脓毒血症学习ppt课件
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者不成熟的中性粒细胞数＞10% • 具有以上二项以上即可诊断为SIRS
脓毒血症学习
3
SIRS 临床发病过程
局部 促炎介质
原始病因 感染因子 非感染因子
局部 抗炎介质
促炎介质 过度产生
抗炎介质 过度产生
全身反应
全身炎症反应综合征 （SIRS） 代偿性炎症反应综合征（CARS） 混合性抗炎反应综合征（MARS）
中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度
≥70%或65%
脓毒血症学习
11
胶体和晶体补液治疗同样有效 ，尚无优劣之分（1 B） 对于低血容量患者补液应从30分钟输注1000ml晶体液或
300-500ml胶体液开始，对于组织灌注不良的患者则需要 更快速、更大量补液（1 D） 当心脏充盈压提高而血流动力学未相应改善时应减少补液 （1 D）
脓毒症 概念及治疗指南解读
济宁医学院附属医院 ICU 杨海卫
脓毒血症学习
1
全身炎症反应综合征（SIRS)
机体对致炎刺激（及其产生的各类介质）的 一种普通的、生理性的反应，一般是非破坏 性、不需要特殊的临床干预
脓毒血症学习
2
SIRS诊断
❖体温＞38℃or＜36℃ ❖ 心率＞90次/分 ❖ 呼吸＞20次/分或PCO2＜4.25Kpa ❖ 白细胞计数＞12×109/L或者＜4×109/L 或
13/97
4.3
0.9
脓毒血症学习
15
容量负荷试验: 判断标准
每10分钟测定CVP CVP 2 mmHg
继续快速补液 CVP 2 – 5 mmHg
暂停快速补液, 等待 10分钟后再次评估 CVP 5 mmHg
停止快速补液
每10分钟测定PAWP PAWP 3 mmHg
继续快速补液 PAWP 3 – 7 mmHg
脓毒血症学习
6
概念
严重脓毒症：指脓毒症伴有器官功能障碍或组 织灌注不良
组织灌注不良：乳酸升高或少尿 脓毒性休克：充分液体复苏后仍持续低血压
脓毒血症学习
7
巴塞罗那宣言
拯救sepsis的全球性行动
5年内降低病死率25%
2002年10月 ACCPSCCM等11个组织近20 年的研究成果和治疗指南
重度脓毒症和脓毒性休克治疗指南 (2008)
白蛋白 vs. 晶体液: SAFE研究
多中心, 随机, 双盲, 对照试验 澳大利亚和新西兰16个ICU的7000名患者 2001/11至2003/6 入选标准: 需要输液治疗 + 1项低血容量的客观指标 排除标准: 肝脏移植, 心脏手术, 烧伤 4%白蛋白(n = 3499) vs. 生理盐水(n = 3501)
暂停快速补液, 等待 10分钟后再次评估 PAWP 7 mmHg
停止快速补液
Weil MH, Henning RJ: New concepts in the diagnosis脓a毒nd血fl症uid学tr习eatment of circulatory shock. Anesth Analg 1979; 58:124–132 16
SIRS和CARS SIRS占优
稳态
休克
SIRS占优 细脓胞毒血调症学亡习
SIRS占优 CARS占优
MODS
免疫功能障4碍
SIRS 本质
➢ 是机体过多释放炎症介质
➢ 是机体对各种刺激炎症反应 ➢ 是炎症介质增多引发的介质病变
脓毒血症学习
5
脓毒症
Sepsis
由于微生物或其他病原体侵 入人体而诱发的过度激烈全身炎 症反应，并对组织具有损伤的病 理生理过程及一组临床表现
20%
40%
60%
80%
100%
脓毒血症学习
13
根据临床表现判断容量状态
容量状态评价
静态指标
动态指标
脱水表现 皮肤充盈下降 口渴 口干 腋窝干燥 高血钠 高蛋白血症 高血红蛋白 高血球压积
低容量表现 心动过速 低血压(严重者) 高乳酸(严重者) 肢端温度降低
肾脏灌注减少
浓缩尿
(低尿钠, 高尿渗) BUN升高 (与肌酐升高不 成比例) 持续性代谢性
The SAFE Study Investigators. A comparison of albumin and saline fo脓r 毒flu血id 症res学u习scitation in the intensive care unit. N Engl J Med 2004; 350: 22471-27256. The SAFE Stuy Investigators. A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. N Engl J Med 2004;350:2247-56
