5.走进各班，了解安全教育情况。
6.参加“幼儿园学期工作部署会”活动。
7.利用中午午休和放晚学，检查幼儿安全管理情况。
8.进行交流和反馈。
问题及建议
1.门卫记录薄信息不完整，建议填全。
幼儿园1月份责任督学督导检查记录表
督导单位
xx幼儿园
督导时间
1月28日
责任督学
章x涛
督导内容
1.幼儿园安全工作进行检查。
2.对幼儿园学期结束工作安排情况进行检查。
督导过程记录
202x年1月28日上午，在蒋园长陪同下，对幼儿园安全工作以及学期结束工作安排情况进行了检查。
模板2：督导记录表
3.分享上述工作经验，评价自己的表现、收获、感受。
4.社工与社工机构、用人单位及其它社工在合作上的感受和建议。
5.其它有助督导效果及服务工作的讨论事宜。
6.对督导结束后的反思及改进。
督导功能
行政功能：信息上传下达，分工与职责说明，关系维护与处理等。
教育功能：活动经验分享、资源提供、社工服务专业知识讨论等。
督导记录表
(此表由社工填写)
被督导者姓名
工作年限
所在岗位
所属团队
督导日期
督导时长
督导形式
□个人督导□集体督导□会议□电话□网络□邮件
督导计划
பைடு நூலகம்要点
1、
2、
3、
……
督导内容
及反馈建议
(含社工反思与改进)
督导者签名
日期
被督导者
签名
日期
社工须准备下列事宜：
1.向督导者提出督导需求，希望加强哪些方面的支持。
2.上一次督导后至今，负责的个案、小组及活动状况及总结。
督导工作记录表(范例)
3、严格收费管理。学校严格执行了物价、财政、教育部门核实的收费项目和标准。并在学校的宣传栏的显著位置张贴统一的收费标准，做到透明公开。没有乱收费情况。
督导工作记录表
督导学校
xxxxx小学
督பைடு நூலகம்时间
督导内容
春季开学督导检查工作
督导情况
1、提前谋划，高度重视开学工作。
全体行政班子在开学前都到校上班，召开了新学期行政工作会议，对本学期学校工作进行了梳理。全体教师准时参加新学期工作会议。
二、扎实管理，规范办学行为。
1、课程开设和教育教学管理情况。学校能认真贯彻有关要求，严格执行作息时间表，关注学生健康，减轻学生过重的课业负担。按照省颁标准开齐课程、开足课时，总课表、作息时间表、班级课表、课任教师课表已制定齐全。升旗仪式、课间操、眼保健操已正常开展。
4、加强师德师风建设。在开学工作会上认真组织全体教师重温了师德修养，强化全体教师对师德师风建设工作重要性的认识。
三、防治结合，确保校园安全 。
1、开学前，学校组织专项校园校舍、用电线路、设施、学生集中场所和学校周边环境安全排查，及时整治安全隐患。并适时通过LED显示屏对学生、家长进行安全教育提示，及时宣传安全知识，不断加强学生的安全意识，提高学生的自护自救能力。
3、建议联系交警部门落实斑马线和警示牌。
整改落实
情况
1、对学生《开学第一课观后感》作文进行评比。
2、已召开周会、班会，加强对学生的卫生意识和环境保护意识等方面的教育，乱丢弃果皮纸屑的现象明显减少。
3、对查出来的安全隐患已在一周内彻底整改。
督导检查记录表模版
医教科督导检查记录表时间年月日督导人科室检查项目临床医学教育及科研检查内容存在问题工作亮点被督导科室负责人（署名）：填表时间：年月日临床医学教育及科研督导检查项目有制度支持鼓舞医务人员参加，展开与本地区常有病、多发病有关的检查研究，供给适合的经费、条件与设备，获得成就。
医教科督导检查记录表时间年月日督导人科室检查项目住院、转诊、转科服务流程管理检查内容存在问题工作亮点被督导科室负责人（署名）：填表时间：年月日住院、转诊、转科服务流程管理督导检查项目完美患者住院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改良服务流程，方便患者。
