关于妊娠高血压的病案分析

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学号:

密级:

湖北民族学院科技学院

本科生病案综合分析报告

关于妊娠期高血压疾病—重症子痫前期的综合分析报

院(系)名称医学院

专业临床医学

学生姓名黄宇

指导教师张宏

2014年 5月 3 日

学术声明

本人所呈交病案分析综合报告,是本人在指导教师的精心指导下,独立进行研究分析所取得的成果。除文中己经注明引用的内容外,本不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的作品成果。对本病案分析综合报告的研究做出重要贡献的个人和集体,均已在文中以明确方式标明。本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。

作者:黄宇

2014年4月6日

目录

病例介绍 ....................................................

一起病经过 .............................................

二入院查体 ............................................

三实验室检查 ...........................................

五出院情况 .............................................

六预后 .................................................

综合分析 ....................................................

一病因与诊断 ...........................................

二鉴别诊断 .............................................

(一)妊娠合并原发性高血压..........................

(二)慢性肾炎合并妊娠..............................

(三)可能伴有抽搐的疾病............................

三预防 .................................................

(一)加强产前高危人群的管理和监护..................

(二)指导孕妇合理饮食与休息........................

四治疗 .................................................

(一)休息 ..........................................

(二)镇静、解痉及降压..............................

(三)适时终止妊娠 ..................................

五术后的处理 ...........................................

参考文献 ....................................................

致谢 ........................................................

湖北民族学院医学院本科学生病案综合分析报告成绩评定表 (11)

病例介绍

一起病经过

患者,女,27岁,已婚。因“孕38+2周,全身浮肿3天,视物模糊1天”于2013年01月13日上午9:00来我院就诊,入院前3天自觉全身浮肿,未行特殊处理,于昨日出现视物模糊,伴晨起头晕,无心慌、胸闷等不适,于当地诊所测血180/100mmHg,无腹痛阴道出血和流水,今来我院,门诊测血压140/90mmHg,门诊以“1.孕3产1孕38+2周头位待产 2.瘢痕子宫 3.妊娠期高血压疾病”收入院。停经后,精神,饮食,睡眠好,大小便正常,体力无变化,体重渐增。

平素身体良好,否认“高血压”,“糖尿病”,“肾炎”,“冠心病”等病史。否认“肝炎”、“结核”等传染病史。

二入院查体

T:36.0℃;P:86次/分;R:20次/分;BP:130/100mmHg。神志清,精神好,步入病房。双眼睑水肿。皮肤黏膜无黄染及出血点,头颅及颈部外观无异常,全身浅表淋巴结未及肿大,心率86次/分,律齐,双肺呼吸音清晰,未及啰音,腹部隆起,可扪及一增大的子宫,下腹部可见一长约10cm陈旧性手术疤痕,腹部无压痛反跳痛,双下肢中度水肿。产科检查:宫高33cm,腹围93cm,胎心140次/分,胎先露头,ROA,未入盆,无宫缩,未破水。肛诊:宫口未开,胎膜全,先露-2。骨盆外测量值正常。

三实验室检查

孕期查乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病均阴性。唐氏筛查未做。2013年1月9日本院彩超提示:晚期妊娠,单活胎,头位,胎盘Ⅲ度,羊水指数16.0cm,双顶径9.0cm,股骨长6.5cm。

四诊治经过

患者入院后查血常规:WBC 5.0×109/L, N 49.9 %, HGB 156g/l, PLT 165×109/L,血型:O型Rh(+),凝血功能示:凝血酶原时间10.60S,活动度135.00%,部分凝血酶原时间20.90S。胎心监测示NST反应型。

入院后给予降压、利尿、吸氧等处理,于1月13日上午12时,患者述头痛,测血压160/110mmHg,立即给予口服硝苯地平片(10mg)、吸氧6L/min等处理后,头痛并无好转,测血压170/105mmHg,考虑妊娠期高血压疾病重度子痫前期, 建议立即行子宫下段剖宫产术终止妊娠,患者及家属同意手术。急查血常规正常,尿蛋白 (+++),酮体 (+)及相关辅助检查,给予解痉、降压对症处理,血压维持在160mmHg/100mmHg左右,完善术前准备后于13时行子宫下段剖宫产术终止妊娠,手术顺利,以LOT位助娩一活男婴,新生儿1分钟Apgar评分9分,5分钟Apgar评分10分,术中患者双侧球结膜水肿明显,血压波动明显,最高血压达180/110mmHg并出现意识障碍。

术后转ICU监护治疗,行降压、降颅内压、镇静、止痛、预防感染、维持水电解质平衡等支持治疗。术后第一天,患者双下肢轻度水肿;尿管内尿液颜色深黄红色。辅助检查示:肾功能尿素4.0mmol/L,肌酐47umol/L,尿酸504umol/L,二氧化碳25.0mmol/L,肝功能总胆固醇10.03mmol/L,甘油三酯 6.04mmol/L,高密度胆固醇 2.51mmol/L,低密度胆固醇3.34mmol/L,总胆红素 4.0umol/L,直接胆红素 1.8umol/L,间接胆红素2.2umol/L,总蛋白55.3g/L,白蛋白30.0g/L,球蛋白25.3g/L,白球比1.2,谷丙转氨酶10U/L,谷草转氨酶33U/L;尿液常规示尿比密1.025,潜血1+,蛋白3+,镜检红细胞0-1/HP,不能排除肾病综合征的可能。

于1月14日15:30分患者出现烦躁,15:50出现昏睡,双侧瞳孔不等大,左侧3.5mm,对光反射存在,右侧瞳孔2.5mm,对光反射存在,双侧球结膜水肿明显,血压180/110mmHg,双下肢病理征未引出。急诊行头颅CT影像学检查所见:平扫示右侧颞叶、双侧额顶枕叶及脑干可见散在不规则片状密度减低影,以枕叶及右侧额叶明显。影像诊断:右侧颞叶、双侧枕顶叶及脑干上述改变,考虑妊娠高血压综合征致脑后部可逆性脑病综合

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