巨幼红细胞性贫血临床路径
临床医学概要22贫血概述IDA巨幼贫
(四)、诊断要点
• （1） 缺铁性贫血的诊断标准 • 1）小细胞低色素贫血。
2） 有明显的缺铁病因和临床表现。 。血清铁蛋白（SF）＜12μg/L。 骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼红细胞＜15%。 3） 铁剂治疗有效。
（五）IDA的治疗原则
• （一）病因
• 3、慢性失血（铁损失过多）：慢性失血是成人缺铁性贫血最多见、最重要的原因。按 0.5mg/1ml计算，即使每天出血量少至3-4ml，也足以引起缺铁。如胃肠道出血（消化道 溃疡出血、肠息肉、肠道癌肿、钩虫病、痔出血、食管胃底静脉曲张破裂出血等）是男 性病人引起缺铁最常见的原因，女性病人则仅次于月经过多。IDA常是胃肠道肿瘤的首 发表现。
临床医学概要22贫血概述 IDA巨幼贫
第一节 概 述
血液系统由血液和造血器官组成。 血液系统疾病指原发或主要累及血液和造血器 官的疾病，简称血液病。
血液系统
血液
一、血液系统的组成： 血浆 血细胞
红细胞 RBC 白细胞 WBC 血小板 PLT
造血器官
骨髓
胸腺 脾 淋巴结
造血干细胞 微环境
出生后，最主要
疾病
遗传性球形红细胞增多症、急性失血、 肝硬化和尿毒症引起的贫血
再障、MDS 轻型地中海性贫血 早期造血物质缺乏、骨髓纤维化、铁 粒幼细胞贫血
缺铁性贫血、HbH病、RBC碎片 巨幼细胞贫血、自身免疫性溶血性贫 血
（一）贫血的形态学分类
• RDW红细胞平均分布宽度的临床意义： • 凡缺铁或缺乏叶酸、维生素B12所致营养性贫血，RDW均增高，即使尚未贫血，RDW亦可增高
第五章 第二节 贫血的诊断
巨幼红细胞性贫血
B12：神经髓鞘酯蛋白形成
四．临床表现：
1．贫血：一般，髓外造血 2．营养不良：毛黄，虚胖，舌炎 3．神经系统：反应迟钝，智力落后，震颤，类 上运动神经瘫
五．实验室诊断：
1．大细胞贫血
2．RBC形态，巨幼样变，核分叶过多，粒细胞和血小板 3．浓度：B12和叶酸浓度下降 B12含量低于100ng/L 叶酸含量＜3ug/L
２.１岁小儿，母乳喂养，未加辅食，近２个月 来嗜睡，反应差，手、足、头震颤，面色蜡黄， 智力倒退，Ｈb70g/L,RBC3.0×1012/L,诊断为巨 幼红细胞性贫血．以下护理措施哪项不妥？ A.增加含叶酸的辅食 B.口服维生素B12 C.加服维生素C D.防止舌咬伤 E.恢复期加服铁剂
３．患儿９个月，因巨幼红细胞性贫血 需口服叶酸，为提高疗效，可同时服用： A.维生素B1 B.维生素D C.维生素B6 D.维生素C E.维生素B12
２.对该患儿进行健康指导时哪项不妥？ A.指导家长合理喂养 B.克服不良饮食习惯及时添加辅食 C.向家长讲解本病的病因 D.应进行群体大普查 E.协助家长制定合适的食谱
六．治疗：
1．一般：护理，防感染，营养 2．补充：B12，VitC，叶酸
护理问题
１.营养不足（维生素B12、叶酸缺乏） ２.有受伤的危险． ３.知识缺乏
护理要点
１.一般护理： 耐心喂养，制定合理的饮食计划，供 给富含维生素B12、叶酸、维生素Ｃ的食 品，如蛋黄、瘦肉、肝类、蔬菜等． 有吞咽功能障碍的患儿，喂养时应注 意避免呕吐，防止误吸．
A3型题
个案：８个月患儿，母乳喂养，３个月起 每天加米粉，近２个月来面色苍黄，表情 呆滞．精神差，有嗜睡，伸舌微抖动，舌 面光滑，心肺正常，肝肋下４cm,脾未触 及．血常规Hb70g/L,RBC2.1×1012/L,红细 胞大小不均，以大细胞为主，中央淡染区 不明显，血清维生素B12降低． １.护理该患儿时预期目标不妥的是： A.2-6个月血清维生素B12、叶酸恢复正常 B.一个月内精神症状消失 C.2-6周震颤逐渐好转并消失 D.住院期间不发生受伤 E.3-4周血清铁恢复
血液学检验巨幼细胞性贫血ppt
血清维生素B12和叶酸测定
血清维生素B12和叶酸测定是诊断巨幼细胞性贫血的重要辅助手段，通过 检测血清中维生素B12和叶酸的含量，判断是否存在维生素B12或叶酸缺 乏。
巨幼细胞性贫血患者通常会出现血清维生素B12或叶酸含量降低，这有助 于确定病因和指导治疗。
定期监测血清维生素B12和叶酸含量，有助于评估治疗效果和调整治疗方 案。
其他治疗方法
输血
对于严重贫血的患者，可能需要输注红细胞来改善贫血症状 。
手术治疗
