盲肠段管道事故案例
管道作业 窒息死亡
管道作业窒息死亡事件描述：2010年4月8日9时30分，某油田有限责任公司建设集团管道公司第二工程处西气东输二线9A标段项目部，两名施工人员进入直径1200mm的管道内，对管道焊口进行返修作业。
13时20分左右，两人与管外监护人员失去联系，现场人员立即组织施救，14时40分左右，2人经抢救无效死亡。
因当天风力达6-7级，无法作业，为了赶进度，队长改变施工方案要求班长和焊工进入管道内部作业。
两人使用小推车将发电机和焊机、打磨工具等带入管内进行作业，并约定信号：如遇意外，乱敲管壁，则外来人员施救。
当官外人员听到馆内敲管壁的信号后，立即组织九名人员未带空呼进入管道施救，进入不久同样也发出紧急求救信号，于是，外面人员不得不将管道割开进行施救。
事故原因分析： 1、直接原因。
距离出口较远部位未进行有效通风，施工人员长时间作业导致缺氧。
2、间接原因。
未进行轮换作业或休息。
也未佩戴气体检测仪，致使管道内氧气浓度下降而无报警。
3、管理原因。
作业方案改变后，风险识别不充分。
进入管道内部返修焊口属于进入有限空间作业，未执行危险作业许可制度。
未设置专人监护，也未与有限空间内作业人员进行定时联络。
事故教训：方案改变要分析因改变产生新的危害和安全风险。
不能擅自改变操作方案，而且不能冒险作业、违规操作。
进入有限空间作业必须进行气质检测，可在作业点处设置多合一便携式的气体检测仪实施连续检测。
危险作业前应充分了解作业内容、地点、要求，熟悉所从事作业的危害因素和相应的安全措施、应急措施以及报警和联络方式等。
发现危险作业任务、时间、地点与作业许可证不符、监护人不在场，安全措施未落实的情况，有权拒绝作业。
拔管事件案例分享
频次
比例 累计百分比
管道不良事件班次比例
时间 白天 晚间 夜间
例数
百分比
不良事件管道风险评分情况
评分 低危 中危 高危 未评
例数
百分比
管道不良事件患者神志意识情况
神志意识 清楚 模糊 烦躁 痴呆
精神分裂
例数
百分比
案例一
患者淋巴癌放化疗后，因肌酐升高、电解质紊乱自肿瘤病区转入行CRRT治 疗。带入尿管、PICC管，入院当天置入深静脉导管，病程中意识模糊，偶 有烦躁，给予乒乓球约束具及约束带约束。3月14日置入鼻饲管行肠内营养。 3月25日 03:00左右，护士巡视病房时见患者入睡中，低坡卧位，头偏向一 侧，约束带在位，家属松解乒乓球约束具。二十分钟后听到家属呼叫，赶至 床边发现鼻饲管已被患者私自拔出，约束带仍在位，拔管当日电解质正常。
案例四
23:00交接班时导管固定在位，乒乓及腕部有效约束中。00：40患者 家属自行微松约束带给患者测量血压时，患者烦躁不安，听到患者躁 动声时主动到病房查看患者，导管固定在位，约束带固定较松。 00:50患者家属诉患者自行拔除胃管。汇报医生予继续观察，测量生 命体征正常。09:05分重新留置胃管
1.约束后未动态调整合适的肢体活动范围，患者床头抬高，身体下滑，头部偏向 一侧导致拔管。 2.护士对该患者的拔管风险认识不足，预见能力欠缺。过度依赖约束带与家属看 护，不能预见到可能导致拔管的体位等其他因素。 3.未使用乒乓球约束具进行约束，手指活动度大便于患者拔管。 4.患者家属依从性差，间隙松解乒乓球约束具。 5.对新入职护士的相关培训与督查不到位。
1.科室对跨科收治病人的膀胱冲洗护理及意外情况的处理培训不到位。 2.护士对三腔导尿管的结构及各管腔的用途不了解。 3.缺少评判性思维和意外情况的应急处理能力，不能正确寻求帮助。 4.医护沟通不到位，护士有异常情况未及时汇报医生。 5.护士误操作用力冲气囊管致破损。
肠内营养输注引起的安全事故案例典型
英文回答：A recent incident has been reported regarding a serious adverse event associated with the administration of enteral nutrition. The case involved a patient who experienced severe diarrhea and dehydration subsequent to the delivery of enteral nutrition via a feeding tube. Subsequent investigation revealed that the adverse event was attributed to contamination of the enteral nutrition formula, leading to gastrointestinal manifestations in the patient. This case exemplifies the potential risks inherent in enteral nutrition administration and underscores the critical importance of ensuring the safety and integrity of this practice.据报道，最近发生了一起与肠胃营养管理有关的严重不良事件。
