沟槽回填报验申请表

1
密实度
/
2
3
4
5
6
7
8
9
10
位置及桩号
交方 班组 施Fra Baidu bibliotek项目技术负责人：
接方 班组
符合设计及规范要求，见密实度试验报告
见报告 见报告 100
监理 意见 施工员：
签 字： 质检员：
平均合格率（%） 评定等级 2007 年 7 月 2 日
100 合格
承包单位（章） 项目经理 日期
项目监理机构 总/专业监理工程师
日期
工程名称 隐检项目
隐蔽工程检查验收记录
2007 年 7 月 2 日
米东道路改建工程 第Ⅲ标段道路工程
施工单位
质检表 4
中铁电气化局 西安公司新疆米东项目部
中水工程沟槽回填
隐检范围
K8+245
1、 回填土质符合设计及规范要求。 2、 回填严格按照规范设计要求，分层均匀压实，每层虚铺厚度为 20-25 厘米。 3、 压实度按设计及规范要求，路面结构底面以下 0～80 厘米，压实度≥96%,80～150
沟槽回填报验申请表
工程名称：乌鲁木齐市米东新区米东道路改建工程第Ⅲ标段
编号：005
致：新疆建工工程监理有限公司
（监理单位）
我单位已经完成了中水工程 K8+245 段沟槽回填工作，现报上该工程报验申请表，请予 以审查和验收。
附件：1、隐蔽工程验收记录 2、预检工程检查记录 3、工序质量评定表
审查意见：
K8+245
1、回填厚度。
2、压实度。
预
3、回填土质。
检
内
容
检 查
符合设计及施工规范要求 情 况
施工项目 技术负责人
测量员
参加检查人员签字
质检员
施工员
班组长
填表人
工序质量评定表
单位工程名称：米东道路改建工程第Ⅲ 标段道路工程
部位名称：中水工程
主要工程数量
序号
外观检查项目
质量情况
1 回填土质
符合设计及施工规范要求
厘米压实度≥93%，150 厘米以下压实度≥93%。管材两侧回填土压实度≥95%，管材 上部回填土压实度≥87%
隐检 内容
及 检查 情况
验 收 意 见
监理单位
施工项目 技术负责人
施工员
质检员
工程名称 检查项目
预检工程检查记录
米东道路改建工程第Ⅲ 标段
施工单位
中水工程沟槽回填
隐检范围
质检表 3
中铁电气化局 西安公司新疆米东项目部
2 回填厚度
符合设计及施工规范要求
3 密实度
符合设计及施工规范要求
4
工序名称：沟槽回填
质评表 3
桩号位置：K8+245 段
评定意见
符合设计及施工规范要求
序号
量测项目
规定值或
实 测 值 或 实 测 偏 差 值
应检 合格 合格
允许偏差
点数 点数 率（%）
（mm） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5