对于某些引起巨幼细胞性贫血的疾病，如肠道疾病、胃部手 术等，可能需要手术治疗。
04 巨幼细胞性贫血的预防与护理
预防措施
1 2
补充叶酸和维生素B12
在饮食中增加富含叶酸和维生素B12的食物，如 绿叶蔬菜、肉类和乳制品。
02
中的应用
血常规检查
01
血常规检查是诊断巨幼细胞性贫血的初步筛查方法，通 过观察红细胞平均体积（MCV）和红细胞平均血红蛋白 含量（MCH）等指标，判断是否存在巨幼细胞性贫血 。
02
巨幼细胞性贫血患者通常表现为红细胞体积增大，同时 伴有白细胞和血小板数量的减少。
03
血常规检查还可以帮助医生判断贫血的严重程度，为后 续治疗提供依据。
避免长期素食
长期素食者容易缺乏维生素B12，应适当摄入肉 类、乳制品等富含维生素B12的食物。
3
定期体检
定期进行血液学检查，以便早期发现巨幼细胞性 贫血的迹象。
护理方法
01
02
03
休息与活动
保证充足的休息，根据病 情适当活动，避免过度劳 累。
饮食护理
根据病情调整饮食，保证 营养均衡，适当增加富含 叶酸和维生素B12的食物 。
巨幼红细胞贫血-临床医学八年制2014
Hb生物合成：相对正常
核浆发育不同步(nuclear-cytoplasmic dyssynchronization)：细胞核 发育和成熟落后为巨幼样变的基础，可同时累及三系细胞 叶酸、维生素B12缺乏或代谢障碍：最常见病因 巨幼细胞贫血为造血系统表现，尚可出现神经精神等其他表现
叶酸、VitB12每日推荐摄入量(recommended daily allowance, RDA) (g/d)
年龄
0-6 months 7-12 months 1-3 yrs
Folic acid
65 80 150
Vitamin B12
0.4 0.5 0.9
4-8 yrs
9-13 yrs 14-18 yrs 19 yrs Pregnant women Lactating women
【发病机制】
叶酸还原酶 叶酸↓ 四氢叶酸↓→合成DNA 胞核↓ VB12催化↓ HB合成正常 胞浆 核发育落后胞浆 胞体大、核分叶过多
N髓鞘中脂蛋 → ↓周围N变性→N精神症状 白形成有关
VB12 胃肠道粘膜→ ↓舌炎胃炎等消化道症状 代谢所必需
Cbl细胞内代谢过程
腺苷钴胺素（AdoCbl）催化甲基丙二酰辅酶A （
储存量和部位
肠道吸收部位 代谢功能 机体储存量 Dietary deficiency 巨幼细胞贫血 神经精神症状
肝脏，约7mg(5-10mg)
十二指肠和空肠 一碳基团转运 4~5月所需 常见 yes no
3mg(2-5mg)，肝脏
回肠 DNA和蛋氨酸合成 2~12年所需 少见 yes yes
叶酸主要来源于绿色蔬菜、肝脏和肉类。每日需要量 200~400g，每日更新率（turn-over rate）2%~4%。单纯停 止摄入数月后即可发生缺乏 VitB12只能由微生物合成，因此主要来源于动物性食物(肉
巨幼细胞贫血中医临床路径
巨幼细胞贫血中医临床路径(2018年版)路径说明：本路径适合于西医诊断为巨幼细胞贫血的住院患者。
一、巨幼细胞贫血中医临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为诊断为巨幼细胞贫血（ICD10编码：D53 100）。
（二）诊断依据1.疾病诊断西医诊断标准：参考《血液病诊断及疗效标准》（第四版）。
2.证候诊断参照中华中医药学会发布的“巨幼细胞贫血中医诊疗方案（2018年版）”拟定。
巨幼细胞贫血常见临床证候：心脾两虚证脾肾阳虚证胃阴不足证血虚风痹证（三）治疗方案的选择参照中华中医药学会发布的“巨幼细胞贫血中医诊疗方案（2018年版）”拟定。
1.诊断明确，第一诊断为巨幼细胞贫血。
2.患者适合并接受中医治疗。
（四）标准住院日为≤14天（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合巨幼细胞性贫血疾病。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）中医证候学观察四诊合参，收集疾病不同证候的主症、次症、舌、脉特点，特别注意面目虚浮或萎黄，失眠心悸，手足麻木，步态不稳，精神抑郁，烦躁易怒等症状的动态变化。
（七）入院检查项目1.必需检查项目血常规+血涂片形态学分析+血型、网织红细胞、尿常规、便常规+隐血。
骨、血清髓形态学、细胞组化、骨髓活检。
