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广州市南沙中心医院 急诊科小讲课
1
胸痛
——急性胸痛的诊断和处理流程
廖银燕 2013年4月27日
2
胸痛
1.概述 主
要
2.胸痛的来源（闭合性胸痛）
内
容
3.急诊常见的胸痛及处理流程
3
重点内容
1.急性胸痛 2.胸痛的特征 3.急诊胸痛的处理原则 4.常见高危胸痛的诊治
4
概述
(非创伤性)胸痛(chest pain)指原发于胸部或由躯体其 他部位放射到胸部的疼痛。
变，严防患者院外发生严重危及生命的事件 5.国外建立疼痛中心（CPC）建立一系列胸痛诊疗
程序
11
胸痛病人来了！
12
胸痛病人的处理流程
1.首先立即评估病情严重程度，识别致命性疾病 （1）突发晕厥或呼吸困难 （2）血压＜90/60 mmHg （3）心率＞100次/min or ＜60次/min （4）双肺啰音
1.体征 2.生命体征：双上肢血压、脉搏、呼吸、体温、
心率 3.皮肤：湿冷、皮疹、局部红肿 4.颈部：颈静脉怒张、异常搏动、气管位置 5.胸廓：单侧隆起、皮肤改变、触痛压痛 6.肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音 7.心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音 8.腹部：压痛(剑突下 胆囊区) 9.下肢：单侧肿胀
16
皮肤带状疱疹 皮下软组织炎症 肌肉劳损 颈椎病、肩周炎 肋骨骨炎、软骨炎、肋间神经痛 胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、肺栓塞、气胸 心包炎、心肌炎、心绞痛、心肌梗死 主动脉瘤、主动脉夹层 胃食管病变 胆道系统疾病 神经官能症
17
化验检查
血、尿、便常规 CK、CK-MB、TnT、TnI、D-dimer 其他：血气分析、电解质、血糖、肝肾
即指急性心肌缺血引起的一组临床症状， 包括ST 段抬高急性心肌梗塞与非ST段抬高急性心肌梗塞 （ acute myocardial infarction，AMI，Q波与非Q 波）以及不稳定型心绞痛（unstable angina， UA）。
24
急性冠状动脉综合征的分型：
1.心电图有两种形式，ST段抬高，ST段不抬高。 2.ST段抬高的ACS表现为ST段抬高的心梗
急性胸痛约占急诊内科病 人5-20%，三级医院可达20-30%。 病情复杂多样，有些胸痛病情 来势凶险，短时间内危及生命。
5
问题：
有哪些疾病会导致胸痛呢？
6
引起胸痛的病因
皮肤带状疱疹 皮下软组织炎症 肌肉劳损 颈椎病、肩周炎 肋骨骨炎、软骨炎、肋间神经痛 胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、肺栓塞、气胸 心包炎、心肌炎、心绞痛、心肌梗死 主动脉瘤、主动脉夹层 胃食管病变 胆道系统疾病 神经官能症
功能、血气、床旁胸片和床旁超声心动图检查
4.若胸痛经动态观察ECG等无变化，考虑非心源性胸痛
14
询问病史应该注意
1.起病缓急，过去有无类似的胸痛出现 2.有无外伤，诱发、加重及缓解的因素 3.胸痛的部位、性质 4.伴随情况：发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困
难、吞咽困难、恶心、呕吐、进行性消瘦等
15
查体应该注意
功能等
18
19
决定检查的顺序时要考虑
最可能的疾病 最需要排除的疾病 最能明确诊断的检查 最便捷的检查 如何检查对病人最安全 生命体征的检测是最基本的
20
急性胸痛辅助检查的顺序
心电图
CK、CK-MB、TnT、TnI、D-dimer、 血气分析、电解质； 放射检查
9
急诊常见的高危胸痛 High-risk Chest Pain
1.高危心源性疼痛cardiogenic pain：急性冠脉综合 征（UAP、AMI)
2.高危非心源性疼痛 Non cardiogenic pain：急性主 动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸、食道破裂
10
急性胸痛处理原则
1.快速识别高危患者 2.迅速进入快速救治绿色通道 3.剔除几乎没有或没有威胁生命疾病的患者 4.对不能明确诊断的病人应常规留院观察病情的演
是否濒死 否
急诊室：吸氧；心电、血压监护；12导 联ECG；心肌标志物、血气、血常规、 肾功能、凝血象测定