该案涉及一名患者，在通过喂食管提供肠胃营养后，他患有严重的腹泻和脱水。
随后的调查显示，该不良事件归因于肠道营养方程式的污染，导致患者胃肠道表现。
这一案例说明了肠内营养管理中固有的潜在风险，并强调了确保这一做法的安全和完整性的特殊重要性。
The whole situation just goes to show how important it is for healthcare workers to stick to the rules when ites to giving people their enteral nutrition. That means following all the hygiene practices, like washing hands and cleaning equipment,to make sure the nutrition formula doesn't get contaminated.It's also really crucial for them to keep a close eye on patients getting enteral nutrition, so they can spot any bad reactions and deal with them quickly. And everyone who deals with giving out enteral nutrition needs to be properly trained and clued up, so we can stop stuff like this from happening again in the future.整个情况只是表明，当医疗工作者在给人们提供肠胃营养时，坚持规则是多么重要。
疏忽大意的过失案例
疏忽大意的过失案例在我们日常生活和工作中，疏忽大意的过失案例时有发生，这些过失可能会给我们带来不可挽回的损失。
下面，我们就来看一些疏忽大意的过失案例，以便引以为戒。
首先，我们来看一个关于医疗疏忽的案例。
某医院的护士在给患者输液时，由于疏忽大意，没有注意到输液管道的连接是否牢固，导致输液管脱落，造成了患者的不良后果。
这个案例提醒我们，在医疗工作中，任何一丝疏忽都可能导致严重后果，医护人员必须时刻保持高度的警惕，杜绝疏忽大意的发生。
其次，还有一个关于交通安全的案例。
一位司机在驾驶时疏忽大意，违反交通规则，结果发生了交通事故，造成了人员伤亡和财产损失。
这个案例告诉我们，交通安全事关人民群众的生命财产安全，任何一点疏忽都可能酿成大祸，司机必须时刻保持高度的警惕，严格遵守交通规则。
另外，还有一个关于工作疏忽的案例。
某公司的员工在处理工作时疏忽大意，导致了重要文件的遗失，给公司造成了不可估量的损失。
这个案例提醒我们，工作中任何一点疏忽都可能导致巨大的损失，员工必须时刻保持高度的警惕，严格执行工作流程，杜绝疏忽大意的发生。
最后，还有一个关于食品安全的案例。
某食品加工企业在生产过程中疏忽大意，没有严格执行卫生标准，导致产品质量出现问题，给消费者造成了健康风险。
这个案例告诉我们，食品安全事关人民群众的身体健康，任何一点疏忽都可能导致严重后果，食品生产企业必须时刻保持高度的警惕，严格执行卫生标准，确保产品质量安全。
总之，疏忽大意的过失案例时有发生，给我们带来了许多不良后果。
我们要引以为戒，时刻保持高度的警惕，杜绝疏忽大意的发生，确保我们的生活和工作安全。
希望大家能够从这些案例中吸取教训，共同营造一个安全和谐的社会环境。
法医学案例
中毒郭庆玲在医疗过程中死亡已构成医疗事故?一、案情摘要1988年5月31日零时许，郭庆玲（女，8岁），因‚阵发性脐周疼痛‛由其父亲郭泅光带到××省儿童医院就诊，由门诊主治医师孙××接诊，诊断为‚肠虫症‛，于零时45分收住内科三病区，医嘱：5％颠茄合剂l00ml，4.8％新诺明合剂100ml，vitC及APC片等，将处方给郭泅光外甥去药房取药，药房护士告知其服药方法。
