胆道疾病.

禁忌证:
•对碘剂有过敏者 •凝血酶原时间低于50%者 •有腹水者 •疑有肝肿瘤及包囊虫病者 •全身情况不佳，不能与医生配合者
并发症：
•出血 •胆漏 •感染
成功率：
•胆管扩张者 99% •胆管正常者 82%
肝门胆管癌
肝内胆管结石
4.内镜逆行胰胆管造影（ERCP）
适应证：
•原因不明的黄疸 •疑有胆道结石或肿瘤者 •疑有先天性胆道异常者 •胆囊切除术或胆道手术后仍出现症状者 •疑有慢性胰腺炎或胰腺肿瘤者 •原因不明的上腹部疼痛，要除外胆道或胰腺疾病引起者。 •寻找原发灶不明的转移性腺癌，怀疑来自胰腺或胆道者
胆囊结石
源自文库
肝内胆管结石
急性胆囊炎
胆囊癌伴结石
肝门胆管癌
7.口服法胆囊造影
适应证：
• 胆囊结石的诊断 • 胆囊功能的评估
禁忌证:
• 肝肾功能不全 • 碘过敏
造影不显影的原因:
• 胃肠道功能紊乱 • 肝功能不良 • 胆囊管阻塞 • 胆囊浓缩功能差 • 胃肠道准备工作不良
胆囊结石
8.静脉胆道造影
第三节 胆石症
1.胆石病的发病率 2.胆石的分类 （1）胆固醇结石 （2）胆色素结石 （3）混合性结石
10%
50% 37% 6%
3．胆石的分布 （1）胆囊结石 （2）肝外胆管结石 （3）肝内胆管结石
50% 20%--30% 20%--30%
胆结石的成因
• 胆固醇结石
1. 胆汁中胆固醇过饱和 2. 胆汁中胆固醇的成核的过程异常 3. 胆囊功能异常
效果：
• 正常肝外胆管100％病人可显示 • 不扩张的肝内胆管90％病人可随肝外胆管向上追
踪
• LC前检查可有助于预防损伤 • 梗阻者91－100％可明确；85－100％可明确梗阻
部位；梗阻远端亦可显示，可观察距壶腹的距离， 有助于手术方案的制定: 多发性梗阻可提供较 ERCP，PTC更多的信息。
胆囊炎 胆囊息肉 胆道肿瘤 胆道蛔虫病 先天性胆管扩张症
（4）手术中B型超声检查
超声表现（1）
• 胆囊结石(>95%)
强回声光团伴声影，光团随体 位改变而移动。
• 急性胆囊炎(90%)
胆囊壁水肿 局部压痛 胆囊周围积液
超声表现(2)
• 慢性胆囊炎
结石 胆囊壁增厚 胆囊收缩差
超声表现(3)
• 息肉或腺瘤
胆道疾病
上海交通大学医学院附属仁济医院外科
第一节 解剖生理概要
胆道的应用解剖
1.肝内胆管 2.肝外胆道:（1）肝管和肝总管
（2）胆总管(四段) （3）胆囊 （4）胆囊管(Calot三角)
肝内胆管解剖
• 右肝 ( V、 VI、 VII 、 VIII)
• 左肝( II、 III、 IV) • 尾状叶( I )
禁忌证：
•严重的心、肺功能不全 •急性胰腺炎 •急性胆管炎 •胰腺假性囊肿者 •碘造影剂过敏者
并发症：
•出血 •穿孔 •急性胰腺炎 •急性胆管炎
胆管结石
Mirizzi综合症
胆管癌
组织活检
5.手术中和手术后胆管造影
• 确定胆总管无结石残留 • 确定胆总管远端通畅 • 明确黄疸原因
6.CT
• 明确胆道是否扩张或结石 • 鉴别黄疸原因 • 判断胆道肿瘤的可切除性
2.胆囊、胆管的生理功能
（1）胆囊 吸收、分泌和运动 （2）胆管