生命体征稳定
是 症状提示为ACS
否 非ACS胸痛流程
ST抬高或 新发LBBB
按照STEMI流程处理 是
心肺复苏
否
高级生命支持 是 ACS救治流程 23
心源性胸痛
急性冠状动脉综合征（Acute Coronary Syndrome，ACS）是指冠状动脉内不稳定的动 脉粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成所导致的心 脏急性缺血综合征。
二维超声及彩色多普勒
21
胸痛病人的处理流程
经上述检查， 明确诊断ACS的患者进入 “ACS急诊处理流程”，不能明确诊断者需进 一步排除其他可能的高危胸痛。
22
急性胸痛救治流程
急性胸痛提示严重疾病，呼叫EMS（120）
ຫໍສະໝຸດ Baidu
EMS：12导联ECG；吸氧，监测血压； 建立静脉通路；嚼服ASP300mg，明确 ACS嚼服氯吡格雷300mg
7
胸痛的来源
胸廓或胸壁疾病：胸壁肌肉劳损，肋间 神经痛，带状疱疹等
胸腔内脏器官的病变：急性冠状动脉 综合征，心包炎，主动脉夹层，胸膜炎， 肺动脉栓塞，气胸等
腹部病变：胆囊炎，胰腺炎等
8
对急性胸痛病人给予快速鉴别诊断， 对其危险性给予准确的评估，并作出及时 正确的处理，是急诊科医务人员的任务。
（STEMI） 3.ST段不抬高的ACS分为非ST段抬高心梗
（NSTEMI）和不稳定性心绞痛（UAP）
25
本综合征临床的突出表现
1.缺血性胸痛（突发性） 胸骨后、压榨性、时间＞20min 排除主动脉夹层、肺动脉栓塞、胆石症……
2.无痛型AMI 3.症状不典型的AMI（如突发呼吸困难…… ）
26
评价初始18导联心电图 明确诊断（十分钟内完成）
2.立即建立静脉通路、心电血压监测、吸氧， 稳定生命体征.
13
胸痛病人的处理流程
3. 询问病史，查体，迅速做好相应检查。
(1) 10min内完成第一份ECG (2)体查（重点查双上肢血压、颈静脉、双肺呼吸音、心音和杂音、
腹部体征） (3)了解相关病史（此次胸痛发作时间，既往胸痛、心脏病、高血
压、糖尿病史） (4)尽快完善血常规、心肌标志物（TNT、TNI、心肌酶谱）、肾
1
胸痛
——急性胸痛的诊断和处理流程
廖银燕 2013年4月27日
2
胸痛
1.概述 主
要
2.胸痛的来源（闭合性胸痛）
内
容
3.急诊常见的胸痛及处理流程
3
重点内容
1.急性胸痛 2.胸痛的特征 3.急诊胸痛的处理原则 4.常见高危胸痛的诊治
4
概述
(非创伤性)胸痛(chest pain)指原发于胸部或由躯体其 他部位放射到胸部的疼痛。
变，严防患者院外发生严重危及生命的事件 5.国外建立疼痛中心（CPC）建立一系列胸痛诊疗
程序
11
胸痛病人来了！
12
胸痛病人的处理流程
1.首先立即评估病情严重程度，识别致命性疾病 （1）突发晕厥或呼吸困难 （2）血压＜90/60 mmHg （3）心率＞100次/min or ＜60次/min （4）双肺啰音
1.体征 2.生命体征：双上肢血压、脉搏、呼吸、体温、
心率 3.皮肤：湿冷、皮疹、局部红肿 4.颈部：颈静脉怒张、异常搏动、气管位置 5.胸廓：单侧隆起、皮肤改变、触痛压痛 6.肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音 7.心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音 8.腹部：压痛(剑突下 胆囊区) 9.下肢：单侧肿胀
16
皮肤带状疱疹 皮下软组织炎症 肌肉劳损 颈椎病、肩周炎 肋骨骨炎、软骨炎、肋间神经痛 胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、肺栓塞、气胸 心包炎、心肌炎、心绞痛、心肌梗死 主动脉瘤、主动脉夹层 胃食管病变 胆道系统疾病 神经官能症
17
化验检查
血、尿、便常规 CK、CK-MB、TnT、TnI、D-dimer 其他：血气分析、电解质、血糖、肝肾
即指急性心肌缺血引起的一组临床症状， 包括ST 段抬高急性心肌梗塞与非ST段抬高急性心肌梗塞 （ acute myocardial infarction，AMI，Q波与非Q 波）以及不稳定型心绞痛（unstable angina， UA）。
24
急性冠状动脉综合征的分型：
1.心电图有两种形式，ST段抬高，ST段不抬高。 2.ST段抬高的ACS表现为ST段抬高的心梗
急性胸痛约占急诊内科病 人5-20%，三级医院可达20-30%。 病情复杂多样，有些胸痛病情 来势凶险，短时间内危及生命。
