脓毒血症治疗 ppt课件
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
3
Sepsis定义
1991年
Sepsis 1.0 =SIRS(2项)+感染
Sepsis 2.0
器官功能障 碍的指标 严重脓毒血症 脓毒性休克
2001年
2016年
Sepsis 3.0
感染引起的 宿主反应失 调的危及生 命的器官功 能障碍
4
Sepsis-3.0新定义
Sepsis 应以器官功能障碍（OD organ dysfunction) 为核心
院内死亡的患者
qSOFA诊断标准： 呼吸频率≥22次/min; 意识改变; 收缩压≤100mmHg
8
Sepsis新定义
诊断流程图
9
A.早期复苏
1.脓毒症是医疗急症，推荐立即进行治疗与复苏。 2.推荐第一个3小时内至少给予30ml/kg晶体液静脉输注
（强推荐）。 3.推荐早期液体复苏之后应通过反复评估血流动力学状
7.乳酸水平升高作为组织低灌注的指标，建议通过使乳酸正 常化来指导复苏（弱推荐）。
有中等证据证实使用早期乳酸清除率能减少病死率。
11
B.早期脓毒症筛查与诊疗优化
推荐采取优化脓毒症诊疗措施，包括高危患 者的早期筛查（BPS）
诊疗优化需要方案、执行力、目标、数据收集、持续反 馈及改进，以及各学科的协同（包括医护、药师、呼 吸治疗师、管理者等）
态以指导后续的液体复苏（BPS）
包括生理学指标（心率、血压、动脉血氧饱和度、呼吸频 率、体温、尿量和其他可用的指标）以及其他一些非侵入 性或侵入性可利用的监测指标。
4.如果临床检查无法得出明确的诊断，推荐进一步血流 动力学评估（例如心功能评估）以确定休克的类型 (BPS)。
10
来自百度文库 A.早期复苏
5.建议使用可用的动态指标来预测液体反应性比使用静态指 标好（弱推荐，低证据质量）。
单独使用CVP指导液体复苏不再是合适的；动态指标包括被动抬 腿试验、补液试验进行每搏量测量，或者机械通气导致的胸内
压的变化引起收缩压、脉压或每博量的变化。 6.对需要血管活性药的感休患者，推荐平均动脉压初始目标
为65mmHg（强推荐）。
更高的目标MAP可提高心脏指数，但是不改变肾脏功能，动脉 血乳酸水平或者氧耗，起始MAP目标值65mmHg比更高的MAP 目标值更有益
13
D. 抗生素治疗
➢ 推荐在识别脓毒症及感染性休克1小时内尽快静脉应 用抗生素（1B）
推荐进行每日评估是否可行抗生素降阶梯治疗。
➢ 使用降钙素原作为感染依据可以减少抗生素治疗 时间和每日的抗生素剂量
➢ PCT和所有其他生物标志物只能对临床评估提供 支持和补充，绝不能仅仅基于包括PCT在内的任 何生物标志物的变化，来决定抗生素治疗的启动、 调整或者撤除。
14
E.感染源的控制
1. 尽快明确或排除需要紧急控制的具体解剖部位的感染源， 并且在做出诊断之后要尽早采取任何有助于控制感染源的 药物或操作来干预。（BPS）
2. 推荐在新的血管通路建立起来之后，要尽快拔除可疑引 起脓毒症或感染性休克的血管内植入物。（BPS）
感染源的控制原则包括快速识别具体感染部位和确定针对感染 源的治疗措施( 特别是脓肿引流、感染坏死组织清创、去除潜在 的感染植入物、最终控制持续微生物污染的感染源)。
由于宿主对感染反应失调导致的危及生命的器官功能 障碍
定义OD：SOFA是现在普遍被大家接受，也是反映患 者病情严重程度相对精确的量表SOFA≥2可认为存在 OD
Sepsis 3.0=感染+SOFA≥2
5
Sepsis3.0
Sepsis=感染+SOFA急性改变≥2分
对于基础器官功能障碍状态未知的患者，可以假设SOFA基线=0
6
Sepsis新定义
Sepsis 2016 感染+SOFA≥2分； 相当于既往严重脓毒血症； 严重脓毒血症（severe sepsis） 新定义已被sepsis代替 脓毒性休克（Septic shock） 补液无法纠正的低血压及Lac＞2mmol/L
7
Sepsis新定义
qSOFA （quik SOFA） 是指在床边识别可疑感染患者中有可能需长期住院及
