脓毒血症治疗 ppt课件

脓毒血症感染性休克及 3.0版指南
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ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
摘要
目的：对“2012版脓毒症和感染性休克指南”进行更
新
结果：专家组提出了93条关于脓毒症和感染性休克早
期管理及复苏的推荐意见。强烈推荐32条，推荐级别 较弱39条，最佳实践陈述18条。有四个问题没有提供 推荐意见。 强推荐用“推荐”表达，弱推荐用“建议”表达，最佳 实践陈述(BPSs)
单独使用CVP指导液体复苏不再是合适的；动态指标包括被动抬 腿试验、补液试验进行每搏量测量，或者机械通气导致的胸内
压的变化引起收缩压、脉压或每博量的变化。 6.对需要血管活性药的感休患者，推荐平均动脉压初始目标
为65mmHg（强推荐）。
更高的目标MAP可提高心脏指数，但是不改变肾脏功能，动脉 血乳酸水平或者氧耗，起始MAP目标值65mmHg比更高的MAP 目标值更有益
集束化方案的实施是优化管理的基石。
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C.诊断
推荐对疑似脓毒症或感染性休克患者在抗生 素用药前恰当地留取病原学培养，且不能 延误抗生素治疗（BPS）
所有可疑感染源均要留取培养，包括血培养、尿培养、 脑脊液、伤口渗液、呼吸道分泌物等 研究显示连续留取血培养以及体温峰值时留取血培养 并不能提高分离率。 如果当下无法获取标本，抗生素的及时应用更为重要
院内死亡的患者
qSOFA诊断标准： 呼吸频率≥22次/min; 意识改变; 收缩压≤100mmHg
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Sepsis新定义
诊断流程图
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A.早期复苏
1.脓毒症是医疗急症，推荐立即进行治疗与复苏。 2.推荐第一个3小时内至少给予30ml/kg晶体液静脉输注
（强推荐）。 3.推荐早期液体复苏之后应通过反复评估血流动力学状
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Sepsis定义
1991年
Sepsis 1.0 =SIRS(2项)+感染
Sepsis 2.0
器官功能障 碍的指标 严重脓毒血症 脓毒性休克
2001年
2016年
Sepsis 3.0
感染引起的 宿主反应失 调的危及生 命的器官功 能障碍
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Sepsis-3.0新定义
Sepsis 应以器官功能障碍（OD organ dysfunction) 为核心
7.乳酸水平升高作为组织低灌注的指标，建议通过使乳酸正 常化来指导复苏（弱推荐）。
有中等证据证实使用早期乳酸清除率能减少病死率。
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B.早期脓毒症筛查与诊疗优化
推荐采取优化脓毒症诊疗措施，包括高危患 者的早期筛查（BPS）
诊疗优化需要方案、执行力、目标、数据收集、持续反 馈及改进，以及各学科的协同（包括医护、药师、呼 吸治疗师、管理者等）
与限氯的补液策略相比，接受不限氯补液策略的患者发生AKI 和需要RRT的机率明显升高。
强烈反对在脓毒症或感染性休克患者的复苏中使用羟乙基淀 粉。
对明胶的使用弱推荐，更偏向于推荐使用晶体液。 16
临床最常用的复苏液体
1)晶体液： 葡萄糖液 电解质液：生理盐水、高渗盐水、低渗盐水、平衡液 2）胶体液： 人血白蛋白； 人工胶体：明胶、HES 3）血/成分血： 全血、RBC、血浆
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E.感染源的控制
1. 尽快明确或排除需要紧急控制的具体解剖部位的感染源， 并且在做出诊断之后要尽早采取任何有助于控制感染源的 药物或操作来干预。（BPS）
2. 推荐在新的血管通路建立起来之后，要尽快拔除可疑引 起脓毒症或感染性休克的血管内植入物。（BPS）
感染源的控制原则包括快速识别具体感染部位和确定针对感染 源的治疗措施( 特别是脓肿引流、感染坏死组织清创、去除潜在 的感染植入物、最终控制持续微生物污染的感染源)。
态以指导后续的液体复苏（BPS）
包括生理学指标（心率、血压、动脉血氧饱和度、呼吸频 率、体温、尿量和其他可用的指标）以及其他一些非侵入 性或侵入性可利用的监测指标。
4.如果临床检查无法得出明确的诊断，推荐进一步血流 动力学评估（例如心功能评估）以确定休克的类型 (BPS)。
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A.早期复苏
5.建议使用可用的动态指标来预测液体反应性比使用静态指 标好（弱推荐，低证据质量）。
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D. 抗生素治疗
➢ 推荐在识别脓毒症及感染性休克1小时内尽快静脉应 用抗生素（1B）
推荐进行每日评估是否可行抗生素降阶梯治疗。
➢ 使用降钙素原作为感染依据可以减少抗生素治疗 时间和每日的抗生素剂量
➢ PCT和所有其他生物标志物只能对临床评估提供 支持和补充，绝不能仅仅基于包括PCT在内的任 何生物标志物的变化，来决定抗生素治疗的启动、 调整或者撤除。
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SIRS诊断
(systemic inflammatory response syndrome )
➢ 体温＞38℃or＜36℃ ➢ 心率＞90次/分 ➢ 呼吸＞20次/分或PCO2＜4.25Kpa ➢ 白细胞计数＞12×109/L或者＜4×109/L 或者不成熟的中
性粒细胞数＞10%
具有以上二项以上即可诊断为SIRS
由于宿主对感染反应失调导致的危及生命的器官功能 障碍
定义OD：SOFA是现在普遍被大家接受，也是反映患 者病情严重程度相对精确的量表SOFA≥2可认为存在 OD
Sepsis 3.0=感染+SOFA≥2
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Sepsis3.0
Sepsis=感染+SOFA急性改变≥2分
对于基础器官功能障碍状态未知的患者，可以假设SOFA基线=0
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Sepsis新定义
Sepsis 2016 感染+SOFA≥2分； 相当于既往严重脓毒血症； 严重脓毒血症（severe sepsis） 新定义已被sepsis代替 脓毒性休克（Septic shock） 补液无法纠正的低血压及Lac＞2mmol/L
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Sepsis新定义
qSOFA （quik SOFA） 是指在床边识别可疑感染患者中有可能需长期住院及
在初始复苏成功后应尽快控制引起感染性休克的可疑感染灶。 目标时间点定在诊断后6-12小时以内
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F.液体治疗
1. 推荐进行补液试验，只要血流动力学指标不断改善就继 续给予补液治疗。（BPS）
2. 推荐在脓毒血症及感染性休克患者的初始液体复苏及随 后的扩容治疗中选用晶体液。（强推荐）
3. 建议平衡液或生理盐水作为脓毒症或感染性休克患者的 复苏液。（弱推荐）