临床流行病学调查_知情同意书 -修改版

知情同意书

知情同意书

临床研究项目名称：代谢综合征空腹血清游离脂肪酸水平与胰岛素抵抗的关系

亲爱的患者：

我们将邀请您参加一项临床研究。本知情同意书提供给您一些信息以帮助您决定是否参加此项临床研究，请您仔细阅读。

一、研究背景和研究目的：本研究已通过本研究机构伦理审查委员会审查。其为国家高技术研究发展计划（863计划）中的子课题，方案编号：KY2014-JYK-01。由解放军301医院及广元市中心医院支持，广元市中心医院检验科与各相关临床科室共同负责实施。预计将有600名受试者自愿参加。

本研究旨在掌握代谢综合征患者（主要为糖尿病、向心性肥胖，糖耐量减低，高胰岛素血症或胰岛素抵抗，高血压，高脂血症，高游离脂肪酸血症，高尿酸血症及血栓前血液状态等）患病情况及相关心血管疾病危险因素在不同人群中的分布。

二、研究过程：本次科研分问卷、体格测量和抽血检验三部分内容，如果您同意参与这项研究，我们将对每位受试者进行编号并询问一般情况（年龄、身高、体重、病史等），建立档案。在研究过程中我们需要采集一些您的标本，将由专业人员为您取样，例如从您的胳膊上抽取静脉血5毫升，共需3次。我们将采集您的一些与健康和生活习惯相关的信息。

三、风险与不适：标本的采集可能会有一些非常小的风险，包括短暂的疼痛、局部青紫，少数人会有轻度头晕，或极为罕见的针头感染

四、您的受益： 3次采集的血样免费检测游离脂肪酸水平，通过对您的标本进行检测将有助于对疾病作出更进一步的诊断，为您的治疗提供必要的建议与帮助。

五、您的职责：提供有关自身病史、家族史和当前身体状况的真实情况；告诉研究医生自己在本次研究期间所出现的任何不适；不得服用受限制的药物、食物等；告诉研究医生自己在最近是否曾参与其他研究，或目前正参与其他研究。如果您需要其它治疗，或者您没有遵守研究计划，或者发生了与研究相关的损伤或者有任何其它原因，研究医师可以终止您继续参与本项研究。

六、您的权利：您可以选择不参加本项研究，或者在任何时候通知研究者要求退出研究，您的数据将不纳入研究结果，您的任何医疗待遇与权益不会因此而受到影响。您可随时了解与本研究有关的信息资料和研究进展，如果您有与本研究有关的问题，或您在研究过程中发生了任何不适与损伤，或有关于本项研究参加者权益方面的问题您可以通过3611170与俞安清陈效琴蹇国张博林联系。七、隐私问题：您的医疗记录（研究病历/CRF、化验单等）将完整地保存在您广元市中心医院。研究者、伦理委员会和药品监督管理部门将被允许查阅您的医疗记录。任何有关本项研究结果的公开报告将不会披露您的个人身份。我们将在法律允许的范围内，尽一切努力保护您个人医疗资料的隐私。

感谢您阅读以上材料。如果您决定参加本项研究，请告诉您的医生，他/她会为您安排一切有关研究的事务。请您保留这份资料。

知情同意书·同意签字页

我已经阅读了本知情同意书。

我有机会提问而且所有问题均已得到解答。

我理解参加本项研究是自愿的。

我可以选择不参加本项研究，或者在任何时候通知研究者后退出而不会遭到歧视或报复，我的任何医疗待遇与权益不会因此而受到影响。

如果我需要其它治疗，或者我没有遵守研究计划，或者发生了与研究相关的损伤或者有任何其它原因，研究医师可以终止我继续参与本项研究。

我将收到一份签过字的“知情同意书”副本。

受试者姓名：________________________

受试者签名：_________________________

日期：______ _年________月________日

我已准确地将这份文件告知受试者，他/她准确地阅读了这份知情同意书，并证明该受试者有机会提出问题。我证明他/她是自愿同意的。

研究者姓名：________________________

研究者签名：_________________________

日期：______ _年________月________日

（注：如果受试者不识字时尚需见证人签名，如果受试者无行为能力时则需代理人签名）