2
SIRS诊断
(systemic inflammatory response syndrome )
➢ 体温＞38℃or＜36℃ ➢ 心率＞90次/分 ➢ 呼吸＞20次/分或PCO2＜4.25Kpa ➢ 白细胞计数＞12×109/L或者＜4×109/L 或者不成熟的中
性粒细胞数＞10%
具有以上二项以上即可诊断为SIRS
集束化方案的实施是优化管理的基石。
12
C.诊断
推荐对疑似脓毒症或感染性休克患者在抗生 素用药前恰当地留取病原学培养，且不能 延误抗生素治疗（BPS）
所有可疑感染源均要留取培养，包括血培养、尿培养、 脑脊液、伤口渗液、呼吸道分泌物等 研究显示连续留取血培养以及体温峰值时留取血培养 并不能提高分离率。 如果当下无法获取标本，抗生素的及时应用更为重要
在初始复苏成功后应尽快控制引起感染性休克的可疑感染灶。 目标时间点定在诊断后6-12小时以内
15
F.液体治疗
1. 推荐进行补液试验，只要血流动力学指标不断改善就继 续给予补液治疗。（BPS）
2. 推荐在脓毒血症及感染性休克患者的初始液体复苏及随 后的扩容治疗中选用晶体液。（强推荐）
3. 建议平衡液或生理盐水作为脓毒症或感染性休克患者的 复苏液。（弱推荐）
脓毒血症感染性休克及 3.0版指南
1
摘要
目的：对“2012版脓毒症和感染性休克指南”进行更
新
结果：专家组提出了93条关于脓毒症和感染性休克早
期管理及复苏的推荐意见。强烈推荐32条，推荐级别 较弱39条，最佳实践陈述18条。有四个问题没有提供 推荐意见。 强推荐用“推荐”表达，弱推荐用“建议”表达，最佳 实践陈述(BPSs)
与限氯的补液策略相比，接受不限氯补液策略的患者发生AKI 和需要RRT的机率明显升高。
强烈反对在脓毒症或感染性休克患者的复苏中使用羟乙基淀 粉。
对明胶的使用弱推荐，更偏向于推荐使用晶体液。 16
临床最常用的复苏液体
1)晶体液： 葡萄糖液 电解质液：生理盐水、高渗盐水、低渗盐水、平衡液 2）胶体液： 人血白蛋白； 人工胶体：明胶、HES 3）血/成分血： 全血、RBC、血浆
Sepsis定义
1991年
Sepsis 1.0 =SIRS(2项)+感染
Sepsis 2.0
器官功能障 碍的指标 严重脓毒血症 脓毒性休克
2001年
2016年
Sepsis 3.0
感染引起的 宿主反应失 调的危及生 命的器官功 能障碍
4
Sepsis-3.0新定义
Sepsis 应以器官功能障碍（OD organ dysfunction) 为核心
院内死亡的患者
qSOFA诊断标准： 呼吸频率≥22次/min; 意识改变; 收缩压≤100mmHg
8
Sepsis新定义
诊断流程图
9
A.早期复苏
1.脓毒症是医疗急症，推荐立即进行治疗与复苏。 2.推荐第一个3小时内至少给予30ml/kg晶体液静脉输注
（强推荐）。 3.推荐早期液体复苏之后应通过反复评估血流动力学状
7.乳酸水平升高作为组织低灌注的指标，建议通过使乳酸正 常化来指导复苏（弱推荐）。
有中等证据证实使用早期乳酸清除率能减少病死率。
11
B.早期脓毒症筛查与诊疗优化
推荐采取优化脓毒症诊疗措施，包括高危患 者的早期筛查（BPS）
诊疗优化需要方案、执行力、目标、数据收集、持续反 馈及改进，以及各学科的协同（包括医护、药师、呼 吸治疗师、管理者等）
态以指导后续的液体复苏（BPS）
包括生理学指标（心率、血压、动脉血氧饱和度、呼吸频 率、体温、尿量和其他可用的指标）以及其他一些非侵入 性或侵入性可利用的监测指标。
4.如果临床检查无法得出明确的诊断，推荐进一步血流 动力学评估（例如心功能评估）以确定休克的类型 (BPS)。
10
来自百度文库 A.早期复苏
5.建议使用可用的动态指标来预测液体反应性比使用静态指 标好（弱推荐，低证据质量）。
单独使用CVP指导液体复苏不再是合适的；动态指标包括被动抬 腿试验、补液试验进行每搏量测量，或者机械通气导致的胸内
压的变化引起收缩压、脉压或每博量的变化。 6.对需要血管活性药的感休患者，推荐平均动脉压初始目标
