胆道疾病幻灯

核素扫描检查
99m锝标记的二乙基亚氨二醋酸
（99mTC—
EHIDA）静脉注射

肝细胞清除并分泌，与胆汁一起排泄到肠道

γ -相机或单光子发射计算机断层扫描仪 （SPECT）纪录动态观察
胆道镜检查
术中胆道镜
术后胆道镜
第三节：胆石病
胆石分类

胆固醇结石：以胆固醇结石为主 （占80%以上），白黄、灰黄色，大小 形状不一，小如砂粒，大者可达数厘米， 多面形、圆形、椭圆形，表面光滑，质 硬，剖面呈放射状、条纹状，X线不显 影，多位于胆囊。
神经支配

腹腔丛发出的迷走神经和交感神经
手术过度牵拉胆囊致迷走神经受激惹，
可诱发胆心反射，重者可产生胆心综 合症，心跳骤停。
组织结构

粘膜层：含杯状细胞及其他含粘液细胞 平滑肌和弹力纤维层：受刺激时肌纤维可 痉挛性收缩引起绞痛
肝外胆管

浆膜层：由结缔组织组成
柱状细胞：有吸收作用
粘膜层 小管泡状腺体：可分泌 粘液 肌层： 内纵，外环，夹有弹力 纤维 外膜层：由结缔组织及肝包膜 延续而来的浆膜
同肝外结石 中西医结合治疗，消炎利胆类中药 残石的处理，术后T管造影发现残 余结石，使用胆道镜取石，或通过 T管注入溶石药物
手术方法：
高位胆管切开取石+胆肠吻合术
（Roux-en-Y吻合术）。 去除肝内感染性病灶，肝内胆 管结石反复感染，引起局部的 纤维化、萎缩，可做病变肝叶 （段）切除。
Charcot三联症
③黄疸：胆管梗阻后出现黄疸，程
度取决于梗阻程度。完全梗阻呈进 行性加深，胆道功能良好者，胆管 完全梗阻，多在48--72h出现黄疸； 胆道切除后或胆囊功能不好者，梗 阻后8--24h出现黄疸，尿色变深，大 便变浅。
查体：
剑下、右上腹压痛，感染重
者有腹膜刺激征，肝区叩痛， 胆囊肿大伴压痛
②解除胆道狭窄和梗阻，去除感
染病灶 ③术后保持胆汁引流通畅
常用手术方法：
Ⅰ.胆总管切开取石加T管引流术： Ⅱ.胆肠吻合术（胆肠内引流术）： Ⅲ.Oddi括约肌成形术： Ⅳ.经内镜下括约肌切开取石术：
.胆总管切开取石加T管引流术：
适用于胆管上下端通畅者。 手术操作：切开胆总管，取石，
胆汁的生理功能
乳化脂肪，形成脂肪微粒，利于脂肪吸收 刺激胰脂肪酶的分泌和激活，促进脂肪、
胆固醇、脂溶性维生素的吸收 胆盐有抑制肠内致病菌生长繁殖及内毒素 形成 刺激肠蠕动 中和胃液
胆汁分泌的调节：
迷走神经兴奋 促胰液素 胃泌素 胰高血糖素
胆汁分泌增加
肠血管活性肽
胆囊壁
胆道系统的生理功能
具有分泌、贮存、浓缩与输送胆汁的功能 胆汁的生成、分泌、代谢：胆汁分泌量
800--1200ml/d，肝细胞分泌占3/4，胆管细 胞分泌占1/4。 胆汁成分：97%是水，其他成分为胆汁酸 与胆盐、胆固醇、磷脂酰胆碱（卵磷脂）、 胆色素、脂肪酸、氨基酸、酶类、无机盐、 刺激因子等。胆汁呈中性或弱碱性。
急性单纯性胆囊炎：胆囊肿大，压力升高，粘膜 充血水肿，渗出增加 急性化脓性胆囊炎：病变波及胆囊壁全层，壁增 厚，血管扩张，浆膜面有纤维素和脓性渗出物 坏疽性胆囊炎：胆囊壁张力增高，血管受压，导 致供血障碍，胆囊缺血坏疽、穿孔 急性胆囊炎，脓液可进入胆管和胰管引起胆管炎 和胰管炎。
胆囊结石

主要为胆固醇结石或以胆固 醇结石为主的混合性结石， 多见于成人，女性多于男性， 老年人男女发病率相当。
病因：
胆石成因十分复杂，目前认为原因为:
①胆汁的成分和理化性质发生了改变，
导致胆汁中的胆固醇呈过饱和状态 ②促成核因子（粘液糖蛋白） ③胆囊收缩功能不良
临床表现：
20--40%胆结石病人无症状，
检查、手术、尸解时偶然发 现，称为静止性胆囊结石。 胆结石症状与结石大小、部 位、感染情况等有关。
临床表现：