有为急诊患者供给合理、便利的住院有关制度与流程，危重患者应先急救并实时办理住院手续。
为患者供给办理住院、出院手续个性化服务和帮助。
增强转诊、转科患者的交接，实时传达患者病历与有关信息，为患者供给连续医疗服务。
增强出院患者健康教育和随访预定管理，提升患者健康知识水平易出院后医疗、护理及痊愈举措的了解度。
医教科督导检查记录表时间年月日督导人科室检查项目急诊绿色通道管理检查内容存在问题工作亮点被督导科室负责人（署名）：填表时间：年月日急诊绿色通道管理督导检查项目急诊急救工作由主治医师以上（含主治医师）主持与负责，急诊服务实时、安全、便利、有效，提升急诊分诊能力。
医院管理部门对急诊实行管理与协调。
增强急诊检诊、分诊，实时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。
有急诊留观患者管理制度与流程，控制留观时间原则上不超过 72 小时。
对急性创伤、农药中毒、急诊临盆、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损害、高危妊娠孕产妇等要点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。
（★）有保证有关人员实时参加急诊急救和会诊的有关制度。
其余科室接到急诊科会诊申请后，应该在规准时间内进行急诊会诊。
仪器设备及药品配置切合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本标准。
医护人员可以娴熟、正确使用各样急救设备，掌握各样急救技术，包含心肺复苏技术。
督导检查记录表范本
督导检查记录表范本
一、基本信息
检查日期：XXXX年XX月XX日
检查人员：XXX、XXX
被检查单位：XX公司
检查内容：产品质量、安全生产、环境保护等
二、检查情况
1. 产品质量
产品合格率：98%
主要问题：部分产品外观存在瑕疵
整改建议：加强生产过程中的质量控制，对工人进行培训，提高操作技能2. 安全生产
安全生产制度执行情况：良好
安全生产设施设备：齐全且运行正常
应急预案及演练：已制定，但演练不够频繁
整改建议：加强应急预案的演练，提高员工应对突发事件的能力
3. 环境保护
环保设施运行情况：正常
污染物排放情况：达标
环境管理制度执行情况：基本符合要求
整改建议：加强环保设施的维护保养，确保正常运行，提高环境管理水平
三、结论与建议
本次检查总体情况良好，但仍存在一些问题需要整改。
建议被检查单位加强质量、安全和环保方面的管理，确保各项制度得到有效执行。
同时，加强员工培训，提高整体素质。
对于发现的问题，要认真整改，并及时反馈整改情况。
四、被检查单位反馈
被检查单位负责人签字：XXX（日期：XXXX年XX月XX日）。
xx卫生院对卫生室督导记录表【范本模板】
基本公共卫生服务项目居民健康档案/重性精神疾病工作督
导记录
督导单位：
督导人:
被督导单位负责人（签字）：
基本公共卫生服务项目高血压/糖尿病患者健康管理工作督
导记录
督导单位：
督导人：
被督导单位负责人（签字）：
基本公共卫生服务项目冠心病/脑卒中/残疾人患者健康管理工作督
导记录
督导单位:
督导人:
被督导单位负责人（签字）:
基本公共卫生服务项目项目管理/健康教育工作督导记录
督导单位:
督导人：
被督导单位负责人（签字）：
督导单位：
督导人:
被督导单位负责人（签字）：
督导单位：
督导人:
被督导单位负责人（签字）：
基本公共卫生服务项目65岁以上老年人工作督导记录
督导单位：
督导人：
