肝性脑病诊疗进展
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OHE
未受损
CHE
Ⅱ ⅢⅣ
认知功能受损加重趋势
OHE：显性肝性脑病
1. American Association for the Study of Liver Diseases; European Association for the Study of the Liver. J Hepatol. 2014 Sep;61(3):642-59. 2. Bajaj JS, Cordoba J, Mullen KD, et al. Review article: the design of clinical trials in hepatic encephalopathy--an International Society for Hepatic Encephalopathy and Nitrogen Metabolism (ISHEN) consensus statement.Aliment Pharmacol Ther. 2011; 33: 739-747
HE病理生理机制复杂，是多种机制的协同作用的结果
肝硬化
•细菌 产物致 敏 •胆汁 酸改变
门脉循 环
炎症
谷氨 酰胺 代谢
尿素 循环 障碍
谷氨酸
高血氨
尿素 循环
氨产生 和
排出减 少
氨
•氨 •内毒素 •炎症细 胞因子
下腔静 脉
门脉循 环
门-体分 流
•氨 •吲哚 •内毒素 •炎症细 胞因子
肠道
氨
肠蠕动减弱
HE诱发因素多
HE诱发因素
增加氨的产生 消化道出血 膳食中过量蛋白质 输血 电解质失衡
低钾血症
便秘
门体分流 自发
其他
药物，如阿片类、苯二氮 卓类
医源性，如经颈静脉肝内 门体分流术
感染，如自发性细菌性腹 膜炎
恶性肿瘤，如肝癌
Swaminathan M, Ellul MA, Cross TJ. Hepatic encephalopathy: current challenges and future prospects.Hepat Med. 2018 Mar 22;10:1-11.
3级
嗜睡至半昏迷/感到困惑/定向障碍/行为异常
隐匿性
难以区分
West-Haven 分级标准 很难区别 0 级和 1 级， 特别是 1 级肝性脑病 中， 欣快或抑郁或注 意时间缩短等征象难以 识别3。
显性
4级 昏迷
*HE产生广泛的非特异性神经系统和精神症状
1.
Bajaj JS, Cordoba J, Mullen KD, et al. Review article: the design of clinical trials in hepatic encephalopathy--an International Society for Hepatic Encephalopathy and Nitrogen Metabolism (ISHEN) consensus statement.Aliment Pharmacol Ther. 2011; 33: 739-747
胆汁酸改变
谷氨酰 胺
肠屏障受损
谷氨 酸
氨
氨
肠道菌群失调
细菌移位
脑
•星形胶质细胞肿胀 •小胶质细胞活化 •神经元功能失调
•氨 •吲哚 •内毒素 •炎症细 胞因子
骨骼肌减少 氨清除降低
氨
谷氨酸
α-酮戊二酸 谷氨酰 胺
骨骼肌
Bajaj JS. Liver capsule: Hepatic encephalopathy.Hepatology. 2015;62(3):955.
肝性脑病（HE）诊疗进展
目录
HE基础知识 HE治疗及二级预防策略
HE基础知识
定义诊断
发病机制
流行病学
HE是一种认知功能逐步恶化的疾病百度文库
HE定义
HE是由肝功能不全或门体分流异常所致的大脑 功能紊乱，表现为从亚临床到昏迷的广泛的神经 或精神异常1。
HE特征
HE是从意识完整、认知功能未受损直至昏迷的一 种连续体2。
自公元前HE就受到了关注
症状
疾病
更新
• 371B.C.Hippocrates 黄疸与急性行为异常
• 1761 Morgagni 病例描述酒精史患者病 情进展
• 1860 Frerichs 论文确认肝病与谵妄、 嗜睡、昏迷的关系
• 1893 Hann 动物研究：“肉中毒 综合症”相关脑病
• 1932 Coulet 氨致肝硬化患者昏迷
• 1954 Sherlock 病生机制和治疗 • 门体分流 • 高血氨状态 • 肠道微生态
• 1957 Fazekas 门体分流非必备条件
• 1978 Rikkers 潜在状态
• 1998 Schomerus 轻微型肝性脑病（MHE）
• 2011 ISHEN 隐匿性肝性脑病（CHE）
Piero Amodio. Hepatic encephalopathy: historical remarks.Journal of Clinical and Experimental Hepatology 2015;5:S4-S6.
2.
Swaminathan M, Ellul MA, Cross TJ. Hepatic encephalopathy: current challenges and future prospects.Hepat Med. 2018 Mar 22;10:1-11.
3.
魏来, 刘玉兰. 中国肝性脑病诊治共识意见(2013年,重庆). 中华消化杂志 , 2013 , 33 (9) :81-93
分级方式：West-Haven分级
严重程度
West-Haven分级
根据疾病严重程度划分1
未受损 症状2*
轻微型
心理测试或精神运动速度/执行功能测试的神经 心理学改变或者没有精神改变临床证据的神经生 理改变
1级
不重要的缺乏意识/欣快或焦虑/注意力缩短 加法或减法的计算能/减退/睡眠节奏改变
2级
嗜睡或冷漠/对时间的定向力障碍/明显的人格改 变/行为异常
2014年 欧肝/美肝联合指南：联合四步法精准描述HE
基础疾 Step1
病
严重程 Step2
度
时间间 Step3
隔
Step4
诱发因 素存在
情况
种类 A
B C
MHE 1 2 3
级别 隐匿性
显性
4
时间过程 间歇性
自发或突发 自发
复发性 持续性
诱发（详细说明）
American Association for the Study of Liver Diseases; European Association for the Study of the Liver. J Hepatol. 2014 Sep;61(3):642-59.