消化不良：常被误诊为“胃病”，表现为进食后 上腹或右上腹隐痛不适、饱胀、伴嗳气、呃逆等

胆绞痛：典型表现为进食后（特别是油腻食物）， 胆囊收缩或体位改变，结石嵌顿于胆囊颈部，胆 囊排空受阻，压力增高，胆囊强力收缩，发生胆 绞痛，部位在上腹部或右上腹，阵发性，可向肩 背部放射，多伴恶心、呕吐
临床表现：
①同时有肝外胆管结石时，表现与其相似
②肝内胆管结石一般不会发生黄疸，如果
双侧胆管均梗阻，可出现黄疸、胆汁性肝 硬化 ③肝内胆管结石并发感染引起胆源性肝脓 肿，穿破膈肌形成脓胸；穿破肺形成胆管 支气管瘘，咳出胆汁样痰 ④晚期发生肝硬化、门脉高压症
查体
肝呈不对称性肿大，肝
胆 道 疾 病
河北医大二院 赵莉
第一节 解剖生理概要
胆道系统：
肝内胆管 肝外胆管 胆囊 Oddi括约肌
胆道系统的血液供应：

胃十二指肠动脉 肝总动脉 肝右动脉
分支，相互吻合呈丛状
供给
胆总管
80%肝右动脉或20%肝固有动脉
胆囊动脉
供给
胆囊


胆囊
静脉回流 肝外胆管 门静脉
行胆肠吻合术的原因
①狭窄的胆管切开整形后，原位缝
合会再发生狭窄，胆肠吻合可预防 狭窄 ②肝内结石多发，难以一次取尽， 胆肠吻合后，胆汁引流通畅，利于 排石及预防结石复发
第四节：胆道感染

分类： 胆囊炎 按部位 按病程 急性 亚急性 慢性


胆管炎 胆道感染与胆石病互为因果关系 95%为结石性胆囊炎 急性胆囊炎 5%不合并胆囊结石，为 非结石性胆囊炎
临床表现：
Mirizzi综合症：持续嵌顿和压
迫胆囊壶腹部和颈部的较大结石， 可引起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘， 以及反复发作的胆囊炎、胆管及 梗阻性黄疸
胆囊积液：胆囊结石长期嵌顿 未合并感染时，胆囊粘膜吸收 了胆汁中的胆色素，并分泌粘 液，胆囊中为“白色胆汁”， 称为胆囊积液
临床表现：
其他：
肝内胆管显示 肝外胆管上段直径>5mm 中下段胆管直径>10mm

胆管扩张标准：

根据胆管扩张部位，提示梗阻部位
定性：结石，肿瘤
诊断其他胆道疾病
胆囊炎
胆道蛔虫
肿瘤 先天性畸形
放射学检查
腹平片：阳性胆道结石（约15%），胆道内
积气 口服胆囊造影 静脉胆道造影 经皮肝穿刺胆管造影（PTC） 内镜逆行胰胆管造影（ERCP） 术中术后胆管造影 CT、MRI、MRCP
禁忌症：
①已行BillrothⅡ式胃空肠吻合术
者 ②有出血倾向和凝血功能障碍者 ③近期内发作过胰腺炎者 ④乳头区及附近有十二指肠憩室者
肝内胆管结石
病因：
与肝内感染、胆汁淤滞、
胆道蛔虫等有关
病理：
①左叶明显多于右叶，与解剖走行有关
②肝内胆管狭窄，狭窄近端扩张，胆汁淤
滞，结石形成 ③胆管炎：慢性增生性或慢性肉芽肿性胆 管炎，还可并发急性感染而发生急性化脓 性胆管炎 ④胆管癌：长期受结石、炎症及胆汁中致 癌物的刺激而癌变
浓缩储存胆汁：容积40--60ml，
浓缩胆汁5--10倍 排出胆汁 分泌功能
第二节：特殊检查
超声检查：
诊断胆道结石




胆囊结石，诊断准确率95%以上 肝外胆管结石，诊断准确率80%左右 肝内胆管结石，诊断准确率90%左右 胆总管下端准确率较低

鉴别黄疸原因：对黄疸进行定性和定位诊断，准 确率93--96%
急性结石性胆囊炎
病因：
①胆囊管梗阻，结石突然阻塞或嵌顿胆囊
管，结石直接损伤受压部位的粘膜引起炎 症，胆汁排出受阻，胆汁浓缩，高浓度的 胆汁酸盐具有细胞毒性，引起细胞损害， 加重粘膜的炎症水肿、坏死 ②细菌感染，多为继发性感染，细菌逆行 从胆道入胆囊，或经血循环或淋巴途径入 胆囊。
病理：
胆石分类
胆色素结石：含胆色素为主，棕
黑色、棕褐色，形状、大小不一， 长条形、圆球形、柱状，质松软， 易碎。有的松软，不成形，形似 泥沙，称为泥沙样结石。多发生 于胆管，与细菌感染有关。
胆石分类
Biblioteka Baidu混合性结石：由胆红素、胆固醇、
钙盐等多种成分混合组成，所含 成分比例不同，呈现不同的形状 和颜色。剖面呈层状，有的为中 心呈放射状而外周呈层状。钙盐 成分多，X线可显影。约60%发生 在胆囊内，40%在胆管内。
Ⅰ.继发胆管结石，小结石通过胆囊颈
管 Ⅱ.结石嵌顿胆管出口,引起胆源性胰 腺炎 Ⅲ.结石压迫引起胆囊十二指肠瘘,结 石排到小肠,引起胆石性肠梗阻
诊断:
首选B超确诊 CT、MRI亦可确诊
治疗:
胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方法。
有如下情况行胆总管探查术
①有黄疸病史，怀疑胆总管结石 ②B超有胆管扩张者 ③手术中扪及胆总管内有结石、蛔虫、肿
伴胆囊结石切胆囊，T管引流， 术中造影，术中胆道镜。
放置T管注意事项：
①每日观察胆汁引流情况、色、量 ②胆汁正常，量渐减少，术后10天
左右，夹管2--3天，观察病人有无 不适症状 ③拔T管前应常规行T管造影 ④造影后应放开T管引流24h以上
放置T管注意事项：