内容
血制品的使用
机械通气
镇静、镇痛和肌松剂
血糖控制
肾脏替代治疗
预防深静脉血栓形成
预防应激性溃疡
选择性肠道净化治疗
脓毒血症学习
10
（－）液体复苏
初始液体复苏尽早进行
前6小时的液体复苏目标
（1 C）
中心静脉压 8-12mmHg
动脉平均压 ≥65mmHg
尿量 ≥ 0.5 mL • kg-1 • hr -1
Crit Care Med. 2008; 36(1):296-327
脓毒血症学习
8
2008指南评价
该指南在2004版基础上参考了340篇文 献进行修订，更加强调了抗生素、血管活 性药、血糖控制的作用。常规放置肺动脉 漂浮导管的做法和肌松药的使用被进一步 否定。
脓毒血症学习
9
液体复苏 诊断 抗生素治疗 病因治疗 血管收缩药 正性肌力药 皮质类固醇 活化蛋白C
酸中毒
脓毒血症学习
体位性低血压 动脉血压或每 搏输出量的呼 吸波动 下肢被动抬高 容量负荷试验 结果阳性
14
低血容量: 临床表现
体格检查发现
敏感性/特异性, % +LR (95%CI) -LR (95%CI)
大量失血
体位性脉搏加快> 30 bpm
97/98
48.5
0.03
仰卧位心动过速(> 90 bpm)
脓毒血症学习
12
危重Baidu Nhomakorabea患者的容量缺乏
Feissel Michard Tousignant Magder Tav ernier Wagner
Diebel Diebel Magder Reuse Schneider Calv in
0%
53% 40% 40%
45% 60%
56% 40%
59% 52%
63% 72% 71%
12/96
3.0
0.9
仰卧位低血压(SBP < 95 mmHg)
33/97
11.0
0.7
中等程度失血
体位性低血压(年龄 65岁)*
9/94
1.8
1.0
体位性低血压(年龄 65岁)*
27/86
1.9
0.9
体位性脉搏加快> 30 bpm
22/98
11.0
0.8
仰卧位心动过速(> 90 bpm)
0/96
仰卧位低血压(SBP < 95 mmHg)
脓毒血症学习
3
SIRS 临床发病过程
局部 促炎介质
原始病因 感染因子 非感染因子
局部 抗炎介质
促炎介质 过度产生
抗炎介质 过度产生
全身反应
全身炎症反应综合征 （SIRS） 代偿性炎症反应综合征（CARS） 混合性抗炎反应综合征（MARS）
中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度
≥70%或65%
脓毒血症学习
11
胶体和晶体补液治疗同样有效 ，尚无优劣之分（1 B） 对于低血容量患者补液应从30分钟输注1000ml晶体液或
300-500ml胶体液开始，对于组织灌注不良的患者则需要 更快速、更大量补液（1 D） 当心脏充盈压提高而血流动力学未相应改善时应减少补液 （1 D）
脓毒症 概念及治疗指南解读
济宁医学院附属医院 ICU 杨海卫
脓毒血症学习
1
全身炎症反应综合征（SIRS)
机体对致炎刺激（及其产生的各类介质）的 一种普通的、生理性的反应，一般是非破坏 性、不需要特殊的临床干预
脓毒血症学习
2
SIRS诊断
❖体温＞38℃or＜36℃ ❖ 心率＞90次/分 ❖ 呼吸＞20次/分或PCO2＜4.25Kpa ❖ 白细胞计数＞12×109/L或者＜4×109/L 或
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0.9
脓毒血症学习
15
容量负荷试验: 判断标准
每10分钟测定CVP CVP 2 mmHg
继续快速补液 CVP 2 – 5 mmHg
暂停快速补液, 等待 10分钟后再次评估 CVP 5 mmHg
停止快速补液
每10分钟测定PAWP PAWP 3 mmHg
继续快速补液 PAWP 3 – 7 mmHg
脓毒血症学习
6
概念
严重脓毒症：指脓毒症伴有器官功能障碍或组 织灌注不良
组织灌注不良：乳酸升高或少尿 脓毒性休克：充分液体复苏后仍持续低血压
脓毒血症学习
7
巴塞罗那宣言
拯救sepsis的全球性行动
5年内降低病死率25%
2002年10月 ACCPSCCM等11个组织近20 年的研究成果和治疗指南
重度脓毒症和脓毒性休克治疗指南 (2008)
