2018指南最新导管相关性血流感染的诊治

导管相关性血行感染
导管相关性感染的定义 导管相关性感染的诊断 导管相关性感染的治疗
相关指南
中华医学会重症医学分会；血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)； 卫生部办公厅关于印发：导管相关血流感染预防与控制技术指南 (试行)》等卫办医政发〔2010〕187号
Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of intravascular catheter-related infection: 2009 Update by the Infectious Diseases Society of America。
导管相关性血行感染治疗
导管的处理 经验性抗感染治疗 目标抗生素治疗
导管的处理
*对于周围静脉导管，当怀疑导管相关感染时，立即拔除，
并进行导管与外周血标本的培养
1 导管的种类
中心静脉 导管
2 感染的程度和性质 3 再次置管的风险和费用
立即拔管还是保留给予抗生素治疗？
•什么情况能保留导管？
如果病人血流动力学稳定，不存在免疫抑制、 血管内异物或器官移植，且穿刺部位无细菌/真 菌定植或化脓；可暂不拔除导管。
诊断方法
Diagnosis and treatment of bacteremia associated with the use of vascular catheters: That provides a new clinical practice guide.Med Intensiva. 2018 Jan - Feb;42(1):5-36.
Diagnosis and treatment of catheter-related bloodstream infection: Clinical guidelines of the Spanish Society of Infectious Diseases and Clinical Microbiology and (SEIMC) and the Spanish Society of Spanish Society of Intensive and Critical Care Medicine and Coronary Units (SEMICYUC).Med Intensiva. 2018 Jan - Feb;42(1):5-36.
Hilmar Wisplinghoff, et al.Nosocomial bloodstream infections in US hospitals:analysis of 24,179 cases from a prospective nationwide surveillance study.Clinical Infectious Diseases 2004; 39:309–17.
近几年国内报道，我国CRBSI的发病率5.1~10.2‰ ，但 这个数据仅限于个别地区的小样本研究，我国一直缺乏 CRBSI发病率的大型研究数据。
Edqeworth J, The Journal of hospital infection.2009,73(4):323-330 Rosenthal VD, Maki DG, Jamulitrat S, et al. Am J Infect Control 2010; 38:95-104 e102 管军,张群,林兆奋.中华医院感染学杂志 2010,20(12):1692-1694 耿贺梅,冯敏,刘向欣,等.中华医院感染学杂志 2010,20(14):2030-2032
血培养留取标本时机
Chills 寒战
体温
Blood Cultures 血培养
菌血症的水平
0
30
60
寒战或者高热前菌量最多
血培养留取标本量 采血量(ml)与检出率的关系
100
90
80
70
60
% Relative 50
Yield
40
30
20
10
0
5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60
危险因素
导管本身的特性(一些材料性质和表面不规则易于粘附细菌和形成血栓， （聚氯乙烯、聚乙烯、聚氨基甲酸乙酯、硅胶） 导管血栓形成： （超声结果提示，ICU中静脉血栓发生率约33％，其中15％是导管相关性 血栓。股静脉血栓发生率约为21.5％，导管继发血栓形成CRBSI发生率为 非血栓患者的2倍之多。） 置管的部位（局部感染和CRBSI危险性为股静脉＞颈内静脉＞锁骨下静 脉） 导管放置操作经验和护理水平
导外
导外
导外
外导
管周
管周
管周
周管
培血
血血
血血
血口
养培
培培
培培
培脓
养
养养
养养
养液
＋＋
＋ ＋ ＋＋
＋＋
相同微生物 定量血培养 定性血培养 相同微生物
菌落计数 导管阳性早2h
≥3：1
└─────────┬─────────┘
确诊
Clin Infect Dis. 2009 Jul 1;49(1):1-45. Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of intravascular catheter-related infection: 2009 Update by the Infectious Diseases Society of America.
如铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食 单胞菌、鲍曼不动杆菌）及真 菌（如念珠菌）
R.O. Darouiche, I. Raad, S.O. Heard,et al.for the Catheter Study Group,A comparison of two antimicrobial impregnated central venous catheters, New Engl. J.Med.1999;340 (1) :1–8
Practice Guidelines for Central Venous Access；A Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force；Anesthesiology, 2012，V 116 • No 3。
Strategies to prevent central line-associated bloodstream infections in acute care hospitals: The Society for Healthcare Epidemiology of America 2014 update。
Diagnosis and treatment of catheter-related bloodstream infection: Med Intensiva. 2018 Jan - Feb;42(1):5-36.
