导管相关血流感染的治疗

新近研究表明，短期中心静脉置管使用银离子和氯已定封管 并不能降低导管定植率和感染率
一、预防抗生素治疗
不要常规全身预防性应用抗菌药物。（ⅠB） 对于导管预计留置超过5天的患者，若采用综合措施仍不 能降低CRBSI率，推荐使用氯己定/磺胺嘧啶银或米诺环素 /利福平包裹的CVC。（ⅠA） 对于长期置管患者，严格无菌操作下仍有多次CRBSI史， 可用预防性抗菌药物溶液封管。（Ⅱ）
导管相关血流感染(Catheter related
bloodstream infection CRBSI )
治 疗
上海交通大学医学院附属新华医院 EICU王树云
病例介绍
患者，女，55岁，2013.8.6入院 现病史：进食过期“冷面”出现呕吐、腹泻伴少 尿、意识障碍一天就诊。检查发现：肝、肾功能：
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非CRBSI
疑似CRBSI时怎么办？（要不要拔管？）
有研究证实怀疑存在CRBSI时，75％- 90％ 患者导管培养结果阴性
拔或不拔管这有点 烦！！！
拔管与否应考虑临床相关因素后再 做出决定
导管的种类 感染的严重程度 导管对于患者的意义 再次插管可能性及并发症 更换导管和装置可能产生的额外费用
表皮葡萄球菌为皮肤共生菌，所致CRBSI的死亡率低 金黄色葡萄球菌引起的CRBSI死亡率高达8.2%
Clin Infect Dis, 2007; 44(6): 820-826
金黄色葡萄球菌并发感染性心内膜炎的风险大(20%~~33%)
J Am Coll Cardiol, 1997; 30: 1072–8 Am Heart J,2004; 147(3): 536-9 Infect Dis Clin North Am, 2002; 16(2): 413-35
导管对于患者的意义 再次插管可能性及并发症 更换导管和装置可能产生的额外费用
下列原因的CRBSI必须拔管！
短期留置导管 合并重症感染（休克，持续高热），不能用体内 其他部位感染来解释 复杂性血流感染 由金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌、肠球菌、念 珠菌属及分枝杆菌所致CRBSI时
由金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌、肠球菌、念珠菌属及 分枝杆菌所致CRBSI时应拔除导管（A-111) 由难以根除的低致病性微生物（如芽杆菌属菌种，微球菌 属菌种，丙酸杆菌菌种）感染CRBSI时需要拔除导管（B-11)
2009IDSA Guideline of CR-Infection
疑似CRBSI时是否拔管还取决于
谷丙ALT 3592.0u/L，AST >37508156.0u/L ，总胆375； 直胆316，白蛋白16.7g/l,血氨118；BUN 9.0mmol/L，肌 酐 211.7umol/L
诊断：严重脓毒症（食物中毒、休克、急性肝衰、 肾衰）
治疗过程
入ICU后予积极抗感染、抗炎、抗休克治疗、血液 净化治疗一周后出现： 发热，寒颤伴呼吸困难，无咳嗽、咳痰，无腹痛、 腹泻 血像升高：WBC 22*10^9/L，NE%93%，Hb 106g/L，PLT
CRBSI的实验室诊断标准（保留导管）
一般情况取两份血，一套来自外周静脉，另一套来自导管内， 两份血源的采血时间应接近且同时送检
导管 外周静脉 条件 结果判断
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导管较外周报阳时间快120分 钟 导管细菌浓度较外周高3倍以上
CRBSI
CRBSI
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培养为金葡菌或念珠菌Βιβλιοθήκη Baidu， 并缺乏其他感染的证据则 提示可能为CRBSI
指南推荐意见
17：当怀疑导管相关感染时，应立即拔除周围静脉导管， 并进行导管与外周血标本的培养（B） 18：仅有发热的患者（如血流动力学稳定，无持续血行感 染的证据、无导管局部或迁徙感染灶）可不常规拔除导管， 但应及时判断导管与感染表现的相关性，同时送检导管血 与周围血两份标本进行培养（B） 19：怀疑中心静脉导管导致的发热，合并严重疾病状态、 穿刺部位脓肿时应立即拔除导管（A）
导管定植菌或污染菌
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非CRBSI
CRBSI的实验室诊断标准（不保留导管）
从独立的外周静脉采两套血，同时在无菌状态下取出导管， 剪下导管尖端5cm或近心端，一并送细菌室培养
导管尖端 外周静脉I 外周静脉II 结果判断
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CRBSI
培养为金葡菌或念珠菌属，并缺 乏其他感染的证据则提示可能为 CRBSI 导管定植菌或污染菌
拔管吗？——取决导管的种类
短期CVC-拔除 长期稳定的隧道式中心静脉导管不建议拔除
拔管吗？——取决感染的严重程度
发生严重或复杂的感染(如休克、严重脓毒症） 有严重并发症（转移性脓肿、脓毒性血栓静脉炎 或心内膜炎等） 不能用体内其他部位感染来解释的发热、寒颤
拔管吗？——取决感染病原体
全身/局部 抗生素应用
一、导管本身的处理
保留导管
拔管
What time?
首先是判定有无导管感染？
如何界定导管感染？
有感染表现？ 血培养阳性？ 首先要排除其他部位感染 在无法排除其他部位感染时，如何判断导管是否 存在问题？
CRBSI的确定标准（临床判定）
静脉穿刺部位有脓液或渗出物排出或有弥漫性红 斑 沿导管的皮下走行部位出现疼痛性红斑（除外理 化因素所致） 经血管介入性操作，发烧≥38℃，寒战或低血压， 无其他原因可解释
2009IDSA Guideline of CR-Infection
CRBSI治疗流程
拔管 保留导管
观察
全身抗生 素应用
局部抗生 素封管
经导丝更 换抗感染 导管
二、 CRBSI抗菌药物应用
抗生素治疗策略 抗生素疗程如何 特异病原体治疗
问题
CRBSI抗生素治疗策略
预防抗生素治疗 经验性治疗 目标性治疗 严重并发症治疗
36.00*10^9/L
右颈内静脉导管穿刺处有红肿、无流脓、无 硬结
问题：该患者发热原因？
是导管相关血流感染吗？ 要不要拔管？ 可能感染的病原体是什么？ 要不要抗菌药物治疗？ 经验性选用什么抗生素？ 抗生素疗程？
导管相关血流感染（CRBSI）治疗
A B
导管本身的处 理
CRBSI 治 疗