早7时许，孙×共医师查房时，见郭庆玲仍喊肚子疼，又见其服药不多，即嘱其‚多喝点‛后离去，郭泅光遵医嘱加大服药量。
早班护士发现夜班医师医嘱未补处方，即让实习医师补了一个处方，而下午又一护士将处方交与郭泅光取药，下午3时郭泅光去药房取药，取回后同房患者家属说和晚上所开药为同一药，郭泅光即将晚上所剩药物至6时左右全部给郭庆玲服完。
早10时左右患儿颜面潮红。
晚7时30分患儿开始出现烦燥，视物不清，问话不答，10分钟后出现抽风，两眼上翻，瞳孔约6mm大小，光反应迟钝，下午9时50分出现呼吸暂停，昏迷。
6月1日晨5时50分测体温38．2℃，在使用呼吸机，抗阿托品等治疗下，患儿于6月2日神志转清，但双肺出现水泡音，6月4日右侧肢体软瘫，6月5日下午面色转灰，又陷昏迷，血压下降，体温仍高。
6月7日病情恶化，呼吸困难加重，肺部×音增多，经抢救无效于6月9日下午9时许死亡。
在抢救过程中，于6月1日、6日、8日三次胸透均报告有肺水肿，（6月1日有一次x一线检查报告无肺水肿）。
（摘自西宁市中院案卷所附郭庆玲门诊及住院病历）。
1988年6月28日，青海省公安厅9处对郭庆玲尸体进行了解剖检验，解剖中发现：距回音部132cm处的回肠有一长9cm，周径13cm的，壁上有手术缝线的憩室，憨室内有食物残渣贮留；双肺呈暗红色，质地变实，浮扬试验阴性，支气管分支处有淡红色泡沫状液体，肺切面边缘外翻。
组织学检查，肺包膜不增厚，大部分肺泡间隔增宽，有单核，中性白细胞浸润，肺泡腔内有大量白细胞浸润，并有嗜伊红液体渗出，部分肺泡有透明膜形成，部分支气管分支粘膜上皮脱落，管壁、管腔及其周边有上述炎细胞浸润。
盲管安全事故案例
盲管安全事故案例第一篇7 •12电厂除氧器预留管口盲板爆裂事故案例(2死1伤，损失227万元)7月12日14时，按照约定时间，陕西耐特科贸有限公司员工杨XX、贺XX 来到蒲电公司，联系管道漏点封堵业务。
15时10分左右，蒲电公司汽机检修部辅机班班长贾X和汽机检修部专工马XX 就5号机组除氧器预留管口盲板检查，对其进行入厂安全教育与安全交底。
15时15分左右，马XX签发工作许可单，发电部三单元四班班长贾XX作为工作许可人予以审核签字。
工作班成员为于X、李XX、杨XX、贺XX共4人；许可工作内容为5号机组除氧器预留管口盲板检查；许可工作时限为7月12日16 时30分至7月20日18时。
全体工作班成员对本次工作布置的安全措施和注意事项进行了确认签字。
16时15分左右，于X和李XX带领杨XX与贺XX，开始动身前往5号机组现场。
16时30分，4人到达5号机组汽机房平台。
该渗漏点位于除氧器罐体西侧顶部，距汽机房平台高6.05米，因罐体上部空间有限，贺XX留在汽机房平台处。
16时45分左右，杨XX、于X、李XX3人登上除氧器平台，靠近罐体西侧漏点部位进行查看。
刚上去约5分钟时间，即16时50分左右，除氧器预留管口盲板突然爆裂，喷出的蒸汽将正在渗漏处进行查看的3人，从约6米高的除氧器平台冲落至汽机房平台，导致3人均倒地受伤。
飞出的盲板落至5号机组B低压缸南侧。
事故发生后，蒲电公司立即启动应急预案，迅速组织人力开展现场救援，拨打120急救电话，将伤者第一时间送往蒲城县医院进行救治。
18时45分、20时15分，杨XX、李XX经抢救无效先后死亡。
于X于19时左右被转往西安唐都医院医治。
第二篇杜邦拉波特化工装置有毒化学品泄漏事故2014年11月，德克萨斯州拉波特的一家农药制造公司发生有毒甲硫醇泄漏事件，导致4名工人死亡。
事发前几天，水与液态甲硫醇在管道中混合。
由于休斯顿地区天气寒冷，这种混合物形成了固体水合物，堵塞了管道。
重整车间盲肠死角介绍--石德龙
改造后留下了许多盲肠死角。
设备运转过程中，静止状态的备台出
入口处易形成盲肠死角。
装置正常运转过程中，存在一些间断
使用的或长期不用的管线或设备，如
200#/300#开工线、分子筛干燥器
11K305、11D306及11K306、11D101B、
11D301~303及相连管线。
Damage
盲肠死角的危害
§ 埋下了潜在的安全隐患（泄漏、着火、爆炸、冻凝 化等）； § 漫长的冬季生产中，加大了防冻防凝工作难度；
§ 检维修时，工艺处理难度加大，易留有死角；
§ 废旧设备及管线过多。
Event 1 盲肠死角处理不当造成的事故案例1