被督导单位负责人（签字）：
基本公共卫生服务项目传染病工作督导记录
督导单位：
督导人：
被督导单位负责人（签字）:。
责任督学督导情况记录表(最新)
莱西市责任督学督导情况记录表
督导内容
1.现代化学校建设情况。
参照《青岛市中小学校现代学校制度建设基本规范》所列内容。
2.规范办学情况。
重点查看师德师风建设、课程开设、教师课时量、学生作息时间、有无乱订教辅资料、乱收费、作业量是否规范以及学校落实阳光一小时体育活动等情况。
3.校园安全及后勤工作。
重点查看校园安全“三防”建设、门卫管理、责任书签订及后勤保障情况。
4.家校（园）沟通开展情况。
重点查看学校家委会履行职能情况、学校是否能定期召开家长会和家长开放日活动，教师家访等内容。
基本情况
1、学校依法办学、自主管理、民主监督和社会参与制度完善，章程实施和自评机制建设、重大行政决策制定、学校管理权限清单制定及实施、党组织作用发挥、学校教职工（代表）大会、校务委员会、家长委员会等多元治理机制建设和作用发挥情况良好。
2、严格按照莱西市和体育局通知精神，规范办学。
师德师风建设、课程开设、教师课时量、学生作息时间、订教辅资料征订、作业量符合规范。
学校落实阳光一小时体育活动落实很好，主要通过上午课间操统一活动、体育课、下午活动课等形式开展。
3、校园安全“三防”建设制度规范，措施得力，物质保障到位，门卫管理严格规范，各类责任书签订符合要求。
新学期后勤保障到位。
4、学校家委会正常履行职能，新学期已经召开家长会一次、家长开放日活动一次，教师家访主要集中在及假日和周末，记录规范，效果较好。
存在问题
无
整改建议
无
注：责任督学督导结束后于2天之内将此表交回政府教育督导室。
督学签字：
2019 年 9 月 20 日。
督导检查表
(此文档为word格式，下载后您可任意编辑修改！) 二曲镇卫生院辖区妇女保健督导检查表
被督导单位：督导人员：督导日期：
二曲镇卫生院辖区儿童保健督导检查表被督导单位：督导人员：督导日期：
二曲镇卫生院辖区计划免疫督导检查表被督导单位：督导人员：督导日期：
二曲镇卫生院辖区疾病控制督导检查表被督导单位：督导人员：督导日期：
二曲镇卫生院辖区健康教育督导检查表被督导单位：督导人员：督导日期：
二曲镇卫生院辖区居民健康档案督导检查被督导单位：督导人员：督导日期：
二曲镇卫生院辖区慢病防治督导检查表被督导单位：督导人员：督导日期：
二曲镇卫生院辖区卫生监督协管督导检查被督导单位：督导人员：督导日期：
二曲镇卫生院辖区老年保健督导检查表被督导单位：督导人员：督导日期：
二曲镇卫生院辖区精神卫生督导检查表被督导单位：督导人员：督导日期：。
督导方案及督导表【可编辑范本】
石井乡中心卫生院基本公共卫生服务项目督导考核方案根据卫生局制定的满城县基本公共卫生服务项目目标管理责任书要求，为全面落实国家基本公共卫生服务（疾控)项目工作,制定本方案．一、组织及人员组成成立基本公共卫生服务项目督导考核小组.组长：殷小铁成员:张浩李巍于淼冉杰刘红娜二、时间安排对各乡镇承担的基本公共服务项目，每季督导一次,半年、年度进行考核。
具体时间提前通知。
三、督导考核方法查看工作资料档案,并入村入户调查服务对象.填写项目工作督导表，对各项目工作分别提出督导意见.四、督导考核内容（附督导表)二0一一年五月十六日督导项目：传染病报告和处理服务督导人员: 督导时间：被督导单位(章) 被督导单位负责人：督导项目:慢性病患者健康管理服务督导人员：督导时间：被督导单位（章) 被督导单位负责人:基本公共卫生服务（疾控）项目督导考核表督导项目：老年人健康管理服务督导人员：督导时间：被督导单位(章）被督导单位负责人:督导项目:健康教育服务督导人员：督导时间：被督导单位（章) 被督导单位负责人：督导项目:重性精神疾病患者管理服务督导人员: 督导时间：被督导单位（章) 被督导单位负责人:督导项目：预防接种服务督导人员：督导时间:被督导单位（章）被督导单位负责人:对村医的督导检查单1、向村民和患者宣传结核病防治知识，督促结核病可疑症状者到结核病防治机构就诊和治疗。