⑤硅胶T管对周围组织刺激小，T管周围瘘管形成 时间长，要推迟拔管时间，否则会形成胆瘘，尽 量不用硅胶T管 ⑥拔管时忌使用暴力，以防撕裂胆管及瘘管 ⑦对长期使用激素、低蛋白、营养不良、老年人、 体质差者，应推迟拔管时间 ⑧如造影发现有残留结石，T管应保留6周以上， 经纤维胆道镜取石
胆肠吻合术（胆肠内引流术）
适用于 ①胆总管扩张≥2.5cm，炎性狭窄等梗 阻病变
②结石呈泥砂样，不易取尽，有残留
结石或复发结石者。手术方法：胆管 空肠Roux-en-Y吻合术，同时切除胆囊
Oddi括约肌成形术
适用于胆总管下端狭窄者
经内镜下括约肌切开取石术
适用于胆石嵌顿于壶腹
部和胆总管下端良性狭 窄，尤其是已行胆囊切 除的病人。
胆汁分泌的调节
交感神经兴奋 生长抑素 胰多肽

胆汁分泌减少
胆汁的代谢：
胆固醇不溶于水，但溶于胆汁 原因：微胶粒学说、球泡学说
（胆固醇磷脂泡）
胆盐的肝肠循环：
胆汁酸（盐）随胆汁排至肠 道，其中95%的胆盐能被肠道 （主要在回肠）吸收入肝，以 保持胆盐池的稳定，称为肠肝 循环。
胆囊的生理功能：
肝脓肿
病因
胆红素+葡萄糖醛酸β -葡萄糖醛酸酶结合 胆红素 （非结合性胆红素） （可溶性）
临床表现：
取决于有无感染及梗阻。 无感染和梗阻时，可无症状，当结石
梗阻胆管，继发感染时出现典型的临 床表现，即Charcot三联症
Charcot三联症
①腹痛：剑下及右上腹绞痛，阵发性或持
续性，阵发性加重，向右肩背部放射，伴 恶心、呕吐，梗阻后，胆总管平滑肌、 Oddi括约肌痉挛所致 ②寒战、高热：胆管梗阻继发感染，细菌 胆血逆流，引起全身症状，达39--40℃，为 弛张热
诊断：
典型的Charcot三联症及腹部体征；
实验室检查，白细胞增高，血清胆红素、
结合胆红素、血清转氨酶、碱性磷酸酶增 高，尿胆红素增高，尿胆原降低； 影像学检查，B超可见胆管内结石及胆管扩 张影像，PTC、ERCP、MRCP均可提示诊 断。
治疗：
手术治疗为主，原则
①术中尽可能取尽结石
①胆管梗阻，梗阻近侧胆管不同程度扩张，
病理:
④梗阻、感染，引起肝细胞损害、
肝细胞坏死，形成胆源性肝脓肿 ⑤胆管炎症反复发作，引起胆汁 性肝硬化 ⑥结石嵌顿于壶腹时引起胆源性 胰腺炎
附图：

胆管结石
胆源性胰腺炎 胆管梗阻
感染
梗阻性化脓性胆管炎 胆管门静脉瘘，胆道出血 脓毒症 肝细胞损害、肝细胞坏死 反复感染 胆汁性肝硬化
块，或术中见胆总管扩张，直径>1cm以上 者
手术方法：
①经腹腔镜胆囊切除术
②开腹胆囊切除术
胆管结石
胆管结石分为原发结石、
继发结石
根据部位分为肝内胆管结
石、肝外胆管结石。
肝外胆管结石
指左右肝管汇合部以下
的胆管结石
病理:
管壁增厚，伴胆汁淤积 ②继发感染，感染后组织充血、水肿，加 重梗阻 ③胆管内压力进一步增高，脓性胆汁经毛 细血管逆流入血，引起脓毒症，胆管壁糜 烂、溃破，形成胆管门静脉瘘、胆道出血
区有压痛、叩击痛，合 并感染时有全身症状。
诊断：
单纯胆管结石，未合并感染时，影像
学检查有助于诊断。 B超可提示肝内胆管结石的分布及胆管 扩张情况； PTC表现①胆管狭窄，近端扩张，有 结石阴影②部分胆管不显影③左右叶 肝内胆管呈不对称性、局限性、纺锤 状扩张
治疗：
以手术为主的综合治疗，手术原则