U24装置洗油系统仪表沉桶法兰盖泄漏 2010年10月28日9时30分左右 事故经过： 24#汽油加氢装置已停用的一套洗油系统（95年已停用，已盲板隔离） 中的R108罐和R109罐仪表沉筒处，突然发生油品泄漏。泄漏点处于装 置的二层平台，平台下及周边有多台蒸汽加热设备，油品漏在上面极易 发生着火事故，情况十分危险。泄漏事故发生后，正在现场的车间管理 人员和当班人员立即对油品泄漏部位用消防水进行稀释，并安排岗位人 员查找油品泄漏原因，以便及时切断泄漏源。 原因分析： 确认了泄漏介质为24# P111B泵送出的C5馏分油，是从两台泵出口跨 线处连通与洗油系统，仪表沉桶上法兰仪表人员拆走后未恢复，当班人 员进行备泵切换操作时，带压介质串入洗油系统，造成大量C5喷出。
Event 2 盲肠死角处理不当造成的事故案例2
U11装置P201A泵入口处法兰垫片呲开泄漏 2011年1月31日上午10：00时左右 事故经过： 重整运行甲班张瑞奇正在巡检过程中，当他刚刚走过11P201A附近时突 然听到一声响，看见在P201A泵入口处有一法兰大量油品泄漏，带压的 油品成扇面形状从法兰垫片处喷出。他立即跑回泵房通知班长和车间人 员。在班长的带领下迅速用消防水稀释油品和用蒸汽作为保护，以防止 发生火灾。车间人员迅速指挥进行100#工段停车并停止物料采出。设备 人员联系保运人员到场。当物料停止喷出后立即进行了垫片更换。 原因分析： 该法兰下连接阀门关闭，形成了死角，物料带水后在该处形成积水而发 生冻胀使垫片涨裂，在气温回升冰融化后带压油品从垫片处喷出。
安全五步法
3）防火防爆。加强岗位巡检、防止着火爆炸物质泄漏。禁止穿化纤服装进入油气区，在岗位不要用塑料梳子梳头，不允许随便穿脱衣物。在上罐采样等作业前，要先摸一下消静电设施，使静电得到释放。工作中不要乱用电热设备，不乱拉临时线，铜铝线不要相接。按规定使用电气设备，防止超负荷，用过的电热设备要及时断电，防止用电引发火灾。
5.1 燃爆危害
燃爆危害是指化学品能引起燃烧、爆炸的危害程度。石油化工行业由于生产中使用的原料、中间产品及产品多为易燃、易爆物，一旦发生火灾爆炸事故，会造成严重后果。了解化学品的火灾爆炸危害，对及时采取防范措施，搞好安全生产，防止事故具有重要意义。
5.2 健康危害
危险化学品侵入人体的途径：
1）通过呼吸道吸入体内；
4.3 闪点
又称闪燃点，是衡量可然性液体性质的指标之一。在一定温度下，可燃液体表面上的蒸气和空气混合物与火焰接触时，能闪出火花，但随即熄灭，这种瞬间燃烧的过程叫闪燃。液体能发生闪燃的最低温度叫闪点。在闪点温度，液体蒸发较慢，表面上积累的蒸气遇火瞬间即已燃尽，而新蒸发的蒸气还来不及补充，所以不能持续燃烧。当温度升高至超过闪点一定温度时，液体蒸发出的蒸气在点燃后足以维持持续燃烧，能维持液体持续燃烧的最低温度称为该液体的着火点（燃点）。闪点是评价液体化学品燃烧危险性的重要参数，闪点越低，它的火灾危险性越大。
5.3 环境危害
随着化学工业的发展，产生了大量的化学废物，其中不乏有毒有害物质。由于毫无控制的随意排放及化学品其它途径的泄放，严重污染了环境，对大气、水体、土壤造成污染。
事故展览案例
事故案例展览案例1：事故经过：2005年8月15日，张江建筑安装工程有限公司重庆籍来沪务工人员岳亚云（男，41岁）在张江生物医药基地研法楼（B区）工地负责“看模”过程中，为通风纳凉，擅自拆除脚手架安全围网，不慎从17米高处坠地，当场死亡。
案例2：事故经过：2005年8月31日，张江环保设备厂安徽籍来沪人员李习祥（男，38岁）在修理厂内被“麦莎”台风吹坏的塑料瓦楞天棚顶时，不慎踏穿瓦楞板棚顶，从7米多高处坠落至地死亡。
案例3：事故经过：2005年10月24日，上海永来建筑装饰工程有限公司职工胡金力在无脚手架的情况下，吊空粉刷北阳台外墙，保险绳系在阳台栏杆上，栏杆不锈钢管脱焊，保险绳滑脱，人体坠落死亡。
案例4：事故经过：2006年3月1日，上海东海毛巾厂员工邱静芳（女，43岁，机场镇人）穿着拉链衫上班，未穿戴好劳防用品即开始工作。
8点20分，邱把纱倒入盘头，为了调节纱的松紧，站在经纱机南侧，身体向北倾斜，左手越过轴盘调节轴盘后的经纱轮的气压阀，此时衣服被正在高速运转的传动轴盘的传动轴卷入受重伤，经抢救无效死亡。
案例5:事故经过：2006年6月2日，在中芯国际集成电路制造(上海)有限公司游泳馆的钢结构屋架防锈维护涂漆作业过程中，盐城市三里港高修工程公司江苏籍作业人员周军（男，36岁）在登上5.5米高的竹梯完成一个部位的漆膜厚度检测后，解开安全带，手拿测量仪从施工竹梯上下来时不慎一脚踏空，从4.5米高处头朝下，坠落至硬地坪上当即不省人事。