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问题：
有哪些疾病会导致胸痛呢？
6
引起胸痛的病因
皮肤带状疱疹 皮下软组织炎症 肌肉劳损 颈椎病、肩周炎 肋骨骨炎、软骨炎、肋间神经痛 胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、肺栓塞、气胸 心包炎、心肌炎、心绞痛、心肌梗死 主动脉瘤、主动脉夹层 胃食管病变 胆道系统疾病 神经官能症
功能、血气、床旁胸片和床旁超声心动图检查
4.若胸痛经动态观察ECG等无变化，考虑非心源性胸痛
14
询问病史应该注意
1.起病缓急，过去有无类似的胸痛出现 2.有无外伤，诱发、加重及缓解的因素 3.胸痛的部位、性质 4.伴随情况：发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困
难、吞咽困难、恶心、呕吐、进行性消瘦等
15
查体应该注意
功能等
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决定检查的顺序时要考虑
最可能的疾病 最需要排除的疾病 最能明确诊断的检查 最便捷的检查 如何检查对病人最安全 生命体征的检测是最基本的
20
急性胸痛辅助检查的顺序
心电图
CK、CK-MB、TnT、TnI、D-dimer、 血气分析、电解质； 放射检查
9
急诊常见的高危胸痛 High-risk Chest Pain
1.高危心源性疼痛cardiogenic pain：急性冠脉综合 征（UAP、AMI)
2.高危非心源性疼痛 Non cardiogenic pain：急性主 动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸、食道破裂
10
急性胸痛处理原则
1.快速识别高危患者 2.迅速进入快速救治绿色通道 3.剔除几乎没有或没有威胁生命疾病的患者 4.对不能明确诊断的病人应常规留院观察病情的演
是否濒死 否
急诊室：吸氧；心电、血压监护；12导 联ECG；心肌标志物、血气、血常规、 肾功能、凝血象测定
生命体征稳定
是 症状提示为ACS
否 非ACS胸痛流程
ST抬高或 新发LBBB
按照STEMI流程处理 是
心肺复苏
否
高级生命支持 是 ACS救治流程 23
心源性胸痛
急性冠状动脉综合征（Acute Coronary Syndrome，ACS）是指冠状动脉内不稳定的动 脉粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成所导致的心 脏急性缺血综合征。
二维超声及彩色多普勒
21
胸痛病人的处理流程
经上述检查， 明确诊断ACS的患者进入 “ACS急诊处理流程”，不能明确诊断者需进 一步排除其他可能的高危胸痛。
22
急性胸痛救治流程
急性胸痛提示严重疾病，呼叫EMS（120）
ຫໍສະໝຸດ Baidu
EMS：12导联ECG；吸氧，监测血压； 建立静脉通路；嚼服ASP300mg，明确 ACS嚼服氯吡格雷300mg
7
胸痛的来源
胸廓或胸壁疾病：胸壁肌肉劳损，肋间 神经痛，带状疱疹等
胸腔内脏器官的病变：急性冠状动脉 综合征，心包炎，主动脉夹层，胸膜炎， 肺动脉栓塞，气胸等
腹部病变：胆囊炎，胰腺炎等
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对急性胸痛病人给予快速鉴别诊断， 对其危险性给予准确的评估，并作出及时 正确的处理，是急诊科医务人员的任务。
（STEMI） 3.ST段不抬高的ACS分为非ST段抬高心梗
（NSTEMI）和不稳定性心绞痛（UAP）
25
本综合征临床的突出表现
1.缺血性胸痛（突发性） 胸骨后、压榨性、时间＞20min 排除主动脉夹层、肺动脉栓塞、胆石症……
2.无痛型AMI 3.症状不典型的AMI（如突发呼吸困难…… ）
26
评价初始18导联心电图 明确诊断（十分钟内完成）
2.立即建立静脉通路、心电血压监测、吸氧， 稳定生命体征.
13
胸痛病人的处理流程
3. 询问病史，查体，迅速做好相应检查。
(1) 10min内完成第一份ECG (2)体查（重点查双上肢血压、颈静脉、双肺呼吸音、心音和杂音、
腹部体征） (3)了解相关病史（此次胸痛发作时间，既往胸痛、心脏病、高血
压、糖尿病史） (4)尽快完善血常规、心肌标志物（TNT、TNI、心肌酶谱）、肾