白蛋白 vs. 晶体液: SAFE研究
多中心, 随机, 双盲, 对照试验 澳大利亚和新西兰16个ICU的7000名患者 2001/11至2003/6 入选标准: 需要输液治疗 + 1项低血容量的客观指标 排除标准: 肝脏移植, 心脏手术, 烧伤 4%白蛋白(n = 3499) vs. 生理盐水(n = 3501)
暂停快速补液, 等待 10分钟后再次评估 PAWP 7 mmHg
停止快速补液
Weil MH, Henning RJ: New concepts in the diagnosis脓a毒nd血fl症uid学tr习eatment of circulatory shock. Anesth Analg 1979; 58:124–132 16
SIRS和CARS SIRS占优
稳态
休克
SIRS占优 细脓胞毒血调症学亡习
SIRS占优 CARS占优
MODS
免疫功能障4碍
SIRS 本质
➢ 是机体过多释放炎症介质
➢ 是机体对各种刺激炎症反应 ➢ 是炎症介质增多引发的介质病变
脓毒血症学习
5
脓毒症
Sepsis
由于微生物或其他病原体侵 入人体而诱发的过度激烈全身炎 症反应，并对组织具有损伤的病 理生理过程及一组临床表现
20%
40%
60%
80%
100%
脓毒血症学习
13
根据临床表现判断容量状态
容量状态评价
静态指标
动态指标
脱水表现 皮肤充盈下降 口渴 口干 腋窝干燥 高血钠 高蛋白血症 高血红蛋白 高血球压积
低容量表现 心动过速 低血压(严重者) 高乳酸(严重者) 肢端温度降低
肾脏灌注减少
浓缩尿
(低尿钠, 高尿渗) BUN升高 (与肌酐升高不 成比例) 持续性代谢性
The SAFE Study Investigators. A comparison of albumin and saline fo脓r 毒flu血id 症res学u习scitation in the intensive care unit. N Engl J Med 2004; 350: 22471-27256. The SAFE Stuy Investigators. A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. N Engl J Med 2004;350:2247-56
内容
血制品的使用
机械通气
镇静、镇痛和肌松剂
血糖控制
肾脏替代治疗
预防深静脉血栓形成
预防应激性溃疡
选择性肠道净化治疗
脓毒血症学习
10
（－）液体复苏
初始液体复苏尽早进行
前6小时的液体复苏目标
（1 C）
中心静脉压 8-12mmHg
动脉平均压 ≥65mmHg
尿量 ≥ 0.5 mL • kg-1 • hr -1
Crit Care Med. 2008; 36(1):296-327
脓毒血症学习
8
2008指南评价
该指南在2004版基础上参考了340篇文 献进行修订，更加强调了抗生素、血管活 性药、血糖控制的作用。常规放置肺动脉 漂浮导管的做法和肌松药的使用被进一步 否定。
脓毒血症学习
9
液体复苏 诊断 抗生素治疗 病因治疗 血管收缩药 正性肌力药 皮质类固醇 活化蛋白C
酸中毒
脓毒血症学习
体位性低血压 动脉血压或每 搏输出量的呼 吸波动 下肢被动抬高 容量负荷试验 结果阳性
14
低血容量: 临床表现
体格检查发现
敏感性/特异性, % +LR (95%CI) -LR (95%CI)
大量失血
体位性脉搏加快> 30 bpm
97/98
48.5
0.03
仰卧位心动过速(> 90 bpm)
脓毒血症学习
12
危重Baidu Nhomakorabea患者的容量缺乏
Feissel Michard Tousignant Magder Tav ernier Wagner
Diebel Diebel Magder Reuse Schneider Calv in
0%
53% 40% 40%
45% 60%
56% 40%
59% 52%
63% 72% 71%
12/96
3.0
0.9
仰卧位低血压(SBP < 95 mmHg)
33/97
11.0
0.7
中等程度失血
体位性低血压(年龄 65岁)*
9/94
1.8
1.0
体位性低血压(年龄 65岁)*
27/86
1.9
0.9
体位性脉搏加快> 30 bpm
22/98
11.0
0.8
仰卧位心动过速(> 90 bpm)
0/96
仰卧位低血压(SBP < 95 mmHg)