继发性高血压及中青年高血压病例分析

既往史：“冠心病”病史1月；“2型糖 尿病、糖尿病肾病”病史1月；“高脂血 症”病史1月；“真红细胞增多症？”病 史1月；20年前“甲型肝炎”病史，否认 手术、外伤及输血史。否认药物及食物 过敏史，对酒精过敏。预防接种史随当 地。
个人史、婚育史、家族史：吸烟史20年， 平均每日1包。父亲因“心肌梗死”去世， 生前患“糖尿病”、“高血压”；母亲 健在，患“糖尿病”。
体格检查
T: 36.5℃P: 73次/分R:16 次/分 BP: 140/100 mmHg
一般情况：口唇微绀，双肺呼吸音清，双 肺未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心率73 次/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未及病 理性杂音。腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾 肋下未触及，移动性浊音未叩出。肠鸣音正常。 双下肢无凹陷性水肿。
入院后检查
粪常规+OB、血常规、BNP、心肌酶、凝 血机制、D-二聚体、甲功六项、肝功、 肾功未见异常
尿常规二项：葡萄糖3+，蛋白质+-， 尿微量白蛋白172.5mg/l； 血脂：TG3.0mmol/l；TC3.68mmol/l；
HDL-C0.85mmol/l；LDL-C1.47mmol/l； 糖化血红蛋白：10.7%；
长时间高血压控制不佳后出现肾功能异常 肾功能不良后出现高血压
肾小管浓缩功能障碍（夜尿、低比重尿） 肾小球滤过功能障碍（蛋白尿）
面色红润 血压较容易控制
面色苍白（合并贫血） 血压高且难以控制
肾实质性高血压
治疗： 严格控制钠盐摄入,＜3g/d 通常需要３种以上降压药物联用，将血压控制在
130/80mmHg以下 联合治疗方案应包括ACEI或ARB
治疗：首选手术治疗 肾上腺皮质增生术后仍需降压治疗，宜选择螺内酯和长效钙拮抗剂
嗜铬细胞瘤
发病机制： 嗜铬细胞间歇或持续释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺
诊断： 典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白 此时血尿儿茶酚胺及其代谢产物VMA显著升高 超声、放射性核素、CT或磁共振等可作定位诊断 治疗：
180/100mmHg，但未规律用药治疗。1月前患者因出 现颈部僵硬，于社区测血压达200/110mmHg，予 “北京0号”1片“氨氯地平5mg bid”口服，症状 缓解，血压降至160/100mmHg。后至青岛市中心医 院心内科门诊就诊，予“代文、施慧达”口服降压， 血压仍未达标，现由门诊以“高血压”收入院，入 院证见：患者头胀痛、头晕不适，偶有心慌，稍有 乏力，全身疼痛不适，眠差，大小便可，喝水多， 1年来体重减轻25Kg。
中医诊断：头痛病(肝阳上亢，脉络瘀阻证)
西医诊断：1.原发性高血压（3级 极高危）
2.高血压性心脏病？
3 .冠状动脉粥样硬化性心脏病
4 .2型糖尿病伴有血糖控制不佳
糖尿病性前期肾病
5 .高脂血症
6 .真性红细胞增多[症]？
药物治疗
拜阿司匹灵 0.1qn 可定10mgqn 复代文1片qd 施慧达2.5mgbid 代文80mgqn 达美康60mgqd 拜糖平50mgtid 格华止0.5tid0.5qn 静滴阿魏酸钠
辅助检查
2017-09-30 心脏彩超： 1.左室壁增厚2.主 动脉瓣轻度返流3.肺动脉瓣轻度返流4.左房稍 大伴左室舒张功能减低 [青岛市中心医院]。
2017-11-07 心电图： 1.窦性心律2.T波低平 [本院]。
2017-11-07 随机血糖：15.9mmol/l[本院]。
入院诊断
肾血管性高血压
治疗： 经皮肾动脉成形术 手术治疗：血运重建；肾移植；肾切除 药物治疗:不适宜上述治疗的可采用药物治疗 双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭窄侧肾功能较 差的患者禁用ACEI或ARB
原发性醛固酮增多症
病因及发病机理： 肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留所致
诊断：多数患者长期低血钾，有无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等症 血压轻、中度升高 实验室检查低血钾、高血钠、代碱 血浆肾素活性降低，血尿醛固酮增多（醛固酮/肾素 ） 超声、放射性核素、CT可确定病变性质和部位。
病例分享
一般情况
姓名:杨某 出生地:山东
性别:男
职业:在职
年龄:34岁 入院时间:2017-11-07 10:45
民族:汉族 记录时间:2017-11-07 10:59
婚况:已婚 病史陈述者:患者本人
发病节气:霜降
主诉：反复头晕、头痛7余年，加重1月余。 现病史：患者7年前发现血压升高，最高达
继发性高血压的常见病因
肾性高血压：肾实质性、肾血管性、肾肿瘤 内分泌性疾病：嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、皮质醇
增多症 心血管病变：主动脉缩窄、多发性大动脉炎 颅脑病变：肿瘤、外伤、脑干感染 其他：妊高征、药物（糖皮质激素）
筛查对象
中、重度血压升高的年轻患者 症状、体征或实验室检查有怀疑线索者 降压药联合治疗效果差 急进性和恶性高血压患者
入院后完善检查
B超结果回示：脂肪肝（轻度）脾门处低 回声 副脾？；双侧颈总动脉内膜欠光滑； 心内结构未见明显异常；前列腺钙化灶； 双侧股动脉及双侧腘动脉内膜欠光滑；
头部+胸部：1、颅脑CT平扫未见异常。 2、双肺纹理增多
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
提出问题
1.中青年高血压应排除继发性高血压可 能？
2.中青年高血压特点及药物选择？ 3.双上肢血压差较大，原因分析
肾实质性高血压
病因： 急、慢性肾小球肾炎 糖尿病肾病 慢性肾盂肾炎 多囊肾和肾移植后等 发病机制： 肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞外容量增加 RAAS激活与排钠激素减少 高血压又加重肾小球囊内压，加重肾脏病变
肾实质性高血压
原发性高血压伴肾脏损害的鉴别
原发性高血压伴肾脏损害
肾实质性高血压
肾血管性高血压
是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压 病因： 多发性大动脉炎 肾动脉纤维肌性发育不良 动脉粥样硬化 发病机制： 肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活RAAS
肾血管性高血压
诊断： 临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑及本病 多有舒张压中、重度升高 上腹部或背部肋脊角可闻及杂音 静脉肾盂造影、多普勒超声、放射核素肾图有助于诊断 肾动脉造影可明确诊断