2、对肺结核可疑症状者及时推荐至县结核病防治机构就诊、确诊,并做好转诊记录.3、执行县级结防机构制定的化疗方案,对结核患者进行化疗管理,负责落实直接面试下的短程化疗,负责督导患者按时按量服药。
4、督促患者按时复查、取药,按时留送合格的痰标本。
5、负责对患者家庭成员或者志愿者实施督导化疗的指导。
6、对辖区内转诊未到位的患者进行追踪。
-县乡村全村人口数被访者姓名学历:2年内是否接受过相关培训:是/否督导员姓名：督导时间年月日对村防保医生的督导检查单1.负责对村医结核病防治知识的培训2.对村医结核病的治疗管理工作进行定期督导、检查3.对肺结核可疑症状者或疑似肺结核患者的推荐及记录4.执行统一化疗方案，对结核患者进行规范管理5.对辖区内转诊未到位的患者进行追踪乡村被访者姓名: 学历: 职称：是否兼职：是/否2年内是否接受过相关培训:是/否督导员姓名: 督导时间：年月日。
个人督导内容建议表
个人督导内容建议表
同工姓名:__________ 职位：_______________ 提交日期：____________ 督导姓名:__________ 职位：_______________ 督导日期：____________
同工须于督导时间前两个工作日填妥“督导内容建议表”及准备下列事宜：
1.上一次督导后至今，同工负责的活动、小组及个案状况及检讨。
2.分享这些工作经验，同工自我评价。
3.同工希望在未来的日子负责和举办何种活动，或加强何种体验。
4.同工与项目主任及其他同工在工作关系上的感受和建议。
5.其它有助督导效果及服务表现的讨论事宜。
备注：督导功能介绍
行政功能：分工、活动细节、行政配合等
教育功能：活动经验分享、资源提供、服务专业知识讨论等
支持功能：情绪疏导、对工作的支持、解除妨碍工作的事宜等。
学校督导检查记录表(督导通报)
学校督导检查记录表（督导通报）学校督导检查记录表(督导通报)11 月 19 日星期二值班人:孙庆开、赵绍利督导时间、地点、发现的问题等具体内容评价等级教学楼良好，但全员管理做得不够好一层教学楼良好，但全员管理做得不够好二层办教学楼良好，但全员管理做得不够好公三层与教学楼良好，但全员管理做得不够好四层全教学楼良好，但全员管理做得不够好员五层管艺术楼理大扫除科技楼其他办良好公问题早自习:班主任到宿舍督促管理，多个班级教师空堂(安排不合理)上午:良好高一下午:良好年级晚自习:良好早自习:班主任到宿舍督促管理，多个班级教师空堂(安排不合理)高二上午:高二十一班(第一节)多人睡觉课下午:信息考试后，学生回教室无人管年级堂晚自习:良好教早自习:个别教师不在教室，回办公室学上午:高三十五班有学生睡觉(上午第一节) 秩高三序年级下午:良好晚自习:良好体育课良好及训练艺术教学门禁管理:良好安全安门口秩序:良好全保卫、校园安全:水厂与学生杠铃场交接处有一桌子和一石板，学生可能由此外出环A 校园卫生搞卫生，情况良好境教学楼卫生搞卫生，情况良好卫环境 A 生A 卫生其他楼卫生搞卫生，情况良好及服自行车秩序搞卫生，情况良好 A 务饮食服务问题: 后勤服务设施损坏维护问题:男宿304没暖气，灯不亮督导时间、地点、发现的问题等具体内容评价等级早晨入校:良好，但有迟到现象 A中午放学:良好 A 上学放学秩序下午上学:良好 A晚上放学:自行车没灯乱 