未受损
CHE
Ⅱ ⅢⅣ
认知功能受损加重趋势
OHE：显性肝性脑病
1. American Association for the Study of Liver Diseases; European Association for the Study of the Liver. J Hepatol. 2014 Sep;61(3):642-59. 2. Bajaj JS, Cordoba J, Mullen KD, et al. Review article: the design of clinical trials in hepatic encephalopathy--an International Society for Hepatic Encephalopathy and Nitrogen Metabolism (ISHEN) consensus statement.Aliment Pharmacol Ther. 2011; 33: 739-747
HE病理生理机制复杂，是多种机制的协同作用的结果
肝硬化
•细菌 产物致 敏 •胆汁 酸改变
门脉循 环
炎症
谷氨 酰胺 代谢
尿素 循环 障碍
谷氨酸
高血氨
尿素 循环
氨产生 和
排出减 少
氨
•氨 •内毒素 •炎症细 胞因子
下腔静 脉
门脉循 环
门-体分 流
•氨 •吲哚 •内毒素 •炎症细 胞因子
肠道
氨
肠蠕动减弱
HE诱发因素多
HE诱发因素
增加氨的产生 消化道出血 膳食中过量蛋白质 输血 电解质失衡
低钾血症
便秘
门体分流 自发
其他
药物，如阿片类、苯二氮 卓类
医源性，如经颈静脉肝内 门体分流术
感染，如自发性细菌性腹 膜炎
恶性肿瘤，如肝癌
Swaminathan M, Ellul MA, Cross TJ. Hepatic encephalopathy: current challenges and future prospects.Hepat Med. 2018 Mar 22;10:1-11.
3级
嗜睡至半昏迷/感到困惑/定向障碍/行为异常
隐匿性
难以区分
West-Haven 分级标准 很难区别 0 级和 1 级， 特别是 1 级肝性脑病 中， 欣快或抑郁或注 意时间缩短等征象难以 识别3。
显性
4级 昏迷
*HE产生广泛的非特异性神经系统和精神症状
1.
Bajaj JS, Cordoba J, Mullen KD, et al. Review article: the design of clinical trials in hepatic encephalopathy--an International Society for Hepatic Encephalopathy and Nitrogen Metabolism (ISHEN) consensus statement.Aliment Pharmacol Ther. 2011; 33: 739-747
胆汁酸改变
谷氨酰 胺
肠屏障受损
谷氨 酸
氨
氨
肠道菌群失调
细菌移位
脑
•星形胶质细胞肿胀 •小胶质细胞活化 •神经元功能失调
•氨 •吲哚 •内毒素 •炎症细 胞因子
骨骼肌减少 氨清除降低
氨
谷氨酸
α-酮戊二酸 谷氨酰 胺
骨骼肌
Bajaj JS. Liver capsule: Hepatic encephalopathy.Hepatology. 2015;62(3):955.
肝性脑病（HE）诊疗进展
目录
HE基础知识 HE治疗及二级预防策略
HE基础知识
定义诊断
发病机制
流行病学
HE是一种认知功能逐步恶化的疾病百度文库
HE定义
HE是由肝功能不全或门体分流异常所致的大脑 功能紊乱，表现为从亚临床到昏迷的广泛的神经 或精神异常1。
HE特征
HE是从意识完整、认知功能未受损直至昏迷的一 种连续体2。
自公元前HE就受到了关注
症状
疾病
更新
• 371B.C.Hippocrates 黄疸与急性行为异常
• 1761 Morgagni 病例描述酒精史患者病 情进展
• 1860 Frerichs 论文确认肝病与谵妄、 嗜睡、昏迷的关系
• 1893 Hann 动物研究：“肉中毒 综合症”相关脑病
• 1932 Coulet 氨致肝硬化患者昏迷
• 1954 Sherlock 病生机制和治疗 • 门体分流 • 高血氨状态 • 肠道微生态
• 1957 Fazekas 门体分流非必备条件
• 1978 Rikkers 潜在状态
• 1998 Schomerus 轻微型肝性脑病（MHE）
• 2011 ISHEN 隐匿性肝性脑病（CHE）
Piero Amodio. Hepatic encephalopathy: historical remarks.Journal of Clinical and Experimental Hepatology 2015;5:S4-S6.
2.
Swaminathan M, Ellul MA, Cross TJ. Hepatic encephalopathy: current challenges and future prospects.Hepat Med. 2018 Mar 22;10:1-11.
3.
魏来, 刘玉兰. 中国肝性脑病诊治共识意见(2013年,重庆). 中华消化杂志 , 2013 , 33 (9) :81-93
分级方式：West-Haven分级
严重程度
West-Haven分级
根据疾病严重程度划分1
未受损 症状2*
轻微型
心理测试或精神运动速度/执行功能测试的神经 心理学改变或者没有精神改变临床证据的神经生 理改变
1级
不重要的缺乏意识/欣快或焦虑/注意力缩短 加法或减法的计算能/减退/睡眠节奏改变
2级
嗜睡或冷漠/对时间的定向力障碍/明显的人格改 变/行为异常
2014年 欧肝/美肝联合指南：联合四步法精准描述HE
基础疾 Step1
病
严重程 Step2
度
时间间 Step3
隔
Step4
诱发因 素存在
情况
种类 A
B C
MHE 1 2 3
级别 隐匿性
显性
4
时间过程 间歇性
自发或突发 自发
复发性 持续性
诱发（详细说明）
American Association for the Study of Liver Diseases; European Association for the Study of the Liver. J Hepatol. 2014 Sep;61(3):642-59.