肝肾功能、电解质、叶酸、维生素B12铁蛋白水平；胸片、心电图、腹部B超、心脏B超、胃镜、结肠镜。
2.选择性检查项目白血病相关基因检测、溶血相关检查、感染的病原菌培养等。
（八）治疗方案1.辨证选择口服中药汤剂、中成药（1）心脾两虚证：健脾益气，养血安神。
（2）脾肾阳虚证：温肾补脾，益精生血。
（3）胃阴不足证：养阴益胃，补血生津。
（4）血虚风痹证：补益气血，祛风通痹。
2.辨证选择静脉滴注中药注射剂3.其它中医特色疗法（1）食疗（2）针刺（3）灸法4.西药治疗5.护理调摄（九）出院标准1.血常规检查血红蛋白上升30g/L以上，一般情况良好。
巨幼细胞贫血
与叶酸、维 生素B12摄入不足、吸收不良以及需要增加 有关。 （1）口腔炎、舌炎病人应保持口腔清洁， 饭前、饭后用漱口液液、生理盐水漱口， 减少感染的机会和刺激食欲。口腔溃疡面 可涂溃疡膜、麦迪霉素甘油等。
2.营养失调：低于机体需要量
（2）饮食指导 主要措施有： ①提供含叶酸和维生素B12的食品。绿叶蔬菜、水 果、谷类和动物肝、肾等均富含叶酸。但叶酸不耐 热，故不宜烹饪过度，避免破坏叶酸。维生素B12 缺乏者要多吃动物肝、肾、禽蛋、肉类以及海产品。 注意营养，不可偏食或素食，因植物性食物一般不 含维生素B12，长期素食可以造成维生素B12缺乏。 婴幼儿和妊娠妇女对叶酸的需要量增加要特别注意 补充。
④严重贫血病人在补充叶酸及维生素B12治
疗后，血钾可大量进入新生成的细胞，从而 导致血清钾突然下降。因此，对老年人、有 心血管疾患和不能进食者，应注意观察有无 低血钾表现。必要时遵医嘱补钾。
其他护理诊断
1.口腔黏膜改变
与贫血引起舌炎、口腔溃
疡有关。 2.感知改变 与维生素B12缺乏引起神经系统 损害有关 3.有感染的危险 与白细胞减少致免疫力下 降有关。
2）胃肠道症状：胃肠道症状表现为反复发作的口角炎、舌炎，舌面光滑称“镜面舌”或舌质 绛红称“牛肉舍”及味觉消失食欲不振腹胀、腹泻及便秘偶见。
3）神经系统症状：维生素B12缺乏特别是恶性贫血 的患者常有神经系统症状，主要是由于脊髓后、侧 索和周围神经受损所致。表现为乏力手足对称性麻 木感觉障碍、下肢步态不稳、行走困难。小儿及老 年人常表现脑神经受损的精神异常、无欲、抑郁、 嗜睡或精神错乱。部分巨幼细胞贫血患者的神经系 统症状可发生于贫血之前。 上述三组症状在巨幼细胞贫血患者中可同时存 在也可单独发生同时存在时其严重程度也可不一致。
巨幼红细胞性贫血临床路径
巨幼红细胞性贫血临床路径一、巨幼红细胞性贫血临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为巨幼红细胞性贫血（ICD10:D53.100）（二）诊断依据。
根据《血液病诊断和疗效标准》（张之南、沈悌主编，科学出版社，2008年，第三版）、《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生出版社）、《临床诊疗指南–血液病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。
1．贫血症状。
2．腹胀、腹泻或便秘，以及黄疽、舌痛、舌质色红和表面光滑等体征。
3．维生素B12缺乏的患者，可有脊髓后侧束变性、周围神经病变和精神症状。
（三）治疗方案的选择。
根据《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生出版社）、《临床诊疗指南–血液病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。
（四）标准住院日为14天内。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD10:D53.100巨幼红细胞性贫血疾病编码。
2.血液检查指标符合需要住院指征：血红蛋白<70g/L，或伴有明显缺氧症状，或血红蛋白下降过快。
3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）明确诊断及入院常规检查需2－3天（工作日）。
1.血常规：大细胞性贫血，MCV大于l00fl，血涂片中多数呈大卵圆形红细胞，白细细胞和血小板常减少，中性粒细胞分叶过多，5叶者超过5%，6叶者超过1%。
2.骨髓象：呈典型的巨幼改变，以红细胞系统为主，粒细胞及巨核细胞系统亦可见。