A校园情况:8:20查，高一2、高一8、高一7、高三2、高三8、高二9开灯 A 早晨教学楼情况::个别学生有将食品带入教学楼情况 A其他部位: A高一:追逐玩耍现象五楼严重 A高二:上小卖部现象严重，违纪学生交高二教育室处理 A 上午课间高三:一楼东边乱 A校园:高二年级学生到小卖部现象严重 A食堂、小卖部情况: A 学校园中部、北部情况:良好 A 生校园南部情况:良好 A 教中午大教学楼1-3层:良好 A 育课间教学楼4-5层:良好 A 与更衣室区域情况:良好 A 管其他楼内抽查情况:良好 A 理高一:2班、5班乱 A静校高二:7班、14班乱 A 学生高三:良好 A 行高一:良好 A 为高二:良好 A 习高三:良好 A 下午惯课间艺术楼: 未查到及操场:良好 A 秩校园:良好 A 序食堂、小卖部情况:小卖部处无照明，违纪现象严重，不便检查 A校园中部、北部情况:良好 A校园南部情况:良好 A 晚上大教学楼1-3层:一楼东边大声喧哗现象严重 A 课间教学楼4-5层:五楼东边大声喧哗现象严重 A更衣室区域情况:晚6:10查，各更衣室人员汇集，很可能有违纪行为， A 其他楼内抽查情况:教学楼4楼东二楼梯处灯无罩 A教学楼情况:良好 A 晚自习课间校园情况:良好更衣室处有晾衣服、裤衩、袜子等不雅现象 A教学楼情况:良好 A 下晚自习回宿校园情况:良好 A高一:125、119、113、108就寝后说话现象严重 A 宿舍就寝秩序高二:225就寝后说话现象严重 A高三: B女生 A学校督导检查记录表(部门处理)11 月 19日星期二值班人:赵绍利、孙庆开时间早晨中午晚上内容时间.班级.姓名.情节: 时间.班级.姓名.情节: 时间.班级.姓名.情节:学生迟到(含艾新城、马新宇、郑雨佳、高二年级学生将饭带入教晚自习:、晚出宿舍、晚孙瑞依、郑子晖、孙含月、室，交教育室处理高一9班学生发生打架事进教室)、中间韩炎、李建伟、孙逸泽、件，交教育室处理外出、课间打艾志健学闹、喧哗等违生纪违规情况; 情以及餐厅就餐况秩序及乱扔饭检菜，将饭菜等查食物带入教学楼情况。
督导小结表
督导小结表督导小结表日期：_________督导员：_________被督导人员：_________被督单位：_________督导内容：_________督导情况简述：在本次督导中，我对被督单位进行了全面的检查和指导。
以下简述督导情况：1. 卫生和环境方面- 对卫生状况进行了检查，发现了一些问题，如地面不干净、垃圾桶未及时清理等。
我提出了相应的整改建议，被督单位应当加强卫生管理，确保环境整洁。
2. 安全和消防方面- 对消防设施和防火措施进行了检查，发现了一些隐患，如灭火器过期、疏散通道被堵塞等。
我提出了整改意见，要求被督单位尽快整改，确保安全。
3. 工作纪律方面- 对被督单位的工作纪律进行了检查，发现了一些问题，如迟到早退、工作态度不端正等。
我提出了警告和改进建议，要求被督单位改正错误，严守工作纪律。
4. 领导指导方面- 对被督单位的领导指导进行了检查，发现了一些问题，如领导不力、决策不果断等。
我提出了建议，要求被督单位加强领导力培养，提高决策能力。
意见和建议：根据本次督导情况，我对被督单位提出以下意见和建议：1. 加强卫生管理，确保环境整洁，提高员工的健康意识。
2. 加强安全意识，及时整改消防隐患，确保员工的人身安全。
3. 严守工作纪律，提高工作态度，确保工作效率和质量。
4. 加强领导力培养，提高决策能力，确保工作顺利进行。
总结：本次督导发现了一些问题和隐患，但被督单位对督导工作积极配合，表示会认真整改，并提出改进意见。
我相信在被督单位的努力下，这些问题和隐患一定会得到解决，工作将会更加顺利和高效。