案例6：事故经过：2006年6月23日，张江银行卡产业园区的中国平安人寿保险股份有限公司后援管理中心1号楼B楼地下消防泵房内，上海凌图机电设备安装工程有限公司员工黄冬捷、沈金飞（男，20岁，江苏人）在置换工矿照明灯时，由于黄冬捷操作失误关错该路灯具电源开关，导致沈金飞在作业过程中触电死亡。
案例7：事故经过：2006年6月24日，上海艾琪清洁服务有限公司员工汤定生（男，55岁，安徽人）、康纪体、黄治明、李克才等四人卸石子，由于堆场石子放不下，所以将输送机移动位置，为了移位时起到平衡作用，前端皮带上留有部分石子，汤定生和康纪体在输送机后端推，黄治明、李克才在中间推输送机轮子，因后端抬起过猛，引起输送机失去重心，前端急速下降，汤抓住输送机后端不放，随输送机后端翘起，前端快速着地的震动力将吊在空中约5米高的汤震落坠地，经抢救无效死亡。
小失误成大事故的案例
小失误成大事故的案例在生活中，我们经常会听到一些小失误导致了大事故的案例。
这些事故给我们敲响了警钟，提醒我们在生活和工作中要时刻保持警惕，避免因小失误而引发大的不良后果。
有一位工程师在进行机械设备维护时，由于疏忽大意，忘记了关闭设备电源开关。
在他进行维护的过程中，不慎触碰到了设备上的高压电线，导致严重的电击伤。
这个小小的失误，造成了工程师生命的危险，也给企业带来了不小的损失。
另外一个案例是关于医疗事故的。
一名护士在给病人输液时，由于匆忙和疏忽，错误地连接了输液管，导致了不良的输液反应，给病人的健康带来了严重的危害。
这个小小的失误，让本来可以避免的事故变得不可收拾。
除了工程和医疗领域，小失误也经常发生在日常生活中。
比如，驾驶员在行车途中因为接听电话或者疲劳驾驶，犯下了交通事故。
又比如，在家中烹饪时，疏忽大意导致了火灾的发生。
这些小小的失误，往往会给我们的生活带来不可挽回的损失。
小失误成大事故的案例层出不穷，它们提醒我们，要时刻保持警惕，细心留意周围的安全隐患。
在工作中，要严格按照操作规程进行操作，不能因为熟练而忽视了安全标准。
在生活中，要注意细节，避免疏忽大意导致事故的发生。
要防止小失误成大事故，首先需要加强安全意识。
无论是在工作中还是日常生活中，都要牢记安全第一的原则，时刻警惕可能存在的安全隐患。
其次，要加强培训和教育。
对于从事特殊行业的人员，需要接受专业的培训，提高操作技能和安全意识。
对于普通大众，也要加强安全知识的宣传教育，提高应对突发事件的能力。
此外，建立健全的安全管理制度也是防止小失误成大事故的关键。
企业和组织应该建立完善的安全管理体系，明确安全责任，加强安全监管，及时发现和排除安全隐患。
个人也要自觉遵守安全规章制度，不轻易违反安全操作规程。
总之，小失误可能成为大事故的导火索，我们要时刻保持警惕，避免疏忽大意。
只有加强安全意识，加强培训教育，建立健全的安全管理制度，才能有效预防小失误成大事故的发生。
护理不良事件.管道事件
管道事件PDCAICU LI CUI事件：患者XX 年XX 月XX 日转入我科，立即右腋中线第七肋行胸腔闭式引流术，术后留置胸腔闭式引流管一根，XX 年XX 月XX 日患者已留置胸腔闭式引流管XX 天，期间该病人使用护理约束手套约束，当天当班护士按照常规护理，(SHIJIAN)责任护士给患者翻身后到护士站进行护理文书,11时巡视病人时责任护士发现患者左侧胸腔闭式引流管滑落，检查患者伤口处敷料脱开，缝线已脱落，即用力捏紧伤口引流处皮肤，并报告医生，医生查看后凡士林纱块封闭伤口，嘱严密观察患者呼吸频率、节律及血氧饱和度等情况，患者呼吸平顺，血氧饱和度维持在95%以上，XX 年XX 月XX 日查胸片：左侧胸腔积液；左侧气胸；右肺渗出性病变，考虑感染与肺水肿鉴别（与XX1-1片对比）示：左侧胸腔气量较前片增多，左肺受压约40%；即请胸外科会诊，在局部麻醉下行左侧胸腔闭式引流术，术后留置左侧胸腔闭式引流管固定通畅，见少量气体引出，水柱波动好，胸腔闭式引流管切口处有气体逸出，医生予凡士林纱块换药处理。
一、JH2床胸腔闭式引流管管道护理质量。
PLAN XX 床，XXX ，患者病情危重，脑出血并肺部感染、气胸，胸腔积液、积气多，留置胸腔闭式引流管。
目的：减轻呼吸困难、控制肺部感染，保证生命安全。
二、采取相关措施DOA ：分析总结 C ：评价效果，存在问题及原因分析D ：采取措施1、胸腔穿刺术后，予缝合固定引流管2、妥善固定管道，保证胸腔闭式引流管通畅，班班交接可见管内水柱波动良好，偶有大量气泡逸出。
穿刺点辅料干洁、固定在位。
3、患者躁动不安，有自行拔管倾向，护士使用约束手套，预防患者拔管4、经常巡视病房，并观察引流情况5、每日更换引流瓶三、评价效果，存在问题及原因分析 CHECK针对本次管道不良事件，我们的管道安全护理尚未做到位。