3.血清叶酸、维生素B12测定：血清叶酸低于6.8nmol/l(3ng/ml)，红细胞叶酸测定低于226. 6nmol／l(l00ng/ml)；血清维生素B12低于74.0～103.6pmol/IJ(100～140pg,/ml)。
4.如有条件做血清或胃液内因子检查（正常人应为阴性）或维生素B12吸收试验（Schilling tesi．24小时尿中57 Co维生素BI2的含量，正常人应>8%，巨幼细胞性贫血患者及维生素Bl2吸收不良者<7%，恶性贫血患者<5%）；可帮助诊断恶性贫血。
巨幼红细胞性贫血诊断和治疗课件
实验室检查
1. 血象 为大细胞正色素性贫血(MCV＞100fl)，血 象往往呈现全血细胞减少。中性粒细胞及血小 板均可减少，但比贫血的程度为轻。血涂片中 可见多数大卵圆形的红细胞，中性粒细胞分叶 过多，可有5叶或6叶以上的分叶。偶可见到巨 大血小板。网织红细胞计数正常或轻度增高。
2. 骨髓象 骨髓呈增生活泼，红系细胞增生明显增 多，各系细胞均有巨幼变，以红系细胞最为显 著。
鉴别诊断
1. 造血系统肿瘤性疾病：如急性非淋巴细胞白血 病M6型、红血病、骨髓增生异常综合征，骨髓 均可见幼红细胞巨幼样改变等病态造血现象， 但叶酸、VitB12水平不低，且补充无效。
2. 有红细胞自身抗体的疾病：如温抗体型自身免 疫性溶血性贫血、Evans综合征等因不同阶段的 红细胞有抗体附着，MCV变大，又有间接胆红 素增高，少数患者尚合并内因子抗体，故极易 与单纯叶酸、VitB12缺乏引起的MA混淆。其鉴 别点是此类患者有自身免疫病的特征，用免疫 抑制剂方能显著纠正贫血。
病因
• 食物营养不够：叶酸或维生素B12摄入缺乏
• 吸收不良：胃肠道疾病、药物干扰和内因 子抗体形成〔恶性贫血〕
• 代谢异常：肝病、某些抗肿瘤药物的影响 • 需要量增加：哺乳期、孕妇
• 利用障碍：嘌呤、嘧啶自身合成异常或化 疗药物影响等
一是作为领导干部一定要树立正确的 权力观 和科学 的发展 观，权 力必须 为职工 群众谋 利益， 绝不能 为个人 或少数 人谋取 私利
定义
• 巨幼细胞性贫血是因叶酸和〔或〕维生素 B12缺乏或某些药物影响核苷酸代谢导致细 胞核DNA合成障碍引起的血细胞生成异常 的贫血。
• 本病的特点是呈大红细胞性贫血，骨髓内 出现巨幼红细胞、粒细胞及巨核细胞系列。
【疾病名】巨幼细胞性贫血
【疾病名】巨幼细胞性贫血【英文名】megaloblastic anemia【缩写】【别名】恶性贫血；巨幼红细胞性贫血；巨幼贫；巨幼细胞贫血【ICD号】D53【概述】巨幼细胞性贫血(megaloblastic anemia)系脱氧核糖核酸(DNA)合成的生物化学障碍及DNA复制速度减缓所致的疾病。
影响到骨髓造血细胞——红细胞系、粒细胞系及巨核细胞系而形成贫血，甚至全血细胞减少。
骨髓造血细胞的特点是胞核与胞质的发育及成熟不同步，前者较后者迟缓，其结果形成了形态、质和量以及功能均异常的细胞，即细胞的巨幼变(megaloblastic change)。
体内其他增生速度快的细胞，如消化道上皮细胞等也可受到侵犯。
本病绝大多数是由于叶酸或维生素B或者两者均缺乏所致。
追溯简史如下：19世纪Combe(1822)及Addison(1855)先后描述了一种进行性致死的严重贫血疾患的临床表现，其后名为恶性贫血(现已知此病经注射维生素B即可治愈，但仍沿用此历史性名称)。
1926年Minot及Murphy用口服肝制剂治疗恶性贫血获得成功。
Castle于1929年认为正常人的胃液中存在的“内因子”与动物蛋白质中的“外因子”结合使“抗恶性贫血要素”得以吸收，以治疗恶性贫血。
1948年美国及英国分别分离出维生素B，及其结晶，始知维生素B即为“外因子”及“抗恶性贫血要素”。
1964年Hodgkin明确了维生素B的化学结构。
在19世纪，Channing(1842)及Barclay(1851)以及于20世纪初Osier(1919)描述了叶酸缺乏的巨幼细胞贫血。
1937年Wills报道了孕妇合并巨幼细胞贫血者用“Wills因子”——酵母或肝粗制剂，治疗有效。
于194l～1946年，蝶酰谷氨酸被提纯及结晶化，其结构及合成过程也得以明确，并被命名为叶酸。
【流行病学】在我国由于叶酸缺乏所致的巨幼细胞贫血散在各地，以晋、秦、豫、鲁等省较多见。
内科学巨幼细胞贫血 血液内科