同时，我也对被督单位的工作成绩表示赞赏，希望被督单位能够继续保持良好的工作状态，并在我的指导下不断提高。
(样本)督导表
沁水县医疗集团基本公共卫生服务督导表被督导单位督导内容存在问题指导意见负责人◎组织管理 1.分工协作责任分工有无2. 信息应用信息互通有无3. 人员培训资料有无考核有无现场问答4.项目宣传壁报有无播放有无5.绩效考核工具有无结果有无凭据有无◎居民健康档案 1.辖区常住居民数人2.电子健康档案记录有无3.电子建档率%动态使用率%◎家庭医生签约督导人时间2018年月日沁水县医疗集团基本公共卫生服务督导表被督导单位负责人督导内容存在问题指导意见◎健康教育 1、健康教育资料种中医药内容有无2、音像资料种场地设备有无播放记录有无3、宣传栏个更换记录有无4、健康讲座场地有无活动记录表有无讲座教案或课件有无次数次人数人5、公众健康咨询场地有无记录表、照片有无次数次◎居民健康素养1、戒烟门诊有无12320 热线咨询电话有无2、健康素养资料有无烟草流行监测记录有无3、重点人群健康教育有无督导人时间2018年月日沁水县医疗集团基本公共卫生服务督导表被督导单位负责人◎预防接种0-6 岁建卡率%接种率%册(信息个案）有无规划接种记录有无规划接种报表有无常规接种率监测报告有无督导◎ 0— 6 岁儿童健康活产数人新生儿访视率%0-6 岁儿童数人随访率%内容存在问题指导意见督导人时间2018年月日被督导单位负责人◎孕产妇健康活产数人孕产妇建册%管理服务人数人产后访视率%督◎避孕药具发放组织机构有无导发放人次内容存在问题指导意见督导人时间2018年月日被督导单位负责人督导内容◎老年人健康辖区内 65 岁及以上常住居民数人接受健康管理人数人老年人健康管理率%◎高血压患者健康己管理高血压患者人数人按照规范要求管理的高血压患者数人高血压患者规范管理率％最近一次随访血压达标人数人管理人群血压控制率％◎ 2 型糖尿病患者健康已管理糖尿病患者数人按照规范要求管理的糖尿病患者人数人糖尿病患者规范管理率％年内最近一次随访血糖达标人数人管理人群血糖控制率％存在问题指导意见督导人时间2018年月日沁水县医疗集团基本公共卫生服务督导表被督导单位负责人◎严重精神障碍患者登记在册的确诊患者数人按照规范要求管理的患者数人严重精神障碍患者规范管理率％督◎中医药健康接受中医药健康管理的老年人数人导老年人中医药健康管理服务率％内年度辖区内应管理的0—36 个月儿童数人容接受中医药健康管理的0— 36 个月儿童数人0— 36 个月儿童中医药健康管理服务率％存在问题指导意见督导人时间2018年月日沁水县医疗集团基本公共卫生服务督导表被督导单位负责人◎肺结核患者健康1、确诊并通知的肺结核人数人已管理的肺结核人数人督导内容肺结核患者管理率%2、完成治疗的肺结核人数人规则服药的肺结核患者人数人规则服药率%◎传染病及突发公共卫生事件报告和处理1、传染病报告管理制度有无门诊日志有无上报记录有无上报及时是否2、突发公共卫生事件管理制度有无上报记录有无◎卫生计生监督协管（食源性疾病、饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医、非法采供血和计划生育）1、有关工作制度是否完善是否上报记录有无2、登记报告表有无实地巡查次数次存在问题指导意见督导人时间2018年月日。
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非法采供血和计划生育）
1、有关工作制度是否完善 是否
上报记录 有无
2、在 问 题
指 导 意 见
督导人
时间 2018 年 月 日
沁水县医疗集团基本公共卫生服务督导表
被督导单位
负责人
◎组织管理 1.分工协作 责任分工 有无
2.信息应用 信息互通 有无