1、病人自身因素患者意识障碍、躁动不安患者体质差，营养差，久病不愈，伤口愈合不理想2、护士因素对患者管道安全评估不到位，管道风险评估不及时，管道安全意识不够强，对管道安全管理制度及流程掌握不全对患者巡视不到位交接班制度落实欠到位，在交接班流程中,只重视检查管道的通畅,忽略了管道是否妥善固定的检查约束工具选择不合适3、医生因素未定时换药管道固定不妥，缝线脱落4、疾病因素疾病顽固，难以拔管，导致胸管留置时间过长5、其他因素四、分析总结 ACTION1、科室组织学习管道安全管理制度及应急预案、流程，并进行考核2、科内及时做好案例分析，举一反三，增强护士对风险隐患的识别能力，督促各类防范措施的落实，对烦躁不安的患者使用合适的约束工具，必要时，药物镇静。
卫生法学案例分析
卫生法学案例分析案情介绍杨某是某医院医生,他采用开处方的手段从其所在医院的药房中骗取吗啡40 余克,然后利用职权向常来看病的吸毒者刘某、陈某、田某等14 人暗示,让他们下班后其家中买药。
通过此种手段,杨某将稀释为72 克的吗啡全部卖出。
案例1 肠梗阻误诊,中毒性休克死亡[案例摘要] 病员女性24 岁。
因右下腹持续性隐痛9 小时来诊。
查麦氏点压痛明显,有反跳痛,白细胞16000//mm,,中性核80%,诊断急性阑尾炎住院手术。
术中见阑尾炎性充血、肿胀, 25 分钟内顺利完成阑尾切除手术。
术后 5 小时病员出现阵发性腹痛,难以忍受。
主治医师甲会诊意见"阑尾炎手术顺利,目前的腹痛无特殊临床意义,肌肉注射杜冷丁75mg"。
术后29 小时,病员恶心、呕吐数次,吐出蛔虫一条,血压90//60mmHg,脐周痛阵阵加剧,压痛明显, 甲看后诊断为胆道虫症,仍未给处置。
不久,病员四肢厥冷,血压70//50mg Hg, 请来科主任,他只做了一般扪诊,指示给予升压药物。
又过1 小时,病情持续加重,另一主治医师乙检查病员,认为有腹膜炎、中毒性休克,决定手术探查。
术中见整个小肠逆时针扭转三圈,肠管呈紫暗色,腹腔内大量恶臭液体。
并见有移动盲肠,升结肠表面有散在紫色瘀斑。
行肠扭转复位及减压后关腹。
终因肠坏死、中毒性休克,抢救无效死亡。
病员死后,家属对医院提出质疑,认为误诊误治,追究医疗责任。
《案情分析》根据起病时的症状、体征及术中所见,诊断急性阑尾炎是成立的。
有手术切除的指征。
该病员存在着肠系膜过长的内在因素,又因阑尾手术的激惹,使肠管功能发生紊乱,是肠扭转的诱因。
但由于医师们盲目自信,一方面把术后5 小时剧烈腹痛症状错误地为无特殊临床意义,还给注射了度冷丁,另一方面忽视了血压由120//70mmHg 降到90//60mmHg 这一进入休克状态的原因探索,会诊又不认真,也不进一步做详细检查,就做出与体征不相干的胆道蛔虫症的诊断。
典型事故案例(贰)
典型案例
《设备安全风险隐患排查表》-动设备的管理和运行状况第1条：企业应设置机组、机泵防止意外启动的措施 2016年9月3日机修工机械伤害事故
三、预防措施 1、公用车间闫X负责，对公司电气控制系统进行排查，排查出的问题制定整改方案提交公司安排整改， 2016年10月31日前完成。 2、各车间（科室）举一反三，对区域内所有传动设备检修作业严格落实安全措施，明确断电措施应按 照“断电、验电、挂牌”的要求执行，传动部位检修、受限空间作业应进行对电机拆线或在配电室拆线 （或卸保险） 。 3、公司各车间、机电维修单位要认真落实检修作业的现场“三清”管理要求，及时消除消除隐患，各 区域要加强管理考核。 4、各车间（科室）认真开展员工安全教育培训，加强公司安全管理制度、规定、通知的学习，提高员 工的安全意识，并强化现场检查、验证，确保相关安全要求落实到位。
典型案例
《装置运行安全风险隐患排查表》-开停车管理第5条：停车过程中的设备、管线低点的排放应 按照顺序缓慢进行，并做好个人防护；设备、管线吹扫处理完毕后，应用盲板切断与其它系统 的联系。抽堵盲板作业应在编号、挂牌、登记后按规定的顺序进行，并安排专人逐一现场确认。
检修后未抽盲板引发的事故 二、原因分析 1.检修前，生产与检修没有交接程序和手续，进行工艺处理后没有相关人员检查确认； 2.在检查、维修前，虽对相关设备采取加盲板隔绝的安全措施，但管理混乱，没有加盲板流程图， 没有明显标志，没有指定专人统一登记管理； 3.检修期间，安全管理人员未深入检修现场，监督检查没有力度； 4.检修作业的验收环节把关不严，现场不能做到工完、料净、场地清，检修和生产没有明确的交接 程序； 5.检修后的组织生产过程中，各工序联系不密切，维修人员和生产人员信息沟通不够。 三、防范措施 1、装置停工后，按停工方案及工艺要求切断进出装置的物料，各种物料退出装置区。易燃易爆、有 毒、有腐蚀性物料严格执行国家工业卫生标准排放，不允许任意排放。带压易燃易爆气体排空，要缓慢 进行，逐渐减压，放空管线末端必须采取防火措施。