为65mmHg（强推荐）。
更高的目标MAP可提高心脏指数，但是不改变肾脏功能，动脉 血乳酸水平或者氧耗，起始MAP目标值65mmHg比更高的MAP 目标值更有益
13
D. 抗生素治疗
➢ 推荐在识别脓毒症及感染性休克1小时内尽快静脉应 用抗生素（1B）
推荐进行每日评估是否可行抗生素降阶梯治疗。
➢ 使用降钙素原作为感染依据可以减少抗生素治疗 时间和每日的抗生素剂量
➢ PCT和所有其他生物标志物只能对临床评估提供 支持和补充，绝不能仅仅基于包括PCT在内的任 何生物标志物的变化，来决定抗生素治疗的启动、 调整或者撤除。
14
E.感染源的控制
1. 尽快明确或排除需要紧急控制的具体解剖部位的感染源， 并且在做出诊断之后要尽早采取任何有助于控制感染源的 药物或操作来干预。（BPS）
2. 推荐在新的血管通路建立起来之后，要尽快拔除可疑引 起脓毒症或感染性休克的血管内植入物。（BPS）
感染源的控制原则包括快速识别具体感染部位和确定针对感染 源的治疗措施( 特别是脓肿引流、感染坏死组织清创、去除潜在 的感染植入物、最终控制持续微生物污染的感染源)。
由于宿主对感染反应失调导致的危及生命的器官功能 障碍
定义OD：SOFA是现在普遍被大家接受，也是反映患 者病情严重程度相对精确的量表SOFA≥2可认为存在 OD
Sepsis 3.0=感染+SOFA≥2
5
Sepsis3.0
Sepsis=感染+SOFA急性改变≥2分
对于基础器官功能障碍状态未知的患者，可以假设SOFA基线=0
6
Sepsis新定义
Sepsis 2016 感染+SOFA≥2分； 相当于既往严重脓毒血症； 严重脓毒血症（severe sepsis） 新定义已被sepsis代替 脓毒性休克（Septic shock） 补液无法纠正的低血压及Lac＞2mmol/L
7
Sepsis新定义
qSOFA （quik SOFA） 是指在床边识别可疑感染患者中有可能需长期住院及
2
SIRS诊断
(systemic inflammatory response syndrome )
➢ 体温＞38℃or＜36℃ ➢ 心率＞90次/分 ➢ 呼吸＞20次/分或PCO2＜4.25Kpa ➢ 白细胞计数＞12×109/L或者＜4×109/L 或者不成熟的中
性粒细胞数＞10%
具有以上二项以上即可诊断为SIRS
集束化方案的实施是优化管理的基石。
12
C.诊断
推荐对疑似脓毒症或感染性休克患者在抗生 素用药前恰当地留取病原学培养，且不能 延误抗生素治疗（BPS）
所有可疑感染源均要留取培养，包括血培养、尿培养、 脑脊液、伤口渗液、呼吸道分泌物等 研究显示连续留取血培养以及体温峰值时留取血培养 并不能提高分离率。 如果当下无法获取标本，抗生素的及时应用更为重要
在初始复苏成功后应尽快控制引起感染性休克的可疑感染灶。 目标时间点定在诊断后6-12小时以内
15
F.液体治疗
1. 推荐进行补液试验，只要血流动力学指标不断改善就继 续给予补液治疗。（BPS）
2. 推荐在脓毒血症及感染性休克患者的初始液体复苏及随 后的扩容治疗中选用晶体液。（强推荐）
3. 建议平衡液或生理盐水作为脓毒症或感染性休克患者的 复苏液。（弱推荐）
脓毒血症感染性休克及 3.0版指南
1
摘要
目的：对“2012版脓毒症和感染性休克指南”进行更
新
结果：专家组提出了93条关于脓毒症和感染性休克早
期管理及复苏的推荐意见。强烈推荐32条，推荐级别 较弱39条，最佳实践陈述18条。有四个问题没有提供 推荐意见。 强推荐用“推荐”表达，弱推荐用“建议”表达，最佳 实践陈述(BPSs)
与限氯的补液策略相比，接受不限氯补液策略的患者发生AKI 和需要RRT的机率明显升高。
强烈反对在脓毒症或感染性休克患者的复苏中使用羟乙基淀 粉。
对明胶的使用弱推荐，更偏向于推荐使用晶体液。 16
临床最常用的复苏液体
1)晶体液： 葡萄糖液 电解质液：生理盐水、高渗盐水、低渗盐水、平衡液 2）胶体液： 人血白蛋白； 人工胶体：明胶、HES 3）血/成分血： 全血、RBC、血浆