3.人员培训 资料 有无 考核 有无 现场问答
4.项目宣传 壁报 有无 播放 有无
督
5.绩效考核 工具 有无 结果 有无 凭据 有无
导
内
◎居民健康档案 1.辖区常住居民数 人
容
2.电子健康档案记录 有无
人
老年人健康管理率 %
◎高血压患者健康 己管理高血压患者人数 人
督
按照规范要求管理的高血压患者数 人
导
高血压患者规范管理率
％
内
最近一次随访血压达标人数 人
容
管理人群血压控制率
％
◎2 型糖尿病患者健康 已管理糖尿病患者数 人
按照规范要求管理的糖尿病患者人数 人
糖尿病患者规范管理率 ％
年内最近一次随访血糖达标人数 人
被督导单位
负责人
◎孕产妇健康 活产数 人
孕产妇建册 %
管理 服务人数 人
产后访视率
%
督
导
◎避孕药具发放 组织机构 有无
内
发放人次
容
存 在 问 题
指 导 意 见
督导人
时间 2018 年 月 日
沁水县医疗集团基本公共卫生服务督导表
被督导单位
负责人
◎老年人健康 辖区内 65 岁及以上常住居民数 人
接受健康管理人数
3.电子建档率 % 动态使用率 %
◎家庭医生签约
存 在 问 题
指 导 意 见
督导人
时间 2018 年 月 日
沁水县医疗集团基本公共卫生服务督导表
被督导单位
负责人
◎健康教育 1、健康教育资料 种 中医药内容 有 无
2、音像资料 种 场地设备 有 无 播放记录 有无
3、宣传栏 个
更换记录 有无
4、健康讲座场地 有无 活动记录表 有无
被督导单位
负责人
◎预防接种 0-6 岁建卡率 %
接种率 %
册(信息个案） 有无
规划接种记录 有无 规划接种报表
常规接种率监测报告 有无
有无
督
导
◎0—6 岁儿童健康 活产数 人 新生儿访视率 %
内
0-6 岁儿童数 人 随访率 %
容
存 在 问 题
指 导 意 见
督导人
时间 2018 年 月 日
沁水县医疗集团基本公共卫生服务督导表
督
讲座教案或课件 有无
导
次数 次
人数 人
内
5、公众健康咨询 场地 有无 记录表、照片 有无
容
次数 次
◎居民健康素养
1、戒烟门诊
有无
12320 热线咨询电话 有无
2、健康素养资料 有无 烟草流行监测记录 有无
3、重点人群健康教育 有无
存 在 问 题
指 导 意 见
督导人
时间 2018 年 月 日
沁水县医疗集团基本公共卫生服务督导表
肺结核患者管理率 %
2、完成治疗的肺结核人数 人规则服药的肺结核患者人数 人
督 导 内 容
规则服药率 % ◎传染病及突发公共卫生事件报告和处理 1、传染病报告管理 制度 有无 门诊日志有无
上报及时 是否 2、突发公共卫生事件 管理制度有无 上报记录
上报记录 有无 有无
◎卫生计生监督协管（食源性疾病、饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医、
管理人群血糖控制率
％
存 在 问 题
指 导 意 见
督导人
时间 2018 年 月 日
沁水县医疗集团基本公共卫生服务督导表
被督导单位
负责人
◎严重精神障碍患者 登记在册的确诊患者数 人 按照规范要求管理的患者数 人 严重精神障碍患者规范管理率 ％
督
导
◎中医药健康 接受中医药健康管理的老年人数 人
内
老年人中医药健康管理服务率 ％
容
年度辖区内应管理的 0—36 个月儿童数 人
接受中医药健康管理的 0—36 个月儿童数
人
0—36 个月儿童中医药健康管理服务率
％
存 在 问 题
指 导 意 见
督导人
时间 2018 年 月 日
沁水县医疗集团基本公共卫生服务督导表
被督导单位
负责人
◎肺结核患者健康
1、确诊并通知的肺结核人数 人 已管理的肺结核人数 人