病原菌主要种类
主要 革兰氏阳性菌
其次 革兰氏阴性菌、真菌
如凝固酶阴性葡萄球菌、 金黄色葡萄球菌、肠球菌
4
05-19 考虑心衰、无 尿，透析时心 跳骤停转入ICU
5
颈内静脉导管
培养结果 • 血培养：白假丝酵母菌 • 颈内静脉导管口脓液培养：白假丝酵母菌+鲍曼不动杆菌
导管
导管相关性血行感染
导管相关性感染的定义 导管相关性感染的诊断 导管相关性感染的治疗
导管相关性感染
导管出口感染
指出口部位2cm内的红斑、硬结和(或)触痛；或导 管出口部位的渗出物培养出微生物，可伴有其他 感染征象和症状，伴或不伴有血行感染。
置管的频率
导管留置的时间
多腔导管 病人的个体特性
导管相关性血行感染
导管相关性感染的定义 导管相关性感染的诊断 导管相关性感染的治疗
什么时候怀疑有CRBSI
经血管介入性操作后出现下列情况：
发烧≥38℃，寒战或其他脓毒症表现，即使没有 局部感染的征象（无其Hale Waihona Puke Baidu原因可解释）。
血行播散型病原菌感染（菌栓），转移性感染。 持续或反复出现定皮肤植菌感染
导管隧道感染
指导管出口部位，沿导管隧道的触痛、红斑和 (或)>2 cm的硬结，伴或不伴有血行感染。
皮下囊感染
指完全植入血管内装置皮下囊内有感染性积液； 常有表面皮肤组织触痛、红斑和(或)硬结；自发的 破裂或引流，或表面皮肤的坏死。可伴或不伴有 血行感染。
导管相关性血流感染
是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时 内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热 （>38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管 导管外没有其他明确的感染源。（血管内导管、 血流感染的临床表现、排除诊断）
ml
血培养物每增加一毫升，真性菌血症 成年人微生物的检出率增加3％
血培养留取标本关键
留取时机
留取量
留取方法
尽可能在患者寒战或开 始发热时采血
在患者接受抗生素治疗 前采血
如患者已经应用抗菌药 物进行治疗，应在下一次 用药之前采血培养
血液量是使血培养得到最 佳灵敏度的唯一最重要的 因素
成人一份标本2个培养瓶 （需氧＋厌氧），每瓶8－ 10ml，共20ml；要求至少 采两份标本，即40ml。
定义
CRBSI是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或 真菌血症，并伴有发热（>38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有 其他明确的感染源。
导管有关的血流感染 catheter-associated BSIs
留置导管的病人发生血流感染 继发于手术切口感染、腹腔内感染、院内获得性肺 炎、泌尿系感染等
导管感染
Diagnosis and treatment of catheter-related bloodstream infection: Med Intensiva. 2018 Jan - Feb;42(1):5-36.
更换导管的办法？
•怎么更换导管？
不建议常规用导丝原位替换导管。 确诊导管相关性感染时禁止导丝换管 导丝换管只允许在无明确导管相关性感染， 且困难插管时应用（大面积烧伤、肥胖、凝 血功能差），必须要做导管尖端培养。 如果导管尖端培养（+），必须在新的位置 重新置管。
感染途径 1、腔外途径污染：皮肤定植菌迁移所致。 2、腔内途径污染：血栓形成、接头及液体污染、内源性污染。
R.O. Darouiche, I. Raad, S.O. Heard,et al.for the Catheter Study Group,A comparison of two antimicrobial impregnated central venous catheters, New Engl. J.Med.1999;340 (1) :1–8
从独立的外周静脉采集两 套血，同时在无菌状态下 取出导管，剪下导管尖端 5CM或近心端，一并送培 养。
导管的半定量(滚动平板 法)或定量培养方法
确诊条件
临床表现（全身或者局部）
┌─────────┴───────┬
可证明导管为感染源，至少一个外周血培养(＋)
(任一条)
┌──────┬───┴───┬───┐
导管相关性感染的治疗策略
bobulike
病例分享
• 女性 48岁 1月前于外院行“卵巢癌切除术” • 因腹胀，肛门停止排气、排便3天入院。 • 考虑诊断：1.肠梗阻2.卵巢癌术后
病例分享
05-07 出现腹胀，肛 门停止排气、
排便
1
05-10 入我院普外科
2
05-12 出现高热
3
05-18 尿少、气促
导管导致的血流感染 catheter-related BSIs
仅限于导管感染导致的血行感染 能够排除其他部位感染
CRBSI流行病学
美国每年有超过500万例中心静脉导管使用，每1000个中 心静脉导管日中约有2.7例CRBSI发生。
国际医院感染控制联盟（INICC）2010年的数据统计显示， 发展中国家ICU的CRBSI发病率是美国ICU的3倍多，而两 者中心静脉导管使用数量却相当。
发生率逐年升高
27419个事件 Total 16 ‰
Total 31.2 ‰ 发病率
8.2-15.7‰ 7.8-16.2‰ 0.5-1.3‰ 0.2-1.5‰
比例 2.88% 3.89% 41.37% 51.86%
死亡率高
BSI在ICU和 Non-ICU不同病原菌的死亡率
21-39% 26-48% 13-29%