第二节 特殊检查法
一、超声检查
正确率高 可反复检查 价廉
（1）诊断胆道结石
胆囊结石
准确率 95％
肝外胆管结石 准确率 70%
肝內胆管结石 准确率 60％
（2）鉴别黄疸原因
判断肝内外胆管有无扩张，明确黄疸的原因。
（3）诊断其他胆道疾病
强回声光团、无声影、 光团不随体位改变而 移动。
•癌
强回声光团、无声影、 光团不随体位改变而 移动、胆囊壁受侵犯。
2.X线检查腹部平片
1. 阳性结石（15％） 2. 胆道内积气 3. 瓷化胆囊
阳性结石
瓷化胆囊
胆石性肠梗阻
3.经皮肝穿刺胆管造影（PTC）
适应证:
• 鉴别内外科黄疸 • 明确梗阻性黄疸的梗阻部位和性质 • 明确胆管结石的数量和位置 • 其他检查仍不能明确诊断的胆道扩张 • 需要胆道引流疑有胆道疾病 • 经各项检查后诊断仍不明确者
• 可提供肝和周围组织受累情况
局限性：
• 有限的空间分辨力限制了其对狭窄形态提供详 细分析的能力
• 不能在诊断的同时象PTCD、EST等进行介入治疗 • 无法判断梗阻程度
禁忌证：
1. 心脏起搏器 2. 植入性神经刺激器 3. 不知成份金属夹 4. 体内残留金属片
相对禁忌证：
1. 近期置放血管支架或滤网 2. 妊娠
• 胆色素结石
1. ß-葡萄糖醛酸酶 2. 磷脂酶A1 3. 糖蛋白
一、胆囊结石
• 临床表现 视结石的大小、部位、是否
梗阻、有无感染而各异。 右上腹阵发性绞痛，向右肩
胆汁由肝细胞分泌，97％是 水，其他主要成分有胆汁酸盐、 胆固醇、卵磷脂，胆色素、脂肪 酸和无机盐等。
胆汁中胆固醇、胆汁酸和卵磷酯的相互关系
当胆道系统发生感染时，大 肠杆菌产生的β-葡萄糖醛酸酶， 可水解结合性胆红素使其成为非 结合性胆红素，非结合性胆红素 与钙结合形成胆红素钙，进而积 聚沉淀，形成胆色素结石。
适应证：
• 胆管炎、胆管结石 尤其胆囊切除术后
禁忌证:
• 肝肾功能不全 • 碘过敏
胆总管结石
9.MRCP
• 优点：
• 无放射损伤
• 非创伤性检查，痛苦少，不必担心并发症 • 不靠被检者肝功能 • 上消化道、胆道重建后同样可行 • 急性胆管炎、胰腺炎时仍可进行 • 梗阻近、远端都可显示 • 检查者不一定需要特殊的熟练技术 • 无需造影剂、无过敏反应
胆总管结石
肝门胆管癌
胆囊癌伴结石
10.核素显像扫描
• 显示胆道系统 • 有助于急性胆囊炎的诊断
11.血管造影
• 术前
1. 评估血管是否侵犯 2. 确定静脉的完整性
• 诊断
意义不大
• 治疗
1. 介入化疗 2. 栓塞
腹腔动脉造影
选择性肝动脉造影
肠系膜上动脉造影
12.其他辅助检查
• 手术中和手术后胆道镜检查 • 十二指肠低张造影 • 十二指肠引流检查
尾状叶
肝内外胆管造影片及示意图
肝外胆管及胆囊
胆总管分段
Oddi’括约肌
胆
囊
胆囊三角
左边是肝总管，上边是肝脏面，下边是胆囊管。
胆道异常解剖
肝外胆管血液供应
• 肝门部
周围血管
• 十二指肠上段
十二指肠后动脉 右肝动脉 胆囊动脉 胃十二指肠动脉
胆道系统的生理功能
1.胆汁的生成、分泌和代谢