巨幼细胞贫血 2015-08-10 69671 0叶酸或维生素B12( Vit B12)缺乏或某些影响核苷酸代谢的药物导致细胞核脱氧核糖核酸( DNA)合成障碍所致的贫血称巨幼细胞贫血(megaloblastic anemia，MA)。
本病的特点是呈大红细胞性贫血，骨髓内出现巨幼红细胞、粒细胞及巨核细胞系列。
此类贫血的幼红细胞DNA合成障碍，故又有学者称之为幼红细胞增殖异常性贫血。
根据缺乏物质的种类，该病可分为单纯叶酸缺乏性贫血、单纯维生素B12缺乏性贫血及叶酸和维生素B12同时缺乏性贫血。
根据病因可分为：①食物营养不够：叶酸或维生素B12摄入不足；②吸收不良：胃肠道疾病、药物干扰和内因子抗体形成（恶性贫血）；③代谢异常：肝病、某些抗肿瘤药物的影响；④需要量增加：哺乳期、孕妇；⑤利用障碍：嘌呤、嘧啶自身合成异常或化疗药物影响等。
【流行病学】该病在经济不发达地区或进食新鲜蔬菜、肉类较少的人群多见。
在我国，叶酸缺乏者多见于陕西、山西、河南等地。
而在欧美，Vit B12缺乏或有内因子抗体者多见。
【病因和发病机制】（一）叶酸代谢及缺乏的原因1.叶酸代谢和生理作用叶酸由蝶啶、对氨基苯甲酸及L-谷氨酸组成，属维生素B族，富含于新鲜水果、蔬菜、肉类食品中。
食物中的叶酸经长时间烹煮，可损失50%~90%。
叶酸主要在十二指肠及近端空肠吸收。
每日需从食物中摄入叶酸200μg。
食物中多聚谷氨酸型叶酸经肠黏膜细胞产生的解聚酶作用，转变为单谷氨酸或双谷氨酸型叶酸后进入小肠黏膜上皮细胞，再经叶酸还原酶催化及还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸(NADPH)作用还原为二氢叶酸( FH2)和四氢叶酸(FH4)，后者再转变为有生理活性的N5 -甲基四氢叶酸(N5-FH4)，经门静脉入肝。
其中一部分N5-FH4经胆汁排泄到小肠后重新吸收，即叶酸的肠肝循环。
血浆中N5-FH4与白蛋白结合后转运到组织细胞（经叶酸受体）。
在细胞内，经Vit B12依赖性甲硫氨酸合成酶的作用，N5 -FH4转变为FH4，一方面为DNA合成提供一碳基团如甲基（——CH3）、甲烯基(—CH2——)和甲酰基（——CHO）等；另一方面，FH4经多聚谷氨酸叶酸合成酶的作用再转变为多聚谷氨酸型叶酸，并成为细胞内辅酶。
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治疗反应
治疗反应:骨髓:1~2天食欲好转,骨髓中巨幼红细胞转为 正常。网织红细胞:2~4天升高，4~7天高峰， 2~6周红细胞血红蛋白正常。
治疗初期由于大量新生红细胞，使细胞外钾转移至 细胞内，可引起低血钾，甚至低血钾性婴儿猝死，应预 防性补钾。
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预
防
改善哺乳母亲的营养，婴儿 及时添加辅食，注意饮食均衡及 时治疗肠道疾病注意合理应用抗 叶酸代谢药物。
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发病机制
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正常情况
叶酸还原酶还原 叶酸
四氢叶酸
维生素B12催化（合成DNA辅酶）2 /叶酸缺乏：四氢叶酸↓ → DNA合成减少 →幼红细胞分裂和增殖时间延长→ 核发育落后于胞浆 →胞体变大
RBC生成速度慢、异形RBC在BM中破坏、进入 血循环RBC寿命较短→贫血。
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治
疗
1、一般治疗： 2、去除病因： 3、叶酸及维生素B12治疗：
精神神经症状以维生素B12治疗为主，如单用叶酸反 而有加重症状的可能。
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维生素B12肌注
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500~1000µg 一次 每次100 µg，每周2~3次，连用几周； 神经系统受累时, 每日1mg，2周以上； 维生素B12吸收缺陷：每月1mg，长期应用。
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实验室检查