2010年九起案例
2010年事故及暴露出的问题分析2010年，虽然板块及各企业在安全环保工作方面下了很大的功夫，但是还是发生了9起亡人事故，死亡25人，分别占集团公司工业生产亡人事故起数的1/3，死亡人数的1/2。
其中：较大事故4起，死亡19人，造成炼化板块安全形势非常被动。
说明我们的安全管理工作还存在漏洞，还不能适应当前炼化业务发展的需要，各企业尚处于严格监督的初级阶段，安全生产还未完全受控。
（一）兰州石化橡胶厂碳四球罐区“1.7”爆炸事故，造成6人死亡。
直接原因：合成橡胶厂316#罐区碳四储罐R202底部2号出口管线第一道阀门后管线弯头突然失效，碳四物料大量泄漏，汽化后的物料沿铁路自备线及环形道路蔓延至距罐区北侧约80米处丙烯腈装置焚烧炉，遇焚烧炉内明火后引起燃烧，随后在316球罐区附近引发空间闪爆。
事故暴露出的突出问题：1、设备管理人员责任缺失，严重失职。
2007年3月，检测结果显示五具储罐底部管线存在“管线弯头处壁厚不合格，且腐蚀较严重”的现象，列入当年6月份的检维修计划，但没有全部执行。
2007年9月，公司业务重组，罐区划转至原烯烃事业部管理。
2009年8月罐区重新划回合成橡胶厂，至事故发生前，没有对检修计划等设备管理情况进行交接，导致管线更换计划一直未能全部实施2、生产工艺管理存在薄弱环节。
对长期备用管线没有采取有效隔断措施。
R202罐底部2号出料管线自2008年8月份长期备用。
为防冻保温，该管线自罐根部第一道阀至防火堤处阀门一直未关闭、加装盲板等。
3、罐区布局不尽合理。
建于60年代，储罐数量多，单罐容积小，物料品种多，装卸量大，岗位人员多，罐区南侧建有火车和汽车装卸车栈桥，两个操作室距临近罐区约30米。
罐泄漏后，可燃物料迅速扩散至操作室及临近罐区，闪爆造成人员较大伤亡及火势扩大。
（二）玉门油田炼油化工总厂液态烃脱硫装置“2.12”硫化氢中毒事故，造成2人中毒死亡。
直接原因：液态烃脱硫装置脱硫抽提塔，在一层平台处管线法兰泄漏，更换垫片。
管线事故案例
管线事故案例
一、事故经过
1986年12月15日7时，中原输气公司在中沧输气管线进行高唐至德州管段的清管作业。
在高唐站由发球筒发球后，球卡于出站三通处。
当晚19时30分，采用高唐站重新倒换发球流程，采用管线憋压的方法重新发球，球被冲进干线。
16日凌晨1时15分，指挥人员指令打开德州清管站收球筒放空阀准备引球，开放空阀后看到放空管喷出液体污物，便立即命令关闭放空管。
1时18分，打开排污阀向排污池排放污物，因夜间能见度低，误将排出的凝析油当作污水，5分钟后排污池灌满，大量油气弥漫站内，被距排污池95米处的小茶炉明火引燃，导致轻质油挥发气大面积爆燃，排污池燃烧三小时二十七分。
导致5名职工死亡，烧伤6人，5台机动车被烧毁，经济损失53万元。
二、事故原因分析
1、对通球清管作业认识不足，没有预见排污中有液态烃。
2、是在不利的生产条件下进行的带气清管。
3、放空装置在设计上不够合理。
生产区距离其它设施防火间距不符合防火规定。
4、缺少必要的输气安全规程依据。
三、经验教训
1、中原油田天然气中含大量的凝析油是造成起火的根本原因。
2、中沧线在设计上不完善、不合理。
3、清管作业缺少科学和技术手段，存在一定的盲目性。
某排水管道工程中毒事故
某排水管道工程中毒事故
?一、事故简介
???2002年9月23日，福建省厦门市某排水管道工程发生一起急性中毒事故，造成3人死亡。
???二、事故发生经过
???厦门市在某地拟于地下0.7m深处铺设一条污水管道，为不破坏路面，准备采用顶管施工。
该工程由安徽某地质基础公司第一工程处承接施工。
于2002年9月23日，由项目经理安排进
行前期准备，去杏北立交桥北侧100m处的污水管道井，开挖一条直径110mm，长12m的管道，与道路东侧雨水收集井相连接。
当1名作业人员下井到1.2m深处用电钻开始钻孔，工作不到一小时后中毒窒息倒下，地面上2人见状相继下井抢救，因未采取任何保护措施，也中毒窒息，
造成3人死亡。
???三、事故原因分析
???1．技术方面
???该管道为厦门某工业区的主要排污管道，废水量大，常年积存有毒有害气体，附近又有污水
泵站，使管内废水不断流动毒害气体散发。
该项目经理无相应工程资质证明，作业前未调查作