3、血清维生素B12和叶酸测定： 维生素B12正常值：200~800ng/L 叶酸正常值： 5~6ug/L
<100ng/L <3ug/L
4、血乳酸脱氢酶升高，维生素B12缺乏者血清胆 红素中等水平升高。
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诊
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断
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⑵甲基丙二酰辅酶A变位酶：将甲基丙二酰辅 酶A转变为丁二酰辅酶A。
叶酸和维生素B12均为DNA合成过程中的重要辅酶
甲基四氢叶酸
同型半胱氨酸
蛋氨酸合成酶(维生素B12;甲基钴胺)
甲基同型半胱氨酸
四氢叶酸(THF)
叶酸
二氢叶酸还原酶
二氢叶酸(DHF)
疗效判定
网织红：4-6天上升，10天达高峰
骨髓巨幼变迅速改变
血象：1-2个月内恢复正常
预防
改善膳食 加强孕、产妇、哺乳、婴幼儿营养 治疗肠道疾病 替代治疗
治疗
注意事项： * 注意合并缺铁 * 一般不单用叶酸
课程小结
重点：
1. 叶酸与维生素B12代谢； 了解 2.病因和发病机制； 3. 临床表现； 4.实验室检查； 5.诊断和鉴别诊断； 6. 治疗及疗效判定
叶酸在新鲜绿叶蔬菜及水果中含量最多。
人体不能合成，必须从食 物中获取。
喋酰谷氨酸 (pteroylglutamic acid)
N H2N-
N
OH
N
10 - CH2 -NHN 5
O COOH C-NH-CH-CH2-CH2-COOH
喋啶
对氨基苯甲酸
谷氨酸
叶酸结构图
叶酸为DNA合成过程中的重要辅酶 甲基四氢叶酸
维生素B12代谢
维生素B12又称甲钴胺，属于类咕啉类化合物 人体不能合成VB12
来源：完全依靠食物供给，动物肝、肾、肉、
蛋、乳是VB12最丰富的来源。
维生素B12代谢
维生素B12
每日2-5μg（生长发育、
孕妇，哺乳者需要量增加
维生素B12
《巨幼细胞贫血》PPT课件
5－脱氧腺苷钴胺
素
多
甲硫氨酸
L－甲基丙二酰－CoA变位酶
个
⑤ L－甲基丙二酰－CoA 琥珀酰－CoA（三羧酸循环）
谷
活化
氨
酸 S－腺苷甲硫氨酸（供甲基）
④一磷酸脱氧尿苷（dUMP）
多聚谷氨酸型FH4
①TCII的降解、VitB12还原
N5，N10—甲烯基FH4（供甲基） 胸苷酸合成酶
二氢叶酸还原酶
脱氧胸苷三磷酸 DNA
（dTTP）
四氢叶酸 甲硫氨酸
维生素B12
高半胱氨酸 N5－甲基四氢叶酸
维生素B12缺乏的原因
摄入减少：素食（较长时间出现） 吸收障碍：最常见病因。
内因子缺乏 （先天、继发） 胃酸和胃蛋白酶缺乏 胰蛋白酶缺乏 肠道疾病、肠道寄生虫、细菌 药物 利用障碍：先天性TCII缺乏（VitB12输送障碍） 药物（钴胺氧化抑制甲硫氨酸合成酶）
诊断与鉴别诊断：
诊断 病史、症状、体征、实验室检查、实验性治疗。
鉴别诊断 一、造血系统肿瘤性疾病：急性非淋巴细胞白血病M6、红血病、 MDS等，骨髓可见巨幼样改变，但叶酸、VitB12不低，实验性治疗无 效。 二、有红细胞自身抗体的疾病：自身免疫性贫血、Evans综合征、 免疫性全血细胞减少，因细胞附着抗体而变大，但自身免疫病特征 及免疫抑制剂治疗有效。 三、合并高粘滞血症的贫血：多发性骨髓瘤，因M蛋白成分粘附红 细胞呈“缗钱状”，MCV偏大，但骨髓瘤有特异性表现。
三、血清维生素B12、叶酸及红细胞叶酸含量测定 1 VitB12缺乏：血清VitB12<74pmol/L(100ng/ml)。2 叶酸缺乏：血 清叶酸<6.8nmol/L(3ng/ml)，红细胞<227nmol/L(100ng/ml)。
巨幼细胞性贫血
巨幼细胞性贫血巨幼细胞性贫血概述（巨幼细胞性贫血是什么病？）：巨幼细胞性贫血（MegA）是由于叶酸、VitB 12 缺乏或其他原因引起的脱氧核糖核酸（DNA）合成障碍，细胞分裂受阻所致的一组大细胞性贫血。
特点为红细胞平均体积（MCV）和红细胞平均血红蛋白量（MCH）均高于正常，骨髓中出现巨幼红细胞系，粒细胞及巨核细胞亦有巨幼样变。
注意起病缓急，贫血进展情况，营养情况。
有无手足麻木、感觉异常、行走困难等表现。
女性应询问妊娠史及哺乳史。