业环境，未对井下空气作检测，也未研究采取防护措施和救援预案，盲目下井作业。
???由于井下毒害气体(硫化氢、一氧化碳等)的散发，加之井下缺氧条件致使作业人员中毒晕
倒。
???2．管理方面
???该公司承接工程后未及时对工程作业环境进行全面了解和制定相应的施工方案，项目安排具体工作前又不勘察现场研究采取安全措施，也不向作业人员进行交底提示注意事项，作业人员
未经培训就上岗作业以致导致事故发生，加之由于作业人员不懂自我防护知识，在救援过程时，未采取防措施使事故扩大造成多人死亡。
二十七、采用盲插法插入小肠营养管,导致患者痛苦增加
采用盲插法插入小肠营养管导致患者痛苦增加【案例索引】（2011）杭下民初字第1249号【基本案情】原告：莫某某、余某某被告：某市级医院原告诉称：原告的父亲莫某某因进食困难，于2010年8月3日到被告医院做胃镜检查诊断为食管癌，转入某省级医院治疗，于2010年9月3日在某省级医院因诊断为“食管瘘”而放置进口金属带膜支架（目的是封闭瘘口），解决了进食问题。
出院回家后，患者进食正常，每餐都能吃一碗米饭。
2010年9月23日，患者到某省级医院常规复查，支架正常、未发现“食管瘘”。
2010年9月24日，患者因发热到被告处住院，由该院血液肿瘤科张某某医师主治。
被告再次要求行增强CT检查，并告知：虽放置了支架，但仍有“食管瘘”，必须禁食。
为保证患者的营养，被告医院告诉原告：患者禁食期间要放置小肠营养管，禁食结束就可以取出，不会影响以后正常进食。
2010年9月28日，被告医院用“盲插法”把小肠营养管放置在患者体内（因患者是食管癌患者，当时原告就对盲插法提出疑问，但被告医院告诉原告“没问题的”）。
从放好小肠营养管后，患者就出现“经常性的呕吐、吐血、饮水就咳”等症状，而且逐步出现“声音嘶哑”，还频繁出现发热、形体日渐消瘦。
患者禁食治疗长达三个多月，痛苦万分；由于禁食，营养跟不上，患者形体消瘦加剧；因“想吃却不给吃”，患者几乎绝望。
但被告仍无法解决患者的正常饮食问题，被告医院血液肿瘤科的治疗让原告及患者看不到任何希望。
在咨询了某省级医院专家后，专家建议晚期食管癌患者治疗应以解决进食、增强营养、减轻痛苦为主，故于2011年1月5日转到被告医院消化科治疗。
该院消化科专家建议，“即使出现食管瘘、支架套支架，也可解决吃饭问题。
”为此，原告于2011年1月6日咨询两家省级医院专家，专家从CT片中居然意外发现营养管从未从食管支架中间正常位置通过。
且不说再套支架，营养管都很难处理。
原告焦急万分，找到被告医院，这才被迫承认“患者营养管确实是沿着支架外壁与食管中间狭小的空隙再进入胃内，因放置时间已经三个多月，已经无法拔出！否则有引起大出血，营养管断裂体内的可能，会严重危及生命”的事实，导致患者进退两难，不知如何进一步治疗和减轻痛苦。
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盲肠段管道事故案例
一、基本情况
工程及事故现场自然环境状况
西气东输二线管道工程（东段）南昌-上海支干线第5标段线路工程，起自龙游兰溪界，终于浦江诸暨界，线路长度102km,全部位于浙江省金华市境内。
2009年12月，建设公司组建西气东输二线工程东段项目部，2010年3月14日开工。
事故现场属丘陵地貌，地势起伏较大，土质为砂质泥岩，根据设计及规范要求，在山区地段施工，施工难度大，管道组焊采用沟下焊施工方法，采用吊管机对口。
设备行走侧斜坡长45m,地面为开挖后铺垫的碎石层。
二、事故经过
2010年8月20日，建设公司西二线东段项目部安装一机组有两项施工任务：机组长于详带领有关施工人员组织连头作业；副机组长张军带领有关施工人员组织沟下组焊作业。
5点10分，副机组长张军带领本机组成员到达施工现场（位于浙江省全华市全东区曹宅镇下张村南侧)，安排70t吊管机操作手焦红伟和起重工胡立忠进行调管作业，指派一名力工（刘思义）在沟上进行安全监护。
张军领着另一名力工（苏明贵）到沟下做组对准备工作。
5点40分，吊管机操作手焦红伟和起重工胡立忠欲将防腐管吊到距固定管端西侧约5位置放置。
当吊管机行走至预定位置，操作手停车操作时，吊管机和所吊管子沿斜坡逐步如快下滑；此时沟上
监护人员刘思义也发现吊管机异常下滑，立即大声叫喊警示沟下人员，随后自己及时躲避；沟下力工听到警示后及时躲闪没有受到伤害，张军没有反应过来被随吊管机下滑的管子撞击后挤在两根管口之间，头部严重受创。
事故发生后现场人员及时对伤者进行了常规性抢救，同时拨打120。
6点50分，曹宅镇卫生院120救护车到达现场，随车医生对张军进行了现场急救，但因伤势过重抢救无效死亡。