巨幼细胞性贫血症状体征（巨幼细胞性贫血症状是什么？）：1.巨幼细胞贫血的一般临床表现(1)贫血：贫血起病隐伏，特别是维生素B12 缺乏者，常需数月。
而叶酸由于体内储存量少，可较快出现缺乏。
某些接触氧化亚氮者、ICU 病房或血液透析的患者，以及妊娠妇女可在短期内出现缺乏，临床上一般表现为中度至重度贫血，除贫血的症状如乏力、头晕、活动后气短、心悸外，严重贫血者可有轻度黄疸。
可同时有白细胞和血小板减少，患者…［显示］巨幼细胞性贫血诊断检查（确诊巨幼细胞性贫血需要做什么检查？）：诊断：1.有叶酸、维生素B12 缺乏的病因及临床表现。
2.外周血呈大细胞性贫血（MCV＞100fl）、大多红细胞呈大卵圆形，中性粒细胞核分叶过多，5 叶者＞5%或有6 叶者出现。
3.骨髓呈现典型的巨型改变巨幼红细胞＞10%，粒细胞系统及巨核细胞系统亦有巨型改变。
无其他病态造血表现。
4…［显示］巨幼细胞性贫血治疗方案（巨幼细胞性贫血如何治疗？）：1.治疗基础疾病，去除病因。
2.营养知识教育，纠正偏食及不良的烹调习惯。
3.补充叶酸或维生素B12 (1)叶酸缺乏：口服叶酸5～10mg，3 次/d。
胃肠道不能吸收者可肌内注射四氢叶酸钙5～10mg，1 次/d，直至血红蛋白恢复正常。
一般不需维持治疗。
(2)维生素B12 缺乏：肌内注射维生素B12 …［显示］巨幼细胞性贫血预防及预后（如何预防巨幼细胞性贫血？）：预后：巨幼细胞贫血的预后与原发疾病有关。
内科学课件：巨幼红细胞性贫血
重者定向障碍、反应迟钝、记忆力丧失、 甚至昏迷。精神异常有忧郁、妄想，急 性精神错乱、恐惧、狂躁、甚至有自杀 倾向。
上述症状可先于贫血发生。
叶酸缺乏可有易激动、易怒、健忘、 精神不振。
实验室检查
laboratory examination
1、血象：呈大细胞性贫血，MCV>100fl， MCH32－36pg。
• 叶酸治疗:
5mg口服,每日3次,连服数周→症状好转RBC和Hb 恢复正常为止,VC增加叶酸利用,提高疗效.1-2天食欲好 转,2-4天网织红细胞↑,4-7天高峰,以后血红蛋白.白细 胞和血小板↑2-6周后红细胞和血红蛋白可恢复正常。
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2、需要增加妊娠、婴儿、恶性疾病、造血增速（慢性溶血 性贫血）、慢性剥脱性皮肤病、甲亢。
3、吸收不良：腹泻 、小肠炎症以及药物如苯妥因，巴比妥 盐
4、利用障碍：氨甲蝶呤、乙胺嘧啶、氨苯蝶啶、戊双咪、 甲氧苄氨嘧啶（TMP）等，导致二氢叶酸还原酶受抑 5、排除增加：血透
病因 etiology
(二)维生素B12缺乏的原因 1、摄入量不足：素食主义者 2、吸收和运输障碍： 1）食物中钴胺不能吸收： 胃酸缺乏、 胃部分切除。 2）内因子产生不足： 恶性贫血、全胃切除等。 3）末端回肠疾病： 腹泻、、肠切除、肿瘤及肉芽肿。 4）钴胺吸收的竞争：绦虫、细菌。
血涂片可见红细胞大小不等，以较大红 细胞多见，嗜多色性和嗜碱性点彩红细胞 易见,粒细胞有胞体增大,核分叶过多,染 色质粗糙。
网织红细胞正常或减少，重者可有白细 胞血小板减少。
MA外周血涂片
2、骨髓象：有核细胞增生明显活跃，红 细胞系统增生为主，各期幼细胞均巨幼变， 核染色质粗糙，显示胞核发育落后于胞浆， 粒系见巨晚幼、巨杆状核粒细胞及多分叶 粒细胞。 3、血清维生素B12和叶酸测定维生素 B12<74pmol/L (100ng/L)， 叶酸 <6.8nmol/L (3ug/L) 4、其他：维生素B12吸收试验（Schilling 试验）阳性；血清同型半胱氨酸24h排泄 量可明显增高。
缺铁性贫血与巨幼红细胞性贫血临床与检验
IDA的治疗
根除病因，补足贮铁 1.病因治疗 2.补充铁剂
补铁治疗
•首选口服铁剂 • 以硫酸亚铁为代表 • Hb正常后还要补足贮存铁，继续口服3～6月
•注射铁剂的适应证 • 右旋糖酐铁是最常用的注射铁剂 • 深部肌注，注意过敏反应
用药须知
1.口服铁剂: ①应餐后或餐中服用，注意影响吸收的药物：钙剂、 四环素、牛奶、茶水、咖啡 可服用维C加强吸收 ②口服液体铁剂时用吸管, 服铁剂期间,粪便颜
铁吸收不良
铁的需要量增 加而摄入相 对不足
铁丢失过多
病因
• 摄入不足、需要增加 • 婴幼儿未及时添加辅食青少年、妊娠、哺乳期妇女、长期偏食 • 吸收不良 • 胃大部切除术后 抗酸药、萎缩性胃炎、胃酸缺乏 • 慢性失血 消化道出血、月经过多、痔疮
发病机制
• 三个阶段 • 1隐性缺铁期（ID） 缺铁初期，贮存铁减少，血红蛋白和血清铁并不减少 • 2红细胞内缺铁（IDE） 贮存铁耗尽，红细胞内铁缺乏，血清铁开始下降、血红蛋白正常 • 3缺铁性贫血（IDA）贮存铁、血清铁、血红蛋白都减少
巨幼细胞性贫血骨髓象：图示幼稚红细胞巨幼变，胞体 大、核染色质粗而松,成熟红细胞较大,嗜多色性
BM(骨髓)
(三)、血清VitB12和叶酸测定: VitB12正常值 200~800ng/L <100ng/L 缺乏； 叶酸正常值 5~6ug/L <3ug/L缺乏
(四)、其他: 尿甲基丙二酸 ↑
LDH↑血清胆红素中度
呈小细胞低色素性贫血
人体正常红细胞与低色素小红细胞
骨髓象：幼红细胞呈“老核幼浆”现象
巨幼细胞性贫血“幼核老浆”
• 巨幼贫骨髓象：红系增生明显活跃，红系胞体及胞核均增大，核染质疏松呈细网状，胞 质量丰富，呈核质发育不平衡，细胞核的发育落后于胞质
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巨幼红细胞性贫血临床路径
一、巨幼红细胞性贫血临床路径标准住院流程
（一）适用对象
第一诊断为巨幼红细胞性贫血（ICD10:D53.100）
（二）诊断依据。
根据《血液病诊断和疗效标准》（张之南、沈悌主编，科学出版社，2008年，第三版）、《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生出版社）、《临床诊疗指南–血液病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。
1．贫血症状。
2．腹胀、腹泻或便秘，以及黄疽、舌痛、舌质色红和表面光滑等体征。
3．维生素B12缺乏的患者，可有脊髓后侧束变性、周围神经病变和精神症状。
（三）治疗方案的选择。
根据《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生出版社）、《临床诊疗指南–血液病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。
（四）标准住院日为14天内。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD10:D53.100巨幼红细胞性贫血疾病编码。
2.血液检查指标符合需要住院指征：血红蛋白<70g/L，或伴有明显缺氧症状，或血红蛋白下降过快。
3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）明确诊断及入院常规检查需2－3天（工作日）。
1.血常规：大细胞性贫血，MCV大于l00fl，血涂片中多数呈大卵圆形红细胞，白细
细胞和血小板常减少，中性粒细胞分叶过多，5叶者超过5%，6叶者超过1%。
2.骨髓象：呈典型的巨幼改变，以红细胞系统为主，粒细胞及巨核细胞系统亦可见。
3.血清叶酸、维生素B12测定：血清叶酸低于6.8nmol/l(3ng/ml)，红细胞叶酸测定低于226. 6nmol／l(l00ng/ml)；血清维生素B12低于7
4.0～103.6pmol/IJ(100～140pg,/ml)。
4.如有条件做血清或胃液内因子检查（正常人应为阴性）或维生素B12吸收试验（Schilling tesi．24小时尿中57 Co维生素BI2的含量，正常人应>8%，巨幼细胞性贫血患者及维生素Bl2吸收不良者<7%，恶性贫血患者<5%）；可帮助诊断恶性贫血。
（七）治疗开始于诊断第1天。
（八）治疗方案与药物选择。
1.治疗基础疾病，去除病因。
2.增加营养，纠正偏食及不良的过度烹调习惯。
3.补充叶酸或维生素12 ：叶酸缺乏可口服叶酸，每次5～l0mg，每日3次，至血红蛋白恢复正常。
一般不需维持治疗。
维生素B12缺乏可用维生素B12 100ug/d，恶性贫血及全胃切除者，要终身维持治疗。
4.输血有严重贫血而又有组织脏器明显缺氧时，可输注红细胞。
（十）变异及原因分析。
常规治疗效果不佳，需特殊治疗，导致住院时间延长。
二、巨幼红细胞性贫血临床路径表单
适用对象：第一诊断为巨幼红细胞性贫血（ICD10: D53.100）
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：14 天内。